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Mastectomía profiláctica
- 1. Mastectomía profiláctica Dr. Antonio Güemes HCULB Zaragoza aguemes@unizar.es
- 2. 1- Fundamentos biológicos 2- Experiencias iniciales 3- Indicaciones 4- Mastectomía contralateral profiláctica 6- Técnicas quirúrgicas 7- Nuestros resultados
- 3. 1- Fundamentos biológicos La eliminación del tejido mamario reduce el riesgo de cáncer de mama. Mamoplastia de reducción, - mas de 1000 mujeres, - hasta 28 años de seguimiento, - disminución del riesgo del 61%.
- 4. Pacientes con mayor masa mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Morrison AS. J Nat Cancer Inst 1988; 80:1540-1547) Pacientes con mayor densidad radiológica mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Boyd NF. J Nat Cancer Inst 1984;72:1253-1259) Pacientes intervenidas de mastectomía subcutánea por enfermedad benigna tienen un menor riesgo de padecer Ca. mamario (Pennisi VR. Ann Plast Surg 1984; 12:340-351) Pacientes intervenidas de reducción mamaria (mamoplastia de reducción) tienen una menor incidencia de Ca. mamario. (Baasch M, Nielsen SF, Lund K.. Br J Cancer 1993; 76:21:961-963) “ the most the tissue resected the lesser the risk”
- 5. 2- Experiencias iniciales Hartmannn LC. Et al. Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in Women with a Family History of Breast Cancer. N Engl J Med 1999; 77- 84 Considerando solo el alto riesgo por historia familiar Reducción significativa de la incidencia de Ca mamario en las pacientes sometidas a mastectomía profiláctica Duración del efecto protector 14 años (todo el periodo de seguimiento)
- 6. SERIE RETROSPECTIVA DE LA CLINICA MAYO 639 mujeres con alto riesgo de CM sometidas a mastectomía bilateral profiláctica. Reducción de la Incidencia de cáncer mamario
- 7. Hanne Meijers Heijboer: Breast Cancer after Prophylactic Bilateral Mastectomy in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. N Engl J Med, 2001; 345(3)159-164
- 8. Time to breast cancer diagnosis in female BRCA1 mutation carriers with and without bilateral prophylactic mastectomy (BPM). Rebbeck T R et al. JCO 2004;22:1055-1062 ©2004 by American Society of Clinical Oncology
- 9. Efecto de la mastectomía bilateral profiláctica sobre la mortalidad No se han demostrado efectos sobre la mortalidad (nivel de evidencia bajo, no existen estudios prospectivos aleatorizados ni randomizados)
- 10. 3- Indicaciones Mutaciones BRCA u otras mutaciones que aumenten la susceptibilidad al cáncer de mama Historia familiar Factores de riesgo histológicos Hiperplasia atípica Carcinoma lobulillar in situ Dificultad de seguimiento Giuliano AE, Boobol S, Degnim A, Kuerer H, Leith AM, Morrow M. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council, March 2007. Ann Surg Oncol. 2007; 14(9):2425-7.
- 11. Intento de objetivar las indicaciones de la mastectomía bilateral profiláctica Riesgo absoluto acumulado >25 % (a lo largo de la vida) Riesgo absoluto anual >1% (menores 45 a.) Mutaciones BRCA Historia familiar
- 12. ¿Porque las mujeres elijen, en muchas ocasiones, una mastectomía en lugar de una cirugía conservadora para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama? 4- Mastectomía contralateral profiláctica
- 13. Tendencia: Aumento en los últimos 10 años un 150% en EE.UU. (10.000 p. al año) Coste-efectividad: No hay estudios Impacto: Reducción de la incidencia de cáncer contralateral (intervalo libre de enfermedad), no modificaciones en la mortalidad Abenaa M. Brewster A Parker P. Current Knowledge on Contralateral Prophylactic MastectomyAmong Women with Sporadic Breast Cancer. The oncologist 2011;16:935–941
- 14. Decisión: 81 % muy satisfechas, 91 % volverían a operarse, aumento calidad de vida Papel del cirujano: Mujeres cirujanas indican mas la cirugía contralateral, pacientes mas activas e informadas escogen cirugía contralateral Perfil: Mujeres mas educadas, jóvenes y activas, tumores en estadios iniciales Nekhyudov L, Bower M, Herrinton LI, Altschuler A, Greene SM, Rolnick S, Elmore JG, Harris EL, Liu A, Emmons KM, Fletcher SW, Geiger AM. Women's decision-making roles regarding contralateral prophylactic mastectomy. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;(35):55-60.
