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Anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos
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    Anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos Anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos Document Transcript

    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 1 UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE FARMACOLOGÍA UNIDAD DE CARDIOVASCULAR GUIA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN INTRODUCCIÓN La s hemorragias y las trombosis son estados alterados de la hemostasis. Las alteraciones en el funcionamiento normal de los factores implicados en el mantenimiento de la hemostasia normal , son capaces de originar trastornos de importancia clínica y que pueden ser susceptibles a la intervención farmacológica. En esta guía se trata de abarcar los aspectos generales de los tres grupos de medicamentos mas frecuentemente utilizados para los trastornos de la coagulación sanguínea. Prerrequisito fundamental: Conocer y entender la fisiología normal de la coagulación de la sangre y los cambios originados por la enfermedad. OBJETIVOS: Al finalizar este capitulo de la Unidad, el alumno estará en capacidad de: 1.- Analizar los mecanismos fisiológicos que regulan la coagulación sanguínea 2.- Identificar las características farmacológicas de las drogas anticoagulantes, fibrinolíticas y antiagregantes. 3.- Identificar las características farmacológicas de las drogas procoagulantes 4.- Analizar las situaciones clinicas pertienentes al uso de las drogas estudiadas. HEMOSTASIA: Es el conjunto de mecanismos que impiden la pérdida sanguínea y depende de un delicado equilibrio para mantener a la Sangre fluida y en su sitio:  Sin extravasarse [Hemorragia]  Sin coagularse Una vez que se lesiona un vaso sanguíneo, se activa el mecanismo hemostático que comprende: 1. El Vasoespasmo [Vasoconstricción] 2. La Formación del grumo plaquetario. (adhesión) 3. La Formación del coágulo sanguíneo (agregación).
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 2 4. La Formación del tejido fibroso [Cicatrización] Formado el coagulo, se activa el sistema anticoagulante para impedir el exceso de actividad del sistema coagulante. Normalmente existe un equilibrio entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 3 La Sangre se mantiene fluida por 3 equilibrios: 1.Entre la plaqueta y el endotelio 2.Entre la Vitamina K y la Heparina. 3.Entre la formación de Fibrina y la de Plasmina = Sistema fibrinolítico Además existen diversos factores que contribuyen con el mantenimiento de la fluidez sanguinea: 1. Factor extravascular: Piel, grasa, tejido celular subcutáneo, Líquido tisular (Intersticial) 2. Factor Vascular:.Indemnidad anatómica del endotelio, indemnidad funcional del músculo liso vascular, reflejo axónico: Vasoconstricción. El endotelio funcional :Es trombo-resistente, con carga eléctrica negativa, superficie lisa y produce la Prostaglandina I2 [PGI2] (vasodilatadora). 3. Factor plaquetas. Son las encargadas de la adherencia y la agregación. Forman parte fundamental del proceso de la coagulación, ya que contienen y producen varios factores importantes: el Factor plaquetario III (Tromboplastina intrínseca), la proudcción de secreciones bioquímicas : Prostaglandinas: TXA2 (Tromboxán) vasoconstrictor, Serotonina (5-hidroxi-triptamina, ADP. Estos factores normamente no se secretan, pero al activarse la plaqueta se liberan, favoreciendo mas agregación y activación plaquetaria. Además en su membrana tienen las glicoproteinas GPI, GPIIb y GPIIIa y en su estroma la proteina contractil trombostenina. 4. Factores Plasmáticos de la Coagulación Se clasifican en : .- Factores de contacto: XII, XI, precalicreina o factor Flescher, quininógenos de alto peso molecular. .- Vitamina K dependientes: que dependen de ella para su actividad biológica. II, VII, IX y X, además de las proteinas C y S (anticoagulantes) .- Trombinosuceptibles: I, V, VIII, XIII.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 4 Durante la coagulación, solo los factores II y los trombino suceptibles se consumen, los demás actúan como catalizadores enzimáticos. Factores de la Coagulación sanguinea Factor Denominación Fármaco que lo altera I Fibrinógeno II Protrombina Heparina (II a) Warfarina (s) Vit K dependiente III Tromboplastina Tisular IV CALCIO V Proacelerina, Globulina Ac VII Proconvertina, ACPS Heparina (VII a) Warfarina (s) VIII Globulina anti-hemofílica Factor Christmas (PTC), Heparina (IX a) Warfarina IX Tromboplastina plasmática. (s) X Factor Stuart-Power Heparina (X a) Warfarina (s) XI Precursor de
