DISTENSIÓN
ABDOMINAL Y ASCITIS
AUTOR: LUIS ROMERO RODRÍGUEZ
¿QUÉ ES LA DISTENSIÓN ABDOMINAL?
AUMENTO DEL VOLUMEN DEL
ABDOMEN
DEBIDO A DIFERENTES
CAUSAS, TALES COMO:

ASCITIS, METEORI...
CAUSAS DEL AUMENTO DEL
PERÍMETRO ABDOMINAL

FLATOS

GRASA

LÍQUIDOS

EMBARAZO

HECES

NEOPLASIAS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DE LA DISTENSIÓN

Relación
con la
ingesta

Variación
circadiana

Localización

Ciclo
Menstrual
SINDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE
DISPEPSIA
FUNCIONAL

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asociadas a
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ABDOMINAL - FACTORES
SENSACIÓN SUBJETIVA

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PERÍMETRO ABDOMINAL

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DISTENSIÓN ABDOMINAL
OBJETIVA
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LAS PAREDES ABDOMINALES

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FLATOS
• En circunstancias normales, el intestino delgado
contiene unos 200 ml de gases.
• La AEROFAGIA puede hacer que au...
GRASA
• El aumento de peso, con incremento en la
cantidad de grasa abdominal puede hacer que
aumente la circunferencia abd...
EMBARAZO
• Hace que la circunferencia abdominal aumente.
• Entre las semanas 12y 14 se detecta el mayor
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NEOPLASIAS
• Una tumoración en el vientre puede distender el
abdomen.
• La hepatomegalia, esplenomegalia o un
aneurisma de...
HECES:
ESTREÑIMIENTO
LÍQUIDOS: ASCITIS
• DEFINICIÓN:
Acumulación de líquido
ascítico en la cavidad
peritoneal. Se produce
cuando
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• ANAMNESIS:
▫ Aparición de síntomas que sugieran cáncer
(adelgazamiento, diaforesis noctur...
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• EXPLORACIÓN FÍSICA:
▫ Empezar con la inspección en busca de distensión
desigual o tumorac...
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
▫ La presencia de linfadenopatías, en especial la del
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ASCITIS
CAUSAS:
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ENFERMEDAD HEPÁTICA PARENQUIMATOSA CRÓNICA
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ES LA HIPERTENSIÓN PORTAL SECUNDARIA A
ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL HÍGADO
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CLASIFICACION
 Portal hipertensiva
 No portal hipertensiva
GRADIENTE DE ALBÚMINA =
ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ASCITIS
CLASIFICACION
PORTAL
HIPERTENSIVA

PROTEINAS

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HEPÁTICA:
CIRROSIS

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POSTHEPÁTICA:
BUDD CHIARI
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CLASIFICACION
NO PORTAL
HIPERTENSIVA
CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
INFECCIÓN:
TBC
HONGOS
BACTERIANA
VIRAL

PROTEINAS
>1.5
>1.5...
FISIOPATOLOGIA
• Ruptura equilibrio entre la formación de liquido
por parte del peritoneo y la absorción del

mismo

por

...
Cirrosis
Aumento
Resistencia Portal
Hipertensión Portal
Vasodilatación
Esplácnica
Aumento presión
capilar esplácnica

Defe...
HISTORIA CLÍNICA
• ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE
ETANOL
• PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD HEPÁTICA...
CUADRO CLÍNICO
• DISTENCIÓN ABDOMINAL
• EL DOLOR NO ES SIGNO
CARACTERÍSTICO
• LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS
ESTA A T...
CUADRO CLÍNICO
• MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS
FLANCOS
• HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL
PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS
ABUNDAN...
EXPLORACIÓN FISICA
• DEBE DISTINGUIRSE ASCITIS DE:
•
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PANICULO ADIPOSO GRUESO
HEPATOMEGALIA MASIVA
SOBRE DISTENCIÓ...
LA EXPLORACIÓN FISICA PUEDE AYUDAR A
ESTABLECER LA CAUSA DE ASCITIS:

