1. Du système de santé français :
Les « privés » en France
Pr Jean Pierre Claveranne,
IFROSS (Institut de Formation et de Recherche sur les Organisations Sanitaires
et Sociales et leurs réseaux), université de Lyon
Tel : 003612874204– mail :jp.claveranne@wanadoo.fr

2. « Assurons-nous bien du fait,
avant de nous inquiéter de la cause.
Il est vrai que cette méthode est bien lente pour
la plupart des gens,
qui courent naturellement à la cause,
et passent par-dessus la vérité du fait ;
mais enfin nous éviterons le ridicule d'avoir
trouvé la cause de ce qui n'est point. »
Bernard le Bovier de Fontenelle,
poète français (1657 – 1757),
Histoire des Oracles (1687)

3. L’Ifross
• Un laboratoire universitaire de recherche sur les
en deux mots organisations sanitaires et médico-sociales
• Un centre de formation universitaire en
Les management et en droit pour les acteurs de ces
cliniques, un
acteur de organisations
premier plan (directeurs, cadres, médecins, soignants…)
Une
• Un observatoire des organisations sanitaires et
construction particulièrement des organisations privées
originale
Un avenir
incertain
Comprendre le privé en santé

4. Recherche de leviers d’action
C. Pascal J. Husson
(2000) (2005)
D. Piovesan
(2003) J. Guilhot-Guers
A. Staines
(2007) (1992)
G. Cluze
V.Baptiste (2000)
(2003)
C. Lacoste P. Vérot
Logique
(2000) C. Kamkar (1997) Logique
du domaine (2006)
(le champ de l’objet
des organisations P. Belville
(degré de spécificité
G. Rousset de l’objet
de santé) (2006)
(2007) de recherche)
I. Franchisteguy M. Girer
D. Vinot G. Devers (2005)
(2001) (2005)
(1999) M. Larraqui
V. Lartigue
(2005)
M. Robelet A. Teil (2004) D. Khouatra
K. Pellet
(2003) (2002) (1992)
(2000)
C. Mornet
M. Conci (2000) JB. Capgras
(1992) (2009)
M. Dionko
JM. Larrasquet (2007)
(1997)
Recherche de sens
4
Congrès du Centenaire de l'ASI 2010 — «Yes, we care!» — JP.

5. • Formation en 20 ans de 4 000 cadres des secteurs
sanitaires et sociaux
• Des missions d’accompagnement auprès quelques
200 associations, départements, ministères
français ou étrangers
• Des expertises judiciaires
• Des arbitrages

6. • Une pratique microéconomique avec les
L’Ifross
en deux mots
établissements (comment je me restructure ?)
• Des études pour des groupes de cliniques (quels
Les
outils pour se restructurer?)
cliniques, un • Des études pour les tutelles (comment je les
acteur de
premier plan
restructure ?)
• Des études pour le ministère de la santé français
Une (comment ils se restructurent?)
construction
originale • Des expertises judiciaires
• Des audits
Un avenir • Des projets
incertain
Comprendre le privé en santé

7. • Proposer une lecture factuelle et distanciée de
L’Ifross
en deux mots l’organisation hospitalière privée française
• Ouvrir la discussion autour des principaux enjeux et
Les des principales limites liées à ce modèle
cliniques, un
acteur de
premier plan
Une
construction
originale
Un avenir
incertain
Comprendre le privé en santé

8. Champ de la réalité concrète Champ des attentes sociales
Réalité Idéal souhaité,
Données observées visé ou attendu
Utilisation d’indicateurs Production de normes
représentant la réalité ou de critères de jugement
concrète
Référent
Grille de lecture
Référé composée de
Ensemble normes et de
d’éléments critères de
jugés Application jugement à
représentatifs partir desquels
Comparaisons, conjugai
de la réalité seront construit
concrète sons, mise en
et évalués les
correspondance
indicateurs
Confrontatio
A partir n En fonction
d’une d’une
situation
regards situation
réelle attendue 8
12/11/2012 SARA

9. • Assimilé au • De plus en
L’Ifross service public plus rare
en deux mots hospitalier
Établissement
privé à but non
Établissements lucratif ne
Les privés d’intérêt participant pas
cliniques, un collectif (ESPIC) au service public
hospitalier (non
acteur de PSPH)
premier plan
Établissement
Une privé à but
Secteur privé à
l’hôpital public
construction lucratif
originale
• Un acteur de • Une question
premier plan taboue
souvent
méconnu
Un avenir
incertain
Un point commun : un financement socialisé
Comprendre le privé en santé

