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Diverticulos colon Document Transcript

  • 1. DIVERTÍCULOS DEL COLON Y DIVERTICULITIS Se trata de la existencia de sacos o divertículos en la pared del colon, en particular en su porción terminal. Es una afección frecuente y asintomática, pues se trata sólo de un defecto anatómico, pero se puede convertir en diverticulitis por la inflamación de esos sacos. A un conjunto de divertículos se le llama diverticulosis. Un divertículo se puede formar en cualquier parte, incluyendo la garganta, el estómago, en el intestino delgado, pero principalmente se forman en el intestino grueso (colon). Generalmente no causan problemas y podría ser que, nunca se entere de que los tiene. Algunas veces los divertículos se inflaman o infectan, provocando dolor intenso, fiebre y naúsea. Cuando se infecta un divertículo se llama diverticulitis, y en algunos casos simplemente cambiando la alimentación, descansar y tomar antibióticos, se mejora el problema. En los casos severos, podría ser necesaria una intervención quirúrgica. La enfermedad diverticular es conocida como diverticulosis y se caracteriza por la presencia de protuberancias saculares de 0.5 a 1.0 cm, a lo largo del colon, topográficamente hasta 95% de los casos en colon sigmoides, y con menor frecuencia en el resto del colon. Las dos variedades anatómicas a diferenciar son los divertículos falsos o pseudodivertículos constituidos de mucosa y submucosa, y los divertículos verdaderos constituidos por la totalidad de las capas de la pared colónica; según sea el caso se encuentra herniación de dichas paredes a través de zonas de debilidad, en la pared intestinal colónica como es frecuente al margen de la tenia cólica, sitio de debilidad natural por ser un lugar de inserción de vasos sanguíneos segmentarios en el asa intestinal. La patología diverticular de colon entidad que se presenta en 1/3 parte de la población mayor de 45 años, y hasta en 2/3 partes de la población mayor de 85 años, fue descrita por Littre a finales de 1790 y por Cruveilhier en 1849. Su frecuencia varía en genero 3 (femenino), 2 (masculino). Tiene una incidencia creciente en países occidentales, particularmente en el siglo pasado lo que ha sido correlacionado de manera directamente proporcional con los cambios dietarios en países industrializados, en la que la ingesta de harina y azúcares refinados son altos y hay una notable disminución en la ingesta de cereales, trigo, y fibra en general. Esta situación no se observa en grupos de población con ingesta rica en fibra, en la que esta patología diverticular es la excepción. Su cuadro clínico y diagnóstico son en ocasiones difíciles, ya que se debe diferenciar de cáncer, amebomas, espasmo difuso y otras enfermedades crónicas del colon.
  • 2. Esquema de corte transmural de colon con diverticulosis CAUSAS Alimentación baja en fibras Beber poca agua diariamente El estreñimiento es la causa principal del aumento de presión en el colon, lo cual hace que los músculos se esfuercen para mover las heces que están demasiado duras. El exceso de presión causado por el esfuerzo hace que los puntos débiles en el colon sobresalgan y formen divertículos CUADRO CLINICO En muchos casos de enfermedad diverticular no hay sintomatología, ya que los divertículos o pseudodivertículos no alteran la función ni la estructura del colon. Sin embargo, cuando se inflaman y se convierte la situación en diverticulitis, se provoca dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, a veces con estreñimiento o diarrea y puede haber una masa palpable, que puede acompañarse de masa palpable e hipersensibilidad, y es asociado frecuentemente a fiebre y leucocitosis. . Su manejo consiste en vigilancia, y recomendaciones para mejorar el hábito dietético del paciente. Tiene relevancia clínica sólo en la presencia de complicaciones. Cuando la afección diverticular es muy grave puede haber perforación, peritonitis y provocar la muerte; el cuadro es muy similar al de la apendicitis pero del lado izquierdo. Por fortuna la mayoría de los casos no evoluciona a formas graves y los pacientes viven y se acostumbran a sus molestias, las cuales reciben la influencia positiva o negativa del tipo de dieta y del estilo de vida del paciente respecto a sobrepeso, tabaquismo, ejercicio o vida sedentaria
