Anatomia y fisiologia renal
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Anatomia y fisiologia renal Anatomia y fisiologia renal Document Transcript

  • ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENALAPARATO URINARIO El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y unauretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que serefiere a la uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos yelectrólitos, mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número desustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas yel producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.RIÑÓN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIÓN El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud según su ejemayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; apreciándose dosáreas bien diferenciadas : una más externa, pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que seproyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unasestructuras cónicas en número de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice dirigido alseno renal, denominadas pirámides de Malpighi, y que constituyen la médula renal, en situaciónretroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar. El riñón derecho está
  • normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porción inferiorse extiende sobre el músculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por lasúltimas costillas. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es detal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como losprocesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios penetran encada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, conel uréter, abandonan el riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, quenormalmente es única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos delriñón. Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vezla arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del límite entre corteza y médula del riñón,desde donde se distribuye a modo de radios en el parénquima. No existen comunicaciones entre loscapilares ni entre los grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar anumerosas pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos. A partir de cada glomérulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga alcorrespondiente túbulo que surge de la zona del glomérulo. Estas arterias, dispuestasperitubularmente, drenan hacia pequeñas vénulas en venas colectoras más anchas y, finalmente,hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es más larga que la derecha, ya quetiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y r ecibe además la vena gonadal izquierda. Lavena gonadal derecha (ovárica o espermática) desemboca independientemente, por debajo de lavena renal, en la vena cava inferior. El riñón posee numerosos linfáticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican conlos ganglios periaórticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia decomunicaciones linfáticas cruzadas con el lado contralateral.
  • UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del riñón. Se trata de una estructura microscópica, en número de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada riñón, compuesta por el glomérulo y su cápsula de Bowman y el túbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unión cortico- medular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un túbulo que penetra profundamente en la médula renal. GLOMÉRULO Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillosse reúnen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, porel polo vascular del glomérulo. La pared de estos capilares está constituida, de dentro a fuera de laluz, por la célula endotelial, la membrana basal y la célula epitelial. A través de esta pared se filtra lasangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estánsujetos entre sí por una estructuraformada por células y material fibrilarllamada mesangio, y el ovillo que formanestá recubierto por una cubierta esférica,cápsula de Bowman, que actúa comorecipiente del filtrado del plasma y que daorigen, en el polo opuesto al vascular, altúbulo proximal.
  • TÚBULO RENAL Del glomérulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el túbulocontorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el túbuloadopta un trayecto rectilíneo en dirección al seno renal y se introduce en la médula hasta unaprofundidad variable según el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurvasobre sí mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. Enuna zona próxima al glomérulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado túbulocontorneado distal, antes de desembocar en el túbulo colector que va recogiendo la orina formada porotras nefronas, y que desemboca finalmente en el cáliz a través de la papila.FISIOLOGÍA RENAL Las funciones básicas del riñón son de tres tipos: 1. Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fósforo, etc. 2. Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. 3. Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Renina- angiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formación y eliminación de una orina de composición adecuada a la situación y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomérulo un ultrafiltrado del plasma, el túbulo se
  • encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composición de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composición definitiva, que se elimina a través de la vía excretora al exterior.FILTRACIÓN GLOMERULAR Consiste en la formación de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilaresglomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues sólo contiene solutos de pequeño tamaño capaces deatravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. Ésta permitelibremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; estotalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 ydeja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que serecoge en el espacio urinario del glomérulo, y que a continuación pasa al túbulo proximal, estáconstituida, pues, por agua y pequeños solutos en una concentración idéntica a la del plasma; careceno obstante, de células, proteínas y otras sustancias de peso molecular elevado. El filtrado es producto únicamente de fuerzas físicas. La presión sanguínea en el interior del capilar favorece la filtración glomerular, la presión oncótica ejercida por las proteínas del plasma y la presión hidrostática del espacio urinario actúan en contra de la filtración. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la quecondicionará la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomérulo. En el adulto sano, 2la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtración es de aproximadamente de 1 m . Pf: Phc- (Poc+Phu) Donde: Pf: presión de filtración (habitualmente 45 mmHg). Phc: presión hidrostática capilar. Poc: presión oncótica capilar. Phu: presión hidrostática de espacio urinario. Como se deduce de la fórmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casosde hipotensión severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular. Para la medición del filtrado glomerular existen diferentes métodos. El aclaramiento de inulinaes el método más exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endógena y
  • que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentración de urea plasmática es un índicepoco fiable dado que, además de filtrarse por el glomérulo, la urea es también reabsorbible ysecretada por el túbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El métodomás utilizado es la concentración plasmática de creatinina y el cálculo de su aclaramiento. Lacreatinina es una sustáncia producida en el organismo que se filtra en el glomérulo y que no sufregrandes modificaciones a lo largo del túbulo renal. El cálculo del aclaramiento renal de cualquiersustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente fórmula: CIS. (So). VoI(Sp) Donde: CIS: Aclaramiento de una sustancia S. So: Concentración urinaria de esa sustancia. Vo: Volumen de orina medio en ml/mm. Sp: Concentración plasmática de la sustancia. Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.FUNCIÓN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomérulo son reabsorbidos en eltúbulo renal. Si no fuera así, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario deorina excretada podría llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual. En las células tubulares, como en la mayoría de las del organismo, el transporte de sustanciaspuede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energía,en el segundo no y el transporte se efectúa gracias a la existencia de un gradiente de potencialquímico o electroquímico. No obstante la creación de este gradiente, puede precisar un transporteactivo previo. Por ejemplo, la reabsorción activa de sodio por las células del túbulo renal, crea ungradiente osmótico que induce la reabsorción pasiva de agua y también de urea. Por uno u otro deestos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomérulo sonreabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguíneo.Así como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el túbulo renal también es capaz desecretarías pasando desde el torrente sanguinéo a la luz tubular. Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinámicos y hormonales, el riñónproduce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al día, con un pH habitualmente ácidopero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, así comola concentración de los diversos solutos, variarán en función de las necesidades del organismo enese momento. En el túbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se producegracias a una reabsorción activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua.Además de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa yaminoácidos filtrados por el glomérulo.
  • El asa de Henle tiene como función, por sus características específicas, el crear un intersticiomedular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en estesegmento se reabsorbe un 25% del cloruro sódico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que elcontenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmótico respecto al plasma (contiene menosconcentración de solutos). Finalmente, en el túbulo distal, además de secretarse potasio ehidrogeniones (estos últimos contribuyen a la acidificación de la orina), se reabsorben fraccionesvariables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE AGUA En función del estado de hidratación del individuo, el riñón es capaz de eliminar orina más o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua. Esta es una función básicamente del túbulo renal. Además de la variable fracción de sodio u agua reabsorbidos en eltúbulo proximal, la acción de la hormona antidiurética en el túbulo colector hace a éste más o menospermeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorción del 15% de ésta que llega a esesegmento y, por tanto, una orina más o menos diluida. La hormona antidiurética (HAD) es sintetizada por células nerviosas del hipotálamo y essegregada por la hipófisis. El prinéipal estímulo para su secreción es el aumento de la osmolaridadplasmática, aunque también la estimula la disminución del volumen del líquido extracelular. La HADactúa sobre el túbulo colector, haciéndolo permeable al agua, con lo que la reabsorción de éstaaumenta, disminuye la osmolaridad plasmática y se excreta una orina más concentrada. Ensituaciones de disminución de la osmolaridad o expansión del volumen extracelular se inhibe lasecreción de HAD y se absorbe menos agua excretándose orina más diluida.REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomérulo es excretado enla orina. El principal factor que determina la reabsorción tubular de sodio es el volumen extracelular.
  • Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contracción de este espacio, se estimula lasecreción de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversión deAngiotensinógeno en Angiotensina I; el enzima de conversión, a su vez, el paso de Angiotensina I aAngiotensina II, y ésta, además de producir vasoconstricción, estimula la secreción de aldosteronapor la glándula suprarrenal. La aldosterona actúa sobre el túbulo distal provocando un aumento de lareabsorción de sodio, restableciendo así la homeostasis.REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomérulo es reabsorbido en su totalidad por el túbulo proximal (70%) yel asa de Henle (30%), el balance entre secreción y reabsorción en el túbulo dista es el que determinala cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riñonesexcretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excreción urinaria aumenta de forma rápida,eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivación el riñón reaccionade forma más lenta, pudiéndose provocar una deplección del "pool" total del potasio del organismo.Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayoría de los diuréticos inducenun aumento de la excreción de este ión.REGULACIÓN RENAL DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Las alteraciones del pH del líquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesosbiológicos y producen una alteración del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de losdiferentes sistemas enzimáticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH delliquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travésde sistemas tampones que contienen una forma ácida y otra básica que participan en la siguientereacción genérica. + Acido: H + Base. La adición de hidrogeniones a una solución de tampón conduce a la aceptación de éstos porlas moléculas de la base, disminuyendo así la concentración libre de hidrogeniones y por tanto laacidez del medio. El sistema tampón más importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato -ac. Carbónico dióxido de carbono. + - C02+H20 C03H2 H + CO3H La concentración de C02 es mantenida constante a través del proceso respiratorio. Al añadir hidrogeniones al medio, se combinan con el ión bicarbonato, formándose ácidocarbónico, que a su vez se disocia en agua y anhídrido carbónico, siendo éste eliminado con larespiración. El riñón colabora en el mantenimiento del equilibrio ácido-base a través de tres mecanismosbásicos tubulares, que tienen como denominador común la eliminación de hidrogeniones y la
  • reabsorción y regeneración de bicarbonato: -Reabsorción de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomérulo.-Diariamente se filtranunos 4.300 mEq de bicarbonato. La pérdida urinaria de tan sólo una pequeña fracción de estacantidad conduciría a una severa acidosis metabólica. Tan sólo en casos de alcalosis metabólica,cuando la concentración plasmática y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l,parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir así la situación. La reabsorción debicarbonato se efectúa mayoritariamente en el túbulo proximal. -Excreción de acidez titulable.- Se denomina así a un conjunto de sistemas tampón que sefiltran por el glomérulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretándolosdespués con la orina. El más importante es el del fosfato: + - PO4H2 H + PO4H + En condiciones normales, 10 a 30 mEq de H , se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excreción de amonio.- Las células del túbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco(NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con +H formando el ión amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminándose +por la orina. Este mecanismo asegura la excreción de 30 a 50 mEq de H diariamente y es capaz deincrementar esta excreción hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.EXCRECIÓN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Esen la especie humana la principal forma de eliminación de los desechos del metabolismo nitrogenado.La urea filtrada por los glomérulos sufre procesos de reabsorción y secreción tubular, dependiendo lafracción excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. Así, en situaciones de antidiuresis,cuando la ADH induce una importante reabsorción de agua, el aclaramiento de urea disminuye,ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante. El ácido úrico proveniente del metabolismo de las purinas también es reabsorbido y secretadoen el túbulo renal. Su eliminación diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excreción urinaria es de aproximadamente 1 gr./día, sufre pocasaIteraciones durante su paso por el túbulo, dependiendo básicamente la cantidad eliminada delfiltrado glomerular.METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO Aunque el aporte de calcio al organismo depende básicamente de la absorción intestinal y lamayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el riñón también juegaun importante papel en su metabolismo. Además de su papel en la síntesis de la forma activa devitamina D, el riñón puede excretar más o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en elglomérulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan sólo un 1 % se excreta con al orina (en
  • condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/día). La Parathormona y el aumento de lareabsorción proximal de sodio, proceso al cual está íntimamente unida la reabsorción de calcio,disminuyen la calciuria.