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 5 Tromboplastina (PTA) XII Factor Hageman XIII Estabilizador de Fibrina Activador de Trombocinasa, Protrombina Tromboplastina completa. Pre-Calicreína, Calicreína, Cininógeno de alto PM, Plasminógeno Enzimas trombolíticas Proteinas C y S Warfarina (s) Fosfolípido Plaquetario. Descripción de los mecanismos individuales La cascada de la coagulación puede darse por dos mecanismos: Extrínseco e Intrínseco. Probablemente el mecanismo extrinseco es el mas importante desde el punto de vista fisiológico, pero ambos involucra reacciones enzimáticas, no-enzimáticas y cofactores. MECANISMO DE LA COAGULACIÓN. (Completo o integrado) Sistema Extrínseco Sistema Intrínseco F IIIa Pre-Calicreína + Ca2+ Calicreína + Substrato de Alto PM VIIa- F III + XIIa (Hageman) Ca2+ Ca2+ XIa Ca2+ [Vía Común] IXa -VIII:C- F3P Ca2+ Xa Xa-Va-F3P (actividad tromboplastinica) Protrombina (II) Trombina (IIa)
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 6 Fibrinógeno FIBRINA Este es el mecanismo integrado y complejo de la Coagulación de la sangre, que muestra el mecanismo aceptado actualmente para explicarlo. Los factores enzimáticos se producen en el hígado en forma inactiva, y por una reacción en cadena de los llamados “complejos moleculares” se activan por otro de ellos mismos y se agrega la letra “a” al lado para significar que está activado. Se muestran las 3 etapas: la Vía Extrínseca (la que inicia la coagulación en el sitio de ruptura vascular), la Vía Intrínseca (en los factores plasmáticos), y la Vía Común cuando se unen a nivel de la activación del Factor X. Una vez formada la fibrina, en forma de monomero, actúa sobre ella el factor XIII y calcio, de modo que se forme la FIBRINA, polímero. Papel del Hígado en la Coagulación de la Sangre: el hígado contribuye a la normalidad de los procesos de la coagulación sanguínea a través de la síntesis de varios factores: 1.- Sales biliares: Absorción digestiva de la Vitamina K 2.- Los factores plasmáticos Vitamina K- dependientes: II, VII, IX, X, y Proteínas C y S. 3.- Fibrinógeno. Una vez activada la cascada de coagulación, automaticamente se activan los sistemas contrarreguladores, para evitar el exceso de formación de fibrina: Activador de Plasminógeno: FIBRINA PLASMINOGENO PLASMINA FIBRINA Grandes: XY (procoagulantes) [Fibrinolisina] Productos de degradación Pequeños de Fibrina DE (anticoagulantes)
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 7 Plasmina Acciones: 1. Degrada la Fibrina [Fibrinolisina], degrada el Fibrinógeno e inhibe la Trombina Sistemas anticoagulantes: 1.La PGI2 del Endotelio, Antitrombina III, la Proteina C. (Inactiva V y VII y XI), la fracción del Complemento C1 (C1 Iab), Alfa 2 macroglobulina, alfa 1-antiproteasa y alfa 2 antiplasmina. Sobre todos estos mecanismos hemostáticos normales pueden actuar los fármacos que alteran la coagulación sanguínea y dependiendo de donde actúan producirán su efecto. Así, para facilitar su estudio se clasifican: 1. Antiagregantes plaquetarios 2. Anticoagulantes: Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular, warfarina 3. Trombolíticos
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 8 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Grupo Lugar de acción Fármaco Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la COX AAS, triflusal TXA2 Inhibidores de la TXS Ditasol, dazoxiben Inhibidores de TXS + antagonista de Picotamida, ridogrel receptor Estimulantes de nucleótidos Estimulan Adenilciclasa PGE, carbaciclina, cíclicos Estimulan Guanilciclasa Nitratos Inhiben fosfodiesterasa Dipiridamol Antagonistas del receptor de Ticlopidina ADP Clopidogrel Inhibidores directos Hirudina, desirudina, de Trombina hirulog, argatroban Antagonistas de glicoproteína Alta afinidad + disociación lenta Abciximab, roxifiban IIb/IIIa Alta afinidad + disociación rápida Tirofiban, lotrafiban Agrastat, eptifibatide Otros Antioxidantes Ácidos grasos Vitamina E SITIO DE ACCION DE LOS PRINCIPALES ANTIAGREGANTES:
