Título: Adicción a Psico-fármacos




Nombre del autor: Dr. Mauricio Troncoso Z.
Institución de pertenencia: Departamento ...
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                            Adicción a Psicofármaco


Prólogo

        Este es un tema polémico, complejo, difícil y se...
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       A estos problemas se agregan los relacionados con el consumo de otras sustancias
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necesariamente terapéutica de restitución y de favorecer la salud, de aquí que también se
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afirmamos que en Chile el médico de ...
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3. III ª Fase o de “Disminución de la Tolerancia”, aparece después de años de consumo,
cuando la ingesta disminuye a ca...
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no se es dependiente porque consuma poco o mucho, sino que son necesarios agregar al
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       Nuestra cultura vitivinícola propicia el consumo de alcohol, que es a la vez, puerta
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sustancias, proyectadas en especial, cuando los hijos se deciden a formar nuevos Sistemas
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V Manuales nacionales en el campo de las dependencias

       En este espacio recalcamos a, “Guía Clínica para la At...
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       La dependencia a sustancias se debe diferenciar del fenómeno de la
“discontinuación del consumo” de ciertos m...
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d. Sustancias anti-epilépticas : Barbitúricos (Fenobarbital)
e. Sustancias hipnóticas: Zolpiden, Zopiclona
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sobremanera al introducir en la atención pública, el registro de entrega de fármacos a través
del sistema automatizado...
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   1. Porque el número de usuarios con problemas ansiosos y con crisis de ansiedad de
      urgencia es elevado y cons...
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        Los datos estadísticos del Departamento para la Investigación y Tratamiento de las
Dependencias del Servicio d...
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* Fuente: Estadística del Departamento de Investigación y Tratamiento para las Dependencias (1er.
Cuatrimestre 2005)...
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       El tratamiento a todas las dependencias, incluyendo a las Poli-dependencias,
responde en general, a reestructur...
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       Este programa es adaptación chilena al Modelo de la Escuela de Zagreb, Croacia.
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       El Programa Ecológ...
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voluntarios del hábitat, incluídos en Programas de Educación Continuada y en los Clubes
de Auto-Ayuda Multi-familiares...
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Bibliografía:

1. CIE-10, Organización Mundial de la Salud, (1992), “Trastornos Mentales y del
comportamiento”, FORM...
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  1. 1. Título: Adicción a Psico-fármacos Nombre del autor: Dr. Mauricio Troncoso Z. Institución de pertenencia: Departamento para la “Investigación y Tratamiento de las Dependencias” Servicio de Psiquiatría “ Dr. Juan Marconi T.” Dirección: Complejo Asistencial Barros Luco, Gran Avenida 3002, San Miguel, Santiago Tél. 3949672 Dirección de correspondencia: Pasaje Graciela 5440, Ñuñoa, Tél. 3263600, 09-1290478 Resumen Se describe primeramente la importancia de clarificar los conceptos usados en el campo del consumo de sustancias que pueden provocar dependencia y polidependencia. También se aclaran los términos que marcan las diferencias entre fármacos y drogas, de ahí entonces que la “Adicción a Psicofármacos“ es sinónimo de “Dependencia a Fármacos”, llamada también “Dependencia de las prescripciones”, precisamente provocada en gran medida por prescripciones e indicaciones médicas. En general se aclaran algunos conceptos relacionados con fármacos denominados también psico-fármacos, fármacos psico-activos, psicotrópicos o estupefacientes, que no siendo sinónimos de drogas en el sentido estricto, pueden ser utilizados como tales por conductos ilícitos y provocar dependencia o polidependencia Se describe este trabajo como contribución de la Psiquiatría Social a la Clínica Comunitaria y se confiere especial énfasis en la importancia de la Atención Primaria y sus equipos médico y no-médico como primera línea en la detección, tratamiento y solución de los problemas del consumo y dependencia. Destacamos la relevancia e importancia del voluntariado debidamente preparado en las dificultades que provoca el consumo de alcohol y otras drogas para participar dentro de los equipos de Atención Primaria, en especial a través de los Clubes y de los Grupos de Auto-Ayuda Multifamiliares territoriales, sea tanto en la prevención, tratamiento y rehabilitación del usuario consumidor y su familia. Señalo también el valioso papel que tendrán los funcionarios de la Salud de los equipos de Atención Primaria en los planes y programas de la Psiquiatría Comunitaria.
  2. 2. 2 Adicción a Psicofármaco Prólogo Este es un tema polémico, complejo, difícil y se dan cita un enorme número de autores de diversas profesiones, una gran variedad de apreciaciones, definiciones e interpretaciones teóricas, modelos y escuelas de tratamiento. A pesar de esta vasta participación e interés por las dificultades derivadas del consumo de sustancias que provocan dependencia, en varios países del mundo, entre ellos el nuestro, el consumo de alcohol y de otras drogas continúan siendo un enorme problema social y unas de las primeras prioridades médicas y de la sociedad en general. Este artículo es expresión de algunas reflexiones y experiencias del ejercicio de médico-psiquiatra, motivado a tratar de entender a las familias que consultan por alguna forma de problemas derivados del consumo de sustancias que provocan dependencia. En nuestro país, la historia del tratamiento de las Dependencia, está identificada con el papel significativo de su Salud Pública, en gran medida impulsada y desarrollada por los equipos de Atención Primaria. En este sentido citamos las investigaciones del Prof .Dr. Juan Marconi T., iniciadas desde el Consultorio Sta. Anselma de La .Cisterna, si no el primero, uno de los primeros en el concierto mundial que científicamente graficaba la situación epidemiológica del consumo de bebidas alcohólicas y del Alcoholismo de los habitantes del sur de la capital chilena, resultados que a pesar de haber sido publicados en la década de los 60, no han perdido su vigencia ni actualidad. Marconi, resaltaba ya en ese tiempo la importancia de la colaboración del médico de Atención Primaria con el de otras especialidades médicas y el voluntariado en las medidas necesarias para desarrollar en un territorio, la detección, detención y eliminación del Alcoholismo. (de Marconi T., Juan, 1975,“El concepto de enfermedad en el Alcoholismo, Acta Psq. y Psc. de América Latina, nº 11 (4) págs. 67-73 ) Como es de conocimiento universal con el tiempo, las finalidades y propósitos de la Salud Pública, de la Atención Primaria y de otras especialidades médicas, se modifican, transforman y cambian, no sólo por las nuevas características de las disfunciones y patologías atendidas, sino también porque el profesional médico y no-médico, los conceptos médicos, el arsenal de medicamentos, la sociedad en general y sus relaciones socio-económicas, políticas, culturales e interpersonales se modifican y también es posible transformarlas y cambiarlas. En este contexto y en lo referente a nuestro país, las tareas y las dificultades de la Atención Primaria actual ya no tienen las características típicas del 3er. Mundo y de los países en desarrollo de décadas anteriores, por el contrario, estadísticamente han aumentado los problemas sanitarios atingentes a la cronicidad, obesidad, enfermedades degenerativas y de la 3ª edad, situación más bien cercana a la Medicina de los países desarrollados. Sin embargo, el consumo de alcohol y el Alcoholismo perdura como uno de los problemas nacionales de mayor envergadura a pesar que no han perdido su lugar de importancia en la Atención Primaria, ni en los planes de la Salud Pública, y cabe entonces preguntarse, ¿Cuáles son los motivos para que este problema se mantenga con tanta intensidad epidemiológica en todas las edades y estratos sociales del país?
