QUINOLONAS1. Estructura química y clasificaciónDesde la aparición del primer miembro de este grupo en 1962, el ácido nalid...
CLASIFICACIONf) Otras infecciones: piel y tejidos blandos,biliares, septicemias, ORL, etc.3.2. FluorquinolonasEl norfloxac...
MACROLIDOS1. Origen y estructura químicaBajo esta denominación se agrupa una serie de antibióticos que se caracterizan por...
c) Alteraciones en el ARN ribosómico de la subunidad 50 S, mediadas por la transferencia de plásmidos que contienen elgen ...
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Quinolonas1

  1. 1. QUINOLONAS1. Estructura química y clasificaciónDesde la aparición del primer miembro de este grupo en 1962, el ácido nalidíxico, obtenido por síntesis a partir de lacloroquina, su importancia ha ido aumentando de forma paralela al descubrimiento o síntesis de nuevos compuestos:ácido oxolínico, ácido piromídico, inoxacino y ácido pipemídico. Todos ellos tienen un espectro dirigido haciabacilos gramnegativos y se han utilizado preferentemente como antisépticos urinarios, intestinales y biliares. En 1973apareció la primera quinolona con un átomo de flúor: la flumequina, pero es en 1978 cuando se inicia la era de lasquinolonas fluoradas con la síntesis del norfloxacino y otros numerosos compuestos.2. Mecanismo de acciónEsencialmente, este grupo de quimioterápicos producen un efecto bactericida. Penetran en la bacteria a través de lasporinas, no afectándoles la integridad de la pared celular. Una vez dentro de la célula actúan inhibiendo una enzima queprepara el ADN para la transcripción, la ADN-girasa (por ello se las denomina «inhibidores de la girasa3. Actividad antibacterianaPresentan un espectro antibacteriano dirigido principalmente contra las bacterias gramnegativas, pero los nuevoscompuestos 4-quinolónicos actúan también frente a bacterias grampositivas, algunos anaerobios y micobacterias.Las modernas 4-fluorquinolonas tienen un espectro más amplio: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae,Neisseria, varios Staphylococcus (incluyendo cepas productoras de b-lactamasas), Streptococcus, Acinetobacter,Gardnerella vaginalis, Legionella, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Chlamydia y Mycoplasma,MICOBACTERIASResistencia bacterianaEn las quinolonas de segunda generación, las resistencias por plásmidos son raras. Las más importantes clínicamenteson de tipo cromosómico, debidas a modificación enzimática de la subunidad A de la girasa o a la impermeabilidadprobablemente originada por modificarse los lipopolisacáridos de la pared celular de la bacteria, con lo que se alteraríanlas porinas e impedirían la entrada en la bacteria del quimioterápico. Las resistencias por alteraciones de lapermeabilidad son más frecuentes en el caso de Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.Con lacomercialización y el uso probablemente abusivo de las modernas fluorquinolonas se ha observado un notableincremento de las resistencias, especialmente en bacilos gramnegativos. Esta situación obliga a considerar de formamuy rigurosa las indicaciones de estos quimioterápicos.4. Reacciones adversas e interaccionesLa incidencia general de efectos adversos es baja (8-10 %) y en su mayoría de carácter leve. Todas las quinolonas, tantolas de primera como de segunda generación, pueden originar molestias gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea,dispepsia o dolor abdominal. Las alteraciones hematológicas más frecuentes son leucopenia, eosinofilia oTrombocitopenia. A nivel renal pueden originar aumento de la creatinina