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HEPATOPATIA
ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE
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DIAGNÓSTICO
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EXAMENES DE SANGRE Y ORINA
RX. SIMPLE DE ABDOMEN
RX. DE TORAX
ECOGRAFÍA

• LA PRESENCIA DE ASCITIS SE...
DIAGNOSTICO
Clínico
Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMN

Paracentesis Diagnóstica
DIAGNOSTICO
 Examen físico:
- Detección cuando >
1500 cc
- Abdomen globoso
- Onda ascítica
- Matidez cambiante
- Ascitis ...
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
INDICACIONES
Ascitis de aparición súbita
-Admisión al hospital
-Deterioro clínico
-Fiebre

CONTRA...
PARACENTESIS
 Citoquímico:
- Recuento celular
- Albúmina
- proteinas
 Cultivos: frascos de hemocultivos
 Citología
PARACENTESIS
 Opcionales:
Cultivo para TBC - ADA
Estudio de hongos
Amilasa
LDH y glucosa
Triglicéridos
ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO
• EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE
HIPERTENSIÓN
PORTAL
ES
AMARILLO
TRANSPARENTE
• ASCITIS Q...
TIPO

EXUDADO (inflamatorio)

TRANSUDADO
(no inflamatorio)

Cetrino, opaco o turbio

Cetrino

> 1015
> 25
Positiva

< 1015...
Ascitis Maligna :
• Sintomatología extraintestinal.
• El LA:

▫ Es hemático solo en un 10% de los casos.
▫ PT son mayores ...
Ascitis quilosa: “ascitis lechosa”
• Aspecto macroscópico turbio y de color
blanco.
• El diagnóstico se basa en TG > de 11...
Ascitis biliar:
 Intervenciones sobre las vías biliares.
 Procedimiento diagnósticos percutaneos
(biopsia hepática).
 T...
Ascitis pancreática:
• Pancreatitis crónica.
• Pancreatitis aguda necro-hemorrágica.
• Los traumatismos abdominales.
• Alg...
Otras causas:
• La nefrogénica (se produce en 5% de los
pacientes con hemodiálisis crónica), el
mixedema, el síndrome de M...
ASCITIS CIRROTICA
 Historia clínica:

Antecedentes hepatopatía crónica
Factores de riesgo para hepatopatía
Estudio de hep...
ESTIGMAS DE CIRROSIS
 Angiomas en araña
 Eritema palmar
 Ginecomastia
 Circulación colateral
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Hiperamonemia
Hipoglicemia
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Previos

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Descompensada?
¿Cirrosis
Descompensada?
Hemorragia Aguda
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Síndrome Hepatorenal
Encefalopatía Hepática
Síndrome Hepatopulmonar

NO

SI
...
COMPLICACIONES ASCITIS
Peritonitis
bacteriana
espontanea

Sindrome
hepatorenal
Hidrotórax
hepático

Hernia
umbilical
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

1.

Mortalidad mayor del 40% con cada episodio

2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1...
SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2
1.

Mortalidad cerca al 100% sin trasplante

2. Falla renal funcional (vasoconstricción...
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Distensión abdominal y Ascitis