  • 3. y otros factores. La evolución es crónica, de años y según cada caso, puede haber complicaciones. DIAGNOSTICO Se fundamenta en las molestias crónicas en una persona adulta o mayor, con dolor en cuadrante inferior izquierdo del abdomen, masa palpable y algún otro síntoma colónico digestivo persistente. Se corrobora con el estudio radiológico de colon con medio de contraste. En ocasiones se emplea también la rectosigmoidoscopía, aunque no es indispensable. Las complicaciones como sangrado intenso, perforación o peritonitis son evidentes por las manifestaciones clínicas que causan. El diagnóstico de esta entidad es sospechado en pacientes con trastornos del hábito intestinal y dieta deficiente en ingesta de fibra, apoyado por estudios de imagen. En casos asintomáticos el diagnóstico es usualmente establecido por colonoscopia o por enema baritado, mismos que permiten conocer la extensión de la enfermedad. Imagen de colonoscopia de sigmoides con divertículos En casos manifiestos por sangrado de tubo digestivo el estudio endoscópico muestra su origen en el divertículo erosionado así como su localización, lo que permite en caso de ser necesario programar la intervención quirúrgica. En estos casos es de particular utilidad realizar un enema baritado, que si bien no muestra de manera directa el sitio de sangrado, si documenta su presencia y
  • 4. ocupa su luz, lo cual con frecuencia ayuda al cese del sangrado. En aquellos casos de enfermedad diverticular complicada con diverticulitis o perforación, en su gama clínica de absceso localizado hasta peritonitis purulenta o fecal, aun cuando el ultrasonido, y el enema con medio hidrosoluble son de utilidad, la tomografía computada es el estudio de elección, y en gran parte de los casos no solo auxiliará a normar la conducta médico-quirúrgica según sea el caso, sino además permitirá con gran rango de confianza dar seguimiento a su evolución. Imagen radiológica de colon con bario con técnica de doble contraste demostrando diverticulosis colónica TRATAMIENTO Para la fase asintomática se recomienda bajar de peso a los obesos, realizar ejercicio ligero y utilizar una dieta con abundante residuo. Aumentar la cantidad de alimentos altos en fibra, beber por lo menos 2 litros de agua al día. En el caso de un cuadro sintomático no grave se utilizan las medidas anteriores a las que se agrega medicación antiespasmódica. Para los casos graves se necesitan medidas adecuadas para tratar la hemorragia, la perforación y la peritonitis, que ya corresponden al terreno del especialista.
  • 5. El manejo quirúrgico de la enfermedad diverticular se indica en aquellos pacientes que presentan complicaciones, lo ideal, si el caso lo permite, es operar de manera electiva y no durante el episodio agudo de complicación. Los criterios que indican cirugía electiva en enfermedad diverticular son: 1. Dos o más episodios de diverticulitis asociada a dolor abdominal, fiebre, masa palpable, o leucocitosis. 2. Ataque de diverticulitis asociado con fuga de material de contraste hidrosoluble en el colon por enema, obstrucción intestinal, sintomatología urinaria, o incapacidad para diferenciar entre dirveticulitis y carcinoma. 3. Primer episodio de diverticulitis en paciente menor de 50 años. La conducta quirúrgica es variable según sea el caso, y puede ser en uno o dos tiempos quirúrgicos. Comprende drenaje de abscesos, lavado de cavidad, resección quirúrgica de segmento enfermo con anastomosis primaria o resección y creación de estoma terminal y procedimiento de Hartmann. Pieza quirúrgica con divetículos colónica COMPLICACIONES La complicación más frecuente de la diverticulitis aguda es la perforación localizada o absceso pericólico, mismo que por lo general se ve envuelto por los apéndices epi-ploicos, epiplón mayor, asas de intestino delgado, vejiga y