sérica. Las fluorquinolonas además puedenproducir cristaluria, sobre todo en orina alcalina. Se han observado algunas alteraciones neurológicas: mareos, cefalea,alucinaciones, convulsiones, ansiedad, reacciones maníacas o psicóticas, insomnio y parestesias (principalmente, enenfermos predispuestos4. Aplicaciones terapéuticas4.1. Quinolonas de primera generaciónEstas quinolonas, dadas sus características farmacológicas, están indicadas únicamente en el tratamiento de lasinfecciones no complicadas del tracto urinario producidas por gérmenes sensibles. Los ácidos nalidíxico y pipemídicopueden utilizarse también para el tratamiento de infecciones intestinales (disentería bacilar, salmonelosis y enterocolitispor Escherichia coli)
  2. 2. CLASIFICACIONf) Otras infecciones: piel y tejidos blandos,biliares, septicemias, ORL, etc.3.2. FluorquinolonasEl norfloxacino se utiliza principalmente en el tratamiento deinfecciones urinarias, pero sus aplicaciones se amplían ainfecciones intestinales (disentería bacilar y salmonelosis),infecciones biliares, profilaxis de la diarrea de los viajeros ydescontaminación intestinal en inmunodeprimidos.a) Infecciones urinarias. Constituyen una de las principalesindicaciones de este grupo de antibióticos, pero es necesarioconsiderar diferentes tipos de enfermedades:* Cistitis aguda no complicada. El uso de fluorquinolonas debeevitarse, por existir otras alternativas válidas, para evitar eldesarrollo de resistencias.* Pielonefritis aguda no complicada. Aunque también en este casoexisten otras alternativas terapéuticas que pueden ser válidas(muchos b-lactámicos, excepcionalmente aminoglucósidos), lasfluorquinolonas pueden ser utilizadas, sobre todo si el pacientetolera la vía oral y no existe ninguna contraindicación* Infecciones urinarias complicadas. Constituyen una indicaciónpara la administración de fluorquinolonas siempre que elmicroorganismo responsable sea sensible o se produzca unabuena evolución clínica después de iniciado el tratamiento; en estecaso puede ser necesario recurrir a asociaciones de antibióticos.* Uretritis. A pesar de la creciente disminución en la sensibilidaddel gonococo a las fluorquinolonas, la uretritis gonocócica sueleevolucionar favorablemente tras una dosis única de cualquiera delos derivados (ofloxacino, p. ej., que presenta además unaactividad similar a doxiciclina sobre clamidias).* Prostatitis. La dificultad para alcanzar concentracionesadecuadas de antibiótico en próstata y la mayor facilidad con quelas fluorquinolonas difunden, obligan a considerar este grupo deantibióticos en el tratamiento de la prostatitis.b) Infecciones respiratorias (H. influenzae, Streptococcuspneumoniae, Moraxella catarrhalis, P. aeruginosa), sobre todo lasproducidas por bacilos gramnegativos o por microorganismosmultirresistentes. Son especialmente útiles para el tratamiento depacientes con fibrosis quística e infecciones recurrentes en los quelos principales responsables sean bacilos gramnegativos.c) Infecciones gastrointestinales, incluyendo las causadas porSalmonella, Shigella, E. coli y Campylobacter.d) Infecciones osteoarticulares: gracias a su excelente penetraciónen el hueso se han utilizado con éxito en el tratamiento deosteomielitis crónica producidas principalmente por bacteriasgramnegativas.e) Infecciones ginecológicas (anexitis, endometritis y salpingitis);en estos casos deben asociarse a metronidazol dada su pocaactividad frente a anaerobios, sobre todo Bacteroides fragilis.f) Otras infecciones: piel y tejidos blandos, biliares, septicemias,ORL, etc.
