Agosto, 2015
Estrategias de
Contención GMM
Gastos Médicos
Trámites
Resultados
CAPA DE SERVICIO
(Barras de Servicio, ALA,
Hospital, etc)
DICTAMEN
CAPA DE
SERVICIO
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Gastos Médicos
SOURCING
PROCUREMENT
Ejecuta permanentemente
acciones de negociación macro
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Gastos Médicos
SOURCING
PROCUREMENT
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Gastos Médicos
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mensual de siniestralidad,
generación de indicadores
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Establece negociación con
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las reglas de negociación
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Gastos Médicos
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4
Realiza filtro de casos
SAI con base a criterios
específicos
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Asigna vía aplicati...
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Sem47/2015 (2/9) "La Gestión de Redes al Negocio de GMM"

  1. 1. Agosto, 2015 Estrategias de Contención GMM
  2. 2. Gastos Médicos Trámites Resultados CAPA DE SERVICIO (Barras de Servicio, ALA, Hospital, etc) DICTAMEN CAPA DE SERVICIO DICTAMEN CAPA DE SERVICIO (Barras de Servicio, ALA, Hospital, etc) CAPA DE SERVICIO
  3. 3. Gastos Médicos SOURCING PROCUREMENT Ejecuta permanentemente acciones de negociación macro de descuentos, mejoras en los procesos de interacción con proveedores y desarrollo de nuevos proveedores Ejecuta acciones de compra, utilizando las negociaciones macro de REDES y las aterriza en negociaciones puntuales caso por caso; lo cual implica forzosamente su interacción directa con: procesos soporte herramientas y otros músculos de compra DISEASE MANAGEMENT HOME DELIVERY Gestiona necesidades de servicios de enfermos crónico/ degenerativos Entrega de servicios, insumos y medicamentos a domicilio
  4. 4. Gastos Médicos SOURCING PROCUREMENT DISEASE MANAGEMENT HOME DELIVERY
  5. 5. Gastos Médicos Extracción y análisis mensual de siniestralidad, generación de indicadores y tableros 1 Análisis de segundo y tercer nivel (por plaza y por rubro : médicos, hospitales, proveedores de servicios) 3 Revisión mensual de resultados Macro (REDES y GESPRO) con planes de mejora 2 Revisión del Plan mensual de Ahorros 4 Monitoreo de Resultados 5 RED DE ADMINISTRACIÓN DE PROVEEDORES
  6. 6. Gastos Médicos Solicita beneficio de pago directo 1 MÉDICO Recibe documentación de Médico 2 Administración de Proveedores Acepta condiciones de pago directo 5 Realiza difusión de Médico a las áreas internas de GNP 6 Asigna clave provisional de proveedor para pago directo 3 Elabora convenio de Médico 4 Publica a Portal de GNP para consulta de asegurados 7 Administración de Proveedores MÉDICO
  7. 7. Gastos Médicos ADMINISTRACIÓN DE PROVEEDORES HOSPITALARIOS 2 Negocia lista precios unitarios, descuento y proceso de conectividad Realiza capacitación pata conectarlo al proceso operativo GNP 5 Elabora contrato y recaba firmas 4 Contacta Hospital para realizar negociaciones 1 ADMINISTRACIÓN DE PROVEEDORES HOSPITALARIOS Acepta negociación y proceso operativo de conectividad 3 HOSPITAL 6 Publica en Portal listado de hospitales para consulta de asegurados Recibe y gestiona posibles desviaciones detectadas en el día a día como incumplimiento 7 NEGOCIADOR
