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  1. 1. TRASPLANTE HEPATICO DRA IDALIA ARACELY CURA ESQUIVEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR JOSE E GONZALEZ U.A.N.L
  2. 2. TRASPLANTE DE HIGADOHistoria:Historia: ♠1955; Welch CS. Albany, New York. ♠1955; Welch CS. Albany, New York. Primer trasplante de higado en un perro Primer trasplante de higado en un perro ♠1956; Cannon JA. Universidad de California. ♠1956; Cannon JA. Universidad de California. Primer trasplante de higado ortotopico en un Primer trasplante de higado ortotopico en un perro perro ♠1958-60; Moore, Starzl. Boston y Universidad ♠1958-60; Moore, Starzl. Boston y Universidad de Chicago. Programas de investigación formales de Chicago. Programas de investigación formales en trasplante de higado experimental en trasplante de higado experimental ♠1961; Starzl TE. Importancia del flujo esplacnico ♠1961; Starzl TE. Importancia del flujo esplacnico y las soluciones de preservación y las soluciones de preservación
  3. 3. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIAHistoria:Historia: ♠ 1963; Starzl TE. Primer trasplante de higado ♠ 1963; Starzl TE. Primer trasplante de higado humano ((azatioprina, prednisona) humano azatioprina, prednisona) ♠ 1966; Starzl TE. Introducción de globulina ♠ 1966; Starzl TE. Introducción de globulina antilinfocito antilinfocito ♠ 1967; Starzl TE. Primer trasplante de higado ♠ 1967; Starzl TE. Primer trasplante de higado humano con larga sobrevida humano con larga sobrevida ♠ 1977; Benichow J. Wall WJ. Soluciones de ♠ 1977; Benichow J. Wall WJ. Soluciones de preservación para el higado humano preservación para el higado humano ♠ 1979; Calne RY. Introducción de la ciclosporina ♠ 1979; Calne RY. Introducción de la ciclosporina
  4. 4. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIAHistoria:Historia: ♠ 1983; Denmark SW. Bypass veno-venoso ♠ 1983; Denmark SW. Bypass veno-venoso ♠ 1984; Bismuth H, Pichlmayr R. Injerto de ♠ 1984; Bismuth H, Pichlmayr R. Injerto de tamaño reducido e injerto “split” tamaño reducido e injerto “split” ♠ 1987; Jamieson NV. Solución de preservación ♠ 1987; Jamieson NV. Solución de preservación de wisconsin de wisconsin ♠ 1988; Raia S. Primer trasplante de higado de ♠ 1988; Raia S. Primer trasplante de higado de donante vivo relacionado donante vivo relacionado ♠ 1989; Starzl TE. Introduccion del FK506 ♠ 1989; Starzl TE. Introduccion del FK506
  5. 5. TRASPLANTE HEPATICOSupervivencia actuala un año del 85% - 95%♠ Calidad de vida♠ Complicaciones a largo plazo.♠ Tratamiento inmunosupresor
  6. 6. TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICOSPLIT HIGADODONADOR ARTIFICIALVIVO XENOTRASPLANTE TRASPLANTE DE HIGADO HEPATOCITOS ENTERO
  7. 7. TRASPLANTE HEPATICOTipos♠ Donante cadavérico♠ Donante vivo♠ Hepático completo♠ Hepático reducido♠ Hepático segmentario Segmentos hepáticos de Couinaud
  8. 8. TRASPLANTE HEPATICO♠ Las técnicas quirúrgicas de reducción del injerto.♠ Mejoracontinua de las pautas de inmunosupresión.♠ Los avances tecnológicos que permiten el control y tratamiento de las complicaciones postrasplante.♠ Apropiado tratamiento y cuidados tanto pretrasplante como en el postrasplante.
