Cáncer de mama

1. Cáncer de Mama
DR. JULIO GONZÁLEZ
PROFESOR TITULAR USAC

2. GLANDULA MAMARIA
• Se sitúa en la pared
anterior del tórax, en
sentido vertical desde
la 2da a la 6ta
costilla, sobre la
fascia del pectoral
mayor.

3. ANATOMIA DE LA MAMA
• LOBULILLOS
GLANDULARES
• TEJIDO GRASO
• PEZON
• AREOLA
• GLANDULAS AREOLARES
• CONDUCTOS
GALACTOFOROS
• SENO GALATOFORO
• LIGAMENTOS
SUSPENSORIOS (de
COOPER)

4. ARTERIAS DE LA GLANDULA
MAMARIA
• Irrigada por la ARTERIA
TORACICA INTERNA Y
SUS RAMAS
PERFORANTES (rama
de la arteria subclavia)
• También es irrigada por
la arteria TORACICA
LATERAL y sus ramas
MAMARIAS LATERALES

5. VENAS DE LA GLANDULA MAMARIA
• Red venosa superficial
mas evidente durante el
embarazo y lactancia
formando el círculo
anastomótico de Haller.
• Las venas profundas
drenan a las venas
mamarias externas,
internas e intercostales.

6. NODOS LINFATICOS
• Paraesternales
• Axilares apicales
(subclavios)
• Interpectorales de Rotter
• Axilares centrales
• Braquiales axilares
• Axilares subescapulares
• Axilares pectorales
• Vía hacia mediastino
anterior
• Vía hacia mama opuesta
• Vía hacia linfonódulos
frénicos inferiores
(subdiafragmáticos) e
hígado.

7. EPIDEMIOLOGÍA
• Entre un 4-6% de todas las mujeres
desarrollarán cáncer de mama a lo largo de su
vida.
• La tasa de mortalidad a causa de cáncer de
mama en general es de un 7-40%.
• Más del 80% de los cánceres de mama son
esporádicos (no hereditarios); y 65-80% de las
mujeres no presentan otro factor de riesgo que
el hecho de ser mujer.
• Hoz de Clemmesen – cáncer de mama tipo
premenopáusico y uno posmenopáusico.

8. FACTORES DE RIESGO
• Sexo femenino
• Edad mayor de 35 años
• Antecedentes personales de cáncer mamario
• Pariente de primer grado afectadas
• Menarquia temprana
• Sin hijos, o haber tenido el primero después de los 30 años
• Menopausia tardía (después de los 50 años)
• Enfermedad mamaria benigna de alto riesgo
• Exposición a radiación después de la pubertad y antes de los
30 años.
• Obesidad
• Anticonceptivos orales (Tratamiento de sustitución hormonal)
• Ingestión diaria de alcohol

9. FACTORES PROTECTORES
• Ejercicio
• Lactancia Materna
• Embarazo temprano
• Dieta rica en vegetales y frutas.

10. ETIOLOGÍA
• Genético → Aunque la herencia de un gen BRCA
defectuoso ocurre sólo en un 5-10% de todos los
cánceres de mama; las mujeres con genes BRCA1 y
BRCA2 anormales presentan un riesgo del 50% de
desarrollar a lo largo de su vida Cáncer de mama.
• Hormonal → Niveles altos de 17β-estradiol sin
oposición alguna inducen la síntesis y secreción y
factores de crecimiento, creando un efecto
procarcinógeno que puede ser revertido por los
progestágenos. Este estado estrogénico induce
proliferación mamaria especialmente durante la fase
folicular precoz y en la fase lútea premenstrual. Así una
menarquia temprana y una menopausia tardía prolonga
la cantidad de ciclos proliferativos del tejido mamario.

11. Manifestaciones Clínicas
• El cáncer de mama aparece en cualquier
punto, pero es más común en el cuadrante
superior externo donde hay mayor cantidad
de tejido (50%)
• Es más común en la mama izquierda
• En general las lesiones no tienen
sensibilidad, son dolorosas, están fijas más
que móviles con bordes irregulares, suaves
y encapsuladas

13. Manifestaciones Clínicas
DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA
RECONOCIMIENTO
RUTINARIO
DESCUBIERTO
POR LA
PACIENTE
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

15. Manifestaciones Clínicas
1) ANAMNESIS
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes personales
4. Enfermedad actual
2) EXPLORACIÓN FÍSICA
1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola
2) Palpación
3) Territorio linfático:
1) axilas y región supraclavicular
2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos

16. Manifestaciones Clínicas
3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN
1. Número: única/múltiples
2. Localización: cuadrante súpero-externo
3. Tamaño: TNM
4. Forma: liso/relieve, regular/irregular
5. Consistencia: blando/duro
6. Delimitación: bien/ mal delimitado
7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad
8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo
9. Otros síntomas acompañantes

17. Manifestaciones Clínicas
Etapas del cáncer mamario
I. Tumores < de 2 cm con ganglios linfáticos negativos y metástasis no detectable
II. Tumores > de 2 cm pero < de 5 cm, ganglios linfáticos negativos o positivos no fijos
y metástasis no detectables
III. Tumores > de 5 cm, o tumor de cualquier tamaño con invasión a la piel,
a la pared torácica o ganglios linfáticos positivos en el área clavicular
sin prueba de metástasis
IV. Tumores de cualquier tamaño con nódulos linfáticos positivos o negativos
con metástasis distantes.