  • 6. útero. Y su manifestación clínica inicial de diver-ticulitis progresará a íleo reflejo, resistencia muscular, y rebote doloroso, así como datos sostenidos de respuesta inflamatoria sistémica. Los abscesos pequeños y de localización pericólica usualmente se resuelven manejándose con base en antibioticoterapia, analgesia y soporte hidroelectrolítico; pero abscesos de mayores dimensiones o distantes al divertículo de origen requerirán de manejo de drenaje, ya sea por radiología intervensionista o quirúrgico. Caso más grave es el de perforaciones que condicionan peritonitis purulenta generalizada o peritonitis fecal, casos en los que el manejo es sin duda quirúrgico. Una complicación más asociada a la enfermedad diverticular es la hemorragia de tubo digestivo bajo frecuentemente masiva, originada por un episodio de diverticulitis que erosiona el vaso sanguíneo adyacente al sitio de herniación, en cuyo caso el manejo puede establecer una urgencia quirúrgica. Otra complicación observada en casos de episodios de diverticulitis de repetición son la obstrucción intestinal hasta en 10% de los casos de enfermedad diverticular; las fístulas se encuentran en 10 a 24% de los casos, cuya variedad es en 50% de los casos colovesical; entre tanto que otras presentaciones son la colocutánea, a vagina, útero, uretero, y a intestino delgado. CONCLUSIONES La enfermedad diverticular es frecuente y puede dar lugar a diverticulitis. El padecimiento es crónico y debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial de cáncer de colon, espasmo difuso y colitis ulcerosa y parasitaria. Su frecuencia en México es menor que en otros países industrializados. Como existen formas asintomáticas o poco sintomáticas es posible que muchos casos pasen desapercibidos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON E INTESTINO DELGADO ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CONCEPTO Los divertículos son protrusiones o herniaciones saculares de la pared del colon, que varían en tamaño, desde unos cuantos milímetros hasta varios centímetros. Pueden clasificarse como: Verdaderos, que consisten en herniaciones de todo el grosor de la pared intestinal, y por tanto están constituídos por todas las capas de la pared intestinal de un colon normal. Son generalmente de origen congénito. Falsos, que son mucho más frecuentes, y consisten en una herniación de la mucosa y la submucosa a través de la muscular propia,
  • 7. generalmente en puntos débiles de la pared (zonas por donde penetra una arteria nutricia). Los falsos son probablemente adquiridos. El término enfermedad diverticular del colon se aplica al espectro clínico que comprende desde los divertículos no complicados hasta sus complicaciones graves. El término diverticulosis sólo indica la presencia de múltiples divertículos del colon. Con frecuencia los términos diverticulosis y enfermedad diverticular se refieren simplemente a la presencia de divertículos no complicados. EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia aumenta con la edad y es del 20 al 50% en las personas mayores de 50 años que viven en países occidentales. No existe asociación con el sexo. LOCALIZACIÓN Los divertículos se observan con mayor frecuencia en el colon descendente y sigmoide, estando afectado éste último en un 90-95% de los casos. Se dice que hasta el 65% de los pacientes tienen la enfermedad limitada al colon sigmoide. ETIOPATOGENIA a. FACTORES MECÁNICOS. Existen dos tipos patogénicos de diverticulosis: simple y espástica. SIMPLE: en la diverticulosis simple no hay trastornos demostrables de la motilidad colónica ni hipertrofia de las capas musculares; su patogenia es desconocida. ESPÁSTICA: se caracteriza por hipertrofia muscular con espasmo de la musculatura colónica y aumento de las presiones intraluminales. Este segundo tipo es el que se asocia con mayor frecuencia a síntomas y en su patogenia pueden incriminarse tanto los trastornos psicológicos y las anomalías motoras del síndrome del intestino irritable, como la deficiencia de fibra vegetal en la dieta. Se ha propuesto que la dieta muy refinada y deficiente en fibra y residuos da lugar a una masa fecal disminuida, estrechamiento del colon e incremento de la presión intraluminal con objeto de movilizar la masa fecal más pequeña. La teoría de la deficiencia en fibra dietética se apoya fundamentalmente en datos epidemiológicos que demuestran la gran prevalencia de diverticulosis espástica en las sociedades occidentales, cuya dieta se compone de poca fibra. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo la frecuencia de divertículos cólicos es menor y se consume más fibra vegetal.