  • Contrariamente al calcio, la excreción de fosfatos depende básicamente del riñón. Lareabsorción tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el túbulo proximal, estáregulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secreción de ésta, queinhibe la reabsorción e incrementa la excreción de orina, restableciendo así la situación basal.FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIÑÓN El riñón tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: 1.- Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del ácidoaraquidónico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Sesintetizan en diferentés estructuras renales (glomérulo, túbulo colector, asa de Henle, célulasintersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su producción,como la angiotensina II, hormona antidiurética, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otrasinhiben su producción, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actúan sobre el mismo riñón de varias formas: • Control del flujo sanguíneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatación. • Ejercen un efecto natriurético, inhibiendo la reabsorción tubular de cloruro sódico. • Aumentan la excreción de agua, interfiriendo con la acción de la HAD. • Estimulan la secreción de renina. 2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que actúa sobre células precursoras de la serie rojaen la médula ósea, favoreciendo su multiplicación y diferenciación, se sintetiza en un 90% en el riñón,probablemente en células endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para susíntesis y secreción es la hipoxia. 3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molécula deangiotensinógeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmón, riñón y lechos vasculares, ésta esconvertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por acción de conversión de laangiotensina. La renina se sintetiza en las células del aparato yuxtaglomerular (agrupación decélulas con características distintivas situada en la arteriola aferente del glomérulo), en respuesta adiferentes estímulos como la hipoperfusión. La angiotensina II actúa a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central,provocando vasoconstricción del sistema arteriolar y aumentando la reabsorción de sodio en eltúbulo renal al estimular la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal. 4.- Metabolismo de la vitamina D El metabolito activo de la vitamina D, denominado .-1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por acción de un enzima existente en la porción cortical del túbulorenal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hígado.La producción de este metabolito, también denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia,hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su síntesis. El calcitriol, por suparte, actúa sobre el riñón aumentando la reabsorción de calcio y fósforo, sobre el intestinofavoreciendo la reabsorción de calcio y sobre el hueso permitiendo la acción de la parathormona. Su
  • déficit puede producir miopatía y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba lasecreción de parathormona por las glándulas paratiroides.LOS RIÑONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO La orina es filtrada por el glomérulo y recogida en un espacio confinado por la cápsula de Bow-man. Desde aquí es transportada a través del túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y eltúbulo contorneado distal, hacia los túbulos colectores, los cuales, por medio de la pirámide medular,desembocan en los cálices renales. La orina es filtrada principalmente gracias a la presiónhidrostática sanguínea. Así, cuando la tensión arterial baja, se interrumpe la filtración y cesa laformación de orina. Son también factores importantes en la formación de la orina: 1) la presiónosmótica, que es dependiente en gran parte de las proteínas plasmáticas de la sangre; 2) la presiónde la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El glomérulo actúa, pues, como un filtro ocriba que separa determinados corpúsculos y no deja pasar proteínas. La filtración glomerular suponeaproximadamente 190 litros diarios de líquido. Sin embargo, al pasar el filtrado del glomérulo a lacápsula de Bowman y a los túbulos, la reabsorción, secreción y excreción alteran la constitución delproducto final y solamente un 1 por 100 del filtrado total será excretado como orina en la pelvis renal.Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorción tanto del agua como de otras sustancias. Lahormona antidiurética (ADH) regula la absorción y eliminación del agua, dependiendo de lasnecesidades del organismo. La aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción delpotasio. La hormona paratiroidea incrementa la reabsorción del calcio y disminuye la reabsorción delfósforo.