- 16. Pacientes con Ca previo (tratamiento conservador) •Tasa de nuevo cáncer de mama ipsilateral. Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43. BRCA (n= 160) Controles (n= 445) 10 años 12% 9% 15 años 24% 17% BRCA (n= 160) Controles (n= 445) 10 años 26% 3% 15 años 39% 7% •Tasa de nuevo cáncer de mama contralateral P=0.19 P<0.0001
- 17. - 3 % de riesgo absoluto anual de recidiva (acumulable) - 1,7 elevación del RR (independientemente de otros factores) -82 % de los 2º tumores son ER (-) (En jóvenes el porcentaje aumenta) - 90% de los 2º tumores son grado histológico III Segundo tumor en mujeres BRCA (+)
- 18. Hiperplasia atípica Carcinoma ductal in situ 1,5 mm. 3 mm. Indicaciones controvertidas
- 19. Indicaciones de cirugía contralateral profiláctica en el transcurso del tratamiento de un cáncer de mama unilateral Reducción de riesgo (las mismas indicaciones que la cirugía bilateral) Dificultades en el seguimiento Microcalcificaciones Mamas densas Obtención de simetria Giuliano AE, Boobol S, Degnim A, Kuerer H, Leith AM, Morrow M. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council, March 2007. Ann Surg Oncol. 2007; 14(9):2425-7.
- 20. Condiciones que debe cumplir una intervención quirúrgica para que se considere profiláctica -Debe de eliminar al menos el 95% del tejido mamario -Eliminar la prolongación axilar de la mama -Eliminar el complejo ductular subareolar -Eliminar la fascia del pectoral mayor -Debe dejar finos colgajos de piel (Society of Surgical Oncology. SSO news 1993;1:10-14)
- 21. Antes de la cirugía: -Ansiedad de la paciente -Expectativas no realistas -Nunca tomar la decisión en la primera visita La mastectomía profiláctica no es una panacea Discusión individualizada de las alternativas posibles Los resultados deben de ser buenos (se aceptan peor los resultados subóptimos) MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGOS
- 22. Lo que mas preocupa a la paciente: -Grado de profilaxis -Resultado estético
- 23. Efectos psicológicos Disminución de la inquietud emocional: 74 % Disminución de la ansiedad y la preocupación por el cáncer de mama: 100 % Cambios en la imagen corporal/sexualidad: 12 – 55 % Cambios en la relación con la pareja: 38 % (no especifican si + o -) Disminución de la necesidad de apoyo psicológico: 100%
- 24. Efectos adversos Morbilidad Necesidad de nuevos procedimientos quirúrgicos 20 – 49 % (nuevas intervenciones en implantes estéticos 12 % Satisfacción con la decisión 95% (5% arrepentimientos) Satisfacción con el resultado estético Satisfecha o muy satisfecha 64- 70 % Neutral 9-11 % Insatisfecha 16-27 % (Josephson 2000) 87% resultados mejores de lo esperado 53 % no sintieron que sus nuevas mamas fueran parte de su cuerpo
- 36. Técnica de Spira CAP localizado en una posición predeterminada
- 41. Sección de las inserciones inferiores del pectoral mayor
- 42. Bolsillo que alojará la prótesis
- 47. Mastectomía con patrón de reducción cerrado
- 52. Resultado al año de la intervención
- 53. Resultado a los 3 años de la intervención
- 57. Elección de la técnica: según el tamaño de la mama -Mamas muy pequeñas : Subcutánea -Mamas medianas sin ptosis: Patrón vertical cerrado -Mamas con ptosis: Spira
- 58. Experiencia HCULB (desde 1997) 194 pacientes 121 mastectomías profilácticas bilaterales 73 mastectomías profilácticas unilaterales 16 (BRCA-1) 25 BRCA 9 (BRCA-2)
- 59. Hallazgos patológicos no esperados Focos de CDIS 10 Focos de CLIS 14 22.6 % Focos de hiperplasia atípica 18 Carcinomas infiltrantes 2 Complicaciones: Extrusiones 12 Rotura/fisuras 6 Hematoma (reintervención) 6 17 % Infecciones 3 Necrosis cutánea 4 Dolor neurítico inexplicable 2
- 60. http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002748 Información Cochrane plus 2011 Mastectomía profiláctica < de 40 años: ? Mastectomía profiláctica > de 70 años: No
Notas del editor
- Partimos de la hipótesis de que la eliminación del tejido mamario previa ala aparición del cáncer puede reducir su incidencia, solo se contempla la cirugía profiláctica para el cáncer polipósico familiar o para la tiroidectomía en el síndrome MEN-2, esto empezó con este artículo publicado en 1987
- Multitud de artículos se publicaron en años posteriores señalando estos fundamentos biológicos