  • 8. Sin embargo, todavía no se ha determinado el papel que desempeña la cantidad de fibra de la dieta en la etiología y tratamiento de la enfermedad diverticular. b. FACTORES ANATÓMICOS. Los divertículos tienen tendencia a desarrollarse en los llamados puntos débiles, en los que los vasos nutrientes (vasa recta) penetran en la capa de los músculos circulares en dirección a la mucosa, normalmente a través del borde mesentérico de las dos tenias antimesentéricas. Por tanto, es común que los divertículos se localicen entre la tenia mesentérica simple y una de las dos tenias antimesentéricas. CLÍNICA Los divertículos cólicos suelen ser asintomáticos, y la mayor parte de las veces son hallazgos casuales en el enema opaco y la colonoscopia. Menos de una cuarta parte de los pacientes desarrollan síntomas, entre los cuales se incluyen los propios del colon irritable debidos a espasmos y trastornos de la motilidad intestinal. Suelen experimentar dolor de tipo cólico, normalmente en mesogastrio e hipogastrio, asociado a flatulencia, distensión y alteraciones del hábito intestinal. DIAGNÓSTICO La radiología con enema opaco muestra imágenes patognomónicas, (apareciendo los divertículos como dilataciones saculares extraluminales. Éstos pueden ser más evidentes tras la evacuación de la papilla de bario, y con frecuencia se detectan casualmente si se efectúa una placa simple de abdomen tras una exploración radiológica con bario administrado por vía oral, pues pueden retener el contraste durante días o semanas. Si existe espasmo e hipertrofia musculares, la columna de bario presenta un aspecto aserrado asimétrico similar al de la variedad de colon espástico del intestino irritable. La colonoscopia puede revelar los orificios de entrada de los divertículos, un espasmo que ocluye la luz y dificulta la exploración o una angulación fija del sigma debida a diverticulitis previa.
  • 9. Nota: Algunos autores denominan enfermedad diverticular dolorosa sin diverticulitis al cuadro clínico y diagnóstico que hemos descrito previamente, en el que dominarían los cuadros recurrentes de dolor de tipo cólico en fosa ilíaca izquierda sin evidencia clínica o anatomopatológica de diverticulitis; además, con frecuencia muestran síntomas alternantes de estreñimiento y diarrea, y el dolor se alivia mediante la defecación o a eliminación de gases. Estas características, como ya hemos dicho, sugieren la presencia de un síndrome del intestino irritable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Carcinoma de colon o Síndrome del intestino irritable o Apendicitis aguda o Colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn o Enfermedad isquémica del colon TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada se basa en medidas dietéticas. Los pacientes deben modificar sus hábitos alimenticios y aumentar el contenido en fibra de su alimentación, pudiendo suplementarla con agentes formadores de masa. Se trata de sustancias que incrementan, en razón de su propia masa, el volumen del contenido intestinal, lo que estimula la actividad motora. Muchas de ellas son compuestos hidrófilos que actúan absorbiendo agua; al hincharse, incrementan su volumen y estimulan los reflejos fecales. Las principales sustancias son: el salvado, los productos ricos en celulosa, la metilcelulosa (Fibra Leo , Muciplasma ), cutículas, y el mucílago de plantago ovata: ispágula (Cenat , Plantabén , Metamucil ). También está indicado el uso de fármacos antiespasmódicos y analgésicos, cuyo objetivo es el tratamiento del dolor. Hay antiespasmódicos selectivos sobre la musculatura lisa del colon, que mejoran a algunos pacientes al inhibir las contracciones del sigma, aunque su eficacia real no se conoce con certeza. En el caso de precisar analgésicos, la morfina y sus derivados están contraindicados.