  3. 3. MACROLIDOS1. Origen y estructura químicaBajo esta denominación se agrupa una serie de antibióticos que se caracterizan por la existencia de un anillolactónicomacrocíclico al que se unen diversos desoxiazúcares.CLASIFICACION2. Mecanismo de acción y resistencia bacterianaLos macrólidos inhiben la síntesis de proteínas de las bacterias por unirse el sitio P en la subunidad 50 S delribosomabacteriano. Actualmente se acepta que los macrólidos del grupo de la eritromicina bloquean el proceso detraslocación del peptidil-ARNt en el ribosoma, mientras que los del grupo de la espiramicina inhiben la formación delenlace peptídico previo al proceso de traslocación.El efecto de los macrólidos puede ser bacteriostático o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana sobre la queactúen, del tamaño del inóculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y de la concentración quealcance el antibiótico en el lugar dela infección. Hay que tener en cuenta que los macrólidos se caracterizan por requerir2-4 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) para conseguir la concentración mínima bactericida (CMB) y que estaconcentración debe mantenerse durante el tiempo suficiente, puesto que el efecto bactericida es tiempo-dependiente.La aparición de resistencias puede deberse a diferentes mecanismos:a) Muchas bacterias gramnegativas (enterobacterias) son intrínsecamente resistentes a la eritromicina debido a ladificultad de este antibiótico, una base débil, para atravesar la membrana externa de la pared bacteriana.b) Mutación cromosómica que provoca alteraciones en el sitio de fijación de la subunidad 50 S, por lo que disminuye laafinidad a la eritromicina y, con frecuencia, a otros macrólidos y lincosaminas
  4. 4. c) Alteraciones en el ARN ribosómico de la subunidad 50 S, mediadas por la transferencia de plásmidos que contienen elgen de una ARN-metilasa capaz de metilar la adenina. Esta modificación reduce también la fijación del antibiótico a lasubunidad ribosómica.3. Actividad antibacterianaLos macrólidos poseen en general una potente actividad antibacteriana sobre la mayor parte de cocos grampositivos,muchas bacterias anaerobias, fundamentalmente las que constituyen la flora de la boca, y algunos bacilos grampositivos.Los bacilos gramnegativos, como se señaló en el apartado anterior, son intrínsecamente resistentes a los macrólidos.La gran sensibilidad de los estreptococos (Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae) a este grupo deantibióticos justifica su utilización como fármacos de primera elección en infecciones por estas bacterias en pacientesalérgicos a la penicilina.Son también sensibles a este grupo de antibióticos Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, Neisseriagonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Treponema pallidum.Espiramicina, claritromicina y azitromicina poseenunaactividad superior a los restantes macrólidos sobre Toxoplasma gondii.Reacciones adversas e interaccionesEste grupo de antibióticos se caracteriza por su escasa toxicidad, siendo uno de los más seguros de los que se utilizanen terapéutica.Tras la administración de eritromicina puede aparecer dolor abdominal, a veces muy intenso, en ocasiones acompañadode náuseas, vómitos y/o diarrea. Estas alteraciones pueden producirse tanto tras la administración oral como parenteral yparece que se deben a un efecto estimulante del fármaco sobre la motilidad gastrointestinal.La administración de eritromicina en dosis altas (4 g/día), tanto por vía oral como por vía parenteral, puede producirsordera, que a veces va precedida de vértigo o acufenos. El efecto se caracteriza por su rápida instauración y sudesaparición igualmente rápida al suspender la administración del fármaco; es más frecuente en ancianos6. Aplicaciones terapéuticasLos macrólidos se caracterizan por ser antibióticos de primera elección en un escaso número de infecciones, siendo sinembargo numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas, especialmente en pacientes alérgicos a ellas.Son de primera elección en: neumonía por Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae, tos ferina, difteria ygastroenteritis por Campylobacter jejuni. Se utilizan como alternativa a las tetraciclinas en las infecciones por ChlamydiaLa eritromicina base, asociada a neomicina, administradas por vía oral, se utiliza como profilaxis en cirugía colorrectal, enla que disminuye de forma significativa el número de complicaciones sépticas. También son eficaces los macrólidos en eltratamiento de infecciones por Moraxella catarrhalis, Eikenella corrodens y Listeria monocytogenes.a) la eritromicina es la más eficaz, como alternativa a la penicilina en pacientes alérgicos a ésta, en el tratamiento de lasfaringoamigdalitis estreptocócicas y en las infecciones por neumococo sensible a penicilina. b) En infeccionesrespiratorias por H. influenzae, la azitromicina es el macrólido más eficaz. c) La claritromicina es el de elección en lasinfecciones por Myocobacterium avium complex y es más activo sobre Helicobacter pylori, siendo necesaria la asociacióncon omeprazol en el tratamiento de la úlcera péptica para que sea eficaz. d) En la otitis media, donde losmicroorganismos implicados con mayor frecuencia son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrahlis, los macrólidosconstituyen una buena alternativa, pudiendo utilizarse azitromicina o claritromicina.e) Estos dos macrólidos son también los más eficaces sobre B. burgdorferi. f) La espiramicina puede ser útil en laprofilaxis de la meningitis meningocócica puesto que alcanza concentraciones en saliva suficientes, constituyendo unaalternativa a rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacino.

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