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LITIASIS URINARIA   Dr. Enrique Elías Echaurren Urólogo  CABL
Introducción <ul><li>Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica  </li></ul><ul><li>Causa importan...
Epidemiología <ul><li>5 – 15 % de la población </li></ul><ul><li>Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1) </li></ul><ul><li>Ma...
Epidemiología
Epidemiología
<ul><li>Factores extrínsecos – intrínsecos </li></ul><ul><li>  Intrínsecos:  </li></ul><ul><ul><li>Herencia: defecto polig...
Patogenia Sobresaturación Nucleación Formación del cálculo Crecimiento y agregación Homogénea Heterogénea Cristalización
Factores de riesgo Factor de riesgo Definición (orina de 24 h) Hipercalciuria >250 mg Hiperuricosuria >600 mg Hipocitratur...
Clasificación <ul><li>Hipercalciuria </li></ul><ul><li>Hiperuricosuria </li></ul><ul><li>Hiperoxaluria </li></ul><ul><li>H...
Urolitiasis cálcica
Urolitiasis Cálcica Hipercalciuria <ul><li>Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%) </li></ul><ul><li>Ca urinario > 2...
Hiperuricosuria <ul><li>Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica </li></ul><ul><li>Ácido úrico > 600mg / 2...
Urolitiasis no cálcica
Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano <ul><li>También llamada coraliforme </li></ul><ul><li>Más frecuente en...
Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano <ul><li>Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz </li></u...
Urolitiasis no cálcica Ácido úrico puro <ul><li>Representan < 5% de cálculos </li></ul><ul><li>Más frecuente en hombres de...
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Urolitiasis no cálcica Cistina <ul><li>Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples </li></ul><ul...
CLINICA
Historia Clínica   <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Primer episodio </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul><ul><li>Fármacos </li>...
Historia Clínica
 
Estudio
A. B. Figura 1. Radiografía simple.  A:  Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha).   B:  Grandes cálculos co...
Figura 2. Urografía intravenosa.  Uso de medio de contraste radiopaco iv.   A:  Dilatación pielocalicilar derecha.   B:  D...
Figura 3. Ultrasonografía.  A:   Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flec...
Figura 4. Ultrasonografía. Cálculo vesical
PIELOTAC
Definición <ul><li>“ Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en...
Ventajas <ul><li>Operador independiente. </li></ul><ul><li>No utiliza medio de contraste. </li></ul><ul><li>   el tiempo ...
Indicación <ul><li>SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS  </li></ul><ul><li>(paciente con cólico renal). </li></ul><ul><li>Nota: En...
...en otras patologías <ul><li>Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC. </li></ul><ul...
 
 
Tratamiento   <ul><li>Médico : </li></ul><ul><ul><li>Enfocado según tipo de cálculo, patología basal, historia clínica </l...
<ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Cirugía abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Endoscópica </li></ul></ul><ul><ul><li...
LEC (Dornier Compact Delta)
LEC
Nefrolitectomía Percutánea
Ureterolitotomia endoscopica
Cistolitotomia
Estudio metabólico en litiasis urinaria
Estudio Metabólico   <ul><li>Paciente con riesgo recurrencia </li></ul><ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Historia familiar u...
Estudio metabólico <ul><li>Alta tasa de recurrencia </li></ul><ul><li>LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia ...
Estudio metabólico Anamnesis <ul><li>Primer episodio o recurrencia </li></ul><ul><li>Riesgo de presentar nuevos episodios ...
Estudio metabólico Anamnesis <ul><li>Fármacos predisponentes </li></ul><ul><ul><li>Acetazolamida, furosemida, triamtereno ...
Estudio metabólico Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU) <ul><li>Sangre </li></ul><ul><ul><li>P.B: Ca total, C...