  • 10. PREVENCIÓN o Dieta con alto contenido con fibra vegetal y frutas o Ejercicio físico o No se ha observado relación de la enfermedad con el consumo de alcohol, tabaco y café El tratamiento preventivo es el de elección en pacientes asintomáticos que, como hemos dicho, constituyen la mayor parte. <COMPLICACIONES HEMORRAGIA Concepto La hemorragia diverticular es la causa más común de sangrado intestinal bajo masivo. El sangrado se observa en el 15% de los pacientes con diverticulosis. Etiología La hemorragia diverticular es posterior a una lesión y ruptura subsecuente de los vasos sanguíneos que se encuentran por debajo del divertículo. Al formarse el saco diverticular existe una tendencia a arrastrar uno de los vasos penetrantes de la zona afecta. Esta relación anatómica predispone a sufrir lesión con el consiguiente sangrado. Clínica La mayoría de los pacientes con hemorragia diverticular refieren salida esporádica de sangre roja o marrón por el recto. La tercera parte de los pacientes con hemorragia diverticular se presenta con hemorragia masiva. Esto suele ocurrir en pacientes ancianos que sufren patologías asociadas importantes. En estos casos el tratamiento es quirúrgico de urgencia y se asocia a un 10-20% de mortalidad. Diagnóstico Casi el 70% de los pacientes dejan de sangrar incluso antes de llegar al hospital. Es importante la estabilización hemodinámica del paciente como paso previo al diagnóstico en caso de hemorragia masiva. Las exploraciones complementarias indicadas son, según el caso, la colonoscopia, la arteriografía mesentérica y los estudios gammagráficos con la inyección de sulfuro coloidal marcado con Tc 99m o de glóbulos rojos. Tratamiento Se deben instaurar medidas iniciales de reanimación inmediata en los casos de hemorragia masiva, con fluidoterapia o transfusión. Las técnicas de hemostasia que se pueden emplear son la infusión intraarterial de vasopresina o la
  • 11. embolización con agentes trombóticos (en caso de disponer de radiología vascular intervencionista). En algunas ocasiones se hace necesaria la intervención quirúrgica de urgencia, en situación extrema, que se asocia a alta morbimortalidad y a dificultades técnicas ya que muchas veces es dificultoso encontrar el punto sangrante. La conducta a seguir en la mayoría de los casos consiste en la estabilización hemodinámica del paciente y, una vez haya cesado la hemorragia, se realiza el diagnóstico del punto sangrante mediante colonoscopia (que no es útil durante el episodio ya que la sangre dificulta la visualización). En los casos en que mediante estas medidas no se controla la hemorragia se procede a una intervención de urgencia "a ciegas". Así pues, la opción quirúrgica consiste en la localización del punto sangrante y la resección del segmento afecto con anastomosis primaria. Si no puede ser detectado el origen de la hemorragia se procede a realizar una colectomía subtotal con anastomosis ileorectal. Para más información os remitimos a las lecciones de hemorragias digestivas bajas. 2. DIVERTICULITIS AGUDA Concepto y epidemiología Consiste en un proceso inflamatorio con infección local de uno o más divertículos, aunque por lo general en un solo divertículo. La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente, estimándose que un 20% de los pacientes con diverticulosis desarrolla diverticulitis sintomática. Hasta un 20% de los pacientes con diverticulitis tiene menos de 50 años; se cree que se trata de un proceso más severo en pacientes más jóvenes (con relación a la diverticulosis), pero esto puede ser el resultado de una demora en el diagnóstico. Estudios recientes revelan que hasta dos tercios de estos pacientes jóvenes permanecen libres de recurrencias con terapia no quirúrgica hasta nueve años. Los transplantes de órganos, la infección por el VIH y la terapia con esteroides han dado lugar a una amplia población de inmunocomprometidos en los que las secuelas de la diverticulitis suelen ser más severas, aunque la incidencia no es mayor. Los síntomas iniciales pueden ser menos llamativos, es menos probable que la terapia médica tenga éxito, es más frecuente la perforación libre y la morbimortalidad postoperatoria es mayor. Patogenia La causa de la diverticulitis es probablemente mecánica, y se relaciona con la retención de residuos alimenticios no digeridos y bacterias en el interior del divertículo, los cuales se desecan y forman una masa dura denominada fecalito o coprolito. Este fecalito compromete la irrigación sanguínea de la fina pared del saco diverticular, facilitando su invasión por las bacterias del colon.