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 9 ASPIRINA (ASA)  Mecanismo de acción: Acetilación irreversible de la ciclooxigenasa inhibiendo la producción de TXA2.( que hace que las plaquetas se activen y agregen)  Dado que las plaquetas son anucleadas y que no hay síntesis de proteínas en ellas, la duración del efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-10 dias).  La inhibición de la producción de TXA2 ocurre principalmente a dosis menores de 200mg/dia. Dosis mayores inhiben la prostaciclina/sintetasa endotelial.  No altera: la adhesividad plaquetaria, no disminuye la producción de factores de crecimiento .Por lo tanto: no previene la progresión de la aterosclerosis.  Cinética:Absorción rápida y niveles en 30 min. Desacetilación hepática.  Usos: prevención de trombosis arterial: Angina, IM, revascularización coronaria, ACV isquémico, claudicación intermitente, cirugía valvular cardiaca, profilaxis de TVP y tratamiento de la isquemia cerebral. INHBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA:  Dazoxiben, ditazol, camonagrel  Se favorece la síntesis de Prostaciclinas  Camonagrel tiene además acción fibrinolítica
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 10  No han dado buenos resultados INHIBIDORES DUALES DE LA TXS Y DEL RECEPTOR DE TXA2  Picotamida y ridogrel  Favorecen la síntesis de Prostaciclina  En estudios clínicos FÁRMACOS QUE ESTIMULAN NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS  Prostaciclina (epoprostenol), PGE1 > AMPc  Producen vasodilatación: hipotensión y taquicardia. Tambien diarrea como efecto adverso. Contraindicados en el embarazo.  Carbaciclina, ciprosteno, iloprost: análogos de Prostaciclina  No son superiores a Prostaciclina TICLOPIDINA  Mecanismo de acción: Bloque la unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la glicoproteina IIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la membrana plasmática plaquetaria provocando estado tipo tromboastenia. Inhibe la agregación y la contracción del coagulo..  No inhibe la producción de prostaglandinas, ni la producción de AMPc.  Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento  Efectos adversos: digestivos presentes en ambos fármacos, diarrea más frecuente 20% en relación a 10% de ASA. Neutropenia grave 450/mm3 en 13 pacientes (< 1%), a los tres meses y revirtió a las tres semanas de discontinuar la droga. Síntomas de hemorragia más frecuentes con ASA.  Usos actuales: alternativa a la aspirina en pacientes para prenenir la trombosis en la enfermedad cerebrovascular y coronaria .- CLOPIDROGEL  Similar a la ticlopidina, pero mas potente y con menos efectos adversos.  Grupo químico: Tianopiridinas.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 11  ADP-selectivo, bloquea irreversiblemente el receptor de ADP, impidiendo la activación de la GP II b/IIIa. con propiedades antiagregantes más potente que ticlopidina.  Inhibe la agregación plaquetaria por varios días y reduce la formación de trombo.  Grupo metilcarboxi, común con AAS, que inhibe COX.  Metabolizado extensamente en hígado. Eliminación renal y hepática. Inhibe citocromo P-450.  Efectos adv: Hemorragia. Diarrea (4%). .- DIPIRIDAMOL  Actúa a través de varios mecanismos:  Aumentando niveles de AMP/GMP cíclico.  Bloquea la captación de adenosina, la cual a través de receptores A2 estimula la adenilciclasa.  Estimula síntesis de Prostaciclina  Es un vasodilatador: cefalea.  Por sí mismo tiene ha demostrado ser poco beneficio.  Usos: asociado a dosis bajas de AAS. .- BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES GPIIb/IIIa: Inhiben la agregación en un 80% y bloquean 90% de los receptores. Inhiben la formación de coagulo inducido por fosfolipidos plaquetarios (via intrínseca) Alta afinidad y lenta disociación: Anticuerpos monoclonales: Abciximab. Roxifibán Efecto: 24-48 horas. Efectos adv: hemorragias Alta Afinidad y rápida disociación:
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 12  Eptifibatide y tirofiban: compuestos sintéticos peptídico y no peptídico, que simulan la secuencia del Fibrinógeno. Uso: evitar complicaciones trombóticas asociadas con síndrome coronarios agudos: efecto de corta duración (hasta 4 hr.) Ambos excretadas por riñón. Efectos adv: hemorragias.  Otros : sibrafibán, lotrafibán, integrelina, agrastat, orbofibán, lamifiban, lotrafiban (oral) .  Usos: intervenciones de revascularización de coronarias DROGAS ANTICOAGULANTES .- HEPARINA  Estructura química: Es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados, normalmente contenida en los mastocitos y en los cuales su acción fisiológica no se conoce. La utilizada comercialmente es extraída del intestino de cerdo o pulmones de oveja. Carácter ácido y carga negativa. PM: 15.000/32.000 Estructura del pentasacárido único mínimo indispensable para la actividad biológica.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 13 A partir de la heparina no fraccionada se extraen por purifcacion las heparinas de bajo peso molecular (LMWH), y por la dificultad para la extracción del pentasacarido único se ha sintetizado dicho compuesto, con un peso molecular de 1700 Da.  Mecanismo de acción: Actúa como catalizador al unirse a la Antitrombina III ( globulina que inhibe la trombina)y aumenta su efecto anticoagulante. Además actúa sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa. También suprime la función plaquetaria (induce agregación)  Cinética: Uso exclusivo EV-SC ( no cruza las membranas, por ser una molécula cargada). Nunca IM ( por riesgo de producir hematomas). Por su misma característica de no cruzar las membranas se metaboliza poco, aunque un pequeño porcentaje se metaboliza en el sistema retículo endotelial (SER). Excreción renal. Su biodisponibilidad se ve afectada por el echo de que se une de manera impredecible a proteínas plasmáticas, células endoteliales, leucocitos, además de poder ser inactivada por el factor 4 plaquetario y por lo tanto es necesario realizar los controles del TPT para asegurar buen efecto anticoagulante. No cruza la placenta ( uso para mujer embarazada) Otras acciones: aumenta la permeabilidad vascular.  Control: TPT 1,5-2 veces el control. Debe medirse cada 4 horas hasta conseguir dosificación adecuada y luego diario.  Heparinización: 4,000 U en bolo, seguidas de 4.000 U c-4-6 horas. o 1.000 U/hora durante 5 a 10 dias. A las 24 horas se combina con warfarina por 3 dias y luego se retira la heparina. Profilactica: 5.000 U SC cada 12 horas.  Efectos adversos: Son mas suceptibles a ellos las mujeres, los pacientes de edad avanzada y con IRC. Lo mas frecuente son las hemorragias, hipersensibilidad , trombocitopenia, que generalmente es provocada por la agregación que induce, pero que en un pequeño porcentaje de casos puede deberse a formación de anticuaerpos (IgG) contra ellas (medir plaquetas c/2 dias), tromboembolismo arterial o venoso (por agregación plaquetaria), osteoporosis ( aumenta la excreción de calcio y puede con el uso prolongado, provocar fracturas espontaneas),
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 14 trastornos hepáticos, inhibición de la síntesis de aldosterona, alopecia, reacciones en piel, eosinofilia.  Usos: TVP, EP, IM, Pacientes en diálisis, mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas o con TVP, profilaxis en cirugía  Contraindicaciones: Trastornos hemorrágicos, hipersensibilidad, procesos ulcerativos del tracto GI, alcoholismo, cirugía de ojo u oido y SNC, ACV, endocarditis bacteriana, TBC activa, cirugía mayor reciente .  Antídoto: sulfato de protamina. Péptido básico con carga positiva que se combina como par iónico para formar un complejo estable. 