 
 
 
 
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  1. 1. LITIASIS URINARIA Dr. Enrique Elías Echaurren Urólogo CABL
  2. 2. Introducción <ul><li>Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica </li></ul><ul><li>Causa importante de morbilidad: </li></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematuria </li></ul></ul><ul><ul><li>infección </li></ul></ul><ul><li>Problema de salud pública debido a su alta recurrencia </li></ul><ul><li>Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos </li></ul>
  3. 3. Epidemiología <ul><li>5 – 15 % de la población </li></ul><ul><li>Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1) </li></ul><ul><li>Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China </li></ul><ul><li>Mayor incidencia a partir de 3 ª década de la vida </li></ul><ul><li>Recurrencia 40 – 70% </li></ul><ul><li>Más frecuente en raza blanca </li></ul>
  4. 4. Epidemiología
  5. 5. Epidemiología
  6. 6. <ul><li>Factores extrínsecos – intrínsecos </li></ul><ul><li>  Intrínsecos: </li></ul><ul><ul><li>Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad – sexo:  :  = 2,7 : 1 </li></ul></ul><ul><li>  Extrínsecos: </li></ul><ul><ul><ul><li>- Clima -Ingesta agua - Dieta </li></ul></ul></ul><ul><li>En Chile: </li></ul><ul><ul><li>1% de población general </li></ul></ul><ul><ul><li>9% consulta urológica </li></ul></ul>Epidemiología
  7. 7. Patogenia Sobresaturación Nucleación Formación del cálculo Crecimiento y agregación Homogénea Heterogénea Cristalización
  8. 8. Factores de riesgo Factor de riesgo Definición (orina de 24 h) Hipercalciuria >250 mg Hiperuricosuria >600 mg Hipocitraturia <320 mg Volumen urinario <1 L pH ácido < 5,5 Hiperoxaluria >44 mg Hipomagnesiuria <50 mg pH alcalino >7,0 Cistinuria >250 mg/g cr
  9. 9. Clasificación <ul><li>Hipercalciuria </li></ul><ul><li>Hiperuricosuria </li></ul><ul><li>Hiperoxaluria </li></ul><ul><li>Hipocitraturia </li></ul><ul><li>Coraliforme </li></ul><ul><li>Ac. úrico puro </li></ul><ul><li>Cistina </li></ul>LITIASIS URINARIA Cálcica (80%) No cálcica (20%) % Oxalato de calcio 70 Carbonato de calcio 6 Fosfato de calcio 6,4 Acido úrico 14 Cistina 0,5 Xantina 0,1
  10. 10. Urolitiasis cálcica
  11. 11. Urolitiasis Cálcica Hipercalciuria <ul><li>Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%) </li></ul><ul><li>Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres </li></ul><ul><li>Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres </li></ul><ul><li>Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato) </li></ul><ul><li>Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina </li></ul>
  12. 12. Hiperuricosuria <ul><li>Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica </li></ul><ul><li>Ácido úrico > 600mg / 24hrs. </li></ul><ul><li>Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio </li></ul><ul><li>Mayor ingesta o producción de purinas </li></ul><ul><ul><li>Carnes rojas, pescados y mariscos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas </li></ul></ul>Urolitiasis Cálcica
  13. 13. Urolitiasis no cálcica
  14. 14. Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano <ul><li>También llamada coraliforme </li></ul><ul><li>Más frecuente en mujeres </li></ul><ul><li>Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc) </li></ul><ul><li>Infección por gérmenes desdobladores de la urea </li></ul><ul><ul><li>Proteus mirabilis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella </li></ul></ul>
  15. 15. Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano <ul><li>Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz </li></ul><ul><li>Recidiva hasta 35% a los 5 años </li></ul><ul><li>Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo </li></ul>Proteus Vulgaris 99,6 Proteus Mirabilis 98,7 Proteus Morganis 91,8 Proteus Rettgere 99,0 Providencia 99,0 Klebsiella 63,6 Serratia marascens 29,0 Enterobacter 2,6 Citrobacter f. 0 E. coli 0 Gérmenes asociados
  16. 16. Urolitiasis no cálcica Ácido úrico puro <ul><li>Representan < 5% de cálculos </li></ul><ul><li>Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina </li></ul><ul><li>pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad </li></ul><ul><li>Cálculos radiolúcidos </li></ul><ul><li>No siempre hay hiperuricosuria </li></ul><ul><li>Tratamiento: HCO 3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol) </li></ul>
  17. 17. Urolitiasis no cálcica Cistina <ul><li>Representan < 1% de cálculos </li></ul><ul><li>Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios) </li></ul><ul><li>Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa. </li></ul><ul><ul><li>Cistina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ornitina </li></ul></ul><ul><ul><li>Lisina </li></ul></ul><ul><ul><li>Arginina </li></ul></ul>
  18. 18. Urolitiasis no cálcica Cistina <ul><li>Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples </li></ul><ul><li>Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección </li></ul><ul><li>Sospechar en niños con litiasis recurrente </li></ul><ul><li>Cálculos frecuentemente radiopacos </li></ul><ul><li>Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt. </li></ul>
  19. 19. CLINICA
  20. 20. Historia Clínica <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Primer episodio </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Enfermedad o cirugías previas </li></ul><ul><li>Historia familiar </li></ul>
  21. 21. Historia Clínica
  22. 23. Estudio
  23. 24. A. B. Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
  24. 25. Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). A. B.