  • 12. Cuadro clínico El diagnóstico clínico de diverticulitis viene sugerido en pacientes con: Dolor abdominal de tipo continuo que suele comenzar en el hipogastrio y después en fosa iliaca izquierda, por lo que remeda una apendicitis aguda. Fiebre, que suele acompañarse de escalofríos y en ocasiones es la única manifestación clínica de la enfermedad. Pueden existir alteraciones del hábito intestinal, con más frecuencia diarrea que estreñimiento. A la exploración física podemos encontrar: Signos de irritación peritoneal (espasmo y defensa muscular, sensibilidad dolorosa de rebote). Hemorragia rectal, que habitualmente es microscópica, se observa en el 25% de los casos y no suele ser masiva. A la exploración rectal, podemos encontrar una masa si la inflamación está cercana al recto. Palpación de una masa en fosa ilíaca izquierda, producida por la inflamación del mesocolon (útil en el diagnóstico diferencial con el carcinoma, lo cual es importante debido a que cursan con clínica similar y, aunque la intervención es la misma, el pronóstico es distinto) Diagnóstico Durante la fase aguda de la diverticulitis, pueden ser peligrosos el enema opaco y la colonoscopia, debido a que el material de contraste y el aire a presión pueden causar la ruptura de un divertículo inflamado y convertir una lesión inflamatoria en una perforación. Por ello, una vez conseguida la estabilización del paciente (ver tratamiento), primero procederemos a realizar un estudio mediante TAC o ECO que, aunque no permiten un diagnóstico exacto de diverticulitis, proporcionan un diagnóstico de presunción de procesos inflamatorios (abscesos pericólicos, etc). Una vez recuperado y dado de alta el paciente, se le cita unas semanas después para realizar enema opaco y/o colonoscopia, con el fin de obtener el diagnóstico definitivo de enfermedad diverticular. Debido a que la diverticulosis suele ser asintomática, la mayoría de los pacientes son diagnosticados de enfermedad diverticular a partir de un episodio agudo de diverticulitis. Tratamiento
  • 13. Los episodios menores de diverticulitis podrían tratarse de forma ambulatoria mediante antibióticos orales y dieta líquida, aunque en la mayor parte de los casos, los pacientes requieren hospitalización. La terapéutica habitual consta de: reposo intestinal succión nasogástrica fluidoterapia antibióticos endovenosos que cubran la flora colónica. El tratamiento antibiótico en un paciente no grave se realiza con cefalosporinas de segunda generación y clindamicina o metronidazol. En los casos más graves se utilizarán, por ejemplo, imipenem, tazobactam o cotrimoxazol. antiespasmódicos analgésicos Si el enfermo no responde al tratamiento o se deteriora en un plazo de 24-48 h, se debe realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia (ver más adelante). Cuando desaparezcan las evidencias clínicas de inflamación se reanuda la ingestión oral. Se debe instruir al paciente para que aumente el contenido de fibra de su dieta habitual. Tratamiento quirúrgico de la diverticulitis Casi el 20% de los pacientes con diverticulitis aguda requieren intervención quirúrgica (ver tabla 1). Tabla 1: Indicaciones quirúrgicas de la diverticulitis aguda Absolutas Complicaciones de la enfermedad (indicación más frecuente) Hemorragia Sepsis (abscesos, peritonitis) Fístula Obstrucción Episodios recurrentes de inflamación Signos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral) Deterioro clínico Incapacidad de excluir el carcinoma