1mg por 100 U. No dar mas de 50 mg por 10 min. porque la protamina también es anticoagulante. . HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR • Las mas usadas: dalteparina, nadroparina, fraxiparina, tedelparina, enoxiparina, ardeparina, tinzaparina. • Su peso molecular varia entre 4.000-6.500. •Son producidas por despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada •Se unen a la antitrombina III por la misma secuencia pentasacarida. • Inhibición de factor Xa fundamentalmente y IIa: inhibición de la activación de trombina y su generación. Actúan sobre el Xa incluso unido a plaquetas. Inhibición de Xa:IIa de 4:1 a 2:1 • Interactua menos con el factor 4 plaquetario, por lo que induce menos trombocitopenia • Cinética: Biodisponibilidad mas uniforme. Mayor t1/2., por lo que no necesita control de laboratorio. Su efecto anticoagulantes es mas estable y predecible: se liga menos a proteinas plasmáticas y no se neutraliza por el factor 4 plaquetario. No aumenta la permeabilidad capilar. Sin embargo, hay reactividad cruzada, por lo que en pacientes hipersensibles a heparina no deben utilizarse.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 15 • Se dosifica de acuerdo con el peso. Intervalo de dosis: 12 horas SC como tratamiento, como profilaxis: OD. • Facilidad de administración: Biodisponibilidad elevada y t1/2 prolongada permiten administración SC BIDu OD lo facilita el tratamiento por mayor tiempo y domiciliario. Uso EV solo en hemodiálisis. • Permite el manejo ambulatorio de la trombosis venosa profunda • Efectos Adversos: El riesgo de Hemorragia es parecido a la heparina no fraccionada, y parecen producir los mismos efectos pero en menor intensidad. • Tipos: Anti Xa/IIa ratio Fraxiparina: 3:1 0.3 ml (7.500 U Axa) Enoxiparina: 3:1 1 mg/KgBID o 1.5 OD Dalteparin: 2:1 200 Xa /Kg OD • Usos: aprobado para el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda luego de reemplazo de cadera o rodilla o confinados a cama debido a enfermedad aguda con o sin embolismo pulmonar, tratamiento de la angina inestable y el IM sin onda Q y en la prevención de la formación de trombos en la circulación extracorporea durante la hemodiálisis. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la heparina, procesos ulcerativos sangrantes, trastornos de la coagulación, cirugía de SNC, oido y ojos. ACV •En el futuro: via oral, con liposomas multilaminares o complejos con bases orgánicas. PENTASACÁRIDO:  Fondaparinux: origen sintético  Solo efecto anti Fxa. Cociente antiIIIa/Xa 1/4.000  Peso molecular homogéneo  No produce trombocitopenia  No requiere control de laboratorio
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 16  Vida media: 11,5-17 horas. Uso SC  Excreción renal  Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH  No tiene antídoto  Costo .- WARFARINA •Derivado de la cumarina • Mecanismo de acción: Actúa inhibiendo la gamma carboxilación de los residuos de glutamato de los factores procoagulantes protrombina, VII, IX y X, los cuales dependen de la vitamina K y los anticoagulantes (proteínas C y S) en higado lo que da por resultado moléculas inactivas. Especificamente bloquea el metabolismo reductivo de la Vitamina K epoxido a la forma hidroquinosa activa. La vit. K en su forma reducida es esencial para la gammacar-boxilación del ácido glutámico, generando vit. K1 epoxido, que debe ser regenerado por una epoxidoreductasa, que es inhibida por la warfarina •Control con TP: 1.5-2.5 veces el control -INR
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 17 (Proporción Normalizada Internacional): 2-3 • Comienzo de efecto en 8-12 horas, y es completo en 1-3 dias, ya que es necesaria la degradación de los factores ya preformados. •Cinética: absorción oral completa. 