  25. 26. Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas). A. B.
  26. 27. Figura 4. Ultrasonografía. Cálculo vesical
  27. 28. PIELOTAC
  28. 29. Definición <ul><li>“ Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”. </li></ul>PIELOTAC
  29. 30. Ventajas <ul><li>Operador independiente. </li></ul><ul><li>No utiliza medio de contraste. </li></ul><ul><li> el tiempo de examen. </li></ul><ul><li> artefactos. </li></ul><ul><li>Bajo costo. </li></ul><ul><li>Altamente sensible y específico. </li></ul><ul><ul><ul><li>Comparativamente mejor que otros métodos dg. </li></ul></ul></ul><ul><li>Eventual identificación de otras patologías ( ~30%) </li></ul><ul><li>Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico). </li></ul><ul><li>Permite determinar el tamaño de los cálculos </li></ul>PIELOTAC
  30. 31. Indicación <ul><li>SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS </li></ul><ul><li>(paciente con cólico renal). </li></ul><ul><li>Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas. </li></ul><ul><li>Contraindicado en embarazadas. </li></ul>PIELOTAC
  31. 32. ...en otras patologías <ul><li>Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC. </li></ul><ul><li>Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal). </li></ul><ul><li>Patologías más comunes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Apendicitis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIP – ATO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EII. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad diverticular complicada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pielonefritis. </li></ul></ul></ul>PIELOTAC
  32. 35. Tratamiento <ul><li>Médico : </li></ul><ul><ul><li>Enfocado según tipo de cálculo, patología basal, historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>MANEJO COLICO RENAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidratación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> 60% formación nuevos cálculos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dieta </li></ul></ul>
  33. 36. <ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Cirugía abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Endoscópica </li></ul></ul><ul><ul><li>L.E.C. </li></ul></ul>Tratamiento
  34. 37. LEC (Dornier Compact Delta)
  35. 38. LEC
  36. 39. Nefrolitectomía Percutánea
  37. 40. Ureterolitotomia endoscopica
  38. 41. Cistolitotomia
  39. 42. Estudio metabólico en litiasis urinaria
  40. 43. Estudio Metabólico <ul><li>Paciente con riesgo recurrencia </li></ul><ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Historia familiar urolitiasis </li></ul><ul><li>Gota </li></ul><ul><li>Cálculos riñón único o bilateral </li></ul><ul><li>ITU crónica </li></ul><ul><li>Enfermedad Intestinal </li></ul><ul><li>Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul>
  41. 44. Estudio metabólico <ul><li>Alta tasa de recurrencia </li></ul><ul><li>LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis </li></ul><ul><li>Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia </li></ul><ul><li>La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes </li></ul>
  42. 45. Estudio metabólico Anamnesis <ul><li>Primer episodio o recurrencia </li></ul><ul><li>Riesgo de presentar nuevos episodios </li></ul><ul><ul><li>Litiasis previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar de litiasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente </li></ul></ul><ul><li>Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales </li></ul>
  43. 46. Estudio metabólico Anamnesis <ul><li>Fármacos predisponentes </li></ul><ul><ul><li>Acetazolamida, furosemida, triamtereno </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores de canales de calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>Altas dosis de vitamina C, vitamina D </li></ul></ul><ul><ul><li>Indinavir </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes uricosúricos </li></ul></ul>
  44. 47. Estudio metabólico Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU) <ul><li>Sangre </li></ul><ul><ul><li>P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH (  Ca) </li></ul></ul><ul><li>Orina </li></ul><ul><ul><li>2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH </li></ul></ul>
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