  • 14. Relativas Espasmo crónico Paciente joven < 40 años Uso de esteroides Diverticulitis del lado derecho La opción quirúrgica principal en cirugía programada es la resección del segmento afectado y anastomosis primaria, siempre que se pueda realizar la preparación adecuada del intestino. La mortalidad es < del 2%. Si no es posible la preparación adecuada del intestino se proponen procedimientos en dos tiempos (Intervención de Hartmann), realizándose resección inicial del colon y creación de colostomía, con posterior cierre de la colostomía en un plazo de 8-12 semanas. En un paciente joven sin enfermedades asociadas, incluso en situación de urgencias, se puede tratar de llevar a cabo una intervención en un solo tiempo. Se trata de una intervención más laboriosa por cuanto hay que realizar limpieza intestinal intraoperatoria. Por todo esto se trata de una indicación excepcional, en determinados pacientes, no indicada en pacientes con mal estado general o ancianos Complicaciones de la diverticulitis Obstrucción Rara vez es completa. En ocasiones un asa de intestino delgado, puede adherirse a la inflamación y obstruirse. El mejor tratamiento es la resección primaria con anastomosis o colostomía. Perforación intraperitoneal libre Puede dar lugar a peritonitis generalizada. Incluso un proceso de contaminación peritoneal puede originar la rotura de un divertículo inflamado. El tratamiento es intervención quirúrgica de urgencia, siendo la mortalidad total alta (20-40%), especialmente debida a complicaciones como shock séptico y fallo multiorgánico. El tratamiento es la resección con colostomía terminal temporal después de una irrigación copiosa de la cavidad peritoneal (con aproximadamente 10 litros de suero fisiológico). Formación de absceso Son muy comunes. Se denominan según su localización, pudiendo extenderse a estructuras vecinas. El tratamiento adecuado es la resección primaria del segmento afectado con colostomía y drenaje local. Habitualmente se realiza drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC, y posteriormente intervención quirúrgica. Esto nos indica que ambas técnicas son complementarias, siendo el
  • 15. drenaje diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo (ayuda a descargar el absceso). Fistulización El tipo más frecuente es la fístula colovesical (2/3 de los casos de fistulización) seguido de la colocutánea y, más raramente, la colovaginal y la coloentérica. La fístula vesical es de 3 a 5 veces más común en el hombre que en la mujer debido a la presencia del útero (es mucho más frecuente en mujeres histerectomizadas). Los pacientes con fístulas colovesicales presentan como complicaciones más frecuentes la disuria, fecaluria y neumaturia. El diagnóstico se realiza por historia de neumaturia y la presencia de fecaluria en la analítica de orina. Las técnicas de imagen más útiles en el diagnóstico son la cistoscopia (más aceptada) y el enema de bario. Debe indicarse cirugía a todos los pacientes con fístula colovesical por el riesgo que existe de infección del tracto urinario y pielonefritis. Tras la administración de antibióticos y preparación del colon, se lleva a cabo la resección segmentaria del colon con anastomosis primaria, reparando la vejiga de forma primaria. Estadios de Hinchey de la diverticulitis I. Absceso pericólico limitado II. Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico) III. Peritonitis generalizada por la rotura de un absceso pericólico o pélvico incomunicado con la luz intestinal por la obliteración del cuello diverticular secundario a la inflamación IV. Peritonitis fecaloidea causada por la perforación libre de un divertículo comunicante ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO DELGADO Los divertículos pueden encontrarse en cualquier parte del intestino delgado pero, con la excepción del divertículo de Meckel, la localización más frecuente es el duodeno y el yeyuno. La mayoría son asintomáticos y se descubren accidentalmente durante una exploración radiológica. A veces pueden ser sintomáticos, debido a su proximidad anatómica a otras estructuras, a inflamación o sangrado. 1. DIVERTÍCULOS DUODENALES Surgen como divertículos únicos en la superficie medial de la segunda porción del duodeno. En la mayoría de los casos son asintomáticos, pero en raras ocasiones el enfermo puede sufrir una diverticulitis aguda. Los divertículos periampulares (ampolla de Vater) se asocian con colangitis o pancreatitis debido a una disfunción del esfínter de Odi y estasis.