  3. 3. 3 A estos problemas se agregan los relacionados con el consumo de otras sustancias que provocan dependencia, algunas de ellas culturalmente aceptadas, otras inaceptadas, adaptadas o mimetizadas según sea la situación, como sustancias que pueden ser fármacos (medicamentos), drogas o estupefacientes, dando origen o participando sintomáticamente en un fenómeno relativamente nuevo, la Poli-dependencia, es decir, dependencia en una persona a dos o más sustancias. Esta situación médico-social ha agravado el quehacer de los Servicios Sanitarios públicos y privados del país, desbordados ya desde mucho tiempo por el Alcoholismo y que con las Poli-dependencia han agotado las posibilidades de contener la violencia epidemiológica de estos fenómenos y requieren urgentemente, para estabilizar o disminuir los índices del consumo, de la incidencia y frecuencia de las dependencias, del concurso y la participación activa de toda la ciudadanía. I º Introducción En lugar de “adicciones”, como diagnóstico para las personas que en forma reiterada consumen diversas sustancias porque “son adictas o porque las usan abusivamente”, es recomendable aceptar la proposición entregada por la OMS de preferir el término “dependencia”, que significa precisamente, pérdida de “libertad y de autonomía”, y designar dependiente a la persona que “debe consumir”, ya que describe el consumo de diversas sustancias en personas que han perdido la libertad y la posibilidad de decidir voluntariamente si quieren o no consumirlas (DSM-IV: 1994 de Goodman y Gilman, “Las bases farmacológicas de la terapéutica”,Mc-Graw-Hill, México, 2002, págs 629-635). De modo que en adelante, nos referiremos y emplearemos el término de Dependencia en lugar de adicción y a la persona con dependencia, la indicaremos con el nombre de dependiente y no de adicto. (de OMS: 1992, CIE-10 “ Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico, pág.99- 112) Es común que en el trabajo con dependientes y en Dependencia se empleen distintos conceptos como sinónimos. Así por ejemplo, el DSM-IV propone con el nombre de Sustancias a los medicamentos (fármacos), estupefacientes y drogas que pueden provocar dependencias. De manera que para evitar confusiones distinguimos: 1. Los fármacos o medicamentos. Fármaco es sinónimo de medicamento y son sustancias de origen químico y/o biológico y que pueden estar presentes como producto natural. Las sustancias conocidas con el nombre de fármacos son empleados para la restitución de disfunciones de diversos orígenes, recetados por médicos con indicaciones y prescripciones precisas y determinadas ( legia artis) 2. Las drogas o estupefacientes se definen como todas aquellas sustancias químicas, biológicas o naturales, utilizadas con propósito hedónico, de placer y no con finalidad
  4. 4. 4 necesariamente terapéutica de restitución y de favorecer la salud, de aquí que también se les conozcan con el nombre de “Sustancias recreativas”. A veces el término “de fármaco y droga ”, es aceptado como sinónimo y definido como “ toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más de sus funciones”. En Medicina se prescribe al fármaco o al medicamento exclusivamente como sustancia para prevenir, curar o aliviar dolores, malestares, para reparar complicaciones y consecuencias de alguna enfermedad y no para provocar placer ni tampoco se indica con usos recreativos o festivos. 3. Las sustancias con el nombre de psicofármacos psicoactivos o psicotrópicos, se refieren a aquellos fármacos que intervienen directamente en el SNC y de gran utilidad en la prevención, tratamiento, complicaciones y consecuencias de las alteraciones emocionales, conductuales e inter-relacionales. Estas sustancias son las que pueden provocar “Fármaco-Dependencia” y en la cual, entre otras características tenemos, al discontinuar su consumo, la presencia de algunos síntomas del Síndrome de Privación ( Abstinencia) El término de “Fármaco-dependencia” está sugerido por la OMS, en lugar de “Drogadicción o Toxicomanía”, a esta forma de dependencia también se le conoce como “Dependencia de las Prescripciones” 4. Existen sustancias que también son fármacos, no contempladas en el grupo anterior y que su discontinuación, interrupción, disrupción o brusco cese del consumo, pueden provocar malestares parecidos a los síntomas de privación de las sustancias que causan las Fármaco-dependencias, sin embargo estos síntomas desaparecen en un par de días y espontáneamente. Los fármacos de este grupo, son entre otros, los Anti-depresivos, Antihistamínicos, Anti- inflamatorios no esteroides, Anti-Ácidos, Laxantes, Aspirinas, Anti-jaquecosos, etc. Conviene entonces precisar que hay drogas que se utilizan como fármacos y que pueden provocar dependencia (Codeína y opiáceos en general) y que hay fármacos que pueden ser utilizados como drogas (las Benzodiazepinas –BZ-). Desde esta visión, por ejemplo, algún medicamento/fármaco se transformaría automáticamente en droga, al ser vendido en el mercado negro o adquirido de otras formas ilícitas, a objeto de producir placer o evitar los síntomas del Síndroma de Privación, que surgen cuando el dependiente deja de consumir la cantidad de sustancia (“dosis”) que sus sistemas orgánicos necesitan (por ejemplo, la Metadona, las BZ y el Trihexifenidilo entre otros) 5. Una droga puede ser utilizada como fármaco/medicamento, cuando es administrada en buena praxis por agente sanitario calificado, en el ámbito de protección de la salud y con fines terapéuticos precisos, por ejemplo, el etanol en intoxicaciones con metanol, los opiáceos en estados terminales. 6. El concepto de “Sustancias que pueden provocar dependencias”, podría incluir consensualmente a fármacos, drogas, productos naturales fermentados, destilados y/o procesados de otras maneras, incluyendo diversas tecnologías industriales, los que al ser consumidos constituyen conducta de riesgo, es decir, que el uso reiterado puede provocar dependencia (pérdida de libertad de consumirles voluntariamente), sea física
  5. 5. 5 y/o psíquica, manifestada en aumento, estabilización y disminución de la tolerancia, pérdida del control y compulsión por el consumo, dificultades de mantener y adaptarse a la abstinencia, y finalmente, estar acompañadas con los síntomas del Síndroma de Privación. 7. La claridad y la correcta implementación de los conceptos mencionados sería de utilidad en la práctica médica porque posibilitarían mejor diálogo con consumidores portadores de dependencia o polidependencia, facilitarían el Diagnóstico precoz y porque al incluir a sus familias facilitarían el tratamiento temprano . Desde esta apreciación, una buena parte de los problemas derivados del consumo y de las dependencias de otras sustancias que no son sólo fármacos son posibles solucionarlos en el territorio de pertenencia e identificación del consumidor-dependiente. Es precisamente en este contexto cuando la figura del médico de Atención Primaria y su equipo, se transforma en esta materia, en agente de primer orden en el adelanto de la salud y del progreso de la ecología del territorio. Por esto, el rol y las funciones de los equipos de Atención Primaria, coordinados con otras especialidades médicas y el voluntariado, son en el área de las dependencias insustituibles. II Características generales de las Dependencia en el contexto de la Clínica Comunitaria de la Prevención, Tratamiento y Rehabilitación A. Concepto de Dependencia El fenómeno de las dependencias constituye un capítulo transversal en las diferentes ramas de la Medicina. Es difícil no encontrar en sus diferentes especialidades algunos segmentos en que el consumo de alcohol, de otras sustancias y sus diversas complicaciones, incluyendo a las dependencia, no tengan determinado rol protagónico. Demás está mencionar que el consumo