99% unido a proteínas. Metabolitos inactivos en hígado. Excreción por orina y heces. Atraviesa la placenta: fetotóxico, porque puede producir trastornos hemorrágicos en el feto y además afecta las proteínas fetales, sobre todo las del hueso, con formación de hueso anormal. •Efectos adversos: Indice terapéutico estrecho, lo que significa que se debe tener un control estrecho del paciente anticoagulado. Hemorragias, síndrome del pie púrpura- necrosis de piel (por émbolos de colesterol) ( pacientes con déficit de proteína C), alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, nauseas, diarrea, anorexia, dolor abdominal. •Usos: profiláctico en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. TVP- EP. IM (luego de tratamiento fibrinolítico), fibrilación auricular, cardiomiopatias. •Se superpone el tratamiento con heparina durante 3-5 días. •Dosis: 5-10 mg de inicio, dependiendo del TP, se mantiene con 2.5-5 •Contraindicaciones: embarazo, ca metastásico, ACV, trastornos hemorrágicos •Antídoto: Vit. K (oral o parenteral, si es grave la última) y plasma fresco congelado. (efecto inmediato) INTERACCIONES Alcoholismo agudo Cimeticidina Aspirina Disulfiran Cotrimoxazol Cefalosporinas Metronidazol Sulfonamidas Fenilbutazona AINES
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 18 - metabolismo desplazamiento de proteinas plasmáticas, etc WARFARINA + metabolismo Alcoholismo crónico VitaminaK Barbitúricos Resistencia hereditaria Griseofulvina Rifampicina ANTAGONISTA DE LA TROMBINA: Derivados de la hirudina: Lepirudina, desirudina (derivados de levaduras por ADN recombinante) .Polipéptido que une la trombina en: Sitio catalitico sitio de unión del fibrinogeno-plaqueta Inhibidor irreversible, unión no covalente. Se une una molécula por una de trombina. Afecta a la trombina libre y en el coagulo. T1/2 de 1 h. Sufre hidrólisis. Eliminación renal. Control: TPT:1.5-2.5 Uso EV, para la trombocitopenia inducida por heparina. VENTAJAS SOBRE HEPARINA: - Une trombina libre y unida en coagulo - No es inhibida por las plaquetas, no requiere cofactor - No produce trombocitopenia
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 19 No hay antidoto. .- TROMBOLITICOS Generalidades: •Mecanismo de acción : Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina , por tanto promueven estado fibrinolítico. De tal forma que ellos disuelven tanto el trombo hemostático protector como el trombo patológico. •Su efecto es mayor en las 1eras horas del evento (6-8 h), mientras el coagulo es mas laxo. •Alteplasa es un poco mas selectiva sobre la fibrina en el trombo •Son igualmente eficaces, sin embargo la terapia trombolítica es ineficaz en el 20 % de los casos y el 15% de las arterias que logran abrirse, vuelven a ocluirse. •Se administran por via EV. •Usos: TVP, EP, IM, TAP. •Efectos adversos: Hemorragia •Contraindicaciones: pacientes con heridas sangrantes, ACV, CA metastásico, embarazo, cirugia en los últimos 10 dias, hipertensión arterial severa. .- ESTREPTOCINASA •Compuesto: proteina extracelular de cultivos purificados de cepas de estreptococo B- hemolítico •Mec.anismo de Acción: forma un complejo activo (1:1) con el plasminógeno, que activa al plasminógeno para formar plasmina. También cataliza la degradación del fibrinógeno y los factores V y VII. •Dosificación: EV lento, se da saturación con 250.000 U (generalmente para neutralizar anticuerpos presentes contra el estreptococo) y se continua con 100.000 U por hora durante 24-72 horas. Se mide el TPT, para mantenerlo en 2-5 veces el control. Al descontinuar el tratamiento debe darse heparina o warfarina y antiplaquetarios
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 20 •Efectos adversos: Hemorragia, hipersensibilidad ( es antigénica) . ALTEPLASA: Activador tisular del plasminógeno •Compuesto: Proteasa originada de cultivos de células melanocíticas humanas. Actualmente se obtiene por ADN recombinante •A bajas dosis tiene poca acción sobre el plasminógeno libre, pero activa rápidamente el plasminógeno unido a la fibrina. “ selectivo para fibrina”. No actúa sobre fibrinógeno •Usos: IM, EP. •Vida media muy corta (5 min.) Se da bolo de 10 mg y 90 mg durante 1 hora. Una vez completado el tratamiento fibrinolítico, debe continuarse con heparina. Trombolíticos- cinética Antigenicidad Streptocina sa Alteplasa