19. DIAGNÓSTICO

20. SUMA DE
LOS TRES
+ +
=
100%

22. MAMO
GRAFÍA

23. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
 CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS:
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
 BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación
adicional
 BIRADS I: Negativa
 BIRADS II: Benigno
 BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto
plazo.
 BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia.
 BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

24. DIAGNÓSTICO
PACIENTE <35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
Quiste
Simple Complejo
Seguimiento
clínico
BAAF
Citología
Nódulo sólido
Criterios
benignidad
Inciertos o
sospecha de
malignidad
Seguimiento
Citología
Mamografía

25. DIAGNÓSTICO
PACIENTE >35 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
MAMOGRAFÍA
Lesiones
benignas
BIRADS II
Normal
BIRADS I
Lesiones
BIRADS III
Lesión con margen
oscurecido
Lesión de borde
mal definido o
espiculado
BIRADS IV-V
Seguimiento
clínico
Ecografía
Quiste Nódulo sólido
Simple Complejo Criterios
benignidad
Ampliación
estudio y/o
ecografía
Criterios de
malignidad
BAAF
Citología
Seguimiento
Citología
TRUCUT y/o
exéresis qx.

26. DIAGNÓSTICO
1) MAMOGRAFÍA
 Proyecciones:
 2 por cada mama: Medio Lateral, Cráneo Caudal
 Adicionales: laterales, magnificación o ampliación
 Indicaciones en mujer sintomática:
 >35 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica.
 <35 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica y US (limitada al lado afecto).
 Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido.
 Apariencia de cáncer de mama con periodicidad anual.

27. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
 Hallazgos mamográficos:
BENIGNOS MALIGNOS
Nódulo  Denso
 Homogéneo
 Contorno bien delimitado
 Denso
 Espiculado
 Bordes imprecisos
 Retracción piel
 Edema cutáneo
Microcalcificaciones
(signo + precoz)
 Redondas
 Márgenes lisos
 Más groseras
 >0’5 mm
 Agrupadas anárquicamente
 Tamaño simétrico
 > 6
 0’5mm
Desestructuración de la
arquitectura del tejido
mamario
No Sí

29. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
2) ECOGRAFÍA
 Indicaciones:
 <35 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica
 Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos
se ubican en zona muy periférica
 Hallazgos mamográficos no concluyentes
 Hallazgos ecográficos:
 Benignos:
 Hiperecogenicidad
 Forma elíptica con lobulaciones grandes
 Cápsula fina hiperecogénica

30. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
3) TAC
4) RMN: 95% y 96%
5) Otras: Estudios de flujo doppler,
termografía.

31. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA
1)BAAF: diagnóstico citológico
BAAF + CLÍNICA + IMAGEN  “TRIPLE TEST”
Ventajas Inconvenientes
•Bajo coste.
•Rápida y sencilla.
•Muy bien tolerada.
•Segura: muy pocas
complicaciones.
•Excelente relación
coste-efectividad.
•Muy dependiente
•Muestras insuficientes.
•Falsos positivos.
•Uso limitado en
embarazo y lactancia.

32. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
 Material necesario
Agujas 20-25G unidas a
jeringas de 10-20 cc.
 Terminología
• Benigno.
• Atípico o indeterminado.
• Sospechoso o probablemente maligno.
• Maligno.
• Insuficiente.

33. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
 Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad
• Frotis con abundante celularidad atípica.
• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.
• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.
 Indicaciones
• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con
los hallazgos clínicos y mamográficos.
• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.
• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios
(Neumoquistografía).

34. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
2)TRUCUT: Diagnóstico histológico
 Material necesario:
- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor
calibre (14G).
- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)

35. TRUCUT
MALIGNO BENIGNO
Biopsia exacta DUDA DX
Repetir
punción
Biopsia
Quirúrgica
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I

36. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico
 Indicaciones:
 BAAF O TRUCUT no diagnósticas o no indicadas.
 No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido
por BAAF o TRUCUT.
 Células atípicas en el estudio histológico
 Erradicación de una fuente de preocupación.
Lesiones Benignas.
Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).
 Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee.
 Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.

37. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
 Técnica:
 Técnica directa
1. Infiltración
anestésica de
la zona.
2. Localización y
tracción del nódulo.
3. Disección del nódulo
con tijera (evitar bisturí
eléctrico).

38. DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
4) MARCADORES TUMORALES E
INMUNOHISTOQUÍMICOS
 Clasificación:
• 1. De secreción.
• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.
• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR
• 4. Oncogenes: HER2
• 5. Genes tumor-supresores: P53
• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67
• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D
• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P

39. ERBB-2 / HER2
• Desarrollo, progresión y metastatización.
• Mayor agresividad:
• Mitosis, histología, estadios avanzados.
• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.
" ¯ ILE y SV, pobre respuesta al tto.
• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor
pendiente de confirmar: estudios en marcha).
Ki67
• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de
enf. metastásica.
• MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

40. CLASIFICACIÓN DEL
CÁNCER DE MAMA
1)TIPOS HISTOLÓGICOS
1.-No invasores (in situ)
CARACTERÍSTICAS CDIS CLIS
EDAD Postmenopáusica Premenopáusica
EXAMEN Masa palpable Negativo
MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones
Negativo
DIAGNÓSTICO Mamografía
PAAF
Incidental
RIESGO En lugar diagnóstico Todo tejido mamario
TRATAMIENTO Tumorectomía Observación

41. CÁNCER DE MAMA
2.-INVASORES:
• Carcinoma ductal infiltrante
– El más frecuente 70-80%!!!
– 80% Nódulos en Cuadrantes Externos.
– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)
• Carcinoma lobulillar invasivo
DUCTAL
INVASIVO

42. CÁNCER DE MAMA
2) VIAS DE DISEMINACIÓN
1. Enfermedad sistémica desde su inicio
2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.
• Niveles de Berg:
– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.
– Nivel II: posterior al pectoral menor
– Nivel III: subclavicular
3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

43. II
I
III

44. CÁNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• 1.- Número de Nódulos.
• 2.- Tamaño tumoral >2cm
• 3.- Edad <35 años
• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis
• 5.- Componente intraductal extenso
• 6.- Receptores estrogénicos negativos.
• 7.- Cáncer inflamatorio.
• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor
p53, aumento de ki67....

45. CÁNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)
T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de
T
MTS
T2: 2-5 cm N1: gg axilares
homolaterales
móviles
M1: presencia de
MTS
T3: >5 cm N2: gg axilares
homolaterales
fijos entre si
T4: Extensión a
pared torácica o
piel
N3: gg cadena
mamaria interna

47. TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DE MAMA

48. Índice de Van Nuys
• Intento de delimitar mejor las alternativas terapéuticas en
función del tipo de CDIS.
– Según el grado nuclear:
• 1 punto: Bajo grado nuclear sin necrosis.
• 2 puntos: Bajo grado nuclear con necrosis.
• 3 puntos: Alto grado nuclear con o sin necrosis.
– Según el tamaño tumoral:
• < de 15 mm:........... 1 punto
• Entre 15 - 40 mm: .. 2 puntos
• de 40 mm: ........... 3 puntos
– Según el margen quirúrgico:
• >10 mm: ................... 1 punto
• Entre 1 y 9 mm: ........ 2 puntos
• < 1 mm: .................... 3 puntos
– Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de
CDIS a los que se les puede ofrecer 3 tratamientos diferentes:
• 3 - 4 puntos: ........... Segmentectomía sola.
• 5-6-7 puntos: ......... Segmentectomía + radioterapia.
• 8 - 9 puntos: .......... Mastectomía + reconstrucción inmediata.

49. CÁNCER DE MAMA
•Ausencia de metástasis
•Tamaño tumoral <5cm
•Ausencia de adenopatías fijas
I, IIa, IIb
Tumorectomía
+ Radioterapia
Sí No
Mastectomía
Siempre linfadenectomía
Negativa (Extraer al menos 10 ganglios) Positiva
¿Hay factores de mal pronóstico?
No Sí
Observación
Quimioterapia
Premenopáusica Postmenopáusica
Estudiar receptores
Negativos Positivos Tamoxifeno
estrogénicos
Quimioterapia
No resecable
No hormonoterapia
III

50. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Mastectomía radical modificada
– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo
pectoral mayor.
– Incisión transversa de Stewart
– Distintas técnicas: (Según la Relacion con los Pectorales)
• MT radical modificada de Patey (Conservacion del P. Menor)
• MT radical modificada de Madden (No Desinserta)

51. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Tumorectomía
– Exéresis de un nódulo palpable.
– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

52. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones
3. COMPLICACIONES TARDÍAS
– Linfedema
– Problemas cutáneos
– Cuerpos extraños
– Lesiones nerviosas
– Movilidad dolorosa del hombro
1. INTRAOPERATORIAS
- Vasculares
- Neumotórax
2. COMPLICACIONES PRECOCES
- Hemorragia
- Seroma
- Infección de la herida
- Lesiones nerviosas
- Lesiones cutáneas
- Enfermedad de Mondor

53. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervención
quirúrgica de un tumor
RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente
operables pero de gran tamaño (3-5 cm)
• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma
inflamatorio)
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia
libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de
cirugías conservadoras que es posible realizar

54. TRATAMIENTO MÉDICO
– RADIOTERAPIA:
• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los
casos y postmastectomía si existen factores de mal
pronóstico
– QUIMIOTERAPIA:
• Es el principal adyuvante
• Suele darse poliquimioterapia CMF
• Indicada en pacientes con ganglios
axilares positivos y axila negativa con
factores de mal pronóstico
– HORMONOTERAPIA:
• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con
receptores estrogénicos positivos
• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años

55. GRACIAS
El tiempo es la sustancia de lo
que estoy hecho.
- Jorge Luis Borges -