y las dependencia constituyen un serio problema médico, social, económico e incluso político. Es de importancia destacar que la Atención Primaria es de preferencia el lugar donde acuden libremente los consumidores para explicar sus problemas relacionados con el uso de diversas sustancias que provocan dependencia, pero en especial, donde se dirigen los familiares, amigos y vecinos de estas personas, para manifestar que el hijo, esposo, familiar o conviviente tienen este tipo de dificultades y necesitan de orientación y consejería a la mayor brevedad, no tan sólo para interrumpir el consumo, sino también el modo de vida relacionado con el consumo y la dependencia. Esta situación si bien es cierto no implica necesariamente el inicio de la abstinencia, sin embargo, una buena acogida y la sensación de confianza con el médico, con su equipo y en especial con los voluntarios que forman parte de este equipo, es la puerta de entrada para la adaptación a un nuevo estilo de vida y posiblemente a la abstinencia. Se considera que en USA, el 70% de sus habitantes visitan a un profesional de la salud, al menos una vez cada dos años, como por ejemplo, al Médico de Familia. Este
  6. 6. 6 porcentaje talvez es parecido en nuestro país. Precisamente es en este sentido que afirmamos que en Chile el médico de Atención Primaria y su equipo multisectorial, incluyendo a voluntarios, está en condiciones favorables y con mayores perspectivas para propiciar en su territorio una mejor ecología de la salud individual, familiar y contextual junto a otros especialistas de Medicina y profesionales de la salud no-médico. Esta es otra de las razones que tienen los funcionarios de la Atención Primaria, para participar en inmejorables condiciones junto a diversos especialistas, profesionales y voluntarios, en las medidas de Prevención Primaria, Secundaria, Terciaria y Cuaternaria que se propician a través de los Programas territoriales-locales en los temas relacionados con los problemas y complicaciones del consumo de sustancias que provocan dependencia. De modo que el compendio de estos conceptos e indicaciones no otra cosa que las bases elementales de la Clínica Comunitaria en el campo del consumo y de las dependencia. ¿Qué es la Dependencia? En los últimos años se está aceptando el concepto médico- neurobiológico que las dependencias serían alteraciones del cerebro, es decir, disfunciones en los tejidos y sistemas cerebrales de mayor complejidad del SNC. (de Volkow, N.D..Ting-Kai, L, 2004 “Drug addiction: “The neurobiology of behaviour gone awry”, Nature Neurosciencie Reviews, USA, vol 5, pág.963-970). Estas disfunciones serían atribuidas por el consumo repetitivo, crónico, de determinadas sustancias que provocan dependencia y, en última instancia, responsables de las conductas inconfundibles del dependiente, entre otras, el consumo compulsivo, la falta de interés por sí mismo y por su entorno, como la contaminación de las relaciones inter-personales. La secuencia del consumo hasta provocar dependencia, indicaría, que no existe primeramente una dependencia biológica aguda que se transformaría mecánicamente en crónica, sino se trataría de un proceso prolongado, no del todo conocido, dinámico, complejo y acompañado de numerosos factores que no serían sólo biológicos. Por tanto, la definición de toda dependencia debe necesariamente ser aceptada como un concepto holista, vale decir, que junto a lo individual biológico, esté lo cultural, lo típico y específico de determinado contexto, lo psicológico, lo sociológico, lo filosófico y lo espiritual-antropológico, elementos constituyentes de un Sistema Ecológico territorial determinado y específico, de mayor complejidad que la suma de todas sus partes. Esta descripción de una parte de la Clínica Comunitaria, permite en este campo, al médico de Atención Primaria, a sus equipos, y a otras especialidades, a varias licencias: - revitalizar el modelo médico con la incorporación del Sistema Ecológico (sistemas socio-culturales) del dependiente, de su familia y de sus figuras sociales de identificación - posibilidad de intervenir antes de la “cronicidad”, es decir, contar con los instrumentos y herramientas necesarias para el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz - introducir el concepto ergonómico en problemas del consumo y dependencias, es decir, trabajar al unísono con los consumidores dependiente y con los consumidores no-dependiente, incluyendo a sus familiares.
  7. 7. 7 - este concepto mencionado es de enorme valor en la práctica diaria de la Salud Pública, no sólo en complicaciones del consumo, sino también porque es posible encontrar en algunos Consultorios listas de esperas para consultar a especialistas, y un gran número de usuarios que solicitan diariamente intervención médica, tanto de urgencia como para atención en controles regulares y que no pertenecen al grupo de dependientes. B. El Sistema de la Dependencia a. El Sistema biológico La mayoría de los autores consideran que en el contexto biológico, lo que genera y puede originar dependencia, podría ser una disfunción neurobiológica del Sistema Nervioso Central, instalado en las regiones límbicas, incluyendo al Núcleo Accumbens, la “Vía del placer” y la Precorteza Frontal, y donde además, activamente intervienen neurotransmisores y neuromoduladores, entre otros, GABA, Acetilcolina, Dopamina, Serotonina, Endorfinas y Glutamato (ver pág.6). Este Sistema Biológico estaría influenciado por claves genéticas que confieren mayor vulnerabilidad, sensibilidad y probabilidades a que el consumo espontáneo y voluntario, se transforme, en algunos consumidores, en crónico y con mayores posibilidades de originar dependencia.(de Rang H.P. y col. 2000, “ Farmacología”, IV Ed. Cap. 38-39, Harcourt, Barcelona, España) Las disfunciones, transformaciones y cambios en estas regiones y/o en los neurotransmisores o neuromoduladores, estarían relacionados con procesos que en determinadas oportunidades, facilitaría que el “consumo festivo, recreativo e incluso terapéutico”, dejara de ser “voluntario” y se transformara en “ obligatorio (dependiente).” Para los fines de este trabajo citaremos los estudios de E. Jellinek, que en la década de los 40, definió el Sistema Biológico de la dependencia al alcohol, mediante el concepto de tolerancia, que clasificó en tres fases: Aumento, Estabilización y Disminución. El concepto de tolerancia al consumo de alcohol, según Jellinek, cuando no se conocían los neurotransmisores ni otros elementos de la Neurobiología de hoy, la definió como suerte de adaptación del SNC a la sensación placentera que provoca el alcohol, y que en la actualidad es válido para otras sustancias (drogas). Agregó, además, que la sensación de placer, relacionado con el consumo de alcohol (y otras drogas), es un fenómeno dinámico e irreversible y que consiste, en: 1. I ª Fase, aumento del consumo para poder obtener sensaciones de agrado, es conocida como la de “Aumento de la tolerancia”. 2. II ª Fase o de “Estabilización de la Tolerancia”, describe que en un momento, después de años de consumo regular, la cantidad de lo ingerido se estabiliza y deja de aumentar. En dependencia al alcohol, es característica por la aparición de dos fenómenos: el de “olvidar lo ocurrido el día anterior” y el de “resaca moral”