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 21 Especificidad Streptocinasa Alteplasa Media Vida Streptocinasa Alteplasa 0 10 20 90 min .- FARMACOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS .-VITAMINA K: Confiere actividad biológica a los factores II, VII, IX y X. Se encuentra en los vegetales y también es sintetizada por las Bacterias Intestinales. Hay dos formas naturales: Vit. K1 o fitonadiona y Vit K2 o menaquinona. Requieren sales biliares para absorberse. Su efecto completo se ve en 24 horas. Puede verse deficiencia de Vit. K en pacientes hospitalizados en UCI (dietas insuficientes, nutrición parenteral, antibioticoterapia múltiple). La Vit K1 esta disponible en tabletas y ampollas para uso IM o EV (lento, nunca mas de 5 mg por min, puesto que la administración rápida puede producir disnea, dolor torácico y muerte) .- INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS: Acido aminocaproico (EACA) y el Acido Tranexámico. Inhiben competitivamente la activación del plasminógeno. Se administran por via oral y EV. Usos: adyuvante en la hemofilia y hemorragias causadas por fibrinolisis excesiva. Efectos Adversos: trombosis intravascular por inhibición del activador del plasminógeno, hipotensión, miopatía, malestar abdominal, diarrea y obstrucción nasal.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Bick R. The Medical Clinics of North America. Current concepts of Trombosis.1998. Number 3. 2.- Crawford, M: Clínicas Cardiológicas, Anuario de Farmacoterapia McGraw-Hill Interamericana.1997 3.- Ewenstein B: Antithrombotic Agents and Thromboembolic Disease. The New England Journal of Medicine. 1997; 19:1383-1384. 4.- Goodman y Gilman: Las Bases farmacológicas de la Terapeutica. Mcgraw-Hill. Décima Edición 5.- Jacob, L: Pharmacology. The National Medical Series for Independent Study. 3rd edition. 6.- Katzung, B: Farmacología básica y clínica. Manual Moderno. Octava edición 7.- Prandoni p; Lensing A; Buller H; Carta M; Cogo A; Vigo M; Casara D; Rulo A; Ten Cate J: Comparison of subcutaneouss low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis. The Lancet. 1992: 339:441-445. Dra. Raquel Avila Dr. Juan Carlos Ferrer. Dr. José Colina Ch. Actualización Septiembre 2005.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 23 Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento de Ciencias Fisiológicas. Cátedra de Farmacología Unidad: Cardiovascular-renal-coagulación Autoevaluaciòn de la Guía de lasDrogas que afectan la coagulación de la sangre Periodo: ________ Año: _________ Fecha de la autoevaluaciòn: ________________________ Estimado alumno: Para esta actividad cumplida por el alumno (a) NO ES NECESARIO IDENTIFICARSE, pero para poder obtener la información valedera y deseada de TODOS los alumnos (as) es muy importante que lo hagan al final del instrumento, el cual tiene los propósitos de obtener su valiosa opinión sobre la Guía respectiva, y medir el grado en el cual ella sirvió para su aprendizaje. En ambas circunstancias, la información obtenida es utilizada por la Cátedra para su retroalimentación y poder corregir o mejorar esta actividad de apoyo docente. Esta autoevaluación deberá ser consignada por los alumnos (as) al final del capitulo respectivo en la Secretarìa de la Cátedra. 1.- Su autoevaluación se dividirá en 2 aspectos: 1.1.- Responder a una serie de preguntas dirigidas, a fin de evaluar el cumplimiento de los objetivos tanto de la Docencia como de la Guía en su aprendizaje. 1.2.- Emitir su opinión con respecto a la Guía propiamente dicha, en cuyo caso Ud. La valorará por una escala predeterminada (ver 2.) y por sus respuestas marcadas al lado de las interrogantes. 2.- Escala valorativa de la guia: 1 = Deficiente. 2 = Satisfactorio. 3 = Bien 4 = Excelente.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 24 3.- Evaluación de los conocimientos adquiridos. Se enfatiza al alumno (a) que ésta actividad NO ES PARA EVALUARLO A UD. Es para evaluar a la Guía y a la Cátedra, y por consiguiente una forma de evaluar A LA GUIA del capítulo a los fines de retroalimentar a la Cátedra en la calidad de su realización, y además detectar el aprendizaje obtenido de ella y conocer así el cumplimiento de los objetivos planteados. Las preguntas que a continuación se presentan pueden ser: 3..1.- De uniescogencia, en la cual Ud. debe encerrar en un círculo la respuesta que Ud. considere correcta, pero SOLAMENTE UNA. 3.2.