  1. 1. DISTENSIÓN ABDOMINAL Y ASCITIS AUTOR: LUIS ROMERO RODRÍGUEZ
  2. 2. ¿QUÉ ES LA DISTENSIÓN ABDOMINAL? AUMENTO DEL VOLUMEN DEL ABDOMEN DEBIDO A DIFERENTES CAUSAS, TALES COMO: ASCITIS, METEORISMO, TUMORES MALIGNOS, ETC
  3. 3. CAUSAS DEL AUMENTO DEL PERÍMETRO ABDOMINAL FLATOS GRASA LÍQUIDOS EMBARAZO HECES NEOPLASIAS
  4. 4. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DISTENSIÓN Relación con la ingesta Variación circadiana Localización Ciclo Menstrual
  5. 5. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DISPEPSIA FUNCIONAL DIARREA ESTREÑIMIENTO Condiciones asociadas a DI DESÓRDENES ALIMENTARIOS
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL - FACTORES SENSACIÓN SUBJETIVA CAMBIOS OBJETIVOS EN EL PERÍMETRO ABDOMINAL VOLUMEN EN LA CAVIDAD ABDOMINAL ACTIVIDAD MUSCULAR DE LAS PAREDES ABDOMINALES
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA EN RELACIÓN CON: DISTENSIÓN ABDOMINAL OBJETIVA ALTERACIÓN MUSCULAR DE LAS PAREDES ABDOMINALES ALTERACIÓN EN LA PERCEPCIÓN CONTENIDO INTRAABDOMINAL
  8. 8. FLATOS • En circunstancias normales, el intestino delgado contiene unos 200 ml de gases. • La AEROFAGIA puede hacer que aumenten los volúmenes de oxígeno y nitrógeno en el intestino delgado, haciendo que se distienda. • Otro caso es cuando es consecuencia del metabolismo bacteriano de sustancias muy fermentables como la lactosa, generando H+, CO2 o CH3.
  9. 9. GRASA • El aumento de peso, con incremento en la cantidad de grasa abdominal puede hacer que aumente la circunferencia abdominal y se perciba como distensión del vientre. • Puede ser manifestación de algunas enfermedades como la del Síndrome de Cushing.
  10. 10. EMBARAZO • Hace que la circunferencia abdominal aumente. • Entre las semanas 12y 14 se detecta el mayor tamaño del vientre, por primera vez. • Se puede manifestar antes debido a la retención de líquidos y relajación de los músculos abdominales.
  11. 11. NEOPLASIAS • Una tumoración en el vientre puede distender el abdomen. • La hepatomegalia, esplenomegalia o un aneurisma de la aorta abdominal también puede generar distensión abdominal. • La distensión de la vejiga también ocasiona distensión del vientre.
  12. 12. HECES: ESTREÑIMIENTO
  13. 13. LÍQUIDOS: ASCITIS • DEFINICIÓN: Acumulación de líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Se produce cuando hay una inflamación del peritoneo o bien cuando aumenta la presión en el sistema de la vena porta.
  14. 14. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • ANAMNESIS: ▫ Aparición de síntomas que sugieran cáncer (adelgazamiento, diaforesis nocturna y anorexia). ▫ La imposibilidad de eliminar flatos o heces, junto con náuseas o vómitos sugiere obstrucción intestinal, estreñimiento intenso o íleo adinámico. ▫ Es necesario interrogar acerca de factores de riesgo para enfermedades hepáticas, que incluyen consumo excesivo de bebidas alcohólicas y aparición de ictericia  SUGIERE ASCITIS
  15. 15. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • EXPLORACIÓN FÍSICA: ▫ Empezar con la inspección en busca de distensión desigual o tumoraciones manifiestas. ▫ Luego al auscultar, se deben oír los ruidos intestinales: no presencia de ruidos, ruidos localizados, de tono alto  ORIENTA HACIA ÍLEO ADINÁMICO U OBSTR. INTESTINAL ▫ Soplo venoso a nivel del ombligo  HIPERTENSIÓN PORTAL. ▫ La percusión ayuda a diferenciar la DA causada por gases, de la causada por líquidos o tumoraciones sólidas  1er: timpanismo; otros: matidez ▫ Por último, palpar el abdomen en busca de dolor a tal maniobra, presencia de tumoración, megalias, nódulos en hígado.
  16. 16. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • EXPLORACIÓN FÍSICA: ▫ La presencia de linfadenopatías, en especial la del ganglio de Virchow, sugiere metástasis de alguna neoplasia abdominal. ▫ Al explorar corazón, valorar la PVY, el signo de Kussmaul o la aparición de un 3er ruido cardíaco  INSUF: CARDÍACA O PERICARDITIS CONST. ▫ Telangiectasias, eritema palmar, dilatación de venas superficiales alrededor del ombligo y ginecomastia  SUGIERE HEPATOPATÍA CRÓNICA