  8. 8. 8 3. III ª Fase o de “Disminución de la Tolerancia”, aparece después de años de consumo, cuando la ingesta disminuye a cantidades como era al inicio del consumo. La velocidad de la tolerancia al consumo de sustancias que pueden provocar dependencia, no es idéntica en todos los consumidores, confirma ser fisiológica y no del todo conocida; en algunos consumidores o aumenta muy rápidamente o es muy lenta, en otros es prácticamente imperceptiblemente durante toda la vida (de Jellinek, E., 1952, “Phases of alcohol addiction”, Quarterly Journal of Studies on alcohol, vol.13 págs.673-684, N-Haven, USA y 1966, “The desease concept of Alcoholism” Hillhouse Press, N.Haven, USA) CUADRO Nº 1 Modificación Ecológica al esquema de Jellinek Interacción entre los sistemas Biológicos, Ecológicos y familiares II fase: Estabilización de la tolerancia (5 años) Dependencia física y psíquica Síntomas de privación Complicaciones médicas III fase: Disminución Deterioro de la tolerancia (5 años) Complicaciones médicas I fase: Aumento y sociales II fase: Distribución intra- familiar Alineación de la tolerancia 1.- Subsistema húmedo sociocultural Trampas Sociales que Complicaciones médicas Sub-cultura dificultan el cesantía, fugas 2.- Subsistema seco marginal tratamiento: trastornos del ánimo (depres) Invalidez Consumo tr. Conductuales exagerado tr. Alimentarios Consumo I fase: Adaptación intrafamiliar probl. Escolares al aumento del consumo otras dependencias problema VIF Fugas y abandono del hogar III fase: Problemas laborales Fragmentación del Dificultades relacionales Sistema Familiar: Dificultades sociales Daños sociales irreversibles soledad, cesantía, nuevas dependencias Muerte social de la familia consumo LAS DEPENDENDENCIAS COMO UN MODELO BIO-PSICO-SOCIAL E INTRAFAMILIAR DR. MAURICIO TRONCOSO Z. (Sobre modelo de tolerancia de Jellinek) Por tanto, el diagnóstico de dependencia no puede ser realizado considerando sólo un parámetro, por ejemplo, la cantidad (dosis) ingerida de una sustancia, esto significa que
  9. 9. 9 no se es dependiente porque consuma poco o mucho, sino que son necesarios agregar al diagnóstico, otros marcadores, biológicos y no-biológicos (Cuadro nº 1). Esta descripción es relevante en Atención Primaria porque son momentos en que se debe decidir que hacer con el consumidor. La más natural sería ampliar la entrevista a sus familiares o amigos, consultar al voluntario-Consejero la conveniencia de efectuar visitas domiciliarias, motivarle a ingresar a un Club Multi-familiar, citarle para una nueva entrevista, derivarle a entrevistarse con los otros miembros del equipo, etc. En una comparación trans-cultural, entre la tolerancia y la Guía del Minsal, la I ª Fase, podría ser “consumo de riesgo”. La II ª Fase, como “beber problema” y la IIIª Fase, podría estar asociada a la “patología dual” (de “Guía Clínica para la Atención Primaria, 2004, del Ministerio de Salud) Los conceptos de Jellinek, también agregan las definiciones de “Dependencia psíquica”, como imposibilidad de control de la ingesta (por ejemplo en el tipo Gama de Alcoholismo), y la Dependencia física, como imposibilidad de abstinencia (por ejemplo, en el tipo Delta de Alcoholismo). El concepto biológico en Dependencias está acompañado por los síntomas del Síndroma de Privación, que emergen al cesar el consumo y dejan de manifiesto que se trata de una situación seria y de cuidado, consecuencias de un estilo de vida aceptado años atrás, como “normal”, corriente y habitual. Los síntomas del Síndroma de Privación, que aparecen al dejar de consumir la sustancia adictiva, son, entre otros: ansiedad (conocida en el argot como “la pálida” en el consumo de Cocaína y derivados), sudoración, insomnio, agitación, ataxia, vómitos, dolores difusos y numerosas manifestaciones incluidas aquellas presente en el cuadro de los estados delirantes y que el médico general está frecuentemente en contacto y es el que, finalmente, decide su derivación a Centros de Urgencias especializados, responsabilidad que desde ese momento comparte con otras especialidades médicas. a. El Sistema Ecológico El Sistema ecológico es factor imprescindible en el desarrollo de toda dependencia, debe ser entendido como aquellos elementos que no sólo mencionan a las características y problemas del medio ambiente, sino también parte de la calidad de las interacciones humanas y que conjuntamente con las características biológicas, antropológicas y las ya mencionadas, participan, tanto en el consumo, como en sus diversas complicaciones, incluyendo las polidependencia. Citaremos algunos de los aspectos ecológicos que propician, mantienen y prologan el consumo de diversas sustancias, y que, con los factores biológicos ya mencionados, pueden por razones no del todo aclaradas, desarrollar dependencia. 1. Actores culturales:
  10. 10. 10 Nuestra cultura vitivinícola propicia el consumo de alcohol, que es a la vez, puerta de entrada para otro consumo y otra dependencia. En general, a mayor consumo, mayores probabilidades de aumentar la incidencia de nuevos dependientes. 2. Disponibilidad del mercado El mercado está considerablemente presente en los factores que mantienen el consumo y propician la dependencia. También hay leyes de la subcultura del consumo que regulan la oferta y demanda de fármacos, de drogas e incluso de “clandestinos” de expendio de alcohol y de otras drogas. 3. Factores psicológicos A pesar que no existe una constitución psicológica específica y determinada, que pueda indicar con exactitud el consumo que desarrollará dependencia, no existen dudas que hay elementos psicológicos y no necesariamente disfuncionales, que pueden propiciar el consumo y la dependencia, entre otros, el fenómeno de la aculturación, el fracaso, enfermedades, la soledad y muchos otros. 4. Factores religiosos y de la antropología espiritual Son también de enorme importancia. Basta citar las culturas relacionadas con la religión musulmana en las que se propaga la abstinencia y un interesante fenómeno en nuestro país, que el cambio de una a otra religión, por lo general, de la Católica a la Protestante, es un factor de consideración en iniciar, mantener y adaptarse a la abstinencia. Por otra parte, las consideraciones éticas y estéticas de la Antropología Espiritual, trascienden a las creencias religiosas 5. Factores Sociológicos Es común en nuestro país, “las prescripciones de vecinos, familiares y amigos de buena voluntad”, que aconsejan usar fármacos que podrían originar dependencia, por ejemplo, Benzodiazepinas, algunos hipnóticos, antihistamínicos, analgésicos, barbitúricos y relajantes musculares, “recomendados” cuando hay problemas intra-familiares, en especial VIF, cesantía, y cuando hay consumo de alcohol y otras drogas. Los consejos también abarcan medicamentos con Codeína para niños con tos, de anfetaminas o sus derivados solos o en combinación con antidepresivos cuando hay obesidad. En estos grupos de medicamentos, conviene no dejar de lado, aquellos que si bien no producen dependencia, al dejar de consumirlos aparecen síntomas parecidos al fenómeno de privación e incluídos dentro del término genérico de “discontinuación del consumo”, explicitados en la pág. 4. 6. El factor del rol de la Familia Una familia funcional, flexible, con roles transparentes e intercambiables y fronteras permeables, resiste muchísimo más al desarrollo de una dependencia que familias desorganizadas. Tampoco se debe olvidar la transmisión de la herencia social y de identificación, con que cada familia contribuye a modelar a sus miembros. De hecho entonces, existen diferencias sobre las posturas de cada familia en relación al consumo de diferentes