10. Etablissements de santé
2 751 (100 %)
Secteur public Secteur privé
966 (35,1 %) 1 785 (64,9 %)
Établissements privés d’intérêt Etablissements privés à but
collectif (ESPIC) lucratif
734 1 051
(26,7 %) (38,2 %)
Source : Statistique Annuelle des Etablissements de Santé (SAE), Ministère de la Santé, 2011
Comprendre le privé en santé

11. Hospitalisation complète
L’Ifross
Lits en % Entrées en %
en deux mots
Public PNL Lucratif Public PNL Lucratif
Médecine 81,1% 8,0% 10,9% 81,4% 7,5% 11,0%
Les
cliniques, un Chirurgie 46,2% 8,8% 45,0% 46,4% 8,5% 45,2%
acteur de
Obstétrique 67,4% 6,6% 26,1% 71,2% 7,2% 21,6%
premier plan
Total s.
67,0% 8,2% 24,8% 68,0% 7,8% 24,2%
courte durée
Une Psychiatrie
64,9% 13,4% 21,7% 69,5% 11,4% 19,1%
générale
construction Soins de suite
originale et de 40,8% 29,5% 29,6% 40,6% 26,5% 31,8%
réadaptation
Soins longue
90,9% 7,5% 1,7% 91,9% 6,4% 1,6%
durée
Un avenir Total sect.
62,2% 14,1% 23,7% 66,1% 9,4% 24,5%
hôpit.
incertain
TOTAL 71,5% 11,6% 16,9% 66,3% 9,4% 24,3%
Source : Statistique Annuelle des Etablissements de Santé (SAE), Ministère de la Santé, 2011
Comprendre le privé en santé

12. Venues en %
L’Ifross Public PNL Lucratif
en deux mots
Médecine 77,9% 8,1% 14,0%
Chirurgie 19,0% 7,3% 73,7%
Les cliniques,
un acteur de Obstétrique 77,8% 6,4% 15,8%
premier plan Total s. courte
41,6% 7,5% 50,9%
durée
Psychiatrie
74,5% 18,8% 6,7%
générale
Une Soins de suite 26,1% 43,4% 30,5%
construction
originale Source : Statistique Annuelle des Etablissements de Santé (SAE), Ministère de la Santé, 2011
• L ’ ambulatoire : un élément incontournable sur le plan
Un avenir
financier
incertain
Comprendre le privé en santé

13. Effectifs médicaux hors
Privé lucratif PNL Public Total
internes
effectif total salarié 2 909 8 155 93 242 110 276
L’Ifross
en deux mots libéraux exclusifs 15 506 1 902 - 16 598
libéraux non
21 625 2 585 1 925 26 135
exclusifs
Les total 41 824 16 018 95 167 153 009
cliniques, un
Part du total 27% 10% 62% 100%
acteur de
premier plan
• Plus de la moitié des chirurgiens français exercent en clinique
• 1 médecin de clinique sur 3 est chirurgien
Une
construction
originale
Hôpital public Cliniques privées
Total ETP services de soins
1,20 0,90
par lit et place
Un avenir Total ETP hors services de
0,56 0,27
incertain soins par lit et place
Total personnel non
médical (ETP) par lit et 1,76 1,17
place
Comprendre le privé en santé

14. L’Ifross
en deux mots
Les
cliniques, un
acteur de
premier plan
Une activité
Une dominante sur la
construction chirurgie
programmée de
originale
proximité
Un avenir
incertain
Données 2007 - ATIH

15. L’Ifross CLINIQUE EPONYME
en deux mots CLINIQUE VILLA « le fondateur CLINIQUE
et les « les héritiers » « les affranchis » CORPORATE
disciples »
Géographie du Actionnariat de groupe
Les La clinique
Le fondateur
Les héritiers
capital éclatée : (médical, financier,
Propriété de (quelque fois actionnariat assurantiel, fonds de
cliniques, un l’exploitation
appartient au
avec des
spirituels du
médical + pension), régional,
fondateur fondateur
disciples) investisseurs non national ou
acteur de médicaux international
premier plan L’immobilier est
Le fondateur détenu par la Il n’y a pas de
Rapports entre Il y a externalisation de
(quelque fois succession recoupement
la propriété de Confusion dans la l’immobilier sur des
Une avec des familiale du entre la propriété
l’exploitation mains du leader investisseurs
disciples si fondateur (les de l’exploitation
et de fondateur institutionnels ou non
construction l’immobilier
manque de héritiers sanguins) et celle de
médecins
capitaux) ou à défaut par les l’immobilier
originale héritiers spirituels
Simple : une
Simple : la clinique Très complexe car
société Complexe, avec Plus complexe,
Montage constitue le reposant sur des
d’exploitation, développement du avec intrication de
juridique prolongement du holdings et des mini-
Un avenir cabinet individuel
une société civile lego multiples sociétés
cliniques en cascade
immobilière
incertain
Comprendre le privé en santé