- De completación, en la cual Ud. debe escribir en la línea de al lado de la pregunta la respuesta que Ud. crea correcta. 3.3.- De Falso o Verdadero, en la cual Ud. debe colocar las letras “V” (Verdadero) o “F” (Falso) al lado de la pregunta respectiva. 3.4.- De respuesta breve: en la cual Ud. debe responder de manera breve y resumida los conceptos que se pregunten. ********* Marque con un circulo la respuesta correcta: 1.- La administración de Heparina esta contraindicada en todas las siguientes situaciones, excepto: a) Tuberculosis activa b) Endocarditis bacteriana c) Ciertos tipos de cirugía d) Tromboembolismo pulmonar e) Hipersensibilidad 2.- El efecto terapéutico del Warfarin sodico depende de la vida media de todos los siguientes factores de la coagulación, excepto: a) II b) V c) VII d) IX e) X 3.- Todas las siguientes drogas aumentan la acción de warfarina, excepto: a) Aspirina b) Barbitúricos c) Cimetidina d) Disulfiram
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 25 e) Fenilbutazona 4.- Un agente trombolitico util que activa la plasmina es: a) Vitamina K b) Heparina c) Streptocinasa d) Acido aminocaproico e) Aspinina 5.- Cual de las siguientes asociaciones es correcta: a) Heparina.....................molécula cargada positivamente b) Warfarina..................la sobredosis se trata con vit. K c) Warfarina.................la sobredosis resulta en un TP acortado d) Heparina..................25 % se absorbe por via oral 6.- Cual de las siguientes sustancias disminuyen la incidencia de trombos arteriales: a) Warfarina b) Heparina c) Aspirina d) Acido aminocaproico. 7.- Describa brevemente los efectos adversos de la heparina 8.- Mencione las principales ventajas de las heparinas de bajo peso molecular 9.- Mencione por lo menos 4 drogas que aumenten y 4 que disminuyan el efecto de los anticoagulants orales. 10.- Mencione los medicamentos utilizados en los trastornos hemorrigos.
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 26 4.- Evaluación de la Guía. Escala Categorías 4 3 2 1 3.1.- LA REDACCIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA GUÍA 3.1.1.- ¿Está redactada en forma clara, limpia y entendible? 3.1.2.- ¿Sigue la guía un esquema lógico? 3.1.3.- ¿Sigue la guía el mismo esquema de las clases dictadas? 3.1.3.- Las figuras y tablas que contiene, ¿están ubicadas en el sitio correcto? 3.1.4.- Las figuras y tablas, ¿Están correctamente identificadas, descritas y citadas en el texto de la guía? 3.1.5.- ¿Tiene todos los elementos que Ud. espera conseguir? 3.1.6.- ¿Tiene la numeración de los contenidos secuencial y lógica? 3.1.7.- Las figuras y tablas, ¿Están nítidas y entendibles? 3.2.- LA EXTENSIÒN. 3.2.1.- ¿Está suficientemente extensa? 3.2.2.- ¿Está demasiado corta? Si No 3.2.3.- ¿Está demasiado larga? Si No 3.3.- LA CALIDAD DEL CONTENIDO 3.3.1.- ¿Tiene el contenido la calidad que Ud. espera o considera? 3.3.2.- ¿Está el contenido actualizado en los conocimientos de la materia? 3.3.3.- Comparado con los textos que Ud. consulta, ¿Están los contenidos actualizados o acordes con ellos? 3.4.- LA UTILIDAD DE LA GUIA. 3.4.1.- ¿Considera Ud. que esta guía le ha sido útil para su aprendizaje?. 3.4.2.- ¿Hubiera Ud. aprendido igual sin ella? 3.4.3.- ¿Cumple con los objetivos planteados en la clase y al principio de ella? 5.- Si Ud. desea hacer algún comentario, recomendación o sugerencia adicional (cualquiera que sea, positiva o negativa), favor hàgalo en el espacio siguiente. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
    • Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación 27 _________________________________________________________________________ ________________________ 6.- Identificación: Recuerde, NO es obligatoria, y si lo hace, el resultado de ésta autoevaluación no influirá en sus notas de rendimiento académico. Apellidos y Nombres: ____________________________________________________________ C.I. Nª ______________________________ Grupo: __________________ Firma: __________________________________________________ Dr. José A. Colina-Chourio. Dra. Raquel M. Avila-Hernàndez. Dr. Juan Carlos Ferrer