  11. 11. 11 sustancias, proyectadas en especial, cuando los hijos se deciden a formar nuevos Sistemas familiares C. Concepto de Polidependencia Se refiere a un fenómeno de excepcional importancia en nuestra patología nacional, es decir, de la presencia en una misma persona, de dos o más dependencias al mismo tiempo. La importancia radica que, al atender a un dependiente, cual sea la especialidad médica, debemos ser muy cautelosos en prescribir un fármaco del mismo grupo, con el consiguiente peligro que también pueda causar dependencia (por ejemplo la Metadona en lugar de Morfina, Clonazepán en lugar de Alprazolán). La incidencia y frecuencia mayor de las polidependencias, está presente cuando la puerta de entrada a otra dependencia, es ya el Alcoholismo, y se combina de varios modos, con Benzodiazepinas, Cannabis, Pasta Base de Cocaína y Cocaína. D. Concepto de dependencia en el Diagnóstico o Patología Dual Conviene no dejar pasar la ocasión de advertir que el cómodo acceso a diferentes fármacos que pueden provocar dependencia, en personas portadoras de alguna disfunción del ánimo, de la conducta, del pensamiento o de las relaciones, facilita el desarrollo de dependencia o bien, el consumo de estas sustancias, puede originar la emergencia o el primer brote de una disfunción psiquiátrica severa, o también, nuevos brotes de la enfermedad ya preexistente. Es ésta una de las tantas razones que nos aconsejan extrema cautela en prescribir fármacos que pueden ser factores de nueva dependencia con Alcoholismo, y de las posibilidades de desarrollar Diagnóstico Dual en personas con EQZ, T. del ánimo, T. ansiosos, en T. de la personalidad, en especial en los fronterizos, no se debe recomendar prescribir BZ. IV Los Manuales de Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales en dependencias y su importancia en Atención Primaria Para los equipos de Atención Primaria, en el sector de las dependencias, especialmente en aquellas a los fármacos (psico-fármacos) y a las sustancias adictivas en general, es importante conocer algunas características de los Manuales Internacionales de Enfermedades Mentales, al menos, para mantener un lenguaje y una comunicación coherente y común no sólo con especialistas médicos y no-médicos del área de Salud Mental o de Psiquiatría Clínica, sino también con otros especialistas médicos/no-médicos, y en general, con otros profesionales de la salud. Al respecto citemos los aportes del CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, del DSM-IV de la Sociedad Norte-Americana de Psiquiatría y del DSM-IV-TR para la Atención Primaria.
  12. 12. 12 V Manuales nacionales en el campo de las dependencias En este espacio recalcamos a, “Guía Clínica para la Atención Primaria”, editada por el MINSAL, este año, y cuatro libros de CONACE del 2004, con los nombre de:1. Lineamientos técnicos: “Tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas, 2. “Mujeres y Tratamiento de drogas”, 3. “Tratamiento y Rehabilitación de niños, niñas y adolescentes”, y 4. “Abriendo Puertas”. VI Dependencia a sustancias (a Psico-fámacos ) 1. Descripción y definición Este tipo de dependencia está difundida por todo el mundo. La podemos encontrar como mono-dependencia, esto es a sólo una sustancia de prescripción médica, pero también la encontramos como poli-dependencia, en combinación con otra (s) sustancia (s) que no necesariamente son de prescripción médica. La poli-dependencia con fármacos pueden ser primaria cuando a la dependencia a una sustancia (fármaco) existente se agrega otra dependencia. Es secundaria, la más común, cuando está asociada a otra(s) dependencia(s) ya preexistente, por ejemplo: Alcohol + Benzodiazepinas (BZ), Alcohol + BZ + Cocaína. La OMS define a la Fármaco-dependencia, “como estado psíquico y a veces físico, causado por la interacción entre un organismo vivo y un fármaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible a tomar el fármaco en forma continuada o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos (a) y a veces, para evitar el malestar producido por la privación (b)”. En esta definición se hace mención a dos conceptos descritos por Jellinek: a. “experimentar sus efectos psíquicos”, es la Dependencia Psíquica, es decir, imposibilidad de control del consumo, está presente con impulsos compulsivos e irrefrenables de consumir, dificultades mayores en controlar la cantidad de la dosis requerida y el tiempo cada vez menor entre uno y otro consumo. b. “evitar el malestar producido por la privación”, es la Dependencia Física, y son los síntomas desagradables y malestares generalizados, causados al inicio de la abstinencia, sea ya por la alcoholemia que desciende, o por la disminución de los niveles plasmáticos de la sustancia ( droga - fármaco ) que ha provocado dependencia. La Dependencia Psíquica y la Física son una forma con dos variantes, ambas son responsables que el consumidor-dependiente pierda la libertad de decidir cuando, cuanto, cómo y hasta qué cantidad consumirá.
  13. 13. 13 La dependencia a sustancias se debe diferenciar del fenómeno de la “discontinuación del consumo” de ciertos medicamentos, mencionados en la página 4. En relación a la dependencia a sustancias, el DSM-IV agrega dos conceptos más: 1- el término “Trastornos relacionados con sustancias” incluye no sólo sustancias para alterar el ánimo o el comportamiento, sino también a las enfermedades inducidas por sustancias que se dan como resultado de un consumo no intencionado, o del efecto secundario de una medicación. 2. el término “Trastorno por consumo de sustancias” incluye a la dependencia, el abuso, la intoxicación y los síndromes de abstinencia. El termino “abuso”, muy común en el vocabulario de las dependencias e indicado en el DSM-IV, no es posible definirlo ni con la ayuda de las UA (Unidades alcohólicas) o ponderando la cantidad activa de otras sustancias que provocan dependencias, por ejemplo, ¿Cuál sería la cantidad o el límite del consumo “normal” de Canabis, de Cocaína, de Opioides, de Alcohol, de BZ, que no serían consideradas “abuso”? El concepto de “abuso” de sustancias es un artificio cultural para perpetuar la forma denominada “normal” de consumo, es decir, diferente al “consumo-abuso”. El “abuso” en este contexto es el desborde social de la conducta del consumidor dentro del sistema de su familia , lugar de trabajo y hábitat, en otras palabras, es el diagnóstico precoz de la dependencia, macroscópicamente visible cuando el consumidor alcanza los límites máximos de “contención social” de sus sistemas socio-culturales de pertenencia, y no se refiere sólo a lo biológico o a la cantidad del consumo. Esta descripción no acentuada, ni en el DMS-IV ni en el CIE-10, es de importancia para los equipos de Atención Primaria, donde se deben observar las transacciones y las relaciones del consumidor-dependiente dentro de sus Sistemas de identificación y conjuntamente planificar las medidas necesarias para aliviar las dificultades y disfunciones de todos los Sistemas individuales, familiares y contextuales. 2. Clasificación de algunas sustancias / fármacos/ que producen dependencia (Fármaco-Dependencia) La clasificación que señalamos, no es clásica, sino que por razones didácticas es no-convencional. Está destinada a advertir la importancia de las medidas de Prevención Primaria en la Dependencia a sustancias (Fármaco-dependencia), ya que existen fármacos que son diariamente prescritos e indicados en Atención Primaria (y en otras instancias), y que por varias razones se transformarían en drogas y podrían desarrollar dependencias: a. Sustancias depresoras del SNC: Benzodiazepinas b. Sustancias estimulantes del SNC: Anfetaminas y sus derivados c. Sustancias analgésicas y anestésicas: Opioides sintéticos: Codeína, Petidina, Metadona