16. Sociétés Sociétés Civiles
Sociétés Civiles
Sociétés Sociétés Civiles
Sociétés Civiles Sociétés Civiles
Sociétés
d’exploitation Sociétés de Moyens -
de Moyens
de Moyens - -
d’exploitation
d’exploitation Redevance de Moyens - -
de Moyens Redevance Sociétés Ciciles
des plateaux Sociétés Ciciles
d’exploitation de Sociétés Ciciles
Sociétés Civiles
des plateaux Sociétés Ciciles
des techniques
plateaux Professionnelles -
Professionnelles
Professionnelles - -
techniques
techniques biologi Professionnelles - -
Professionnelles
la clinique Sociétés de fait
(radiologie, Sociétés de fait Sociétés de fait
Sociétés de fait
(radiologie, biologi Sociétés de fait
(SA, SARL)
(radiologie,
e, etc.) - Professionnels
e, etc.)
biologie, etc.)
Salaires
Loyers
Sociétés
Sociétés
d’exploitation
Salaires d’exploitation
Sociétés plateaux
des Civiles
des plateaux
Loyers techniques Loyers
techniques
(radiologie,
(radiologie, biologi
Immobilières
Salaires biologie, etc.)
e, etc.)
Rémunération
des
personnels Honoraires
Honoraires
(dont (actes et Consult.) +
(actes et Consult.) +
médecins) dépassements
dépassements
Comprendre le privé en santé

17. Entreprise individuelle
Un hôpital
Société Société
d’exploitation immobilière
Une autre clinique
Collectif médical
Comprendre le privé en santé

18. L’Ifross
résultat chiffresd'affaires
´
en deux mots
Rentabilitédescapitauxpropres =
Les chiffresd'affaires capitauxpropres
cliniques, un
acteur de
premier plan 13,5 % = 2,8 % X 4,8
Avec Dettes financières / capitaux propres = 35,5 % en 2006 :
Une
résultat chiffresd'affaires
construction
originale Rentabilitééconomique = ´
chiffresd'affaires capitauxpropres + endettementnet
Un avenir 9,9 % = 2,8 % X 4,8 X 1,355-1
incertain
Comprendre le privé en santé

19. L’Ifross Rentabilité des capitaux propres
en deux mots
131,4 1906
´ = 6,89% ´ 4,22 = 29,1%
Les 1906 452
cliniques, un
acteur de
premier plan Rentabilité économique
Une
construction
originale
• Effet levier
Un avenir • Rôle du BFR
incertain
Comprendre le privé en santé

20. • Une financiarisation du secteur favorisée par :
– une démographie de la population qui favorise une croissance soutenue du secteur,
– des départs en retraite des praticiens, facteur contribuant au développement des opérations
de capital-transmission,
– la présence d’une offre fragmentée qui offre un potentiel de consolidation du secteur,
– une régulation des tarifs et des activités par les autorités de tutelle qui pose des barrières à
l’entrée et limite la concurrence.
Quelques exemples d’opérations menées sur le secteur
Groupe Fonds d’investissement Commentaires
Capio Apax Partners et Nordic Capital Une opération de public to privateen septembre 2006
Vitalia Blackstone Group Le groupe Vitalia est né en avril 2006 suite à la rencontre du
Dr Christian Le Dorze et de Blackstone Group
Vivalto Santé ING Parcom, Crédit Agricole PE et L’originalité du modèle de Vivalto Santé, groupe créé en
investisseurs régionaux de BNP 2009, tient au fait qu’il associe 150 praticiens des cliniques
Paribas rachetées qui détiennent 40 % des parts du groupe.
Proclif - Duke Street Capital jusqu’en 2010. LMBO secondaire en 2010 : rachat de 57% des parts
- Reprise conjointe par Ramsay Health auparavant détenues par Duke Street Capital, un fond
care et Prédica en 2010 d’origine anglaise par Ramsay Health Care et Prédica
(43%).