  9. 9. TRASPLANTE HEPATICO♠ La indicacion de realizar trasplante hepatico supone la presencia de dos condiciones basicas: - Una enfermedad hepatica severa -Presuncion de mejoria en la supervivencia y calidad de vida con un organo trasplantado
  10. 10. INDICACIONES
  11. 11. ESTIMACION DEL MOMENTO ADECUADO♠ El trasplante hepatico en fase terminal tiene una supervivencia menor que cuando se realiza a pacientes con mejor situacion clinica.♠ Se indica en estadios de la enfermedad con signos de declive funcional o clinico,pero con aceptable estado nutricional y hepatopatia compensada
  12. 12. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA♠♠ Indicaciones de TH por patología: Indicaciones de TH por patología: – – I Colestasis I Colestasis – – II Enfermedades metabólicas II Enfermedades metabólicas – – III Cirrosis III Cirrosis – – IV Fallo hepático fulminante IV Fallo hepático fulminante – – V otras V otras
  13. 13. COLESTATICAS COLESTATICAS 151 (60%) 151 (60%) Atresia Biliar Atresia Biliar 104 104 Byler Byler 20 20 INDICACIONES Alagille Alagille 19 19 Otras Otras 8 8 METABOLICAS: METABOLICAS: 48 (19%) 48 (19%) α -1 antitripsina α -1 antitripsina 18 18 43% Tirosinemia Tirosinemia 9 9 Otras Otras 21 21 CIRROSIS CIRROSIS 17 (6,7%) 17 (6,7%) Autoinmune Autoinmune 8 8 Criptogenética Criptogenética 9 9AVB Byler AlagilleOtras Colest alfa 1 ATT Tirosin MISCELANEAS: MISCELANEAS: 36 (14.3%) 36 (14.3%)Otras Metabol Autoinm Criptogen Fallo hepático agudo Fallo hepático agudo 16 16FHA Tumores Otras Tumores Tumores 9 9 Otras 11
  14. 14. INDICACIONES♠ Daño histológico importante (Cirrosis) con signos de insuficiencia hepatocelular♠ Mala calidad de vida con prurito incontrolable.♠ Desnutrición grave o importante retraso de crecimiento.♠ Ascitis refractaria al manejo medico♠ Colangitis o peritonitis primaria de repetición♠ Síndrome hepatopulmonar♠ Hemorragia recurrente por varices esofágicas
  15. 15. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Tipos de trasplante de ♠ Tipos de trasplante ♠ Tipos de trasplante♠♠ Tipos de trasplante de acuerdo al higado de acuerdo al origen de acuerdo al origen acuerdo al higado del implante implantado del implante implantado - Autoinjerto - Autoinjerto - Isoinjerto - Isoinjerto –– Entero Entero - Aloinjerto - Aloinjerto –– Reducido Reducido - Xenoinjerto - Xenoinjerto –– Segmentario Segmentario –– Bipartición o “split” Bipartición o “split” ♠ A la colocación en el ♠ A la colocación en el receptor receptor –– Ortotopico Ortotopico –– Heterotopico Heterotopico
  16. 16. Evolución de las Evolucióntécnicas quirúrgicastécnicas quirúrgicas 1986-1990 1991-1995 1996- 1º Periodo 2º Periodo 3º PeriodoSplit o Vivo Reducido Entero
  17. 17. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Donante cadavéricoDonante cadavérico higado reducidohigado reducido segmentos II, III y IVsegmentos II, III y IV 2 II IV III 1 3
  18. 18. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIAInjerto “split” o BiparticiónInjerto “split” o Bipartición –– Útil para dos Útil para dos receptores receptores –– Donador cadavérico Donador cadavérico con características con características especiales especiales –– Requiere 3 equipos Requiere 3 equipos quirúrgicos y una quirúrgicos y una buena buena infraestructura infraestructura hospitalaria hospitalaria
  19. 19. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Donante vivoDonante vivo Segmento lateralSegmento lateral segmentos II y IIIsegmentos II y III 21 4
  20. 20. TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA♠♠ Manejo en UCIP Manejo en UCIP –– Hemodinámico Hemodinámico –– Respiratorio Respiratorio –– Metabólico Metabólico –– Renal Renal –– Neurológico Neurológico –– Gastrointestinal Gastrointestinal –– infeccioso infeccioso –– Nutricional Nutricional –– inmunosupresión inmunosupresión
  21. 21. INMUNOSUPRESION 1986-1989CsA i.v.→ Sandimmun® + esteroides •OKT3 1990-1995 CsA i.v.→ Sandimmun® •Micofenolato + Azatioprina 15 días + esteroides •Ac Anti IL-2R 1995-1997 (Basiliximab) Neoral® + Azatioprina 15 días + esteroides •Rapamicina (Sirolimus) 1998- Tacrolimus® + esteroides
  22. 22. PAUTAS DE INDUCCIÓNHistóricas • Esteroides (ST) + azatioprina (AZA).Clásicas ♠ Ciclosporina A (CsA) monoterapia. ♠ CsA + ST (biterapia). ♠ CsA + AZA + ST (triple terapia clásica). ♠ Sueros antilinfocitarios (SAL) policlonales + CsA + AZA + ST (cuádruple terapia). ♠ OKT3 + CsA + AZA + ST (cuádruple terapia). ♠ SAL + CsA secuencial + AZA + ST.
  23. 23. TRASPLANTE HEPÁTICO PRODUCTOS INMUNOSUPRESORES♠ Anticuerpos antilinfocitarios: ALG, ATG, OKT3.♠ Inhibidores de la calcineurina: Ciclosporina y tacrolimus♠ Anticuerpos anti-receptor de IL2: Basiliximab y Daclizumab.♠ Antimetabolitos: Azatioprina, Micofenolato mofetil.♠ Corticosteroides.