  14. 14. 14 d. Sustancias anti-epilépticas : Barbitúricos (Fenobarbital) e. Sustancias hipnóticas: Zolpiden, Zopiclona f. Sustancias antiparkinsonianas: Cloruro de Trihexefenidilo ( Artane, Tonaril), Akinetón. 3. Algunas particularidades de la Dependencia a sustancias ( Fármaco-dependencia) Esta forma de dependencia que pueden provocar los fármacos arriba mencionados, es bastante conocida. En la década de los 60-70 era muy popular la dependencia a dos fármacos, al Optalidón, un analgésico, y al Meprobamato, un ansiolítico, afortunadamente ambos medicamentos están por mucho tiempo ausentes de nuestro Mercado. Algunos poli-dependientes con más de 50 años de edad y al menos la mitad de su vida consumidores de diversas sustancias, recuerdan al famoso “Tontolidón”, para referirse a los estados de confusión que originaba el consumo en elevados dosis de Optalidón. El aumento del interés por las dependencias a sustancias prescritas por médicos (fármacos- drogas), es consecuencia de varios factores, entre otros: el aumento del consumo y de la incidencia de nuevos dependientes, del progreso de la Atención Primaria y de la Salud Pública en general, de la Reforma en Salud y de la nueva Ley Sanitaria. En el grupo de dependencia a sustancias-fármacos, la que tiene mayor incidencia, frecuencia y la más popular, es del tipo de los ansiolíticos, es decir, la provocada por fármacos indicados para aliviar e inhibir la inquietud y la carga estresante insoportable. Por estas razones, considerando la dependencia a las Benzodiazepinas (BZ), como la de mayor incidencia y primera en frecuencia, describiremos algunas características que también son comunes a otras dependencias de esta misma naturaleza. a. Dependencia a Benzodiazepinas (BZ) En nuestro medio no existe demasiada literatura ni datos estadísticos precisos, que confirmen o desmientan el aumento o disminución del volumen del consumo de estos fármacos, y por tanto es difícil pesquisar las dimensiones del uso de Benzodiazepinas, a pesar del rol limitante y de vigilancia social que juegan el prescribirles a través de recetas retenidas. De todas maneras, la presencia de un elevado porcentaje de usuarios de la Atención Primaria, Secundaria y de Instituciones particulares, tanto en la atención extra como intra- mural, que consumen ansiolíticos del tipo de las BZ por prescripciones médicas, es lógico que a mayor consumo, más demanda y mayores posibilidades que este consumo, en algunas personas pueda desarrollar dependencia o poli-dependencia. Era un hecho muy conocido, hasta hace poco, por lo menos en el Área Metropolitana Sur, que los usuarios podían recibir BZ de al menos tres fuentes: de su médico en Atención Primaria, del médico de Urgencia y del médico en atención particular, a esta situación había que agregar una cuarta, la venta ilícita. Esta realidad ha cambiado de
  15. 15. 15 sobremanera al introducir en la atención pública, el registro de entrega de fármacos a través del sistema automatizado (Ordenadoras) de expendio de fármacos. El mercado negro de la compra-venta de BZ, sin embargo, todavía está considerablemente presente y una buena parte del consumo-dependiente de Diazepán, Alprazolán y Clonazepán y de otras sustancias, como el Tonaril y los compuestos con Codeína, provienen en su mayoría de este tipo de transacciones, aquí vale la pena mencionar una de las últimas modas de la sub-cultura del dependiente, esto es, el consumo de Clozapina, un anti-psicótico de nueva generación, sumamente caro y con prescripciones serias por sus efectos hematológicos, que está siendo utilizado “para bajarse de la Cocaína” El uso de BZ está ampliamente recomendado en diversas gamas del trastorno de la ansiedad (depresores de las funciones del SNC). Las indicaciones de BZ abarcan prácticamente todas las especialidades médicas, desde el área de los trastornos del ánimo (Alprazolán), de los trastornos psiquiátricos severos, del sueño, y tampoco es raro, prescribirles, en este sentido, como hipnóticos e inductores de anestesias, hasta en Cardiología, donde su uso está recomendado en situaciones precisas (post-infarto, por ejemplo). Las BZ también están indicadas como anti-convulsivantes (Clonazepan, por sus efectos menos sedantes) y como anti-distónicos (el Diazepan ev. en casos de urgencias), a objeto de impedir algunas manifestaciones extra-piramidales en el consumo de neurolépticos. El amplio espectro de indicaciones de estos fármacos, el bajo costo de algunos de ellos, sus cualidades terapéuticas, el reducido número de contra-indicaciones y la falta de medicamentos de acción similar, contextualizan que las BZ sean tan conocidas, populares, ampliamente difundidas y ayuda de importancia para el médico de Atención Primaria y por supuesto, de otras especialidades médicas. Desde 1961, cuando se sintetizó por casualidad el Clordiazepóxido en los Laboratorios Hoffman la Roche, hasta hoy, las BZ comprenden un elevado número de sustancias con diversos nombres, con diferentes vida-media y con diferentes tiempos de acción terapéutica (ultra corta como el Midazolán con menos de 6 h, corta como el Lorazepán entre 12 a 18 h y larga como el Diazepán, hasta 48 h.). Una de las conocidas BZ, era el Flunitrazepán, utilizado en general como ansiolítico-hipnótico. Muy pronto, este fármaco se convirtió en una de las drogas emblemáticas y de las más populares en la Sub-Cultura dependiente. Mezclado con tabaco era conocido como “Chicota”, que al inspirarla, después de escasos minutos causaba dramáticas situaciones de confusión, desorientación y agresión. Los dependientes, sin embargo, las usaban por sus efectos eufóricos (una paradoja presente a veces en otras BZ). El Flunitrazepan, desde algunos años atrás, no se encuentra a la venta. Las razones porque las BZ pueden desarrollar dependencias, aparte de las nombradas (Sistemas Biológicos, Ecológicos) , podrían ser las siguientes:
  16. 16. 16 1. Porque el número de usuarios con problemas ansiosos y con crisis de ansiedad de urgencia es elevado y constituyen la mayor frecuencia en las prescripciones para fármacos del tipo BZ, por ejemplo, en el Servicio de Urgencia de Psiquiatría del CABL. 2. Situación parecida es en los SAPUS, SAMUS y en Urgencia de otras especialidades médicas, también en los CESFAM y en Atención Primaria en general, aún cuando las atenciones no tengan las características de Urgencia. 3. Esta realidad se agrava aún más, porque como ansiedad y urgencias se vivencian también las situaciones de VIF y disfunciones familiares, laborales (despidos, cesantía) y emocionales en rupturas de pareja. 4. 2. Como ansiedad se enmascaran los síntomas del Síndroma de Privación, sea al alcohol y a otros sustancias, incluyendo las dependencias a las mismas BZ, y por lo general, en estos casos se indica profusamente el consumo de estas sustancias. En estos casos, resulta muy posible el desarrollo de polidependencia, es decir, dependencia a BZ secundaria , instalada en otra dependencia ya preexistente. 5. El empleo de Buspirona (Paxon) en casos de ansiedad y de privación que es el único que puede sustituir a las BZ, es lento y caro, por estas razones se recomiendan los antidepresivos del tipo de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, sustancias que están tomando cada vez más importancia en el área de ansiedad. 6. Porque se recetan BZ para muchos días, para varios meses y se prescriben para uso diario y no en formas esporádica, es decir, cuando los síntomas ansiosos y de privación, desbordan las posibilidades de contención. 7. Porque se recomiendan las BZ como hipnóticos, en vez de Zolpidem y Zopiclona, que no son BZ, pero de similar farmacología y no causan dependencias con tanta facilidad. 8. En dudas de dependencia, conviene prescribir como hipnóticos a determinados neurolépticos, entre otros, la Risperidona en dosis bajas, al Sinogán o por último, a la Clorpromazina o a la Tioridazina. 9. Sin embargo, la razón principal de las dependencias a BZ, radica en que al prescribirlas, gran parte de los usuarios no son ingresados de inmediato a un programa de psicoterapia, por ejemplo, de familia. Este error se debe, posiblemente, al escaso número de psicólogos o psicoterapeutas en los Servicios Sanitarios Públicos. Diagnóstico de la Dependencia a Benzodiazepinas ( y otros fármacos de prescripción) El diagnóstico de la dependencia a BZ, es más fácil cuando se trata de poli- dependencia que cuando se trata de dependencia sólo a ellas.