- Pero fue realmente un solo artículo el que provocó una verdadera revolución en las indicaciones de la mastectomía profiláctica, merece la pena que nos detengamos un poco en el. Lynn Hartmann, de la Clínica Mayo, selecciónó familias cuyas mujeres tenian mayor riesgo de tener un cáncer de mama con arreglo solo a la historia familiar. Todas las mujeres con riesgo cumplían al menos uno de estos criterios. Dividió a estas pacientes en 2 grupos, las que se operaron de una mastectomía profiláctica o subcutánea y las que no lo hicieron, en realizad comparó hermanas operadas con hermanas no operadas y encontró una significativa reducción de la incidencia del cáncer de mama en las operadas en relación a las no operadas
- Estos son datos e su estudio, reclutó 639 mujeres de forma retrospectiva, una reducción del riesgo de mas del 90%, este artículo fue muy criticado, en mi servicio lo fue pero la realizada siempre se abre paso
- Anne Meijers, holandesa, Estudio una cohorte de mujeres portadoras del gen BRCA y las siguió durante unos años comparando la incidencia de las operados con las no operadas, los resultados fueron espectaculares
- Timothy Rebbeck realizó estudios a mucho mas largo plazo, estudió el lapso de tiempo de aparición del tumor de mama en pacientes BRCA con o sin mastectomía profiláctica, a los 30 años casi ninguna de las mujeres BRCA operadas tenian cancer versus casi el 90 % de las no operadas Time to breast cancer diagnosis in female BRCA1 mutation carriers with and without bilateral prophylactic mastectomy (BPM).
- Estos han sido resultados respecto a la incidencia de cáncer mamario, pero l¿a disminución de la incidencia afecta a la mortalidad?. La respuesta puede parecer clara No, pero como prejuicios hay que decir que el nivel de evidencia de esta afirmación es bajo, no hay estudios prospectivos ni aleatorizados, no se puede aleatorizar esta cuestion, que nos va a contestar una mujer BRCA cuando le digamos que no le toca operarse o que si.
- No podemos hablar realmente de indicaciones si no recomendaciones , en algunos paises no se realizan mastectomias profilácticas apenas, en otros si, incluso dentro de un mismo pais hay enormes diferencias. Giuliano, en nombre de la Sociedad de Cirujanos oncológicos realizó una serie de recomendaciones para acondejar una mastectomía profiláctica, estas son: algunas de ellas son muy discutibles.
- Hay intentos de objetivar, de poner un número a las pacientes, no existe realmente una fórmula pero aproximadamente si el riesgo absoluto de la paciente en lo que le queda de vida es mayor del 25%
- Antes de hablar de la mastectomía contralateral profiláctica, es decir cirugía contralateral en el transcurso de una cirugía por cáncer de mama del otro lado, debemos de explicar las Razones por las que las pacientes eligen una mastectomia en lugar de una cirugía conservadora, parece lógico que si esta radiada, el tumor es muy grande o multicéntrico debe de realizarse una mastectomía pero fijense en este porcentaje no desdeñable, un 21 % elijen mastectomía sin ninguna razón aparente pudiéndose hacer cirugía conservadora. Este dato es de suma importancia ala hora de poder realizar una mastectomía contralateral profiláctica ya que la mujer debe de elegir una mastectomía en la mama primitiva. Se podria argüir que el uso de MRI ha obligado a realizar mas mastectomias, efectivamente siguiendo esta gráfica así es pero no solo eso
- Así pues parece que la tendencia en los últimos años, al menos en EE.UU es que el número de mastectomías esta aumentando. Un 150% en los últimos 10 años. En la gráfica de la izquierda vemos la tendencia a lo largo de los años.No se han realizado estudios de coste efectividad y el impacto de la cirugía contralateral profiláctica ha sido (a a derecha ) que la supervivencia libre de enfermedad de las pacientes con mastectomía contralateral es mayor que los que no se operan
- En cuanto a la decisión, un 91% volverían a operarse. El perfil de las mujeres que escogen cirugía contralateral es el demujeres con mayor educación, mas jóvenes, mas activas y que son tratadas por cirujanas. Otro aspecto interesante es que tienen tumores en estadios mas iniciales.
- Antes de pasar a hablar de las indicaciones para realizar una mastectomía bilateral profiláctica quizá deberiamos comentar cuales son las razones por las que las mujeres se operan de una cirugía bilateral profiláctica, dado que la mastectomía bilateral profiláctica no puede nunca ser una indicación sino una elección de la mujer,. Estas son las razones que las mujeres aducen para operarse, en primer lugar el miedo a padecer un cáncer de mama
- Existen indicaciones controvertidas, por ejemplo la hiperplasia atípica es considerada una indicación para