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    Litiasis renal Litiasis renal Presentation Transcript

    • LITIASIS URINARIA Dr. Enrique Elías Echaurren Urólogo CABL
    • Introducción
      • Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica
      • Causa importante de morbilidad:
        • Dolor
        • Hematuria
        • infección
      • Problema de salud pública debido a su alta recurrencia
      • Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos
    • Epidemiología
      • 5 – 15 % de la población
      • Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)
      • Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China
      • Mayor incidencia a partir de 3 ª década de la vida
      • Recurrencia 40 – 70%
      • Más frecuente en raza blanca
    • Epidemiología
    • Epidemiología
      • Factores extrínsecos – intrínsecos
      •   Intrínsecos:
        • Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial
        • Edad – sexo:  :  = 2,7 : 1
      •   Extrínsecos:
          • - Clima -Ingesta agua - Dieta
      • En Chile:
        • 1% de población general
        • 9% consulta urológica
      Epidemiología
    • Patogenia Sobresaturación Nucleación Formación del cálculo Crecimiento y agregación Homogénea Heterogénea Cristalización
    • Factores de riesgo Factor de riesgo Definición (orina de 24 h) Hipercalciuria >250 mg Hiperuricosuria >600 mg Hipocitraturia <320 mg Volumen urinario <1 L pH ácido < 5,5 Hiperoxaluria >44 mg Hipomagnesiuria <50 mg pH alcalino >7,0 Cistinuria >250 mg/g cr
    • Clasificación
      • Hipercalciuria
      • Hiperuricosuria
      • Hiperoxaluria
      • Hipocitraturia
      • Coraliforme
      • Ac. úrico puro
      • Cistina
      LITIASIS URINARIA Cálcica (80%) No cálcica (20%) % Oxalato de calcio 70 Carbonato de calcio 6 Fosfato de calcio 6,4 Acido úrico 14 Cistina 0,5 Xantina 0,1
    • Urolitiasis cálcica
    • Urolitiasis Cálcica Hipercalciuria
      • Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)
      • Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
      • Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
      • Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)
      • Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina
    • Hiperuricosuria
      • Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica
      • Ácido úrico > 600mg / 24hrs.
      • Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio
      • Mayor ingesta o producción de purinas
        • Carnes rojas, pescados y mariscos
        • Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas
      Urolitiasis Cálcica
    • Urolitiasis no cálcica
    • Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano
      • También llamada coraliforme
      • Más frecuente en mujeres
      • Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)
      • Infección por gérmenes desdobladores de la urea
        • Proteus mirabilis
        • Pseudomonas
        • Klebsiella
    • Urolitiasis no cálcica Fosfato de amonio magnesiano
      • Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
      • Recidiva hasta 35% a los 5 años
      • Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo
      Proteus Vulgaris 99,6 Proteus Mirabilis 98,7 Proteus Morganis 91,8 Proteus Rettgere 99,0 Providencia 99,0 Klebsiella 63,6 Serratia marascens 29,0 Enterobacter 2,6 Citrobacter f. 0 E. coli 0 Gérmenes asociados
    • Urolitiasis no cálcica Ácido úrico puro
      • Representan < 5% de cálculos
      • Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
      • pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad
      • Cálculos radiolúcidos
      • No siempre hay hiperuricosuria
      • Tratamiento: HCO 3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)
    • Urolitiasis no cálcica Cistina
      • Representan < 1% de cálculos
      • Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)
      • Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa.
        • Cistina
        • Ornitina
        • Lisina
        • Arginina
    • Urolitiasis no cálcica Cistina
      • Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
      • Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
      • Sospechar en niños con litiasis recurrente
      • Cálculos frecuentemente radiopacos
      • Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.
    • CLINICA
    • Historia Clínica
      • Edad
      • Primer episodio
      • Dieta
      • Fármacos
      • Enfermedad o cirugías previas
      • Historia familiar
    • Historia Clínica
    •  
    • Estudio
    • A. B. Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
    • Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). A. B.
    • Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas). A. B.
    • Figura 4. Ultrasonografía. Cálculo vesical
    • PIELOTAC
    • Definición
      • “ Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.
      PIELOTAC
    • Ventajas
      • Operador independiente.
      • No utiliza medio de contraste.
      •  el tiempo de examen.
      •  artefactos.
      • Bajo costo.
      • Altamente sensible y específico.
          • Comparativamente mejor que otros métodos dg.
      • Eventual identificación de otras patologías ( ~30%)
      • Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).
      • Permite determinar el tamaño de los cálculos
      PIELOTAC
    • Indicación
      • SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS
      • (paciente con cólico renal).
      • Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas.
      • Contraindicado en embarazadas.
      PIELOTAC
    • ...en otras patologías
      • Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC.
      • Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).
      • Patologías más comunes:
          • Apendicitis.
          • PIP – ATO.
          • EII.
          • Enfermedad diverticular complicada.
          • Pielonefritis.
      PIELOTAC
    •  
    •  
    • Tratamiento
      • Médico :
        • Enfocado según tipo de cálculo, patología basal, historia clínica
        • MANEJO COLICO RENAL
        • Hidratación
          •  60% formación nuevos cálculos
        • Dieta
      • Quirúrgico
        • Cirugía abierta
        • Endoscópica
        • L.E.C.
      Tratamiento
    • LEC (Dornier Compact Delta)
    • LEC
    • Nefrolitectomía Percutánea
    • Ureterolitotomia endoscopica
    • Cistolitotomia
    • Estudio metabólico en litiasis urinaria
    • Estudio Metabólico
      • Paciente con riesgo recurrencia
      • Niños
      • Historia familiar urolitiasis
      • Gota
      • Cálculos riñón único o bilateral
      • ITU crónica
      • Enfermedad Intestinal
      • Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita
      • Osteoporosis
    • Estudio metabólico
      • Alta tasa de recurrencia
      • LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
      • Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia
      • La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes
    • Estudio metabólico Anamnesis
      • Primer episodio o recurrencia
      • Riesgo de presentar nuevos episodios
        • Litiasis previa
        • Historia familiar de litiasis
        • Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente
      • Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales
    • Estudio metabólico Anamnesis
      • Fármacos predisponentes
        • Acetazolamida, furosemida, triamtereno
        • Bloqueadores de canales de calcio
        • Altas dosis de vitamina C, vitamina D
        • Indinavir
        • Agentes uricosúricos
    • Estudio metabólico Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)
      • Sangre
        • P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH (  Ca)
      • Orina
        • 2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
        • 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas
        • Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
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