  17. 17. 17 Los datos estadísticos del Departamento para la Investigación y Tratamiento de las Dependencias del Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi T.” del CABL, para los primeros cuatro meses del presente año, nos indican que de 194 nuevos usuarios, 106 de ellos son poli-dependientes y en todos ellos, las BZ son la dependencia secundaria (Cuadro nº 2 ). CUADRO Nº 2 TIPO DE DROGA (*) Alcohol 70 36 % Pasta base 18 10% Policonsumo 106 54% Total 194 100% Tipo de Consumo 36% Alcohol Pasta B. 54% Policonsumo 9% POLICONSUMO Nº % Alcohol / BZ 82 77.3 % Cocaína /BZ 10 9.4 % Pasta Base /BZ 14 13.2 % Marihuan/BZ 0 0 Total 106 100% Policonsumo 13.2% 9,4% Alcohol/bzd Cocaina/bzd Pasta B./bzd 77,3%
  18. 18. 18 * Fuente: Estadística del Departamento de Investigación y Tratamiento para las Dependencias (1er. Cuatrimestre 2005) Complejo Asistencial Barros Luco. El diagnóstico de las dependencias sólo a BZ, suele ser más difícil por estar presente no sólo en la Subcultura cercana a un dependiente-polidependiente, o en estratos sociales de menor ingreso, sino también en usuarios profesionales, con altos ingresos y con mayores posibilidades de racionalizar el consumo-dependiente. La dependencia sólo a BZ está encubierto, por lo general, con síntomas de ansiedad o mimetizados bajo las manifestaciones de ansiedad, cuando en realidad se trata de síntomas de privación a la falta del consumo de BZ. Los síntomas de la privación a BZ van desde la inquietud generalizada, compulsión por el consumo en grandes dosis de BZ, insomnio, sudoración, diversas otras manifestaciones somáticas como ataxia, vómitos, taquicardias, postración y otras, hasta los ataques convulsivos y estados delirantes (Goodman y Gilman ,pág.637.) La mayoría de los intentos de suicidios con fármacos en Urgencia de Psiquiatría del C.A. del Barros Luco, están acompañados de BZ, recetadas por médicos. Es común en las dependencias a BZ, cambiar de una BZ por otro tipo de BZ. Presentamos un test adaptado del Alcoholismo (el Cuestionario Cage), que puede tener cierto valor de diagnóstico en la Atención Primaria, se trata de cuatro preguntas: 1. ¿Ha sentido alguna vez necesidad de disminuir el uso de un medicamento recetado por su médico? 2. ¿Se ha molestado alguna vez por comentarios de sus amigos o seres queridos con referencia al uso de sus medicamentos? 3. ¿Se ha sentido alguna vez culpable o arrepentido por usar los medicamentos prescritos? 4. ¿Ha usado alguna vez las medicinas recetadas por su médico para calmarse o para “seguir adelante”?. Si hay una y con mayor razón dos respuestas afirmativas, se debe de inmediato empezar el tratamiento. El CIE-10 (pág. 103, OMS, 1992, Madrid, FORMA, S.A.) considera necesarios para el diagnóstico, la presencia en doce meses de tres o más rasgos: a. Deseo o compulsión intensa de consumir b. Disminución de la capacidad de control c. Síntomas somáticos de la abstinencia Tratamiento de las Dependencias a sustancias (Fármaco-dependencia)
  19. 19. 19 El tratamiento a todas las dependencias, incluyendo a las Poli-dependencias, responde en general, a reestructurar dos sistemas disfuncionales: el Biológico y el Ecológico. Los Sistemas biológicos y ecológicos se reestructuran eliminando no sólo los síntomas, sino el Sistema generador y perpetuador del consumo a la dependencia. Desde este punto de vista, existirán ocasiones en que hay necesidad de hospitalizar, hasta usuarios que ingresan sólo al tratamiento en su Consultorio territorial, implementando adecuadas formas de tratamiento. El tratamiento biológico (mal llamado desintoxicación) puede abarcar desde el ingreso a UTI, el uso de antídotos (Flumazenil en intoxicaciones con BZ), la suspensión de inmediato de las BZ u otras sustancias que causan dependencias, la des-sensibilización por fármacos con menos (o ninguna) probabilidad de iniciar otra dependencia, por ejemplo, Anti-Depresivos del tipo ISRS, hasta prescribir neurolépticos, estabilizadores del ánimo (por ejemplo, la Carbamazepina), vitaminas y rehidratación. La abstinencia si bien es cierto es necesaria, también es cierto que se debe reiniciar todas las veces que sea requerida (“77 veces 7”) Las disfunciones ecológicas se reestructuran al unísono que las biológicas, sin importar que las medidas biológicas (de desintoxicación) para el dependiente hayan sido realizadas intra o extra-murales, a partir de tres paradigmas insustituibles del Programa Ecológico: • La familia como Unidad de trabajo • El tratamiento en el contexto territorial de pertenencia, es decir, desde de los CESFAM con sus equipos multi-disciplinarios y con la colaboración de voluntarios, especialmente preparados y supervisados, a través del ingreso y permanencia en los Grupos de Auto-ayuda Multifamiliares (GAM), en un Programa de al menos 5 o más años, inclusive para el dependiente que inició su tratamiento en forma intra- mural o fuera de su Consultorio de Atención Primaria • La sintonía, sincronía, simetría y regularidad de las medidas de Prevención Primaria, Secundaria, Terciaria y Cuaternaria, posibles de desarrollar a través de un proceso de Educación Continuada para todos los habitantes del territorio del CESFAM, dependientes o no y consumidores o no-consumidores, teniendo como punto sistémico al Club de Auto ayuda Multifamiliar (CAM) con evaluaciones y correcciones permanentes, a cargo de los equipos del CESFAM y los equipos Comunitarios de Psiquiatría Social del territorio El Programa Ecológico lo iniciamos en los años 70 en el ex Hospital Psiquiátrico, con la fundación del Hospital Diurno y la Comunidad Terapéutica para dependientes, lo reiniciamos en los 90 en la comuna de Renca y en el Complejo Asistencial Barros Luco (13).