  17. 17. ASCITIS
  18. 18. CAUSAS: • • • • • • • • • • • ENFERMEDAD HEPÁTICA PARENQUIMATOSA CRÓNICA LESIONES MALIGNAS INSUFICIENCIA CARDIACA TUBERCULOSIS ORIGEN NEFRÓGENO (ASCITIS POR DIALISIS) CAUSAS PANCREÁTICAS INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE CAUSAS BILIARES DESGARRO LINFÁTICO INFECCIÓN POR CLAMIDIA SÍNDROME NEFRÓTICO
  19. 19. • LA CAUSA MÁS COMÚN DE ASCITIS ES LA HIPERTENSIÓN PORTAL SECUNDARIA A ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL HÍGADO • LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE LA ASCITIS HIPERTENSIVA NO PORTAL INCLUYE INFECCIONES (TB) • CANCER INTRAABDOMINAL, • TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL PERITONEO, Y ROTURAS DE CONDUCTOS (QUILOSO, PANCREÁTICO, BILIAR)
  20. 20. CLASIFICACION  Portal hipertensiva  No portal hipertensiva GRADIENTE DE ALBÚMINA = ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ASCITIS
  21. 21. CLASIFICACION PORTAL HIPERTENSIVA PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HEPÁTICA: CIRROSIS <1.5 >1.1 POSTHEPÁTICA: BUDD CHIARI CARDIACA >1.5 >1.1
  22. 22. CLASIFICACION NO PORTAL HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS PERITONEAL INFECCIÓN: TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL PROTEINAS >1.5 >1.5 GRAD.ALBÚMINA <1.1 <1.1 SEROSITIS: LES >1.5 <1.1 NEFRÓTICO <1.5 <1.1
  23. 23. FISIOPATOLOGIA • Ruptura equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por esplácnico. parte del sistema vascular
  24. 24. Cirrosis Aumento Resistencia Portal Hipertensión Portal Vasodilatación Esplácnica Aumento presión capilar esplácnica Defecto del llenado Vascular arterial Producción linfática excede la reabsorción Act.fact.vasoconst. Y Antinatriuréticos. Ascitis Receptores arteriales cardiopulmonares Retención de Sodio y agua Retención de Agua libre Vasoconst. renal Volumen plasmático Hiponatremia dilucional Síndrome hepatorenal
  25. 25. HISTORIA CLÍNICA • ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE ETANOL • PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL • ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA • PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER • ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA
  26. 26. CUADRO CLÍNICO • DISTENCIÓN ABDOMINAL • EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERÍSTICO • LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA A TENSIÓN • VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO PORTAL
  27. 27. CUADRO CLÍNICO • MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS • HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS ABUNDANTE • ONDA ASCITICA • AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL PUEDE PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS HERNIAS
  28. 28. EXPLORACIÓN FISICA • DEBE DISTINGUIRSE ASCITIS DE: • • • • • PANICULO ADIPOSO GRUESO HEPATOMEGALIA MASIVA SOBRE DISTENCIÓN CON GASES TUMORACIÓN INTRAABDOMINAL EMBARAZO
  29. 29. LA EXPLORACIÓN FISICA PUEDE AYUDAR A ESTABLECER LA CAUSA DE ASCITIS: • • • • HEPATOPATIA ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE ENFERMEDAD CARDIACA SÍNDROME NEFRÓTICO
  30. 30. DIAGNÓSTICO • • • • EXAMENES DE SANGRE Y ORINA RX. SIMPLE DE ABDOMEN RX. DE TORAX ECOGRAFÍA • LA PRESENCIA DE ASCITIS SE CONFIRMA CON LA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
  31. 31. DIAGNOSTICO Clínico Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMN Paracentesis Diagnóstica
  32. 32. DIAGNOSTICO  Examen físico: - Detección cuando > 1500 cc - Abdomen globoso - Onda ascítica - Matidez cambiante - Ascitis a tensión  Imágenes: ultrasonido y/o tac DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS
  33. 33. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES Ascitis de aparición súbita -Admisión al hospital -Deterioro clínico -Fiebre CONTRAINDICACIONES: NINGUNA