  • La cantidad de tejido renal funcionante excede afortunadamente el mínimo requerido para vivir.Aproximadamente la tercera parte del tejido renal normal es suficiente para la vida y el crecimiento,sin apreciables alteraciones de las correspondientes pruebas funcionales. Una vez que la orina ha ingresado en el sistema colector, permanece sin cambios apreciables.La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas peristálticas, a través de la uniónureteropélvica y del uréter. Precisamente uno de los más frecuentes lugares de obstrucción renal es anivel de la unión ureteropélvica. La irrigación del uréter tiene diversos lugares de procedencia. Desdeel nivel de la pelvis renal pueden observarse finas ramas vasculares que tienen su origen en losvasos r enales. La porción inferior del uréter recibe la irrigación de las arterias vesicales, y su porciónmedia, de ramas de los vasos lumbares. Los linfáticos, en áreas que se corresponden con lairrigación arterial, y las venas, tienen una distribución similar. Los uréteres desembocan en la vejigapor medio de un canal constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Losorificios ureterales son pequeños. Los uréteres se sitúan a 2 ó 3 cm de la línea media y a unos 2 cmpor encima de la apertura interna de la uretra. El área comprendida entre estos tres orificios se deno-mina trígono. En condiciones normales, la orina pasa a través del orificio ureteral solamente en unadirección, es decir, hacia la vejiga. Si la presión vesical aumenta, el tejido mucoso de la pared internadel uréter es presionado contra la pared posterior del mismo, previniendo así el retorno de la orina, oreflejo vesicoureteral. Desde el riñón hasta la vejiga, el uréter encuentra tres zonas deestrechamiento. La primera corresponde a la unión ureteropélvica; la segunda, al lugar de cruce conlos vasos ilíacos, y la tercera, en el momento de penetrar en la vejiga. Los cálculos, en su progresióndesde el riñón hacia la vejiga, pueden detenerse en uno de estos tres puntos y producir obstrucción. La vejiga es un órgano musculoso hueco, redondeado, que normalmente puede distendersepara albergar un contenido de unos 500 ml. Sin embargo, en ciertas condiciones, la vejiga puededistenderse más allá de su normal capacidad. En el hombre, la cara posterior de la vejiga se sitúacerca del recto. En la mujer, la porción superior de vagina y el útero se interponen entre la vejiga y elrecto. La cara superior de la vejiga está cubierta por peritoneo. La vejiga recibe la irrigación directamente de las arterias iliacas internas o hipogástricas, asícomo a partir de pequeñas ramas de las arterias hemorroidales y uterinas. El drenaje linfático,vehículo fundamental en la difusión del cáncer de vejiga, sigue predominantemente el camino de losvasos ilíacos internos, externos y comunes. La inervación parasimpática de la vejiga es para el músculo detrusor, que es el responsable desu contracción; la porción simpática del sistema nervioso autónomo actúa fundamentalmente a nivelde la base de la vejiga. El nervio pudendo inerva el esfínter externo, el cual rodea a la uretra. Lasinterconexiones entre estos varios nervios permiten la contracción simultánea del músculo detrusor,así como la relajación y apertura de los esfínteres interno y externo. Las fibras sensitivas quetransmiten las correspondientes sensaciones a partir de la vejiga distendida se corresponden con elparasimpático, a través del cual los impulsos llegan a la médula espinal, donde el centro vesicalreflejo primario se sitúa a nivel de S a S4. La constitución de un arco reflejo a este nivel permite 2alguna funcionalidad a la vejiga en ciertos pacientes con afectaciones medulares. Dentro de la
  • médula espinal existen fibras que conectan el citado centro primario con centros más altos, quepermiten la supresión o inhibición de la urgencia en el orinar. Así, la vejiga normalmente continúallenándose, sin causar molestia, y, llegado un límite determinado, se provocan estímulos nerviososque, sin embargo, según la propia conveniencia, pueden provocar una mayor expansión de lacapacidad vesical o bien un vaciado de la misma. Los uréteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso con la vejiga completa-mente llena, no hay incontinencia de orina. Una vez iniciado el acto de vaciado o micción, la vejiga sevacía completamente.