  • 16. El tratamiento es quirúrgico, con escisión de la bolsa diverticular. Nunca se debe realizar una inversión del divertículo con posterior sutura del defecto externo ya que ésta intervención puede dar lugar a complicaciones (el divertículo invertido se inflama y puede producir estenosis, lo que puede perpetuar los cuadros de colangitis o pancreatitis). 2. DIVERTÍCULOS YEYUNALES E ILEALES A. DIVERTÍCULO DE MECKEL Concepto El divertículo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentérico, que aparece como una bolsa de 2 a 5 cm, implantada en el borde antimesentérico del intestino delgado a unos 80-90 cm de la válvula ileocecal. Es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo. Rara vez se presenta en forma permeable (fístula estercorácea que comunica el intestino con la pared abdominal) o con todo su trayecto cerrado (brida fibrosa que une el intestino al ombligo), que puede dar cuadros de oclusión intestinal por acodamiento de un asa. Frecuencia La incidencia del divertículo de Meckel es de un 1,3% de la población general. En la mitad de los casos, la mucosa que lo recubre es de tipo ileal y en la otra mitad se trata de una mucosa heterotópica de origen gástrico productora de ácido. La mucosa también puede ser de origen duodenal, pancreático o colónico. Clínica Sólo el 25% de los divertículos de Meckel son sintomáticos. Cuando aparece la diverticulitis, el cuadro clínico es indistinguible de una apendicitis aguda; debe sospecharse ante un paciente con un cuadro similar al de apendicitis en el cual la laparotomía muestre un apéndice normal. El divertículo puede causar obstrucción por invaginación intestinal. Si hay mucosa gástrica, puede originar una úlcera péptica, localizada en la mucosa ileal adyacente. Causa dolor en la fosa ilíaca derecha y, lo que es más característico, una hemorragia digestiva en personas jóvenes, en forma de rectorragia-melena. Se han descrito algunos casos de perforación y de transformación maligna a tumor carcinoide y a adenocarcinoma. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que el tránsito con contraste de bario pocas veces logra rellenar el divertículo. Sólo en los pacientes jóvenes con hemorragia digestiva en forma de rectorragia-melena, con gastroscopia y
  • 17. colonoscopia normal, se sospecha la presencia de un divertículo sangrante y se lo puede identificar administrando el isótopo pertecnectato de tecnecio (que es captado por la mucosa gástrica ectópica) y con una gammagrafía, que mostrará la mucosa ectópica en el intestino. De todas maneras, el diagnóstico definitivo se establece durante la laparotomía, cuando se realiza la resección quirúrgica del divertículo. Ésta debe realizarse mediante sección del segmento intestinal que comprende el divertículo, y no mediante sección única de la base de implantación, ya que pueden quedar restos de mucosa ectópica que posteriormente pueden dar lugar a complicaciones. Aunque es poco frecuente, en el caso de que coexistan una apendicitis aguda con un divertículo de Meckel sólo se realiza el tratamiento quirúrgico de ambos en la misma intervención cuando la base de implantación del divertículo sea estrecha (ya que en esta situación el riesgo de complicaciones es mayor). En caso contrario (base ancha) sólo se realiza apendicectomía. (Para más información os remitimos a la clase de sexto curso sobre divertículo de Meckel). B. DIVERTÍCULOS INTESTINALES ADQUIRIDOS Concepto Los divertículos intestinales adquiridos son más frecuentes en el yeyuno proximal, habitualmente múltiples y situados entre las hojas del mesenterio. Por lo común se asocian con enfermedades en las que hay alteraciones de la motilidad intestinal (esclerosis sistémica progresiva, neuropatías y miopatías) que ocasionan presiones intraluminales más altas; esto favorece la protrusión de la mucosa y la submucosa a través de la muscular en la entrada de los vasos. Clínica Entre el 20 y el 40 % de los pacientes con divertículos intestinales presentan malestar abdominal, hinchazón y saciedad precoz. Con menor frecuencia aparecen diverticulitis, hemorragia, sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción. Diagnóstico y tratamiento Los divertículos intestinales se diagnostican por tránsito intestinal con contraste baritado. La resección quirúrgica local está indicada en el caso de perforación y hemorragia o en diverticulitis que no ceden al tratamiento médico. Los síntomas de sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción mejoran con antibióticos de amplio espectro.