  8. 8. Gastos Médicos Laboratorios Establece negociación con laboratorios de acuerdo a las reglas de negociación 2 Firma convenio con GNP apegándose a las reglas establecidas 4 Realiza análisis de insumos hospitalarios 1 Elabora convenio de Negociación 3 Notifica a áreas operativas de GNP nuevo proveedor en convenio 5 Valida que lo facturado coincida con lo autorizado 6 Pago a Proveedores Administración de Proveedores Administración de Proveedores
  9. 9. Gastos Médicos Identifica que hospital no aplicó descuento correspondiente 4 Contacta a hospital y revisa caso por caso la aplicación del descuento negociado PAGO A PROVEEDORES 1 Recibe casos desviados y procede a gestionar con hospital 3 Envía casos identificados a Recuperador para gestión 7 Registra en sistema solución de caso RED DE PROVEEDORES 6 Recibe incidencias y aplica sanción correspondiente a Hospital 5 Notifica a Red de Proveedores la incidencia con hospital Asigna caso a REDES Estadística Detecta en revisión mensual desviaciones de un hospital en costos medios 1 2 2 RECUPERADORES
  10. 10. Gastos Médicos 7 Da seguimiento a la cuenta y genera reportes de gasto Solicita Inclusión de Cuenta 1 Ventas/ Operaciones Incluye Cuenta dentro de operativa y realiza ajustes necesarios para atención 4 GESPRO Libera mensualmente tableros de resultados Estadística Da de alta en el sistema de tableros el monitoreo mensual de la cuenta 5 6 Inicia operaciones bajo proceso estipulado 3 DICTAMEN Recibe instrucción de como operar la cuenta 2 Estadística GESPRO
  11. 11. Gastos Médicos 5 Genera tablero de manera periódica y entrega a cliente Establece niveles de servicio de entrega y revisión de información 4 Estadística Valida Tablero e información a entregar a Cliente 3 Solicita Análisis de Cuenta para cliente (Siniestralidad) 1 Ventas/ Operaciones Recibe solicitud y genera reporte muestra a establecer por la cuenta 2 GESPRO 6 Recibe tablero y presenta con Cliente para seguimiento
  12. 12. Gastos Médicos 3 Conforme a resultados de análisis establece normativas Recibe Normativas y baja información para su aplicación 5 Operaciones Genera Cédulas Normativas y Notifica a la operación 4 Monitorea y da seguimiento a gasto de siniestralidad por padecimiento 1 Médico Normativo Realiza análisis estadístico y memorias de cálculo para establecer normativas 2 Comité de Controversias Médico Normativo Valida el cumplimientos de los costos y revisa las desviaciones de insumos hospitalarios 6 Notifica al Comité de Controversias alguna caso flagrante que se haya encontrado 7 Médicos Revisores Revisa caso y acuerda revisión con el hospital para validar caso hospitalario 8
  13. 13. Gastos Médicos Revisan caso fuera de parámetro (rojos) y definen si es justificable o no la desviación 4 COMITÉ DE CONTROVERSIA S Junto con el Hospital revisan el caso y resuelven 8 Hace visible el 100% de los estados de cuenta clientes GNP en plataforma 2 Hospital con Conectividad on line 1 HOSPITAL Se parametrizan costos esperados y se semaforizan las cuentas 3 Rehabilita nuevo costo esperado o lo activa para negociación 5 Rehabilita nuevo costo esperado o lo activa para Comité de Controversias 6 Toma el caso y gestiona recuperación con Hospital 7 GESPRO MEDICOS REVISORES
  14. 14. Gastos Médicos MEDICO DICTAMINADOR 4 Identifica procedimiento de Cirugía a Corta Estancia 1 MÉDICO TRATANTE Contacta a línea VIP e informa de la programación e indica fecha de trámite Recibe y atiende solicitud del médico tratante 2 ClÍnica Corta Estancia Recibe trámite de solicitud para programación de CCE Envía Carta de Autorización a Negociador Apertura folio y envía correo a la célula de Dictamen correspondiente Recibe Carta de Autorización y envía a proveedor vía correo 3 NEGOCIADOR Recibe solicitud para Programación de Cirugía a Corta Estancia Identifica que el procedimiento se encuentre en el “Protocolo de padecimientos” Envía información médica del trámite Envía información del trámite a GNP Recibe respuesta del trámite y notifica a Médico tratante Recibe respuesta y procede a gestionar Cirugía Clínica de Corta Estancia