  • La orina abandona la vejiga a través de la uretra. En la mujer, la uretra es un órgano tubularbastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su apertura externa entre los labios menores; se sitúa anivel y a lo largo de la pared anterior de la vagina. En el hombre la uretra es un órgano tubular enforma de S, aproximadamente de 20 cm de longitud. En su comienzo, camina a través de la próstata,que es una glándula sexual secundaria. La uretra prostática mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamentepor debajo de la próstata, la uretra atraviesa el diafragma pélvico, zona en donde es prácticamenteinmóvil y poco distensible. Esta porción diafragmática de la uretra es también denominada uretramembranosa, y tiene aproximadamente 1 cm de longitud. Por debajo de esta porción da comienzo lauretra bulbar y penetra en la zona libre a nivel de la unión peneanoescrotal; esta porción libre o móvilde la uretra se sitúa en la pared ventral del pene y está cubierta en su superficie ventral por el cuerpoesponjoso. El cuello de la vejiga es el lugar más frecuente de obstrucción del tracto urinario en el hombre.Habitualmente es producida por un agrandamiento de la próstata, debido a procesos benignos omalignos. Al agrandarse la próstata, no sólo crece hacia afuera, sino que también comprime la luz dela uretra. En el agrandamiento benigno de la próstata, las pequeñas glándulas periuretrales son lasque aumentan de tamaño para formar un adenoma. El adenoma puede ser extirpado segúndiferentes tipos de prostatectomías; en estas operaciones, el verdadero tejido prostático es dejadointacto. Las glándulas prostáticas drenan en la uretra prostática por medio de una docena depequeños conductos, en el área del verumontanum. Los dos conductos eyaculadores también seabren en esta zona. Las glándulas de Cowper (pares) segregan una pequeña cantidad de un fluidoque drena en la uretra a nivel del diafragma pélvico. Situadas de forma dispersa a lo largo del restode la uretra se encuentran numerosas glándulas pequeñas o de Littre. En ocasiones pueden serasiento de procesos infecciosos. El tracto genital masculino está constituido por los testículos y epidídimos, que se sitúan en elescroto y desembocan en los conductos deferentes. El deferente es una estructura tubular, quedespués de pasar a través del conducto inguinal se sitúa lateralmente y después posteriormente a lavejiga, para, después de formar la ampolla del conducto deferente, alcanzar el conducto eyaculadorjunto con un pequeño conducto perteneciente a la vesícula seminal correspondiente. El conducto eyaculador atraviesa la próstata y se abre en la uretra prostática. En la liberacióndel semen se vierte a través de la uretra una secreción procedente de testículos, vesículasseminales y próstata. En la eyaculación, el cuello de la vejiga permanece cerrado, el esfínter externose abre y entonces el producto eyaculado es propulsado hacia el exterior. En pacientes pros-tatectomizados o con resección del cuello de la vejiga, el área de menor resistencia es hacia la vejiga,y de esta forma se explica que tengan eyaculaciones «secas», es decir, eyaculaciones retrógadas,dentro de la vejiga. La irrigación del testículo viene de la arteria espermática, que se origina de la cara anterior dela aorta abdominal, en las proximidades de las arterias renales. El origen tan alto de estos vasos seexplica por el origen embriológico en esta zona. Un descenso incompleto del testículo puede dar lugar
  • a una retención del mismo intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce a lo largo de lasvenas espermáticas, que corren paralelas a las arterias. La función de los testículos es doble: por una parte, producen la hormona masculina, latestosterona, por otra, producen espermatozoides, que caminan desde los tubulillos de lostestículos hacia el epidídimo, donde maduran totalmente. Desde aquí son liberados hacia el conductodeferente. La mayor parte del producto eyaculado está formado por el fluido de glándulas sexualessecundarias, tales como las vesículas seminales y la próstata. La uretra, pues, sirve para un doble fin: como vía de paso para la orina y para la eyaculación. La erección del pene se realiza por el llenado de sangre de tres cuerpos expansionables delmismo. Son el cuerpo esponjoso, que se sitúa en la zona inferior, y los cuerpos cavernosos, pares,que se insertan en las ramas del pubis y reciben la vascularización de las arterias pudendas. Porestímulos erógenos, el drenaje de estos órganos es parcialmente cerrado, y así, el llenado de sangreda como resultado la erección. La estimulación es mediada a través de ramas del sistema nerviososimpático y parasimpático, aunque la mayor parte de la estimulación es de origen cerebral. Lasvesículas seminales y la glándula prostática liberan un fluido que contiene elementos nutritivos ysustancias que incrementan la motilidad de los espermatozoides. De ellas, la más importante es lapróstata. Su irrigación procede de ramas de la arteria vesical inferior y drena en un rico plexo venoso,siendo el más importante el de Santorini, situado en la superficie anterior de la próstata.