  34. 34. PARACENTESIS  Citoquímico: - Recuento celular - Albúmina - proteinas  Cultivos: frascos de hemocultivos  Citología
  35. 35. PARACENTESIS  Opcionales: Cultivo para TBC - ADA Estudio de hongos Amilasa LDH y glucosa Triglicéridos
  36. 36. ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO • EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE • ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO • ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO • LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO: PARDO O NEGRO • ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O CONTENER HEMATIES
  37. 37. TIPO EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO (no inflamatorio) Cetrino, opaco o turbio Cetrino > 1015 > 25 Positiva < 1015 < 25 Negativa LDH(LA) LDH(S) > 0,6 - Examen microscópico, numero de células y tipo que Predominan 100 o más 20-100 Aspecto macroscópico Densidad Proteinas g/l Reacción de Rivalta polimorfonucleares endoteliales
  38. 38. Ascitis Maligna : • Sintomatología extraintestinal. • El LA: ▫ Es hemático solo en un 10% de los casos. ▫ PT son mayores de 3gr/dl. ▫ Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl. ▫ LDH es generalmente mayor que la del plasma ▫ La citología del mismo tiene una precisión diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.
  39. 39. Ascitis quilosa: “ascitis lechosa” • Aspecto macroscópico turbio y de color blanco. • El diagnóstico se basa en TG > de 110 mg/dl en el líquido. • Anomalías primarias de los linfáticos y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).
  40. 40. Ascitis biliar:  Intervenciones sobre las vías biliares.  Procedimiento diagnósticos percutaneos (biopsia hepática).  Traumatismos ó la perforación espontánea de la vesícula ó vías biliares.  Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda.  L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
  41. 41. Ascitis pancreática: • Pancreatitis crónica. • Pancreatitis aguda necro-hemorrágica. • Los traumatismos abdominales. • Algunos casos de cáncer pancreático. • Seroso, serohemático, turbio o quiloso. • Alta concentración de amilasa en el mismo.
  42. 42. Otras causas: • La nefrogénica (se produce en 5% de los pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana .
  43. 43. ASCITIS CIRROTICA  Historia clínica: Antecedentes hepatopatía crónica Factores de riesgo para hepatopatía Estudio de hepatopatía - etiología  Examen físico: Estigmas de hepatopatía crónica  Imágenes diagnósticas: Ultrasonido y/o TAC: ascitis, hígado nodular de menor tamaño, esplenomegalia, HTP
  44. 44. ESTIGMAS DE CIRROSIS  Angiomas en araña  Eritema palmar  Ginecomastia  Circulación colateral
  45. 45. Várices esofagogástricas Encefalopatía Ascitis Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Descompensación Hepática
  46. 46. Ascitis De novo Episodios Previos Ingreso Estudio Dx Diferencial ¿Cirrosis Descompensada?
  47. 47. ¿Cirrosis Descompensada? Hemorragia Aguda PBE Síndrome Hepatorenal Encefalopatía Hepática Síndrome Hepatopulmonar NO SI Ajuste de Medicación Ingreso
  48. 48. COMPLICACIONES ASCITIS Peritonitis bacteriana espontanea Sindrome hepatorenal Hidrotórax hepático Hernia umbilical
  49. 49. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 1. Mortalidad mayor del 40% con cada episodio 2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL 3. Diagnóstico:PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos) 4. Antibiótico amplio espectro: cefotaxime 5. Descontaminación profiláctica: norfloxacina
  50. 50. SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2 1. Mortalidad cerca al 100% sin trasplante 2. Falla renal funcional (vasoconstricción cortical) 3. Diagnóstico:Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10 4. Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico Terlipresina bolos ornipresina infusiónAlbúmina al 20% 5. Trasplante hepático

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