  24. 24. TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICOSPLIT HIGADODONADOR ARTIFICIALVIVO XENOTRASPLANTE TRASPLANTE DE HIGADO HEPATOCITOS ENTERO
  25. 25. Trasplante de hepatocitos
  26. 26. Trasplante de hepatocitos Demanda incrementada de órganos Inmunosupresion Largo Mortalidad tiempo de de espera receptores
  27. 27. Trasplante de hepatocitos♠ Alternativa menos invasiva al trasplante de hígado♠ Puente para el paciente que se encuentra en lista de espera.♠ Principal aplicación en enfermedades metabólicas.
  28. 28. Trasplante de hepatocitos♠ Hace 15 años,Bumgardner,planteo el trasplante de hepatocitos como una alternativa de tratamiento de enfermedades en las cuales la integridad estructural del hígado esta intacta.♠ El primer reporte fue de Mito en 1992.♠ Strom reviso la experiencia en EU hasta 1999 y encontró 8 casos.♠ La primera publicación acerca de enfermedad metabólica y trasplante de hepatocitos fue hecho en 1995 en 4 niños con hipercolesterolemia familiar.♠ Recientemente un paciente con deficiencia de factor VII y otro con PFCI2 por el Dr. Anil Dhawan del King’s College, London, en Febrero del 2003.
  29. 29. Trasplante de hepatocitos VENTAJAS♠ Han sido usados hepatocitos fetales y células madres fetales.♠ Los hepatocitos son mantenidos por criopreservacion.♠ Como el hígado del receptor permanece intacto, el riesgo metabólico asociado a rechazo pudiera ser limitado y un trasplante ortotopico subsecuente seria posible.♠ Es un proceso minimamente invasivo que puede requerir una corta estancia hospitalaria y por lo tanto reducir costos.
  30. 30. Trasplante de hepatocitos DESVENTAJAS♠ Solo el 1% a 3% de la masa de hepatocitos trasplantada sobrevive y mejora la función del hígado enfermo.♠ Cuando la arquitectura hepática esta muy alterada (Cirrosis) puede resultar en el desarrollo de Hipertensión portal o embolizacion de células al pulmón.
  31. 31. Trasplante de hepatocitos♠ Las técnicas de cultivo de hepatocito aun están en desarrollo.♠ Limitaciones sociales y éticas.♠ Recientemente el uso de células Multipotentes
  32. 32. Trasplante de hepatocitos♠ El trasplante de hepatocitos se puede realizar por distintas vias:Canulando vena porta ò en sitios ectopicos como la medula del bazo desde donde migran hacia el hígado.♠ Una vez transplantadas las células se unen a los lechos vasculares cubiertos por colágena o encapsulándose lo que les permite una supervivencia prolongada en el sitio.♠ La liberación de citoquinas,permiten la ruptura del endotelio vascular permitiendo la traslocacion de hepatocitos dentro de las placas de hepatocitos. I.J. Fox, J. Roy-Chowdhury / Journal of Hepatology 40 (2004) 878–886 879
  33. 33. Trasplante de hepatocitos♠ Hepatocitos adultos.♠ Co-transplante de hepatocitos con células no parenquimatosas♠ Xeno-hepatocitos♠ Células fetales hepaticas♠ Células madre progenitoras hepáticas♠ Hepatocitos inmortalizados♠ Hepatocitos autologos genéticamente modificados.
  34. 34. TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICOSPLIT HIGADODONADOR ARTIFICIALVIVO XENOTRASPLANTE TRASPLANTE DE HIGADO HEPATOCITOS ENTERO
  35. 35. Terapia desoporte hepático
  36. 36. Fallo hepático graveSustitución del Conservación delHígado insuficiente Hígado insuficiente ¡no hay hígados para todos!Trasplante Soportehepático hepático
  37. 37. 1990: Diseño de la primera maquina de soportehepático en la Universidad de Rostock por el Dr.Jan Stange y Dr. Steffen Mitzner1992:Primer uso clínico de la terapia de soportehepático con uso de albúmina sin recirculación1993: Primera publicación científica acerca del usodel MARS por Stange y Mitzner1995-1998:Uso clínico de la primera generación deMARS ®
  38. 38. M OLECULAR A DSORBENT R ECIRCULATING S YSTEMSistema de Recirculación con Adsorbentes Moleculares
  39. 39. Indicaciones Pediátricas♠ Insuficiencia hepática aguda Viral,metabolica,toxica,tumoral,isquemica.♠ Disfunción del injerto tras trasplante hepático♠ Prurito resistente asociados a: ♠Atresia Biliar ♠Colestasis intrahepática familiar progresiva ♠Síndrome de Alagille ♠Colestasis intrahepática recurrente benigna
  40. 40. Reemplazo de la función de detoxificación delhígado en pacientes con fallo hepáticofulminante o fallo agudo sobre enfermedadcrónicaObjetivos:♠Recuperación de la función hepática♠Puente al transplante hepático♠Recuperación de la funcion hepatica residual.♠Mejoria de la funcion renal (Sd hepatorrenal)♠Mejoria de estado cardiovascular

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