Litiasis renal
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Litiasis renal Litiasis renal Presentation Transcript

  • LITIASIS URINARIA Dr. Enrique Elías Echaurren Urólogo CABL
  • Introducción
    • Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica
    • Causa importante de morbilidad:
      • Dolor
      • Hematuria
      • infección
    • Problema de salud pública debido a su alta recurrencia
    • Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos
  • Epidemiología
    • 5 – 15 % de la población
    • Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)
    • Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China
    • Mayor incidencia a partir de 3 ª década de la vida
    • Recurrencia 40 – 70%
    • Más frecuente en raza blanca
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  • Epidemiología View slide
  • Epidemiología
    • Factores extrínsecos – intrínsecos
    •   Intrínsecos:
      • Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial
      • Edad – sexo:  :  = 2,7 : 1
    •   Extrínsecos:
        • - Clima -Ingesta agua - Dieta
    • En Chile:
      • 1% de población general
      • 9% consulta urológica
    Epidemiología
  • Patogenia Sobresaturación Nucleación Formación del cálculo Crecimiento y agregación Homogénea Heterogénea Cristalización
  • Factores de riesgo Factor de riesgo Definición (orina de 24 h) Hipercalciuria >250 mg Hiperuricosuria >600 mg Hipocitraturia <320 mg Volumen urinario <1 L pH ácido < 5,5 Hiperoxaluria >44 mg Hipomagnesiuria <50 mg pH alcalino >7,0 Cistinuria >250 mg/g cr
  • Clasificación
    • Hipercalciuria
    • Hiperuricosuria
    • Hiperoxaluria
    • Hipocitraturia
    • Coraliforme
    • Ac. úrico puro
    • Cistina
    LITIASIS URINARIA Cálcica (80%) No cálcica (20%) % Oxalato de calcio 70 Carbonato de calcio 6 Fosfato de calcio 6,4 Acido úrico 14 Cistina 0,5 Xantina 0,1
  • Urolitiasis cálcica
  • Urolitiasis Cálcica Hipercalciuria
    • Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)
    • Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
    • Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
    • Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)
    • Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina
  • Hiperuricosuria
    • Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica
    • Ácido úrico > 600mg / 24hrs.
    • Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio
    • Mayor ingesta o producción de purinas
      • Carnes rojas, pescados y mariscos
      • Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas
    Urolitiasis Cálcica
  • Urolitiasis no cálcica
  • Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano
    • También llamada coraliforme
    • Más frecuente en mujeres
    • Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)
    • Infección por gérmenes desdobladores de la urea
      • Proteus mirabilis
      • Pseudomonas
      • Klebsiella
  • Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano
    • Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
    • Recidiva hasta 35% a los 5 años
    • Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo
    Proteus Vulgaris 99,6 Proteus Mirabilis 98,7 Proteus Morganis 91,8 Proteus Rettgere 99,0 Providencia 99,0 Klebsiella 63,6 Serratia marascens 29,0 Enterobacter 2,6 Citrobacter f. 0 E. coli 0 Gérmenes asociados
  • Urolitiasis no cálcica Ácido úrico puro
    • Representan < 5% de cálculos
    • Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
    • pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad
    • Cálculos radiolúcidos
    • No siempre hay hiperuricosuria
    • Tratamiento: HCO 3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)
  • Urolitiasis no cálcica Cistina
    • Representan < 1% de cálculos
    • Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)
    • Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa.
      • Cistina
      • Ornitina
      • Lisina
      • Arginina
  • Urolitiasis no cálcica Cistina
    • Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
    • Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
    • Sospechar en niños con litiasis recurrente
    • Cálculos frecuentemente radiopacos
    • Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.
  • CLINICA
  • Historia Clínica
    • Edad
    • Primer episodio
    • Dieta
    • Fármacos
    • Enfermedad o cirugías previas
    • Historia familiar
  • Historia Clínica
  •  
  • Estudio
  • A. B. Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
  • Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). A. B.
  • Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas). A. B.
  • Figura 4. Ultrasonografía. Cálculo vesical
  • PIELOTAC
  • Definición
    • “ Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.
    PIELOTAC
  • Ventajas
    • Operador independiente.
    • No utiliza medio de contraste.
    •  el tiempo de examen.
    •  artefactos.
    • Bajo costo.
    • Altamente sensible y específico.
        • Comparativamente mejor que otros métodos dg.
    • Eventual identificación de otras patologías ( ~30%)
    • Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).
    • Permite determinar el tamaño de los cálculos
    PIELOTAC
  • Indicación
    • SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS
    • (paciente con cólico renal).
    • Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas.
    • Contraindicado en embarazadas.
    PIELOTAC
  • ...en otras patologías
    • Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC.
    • Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).
    • Patologías más comunes:
        • Apendicitis.
        • PIP – ATO.
        • EII.
        • Enfermedad diverticular complicada.
        • Pielonefritis.
    PIELOTAC
  •  
  •  
  • Tratamiento
    • Médico :
      • Enfocado según tipo de cálculo, patología basal, historia clínica
      • MANEJO COLICO RENAL
      • Hidratación
        •  60% formación nuevos cálculos
      • Dieta
    • Quirúrgico
      • Cirugía abierta
      • Endoscópica
      • L.E.C.
    Tratamiento
  • LEC (Dornier Compact Delta)
  • LEC
  • Nefrolitectomía Percutánea
  • Ureterolitotomia endoscopica
  • Cistolitotomia
  • Estudio metabólico en litiasis urinaria
  • Estudio Metabólico
    • Paciente con riesgo recurrencia
    • Niños
    • Historia familiar urolitiasis
    • Gota
    • Cálculos riñón único o bilateral
    • ITU crónica
    • Enfermedad Intestinal
    • Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita
    • Osteoporosis
  • Estudio metabólico
    • Alta tasa de recurrencia
    • LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
    • Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia
    • La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes
  • Estudio metabólico Anamnesis
    • Primer episodio o recurrencia
    • Riesgo de presentar nuevos episodios
      • Litiasis previa
      • Historia familiar de litiasis
      • Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente
    • Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales
  • Estudio metabólico Anamnesis
    • Fármacos predisponentes
      • Acetazolamida, furosemida, triamtereno
      • Bloqueadores de canales de calcio
      • Altas dosis de vitamina C, vitamina D
      • Indinavir
      • Agentes uricosúricos
  • Estudio metabólico Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)
    • Sangre
      • P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH (  Ca)
    • Orina
      • 2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
      • 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas
      • Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
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