  15. 15. Gastos Médicos DICTAMEN Emite cartas de autorización conforme a episodios hasta la conclusión del Plan 9 Asegurado solicita cita para Centro de Excelencia 1 ASEGURADO Recibe solicitud, recopila información y envía a Mesa de Control 2 ASESOR GNP Aplica criterios de elegibilidad 3 MESA DE CONTROL Contacta a Asegurado y ofrece atención en CENEX 4 Presenta e informa plan de tratamiento 6 ASESOR CASE MANAGEMENT Agenda cita en CENEX y da seguimiento al tratamiento hospitalario 5 Gestiona Carta de Dictamen para la ejecución del Plan de Tratamiento 8 Da seguimiento al cumplimiento del Plan de Tratamiento 10 Centros de Excelencia
  16. 16. Gastos Médicos Da seguimiento a la entrega del medicamento con el asegurado 8 6 Contacta al asegurado y agenda fecha de entrega 5 Recibe Orden de Colocación de Medicamento FARMACEUTICA CPM Centro de Programación de Medicamentos Recibe solicitud y realiza compra inteligente colocando el medicamento 4 DICTAMEN Médico dictamina y Coloca pedido de medicamentos en CPM 3 Asegurado solicita la Programación en las entradas de GNP 1 ASEGURADO Asegurado recibe los fármacos y firma el formato de surtido, entregando receta médica 7 Recibe llamada de Calidad por el CPM para confirmación de entrega 9 Apertura folio y envía trámite para dictamen 2 ASESOR GNP
  17. 17. Gastos Médicos Da seguimiento a la entrega del medicamento con el asegurado 8 6 Contacta al asegurado y agenda fecha de servicio 5 Recibe Orden de prestación de servicio y/o renta de equipo PROVEEDOR SERVICIO AUXILIAR CPSA-MédicaMóvil Centro de Programación de Servicios Auxiliares Recibe solicitud y realiza compra inteligente colocando el servicio auxiliar 4 DICTAMEN Médico dictamina y Coloca Servicio Auxiliar en Médica Móvil 3 Asegurado solicita la Programación Servicios Auxiliares en las entradas de GNP 1 ASEGURADO Asegurado recibe atención de proveedor y firma aceptación de servicio 7 Recibe llamada de Calidad por el CPM para confirmación de entrega 9 Apertura folio y envía trámite para dictamen 2 ASESOR GNP
  18. 18. Gastos Médicos PROVEEDOR Recibe casos, contacta a médicos tratante y afilia a los asegurados 4 MESA DE CONTROL SIGE Recibe los casos, depura y notifica al proveedor 3 Ingresa trámite de padecimiento crónico- degenerativo 1 ASEGURADO Identifica y notifica casos a través de correo electrónico 2 ASESOR GNP sige@gnp.com.mx Recibe contacto de SIGE y se adhiera al programa 5 Da seguimiento a cumplimiento de Plan de tratamiento con el asegurado y médico 6 Recibe casos y gestiona programación de servicios auxiliares y medicamentos necesarios para el tratamiento 7
  19. 19. Gastos Médicos 4 Realiza filtro de casos SAI con base a criterios específicos MEDICO GESTOR PRESENCIAL Asigna vía aplicativo a las bandejas de entrada de los Médicos Gestores 5 MESA DE CONTROL SAI Recibe e ingresa en automático los Censos Hospitalarios en aplicativo 3 Asegurado ingresa a hospital 1 ASEGURADO Asegurado recibe servicios en su domicilio 8 Carga los ingresos hospitalarios en BUS 2 ASESOR GNP Supervisor SAI Da seguimiento presencial a casos de Alto Impacto bajo los criterios correspondientes MEDICO GESTOR SAI Gestiona Casos aplicando las acciones correspondientes 7 6
  20. 20. Gastos Médicos SOURCING PROCUREMENT DISEASE MANAGEMENT HOME DELIVERY

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