  20. 20. 20 Este programa es adaptación chilena al Modelo de la Escuela de Zagreb, Croacia. (14) El Programa Ecológico nacional está presente con más de 300 Clubes de Auto- Ayuda Multifamiliares en casi toda el Área Metropolitana y en el plano nacional, en la V, VI, VII (con patrocinio del CRATE), XI y XII regiones (15) Otras Dependencias de prescripción ( a sustancias, fármacos) El Trihexefenidil (Tonaril, Artane, Akineton ). Es otra forma de las Dependencias con medicamentos de prescripción. Su consumo está cada vez más común entre los ya poli- dependientes, provoca euforia y confusión (Sotolongo G.,Y. y col. 2004 “Trihexefenidilo: droga con dificultades de prescripción.....Revista Cubana de Med. Militar, vol.4, pág.33). Entre los anti-convulsivantes, el Fenobarbital es el único que provoca dependencia, su importancia reside en que es medicamento muy usado en poli-dependientes que también padecen de Epilepsias. Otros medicamentos de prescripción que pueden causar dependencia son los derivados anfetamínicos, empleados como anorexígenos. Se advierte disminución del consumo y de la dependencia a los medicamentos que contienen Codeína, usados en general, en este contexto, como antitusígenos. No es común en la Atención Primaria prescribir analgésicos derivados del opio, sin embargo, vale la pena advertir e insistir en las limitaciones del consumo de la Petidina. Si se prescribe en Atención Primaria, debe ser una tarea de equipo con el Oncólogo, Psicólogo y Psiquiatra. Esta misma advertencia tienen sentido si se prescribiese Metadona en lugar de Morfina. La Dependencia a sustancias y la Psiquiatría Social La Psiquiatría Social y una de sus ramas, la Comunitaria, es de relevancia en la Psiquiatría nacional, así los ejemplos de Punta Arenas y de Iquique, el trabajo iniciado del Servicio de Salud Metropolitano Sur, a través del Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi T.” y sus equipos Comunitarios, pueden ser ejemplos de las soluciones para algunas de las dificultades relacionadas con el consumo/dependencia. Esta Psiquiatría se desarrolla en el hábitat del usuario, incluye a todos sus contextos sociales, a sus figuras de especial relevancia y en especial, a su Sistema Familiar. El trabajar con la familia permite desarrollar sincrónicamente la coordinación de las medidas de prevención Primaria, Secundaria, Terciaria y Cuaternaria. La Psiquiatría de este tipo es diferente y complementaria, se preocupa de todos los ciudadanos del territorio, en nuestro caso, abstemios, consumidores y dependientes, mediante un Sistema de adelanto ecológico a través de red de redes, liderados por los
  21. 21. 21 voluntarios del hábitat, incluídos en Programas de Educación Continuada y en los Clubes de Auto-Ayuda Multi-familiares, desde donde se inician los procesos de auto-ayuda, auto- defensa, en especial, la Auto-Gestión y la Participación ciudadana en el adelanto y progreso de la Salud individual, familiar y territorial (16). De hecho, de esta forma se construye un formidable Sistema de protección para retardar el primer consumo y dificultar e impedir que el consumo se transforme en dependencia. A la cabeza de este Sistema, coordinador y planificador, está el equipo de Atención Primaria, y entre sus colaboradores, las demás especialidades médicas, profesiones afines y el voluntariado, que en el Programa Ecológico lo denominamos “Trabajadores Socio- Sanitarios (TSS) y son en esencia, transformadores de la cultura territorial. Conclusiones: 1. Se hace necesario insistir en la importancia de la Atención Primaria como la primera y muy eficaz línea de contención de las dificultades del consumo y de las dependencias. 2. Conviene describir con claridad los términos que acompañan a los conceptos de Dependencia a Sustancias. 3. La Dependencia a sustancias es un fenómeno que merece atención de todas las especialidades médicas, a los fármacos en especial, porque en su gran mayoría es responsabilidad del médico que las prescribe y porque además, está asociada como Poli- dependencia a otras sustancias, incluyendo a las ilícitas. 4. Es recomendable en todas las situaciones que se prescriben fármacos que pueden provocar dependencias, incluir de inmediato al usuario y a sus familiares en sistemas de psicoterapia. 5. La Atención Primaria es de importancia porque mejor que nadie, puede coordinar y supervisar, con otras especialidades médicas o no-médicas, las medidas preventivas Primaria, Secundaria, Terciaria y Cuaternaria del consumo y dependencias, desarrollando para estos efectos, a partir de sus CESFAM, Programas de Auto-ayuda territoriales, coordinados por voluntarios TSS e incorporando a usuarios con dificultades a los Clubes y a sus Grupos de Auto-Ayuda Multifamiliares del respectivo Consultorio.
  22. 22. 22 Bibliografía: 1. CIE-10, Organización Mundial de la Salud, (1992), “Trastornos Mentales y del comportamiento”, FORMA, S.A., Madrid (España) 2. DSM-IV, ( 2000), The American Psychiatric Press, en Sinopsis de Psiquiatría Clínica, 3 ed., Masson, Barcelona (España) 3. Ewing, J.A., (1984), “Journal of de the American Mwedical Association”, 252 (l4), pág. 1905-1907, USA 4. Goodman y Gilman, (2002), “Las bases farmacológicas de la terapéutica”, 10 Ed. Mc- Graw Hill, (México) , vol I, págs.229-249 5. Hudolin, V., ( 1988) , “ Alcolismo”, Ed. Episteme, Bologna ( Italia) 6. Jellinek, E.M., (1952), “Phases of alcohol addiction”, Quarterly Journal of Studies on Alcohol, vol. 13, págs.673-684, N. Haven (USA) 1996, “The Disease Concept of Alcoholism”, Ed. HillHouse, N. Haven, (USA) 7. Marconi J., (1975), “El concepto de enfermedad en Alcoholismo, un nuevo enfoque del tratamiento del Alcoholismo grave recidivante”, 1975, ,Acta Psq. y Psc. de América Latina, vol 4, págs.67-73 8. Ministerio de Salud, (2004), “Guía Clínica para la Atención Primaria”, Santiago 9. Sotolongo, G.Y., y col. (2004), “Trihexefenidilo: Droga con dificultades de prescripción”, Rev. Médica Militar Cubana 10. Troncoso, Z. M., (2003) “Abordaje Multifamiliar en dependencias, Programa Ecológico”, ACCRI (Italia), VI edición, Santiago 11. Volkow, N.D., Ting-Kai, L., (2004), “Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry”, Nature Neuroscience Reviews, vol. 5, págs- 963-970 12. (Erwing, J.A., 1984,” Journal of the American Med.Association”, vol. 14, pág- 1905-1907, USA) 13. (Troncoso, M., 2003,”El abordaje Multi-familiar de las Dependencias”, Programa Ecológico, VI edición, gentileza de ACCRI, Italia.). 14. (Hudolin V.,1988, “Alcolismo”, Ed. Epistema, Bologna, Italia) 15. (Troncoso, M., 2003,”El abordaje Multi-familiar de las Dependencias”, Programa Ecológico, VI edición, gentileza de ACCRI, Italia.) 16. (Troncoso, M., 2003,”El abordaje Multi-familiar de las Dependencias”, Programa Ecológico, VI edición, gentileza de ACCRI, Italia.)

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