21. indépendants
65,7%
Générale de Santé
10,9%
4 majors
18,6%
Médi-Partenaires
3,4%
Vitalia
1,2%
groupes régionaux de
plus de trois Capio 3,1%
établissements
15,7%
Activité MCO : évolution
groupes mutualistes des parts de marché entre
1,2%
2007 et 2011
Indépendants
Médi-
41,0%
Partenaires
4,6% Générale de
groupes Santé
nationaux 11,4%
Capio
27,1% 3,9%
Vitalia
Groupes régionaux 7,2%
(plus de 3
établissements)
30,7%
Méthodologie : Un groupe est défini par le rattachement d’au moins trois cliniques.
Source : Lucile Veran et Jean-Pierre Claveranne (janvier 2012)

22. Les groupes de cliniques privées
Les majors du secteur sanitaire (MCO/SSR/PSY)
Groupes Nb établissements Lits et places CA 2011
L’Ifross Générale de santé 110 16 194 1 955 M€
en deux mots Vitalia 48 5 700 650 M€
Médi-Partenaires 33 4 000 500 M€
Vedici 29 3 952 350 M€
Les cliniques,
Capio 26 3 830 N.C.
un acteur de
premier plan Source : sites internet des groupes de cliniques privées du secteur sanitaire
Les majors du secteur médico-social
Groupes Nb établissements Lits et places CA 2011
Une
Orpéa 393 en France (322), Belgique,
construction Espagne, Italie, Suisse 36 714 1 234 M€
originale
Korian 243 en France (169), Italie, 23 882 (dont 18 625 en 923 M€
Allemagne France)
Domus Vi 225 en France 16 500 620 M€
Un avenir Médica France 213 en France et en Italie 16 215 lits 539 M€ (2010)
incertain
Source : sites internet des groupes du secteur médico-social

23. Taux de marge nette 2008 2009 2010
Ensemble 2,1 2,1 1,9
L’Ifross Polycliniques 1,4 1,6 1,5
en deux mots Cliniques spécialisées* 1,4 1,0 0,4
Dialyse 7,6 1,6 1,6
Total MCO 1,6 1,6 1,6
Les cliniques,
Dont Grandes cliniques MCO 1,7 1,6 1,6
un acteur de
Moyennes cliniques MCO 0,9 1,2 1,0
premier plan
Petites cliniques MCO 4,3 5,1 5,4
Suite et réadaptation 4,0 4,2 3,5
Une Psychiatrie 5,1 5,4 5,0
construction Divers -1,5 -4,5 -4,3
originale
Total hors MCO 3,8 3,8 3,1
Grandes cliniques hors MCO 2,5 2,7 1,9
Moyennes cliniques hors MCO 4,1 4,6 3,3
Un avenir
incertain Petites cliniques hors MCO 4,4 3,5 3,6
* Chirurgie, médecine, obstétrique Sources • Greffes des tribunaux de
commerce, SAE 2008-2010, calculs
DREES.
Comprendre le privé en santé

24. Taux de marge nette des cliniques privées (MCO/SSR/PSY) entre 1992 et 2010
3.50% 3.30% 3.20%
3.10%
3.00%
2.50% 2.30% 2.30%
2.10% 2.10%
1.80% 1.90% 1.90%
2.00%
1.50%
1.50% 1.20% 1.30% 1.30%
1.10%
1.30%
1.00% 0.90%
1.00%
0.50%
0.10%
0.00%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Taux de marge nette (RN/CA)
Source • Greffes des tribunaux de commerce, calculs Drees et Groupe Montaigne
Comprendre le privé en santé

25. • Des divergences médecins / cliniques de plus en plus fortes
L’Ifross :
en deux mots – Sur la refacturation des prestations offertes aux praticiens
– Sur l’organisation du travail
• Des revenus médicaux qui jouent contre la clinique et
Les perçus comme de plus en plus choquants :
cliniques, un – 15 % du total des honoraires perçus
acteur de – Taux moyen de dépassement : 42 %
premier plan
• Un rôle hospitalier revendiqué mais difficile à assumer :
– Urgences (14 millions de passages par an)
Une • Cliniques privées : 2 millions de passages dans 130 services d’accueil des
construction urgences
originale – Gardes
– Formation (63 000 étudiants de médecine, 20 000 internes)
• La fin probable de l’âge d’or financier
Un avenir
incertain
Comprendre le privé en santé

26. Comprendre le privé en santé