Espondilolisis y espondilolistesis
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Espondilolisis y espondilolistesis Espondilolisis y espondilolistesis Document Transcript

  • Espondilolisis y espondilolistesisen la práctica físico-deportiva Introducción El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el aparato locomotor1. De éstas, el dolor lumbar es el hecho musculoesquelético más común en el deportista2,3 en ocasiones provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte4,5. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista4,5. Del análisis de los diferentes estudios de investigación se evidencia una relación directa entre la reiteración ciertos gestos deportivos y la aparición de una afección determinada1, de modo que se puede intuir que ciertos deportes son susceptibles de generar estas lesiones. Definición La espondilolisis se define como un defecto en la pars interarticularis del arco vertebral, que deriva en una fractura1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13. Suelen producirse generalmente a nivel de la articulación lumbosacra (L5-S1)7,14, en la quinta vértebra lumbar4,5,6,15,16,17,18,19,20, seguida de la cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras localizaciones4,5,18,19 (Tabla 1). El porcentaje de afectación suele ser de un 71-95% en L58,19 y entre un 5-15% en L419. Aunque la mayoría de los casos de espondilolisis afecta a ambos pedículos vertebrales (bilateral)9,18,20, el 21,84% de las lesiones son unilaterales18, y parecen estar relacionada con deportes asimétricos20. Tabla 1. Localización de la espondilolisis (Modificado de Soler y Calderón18) La vulnerabilidad anatómica de la pars interarticularis de la quinta vértebra lumbar21 y que a este nivel se localizan las mayores cargas en los movimientos de flexo-extensión raquídea19 son una explicación a este hecho. La espondilolisis es una de las causas más comunes de dolor lumbar entre los deportistas18,22, que no parece ser congénita ya que en recién nacidos nunca se
  • encuentra23. De todos modos, la lisis como displasia, es decir, el trastorno de la osificación del arco vertebral parece estar influenciado por factores genéticos o hereditarios20. A diferencia de otras fracturas por fatiga, habitualmente no se produce la consolidación ósea, salvo en casos de excepción, en los que se desarrolla un istmo alargado1. Su mayor incidencia se encuentra entre los 5-6 años. Puesto que en estas edades el arco vertebral no está completamente osificado, es posible que la lesiónespinal aparezca ante la participación en actividades deportivas muy exigentes para el raquis23. La espondilolistesis es un desplazamiento anterior (subluxación12) de la vértebra situada por encima del defecto4,5,9,10,11,13,16,17,18,19,24,25, siendo la primera su precursora9,26. Aunque la espondilolistesis puede tener varias causas, la que se observa en la práctica deportiva es prácticamente siempre secundaria a una lisis previa4,5. El deslizamiento vertebral anterior es común en L5 sobre S1 y sobre todo en personas jóvenes12. En el estudio de McCarroll y cols.6 todos los casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro, y ninguno de ellos era mayor a un grado I. En pacientes adultos el deslizamiento de L4 sobre L5 es común,asociado a una espondilolistesis degenerativa12. La degeneración discal es un factorasociado a la progresión del deslizamiento vertebral en la espondilolistesis así comola lesión del platillo vertebral25. De todos modos, Ikata y cols.25 tras evaluar la edad esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columna madura tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de deslizamiento vertebral. La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales10,11. • Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%. • Grado II: 50% • Grado III: 75% • Grado IV: 100% El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen radiográfica guiaráel tratamiento. Los sujetos sintomáticos que tenga un deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular12. Frecuencia Afecta entre un 3-7% de la población16,17,18,19, 4-6%6,8,19,27, 5%9,12,10,11,26 con diferencias según raza19. Estudios epidemiológicos calculan que la prevalencia de espondilólisis en deportistas es mayor6,8,27, unas tres o cuatro veces (12-32%) respecto a la población no deportista18,19,27, si bien Balius26 lo sitúa en un 10-15%, dependiendo del deporte practicado. Por ejemplo, en mujeres gimnastas la espondilolisis aparece con una frecuencia cuatro veces mayor respecto a la población femenina no deportista6.
  • Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis inmaduro18, especialmente varones18,26, con una ratio de 2:1, si bien en la población deportista aumenta a una ratio que oscila entre 3:1/6:1. Por el contrario, otros estudios Soler y Calderón18 no evidencian tales diferencias por géneros19. Soler y Calderón18 en un estudio sobre 3152 atletas de élite españoles de diversos deportes encuentran una frecuencia de espondilolisis de un 8,02%, sindiferencias significativas entre géneros. Rossi y Dragoni27 encuentran en un estudio con atletas de competición un porcentaje de espondilolisis de 12.45%. Congeni y cols.8 en un estudio diagnostico utilizando radiografías, resonancia magnética y tomografía computerizada encontraron que un 47%8,9 36%12 de la población deportista sufrían espondilolisis, mientras en población normal la prevalencia era del 5%. La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la elite española en un 30,27%, con diferencias significativas entre géneros, siendo más frecuente en mujeres18. Standaert y Herring19, por su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia del 25% y en el estudio de Balius26 un 20%. La explicación para la lisis (fractura) va desde la causa congénita16,17,19 hasta la fractura por sobrecarga (fractura de estrés)9,10,11,16,17,18,19,25,26, provocada por movimientos repetitivos de hiperextensión lumbar1,8,9,10,11,12,20,22,23 junto a rotación7,10,11,18,22,27 a la que en muchas ocasiones se acompaña de sobrecarga o impactos que concentran el estrés en la pars interarticularis10,11,23,24,26. Para Balius20 la espondilolisis podría producirse por una acción combinada. Se aunaría una acción de sobrecarga microtraumática, actuando sobre un istmo alterado en su osificación con un proceso displásico. Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía congénita en esta región que podría conducir a personas particularmente predispuestas a desarrollar una espondilolisis ístmica19, el tipo más frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Ésta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transición lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars interarticularis26. La espondilolisis debe considerarse como una fractura de estrés causada por larepetición de movimientos que estresan el arco vertebral19 y las facetas articulares9, y no tanto debido a un proceso traumático agudo19. En deportistas la importancia del factor mecánico es de mayor que la importancia de cualquier otro factor etiológico18. Balius 20,26 expone que la espondilolisis aparece en deportistas que efectúan movimientos repetidos de flexo-extensión raquídea, con adopción repetida y reiterada de posiciones de hiperlordosis. En esta posición, aumenta el estrés en la zona posterior de la vértebra e incrementa el estrés de cizalla que actúa sobre el raquis lumbar, sobre todo cuando estas fuerzas son mantenidas en el tiempo o asociadas a impactos6,8,23. Deportes donde existen impactos, bloqueos utilizando el cuerpo (fútbol americano, Rugby), acompañados de extensión lumbosacra, crean fuerzas de cizalla en las apófisis articulares6. McCarroll y cols. creen que la posición de flexión raquídea es también 6 problemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars interarticularis. En cuanto a la espondilolistesis se sabe que se produce por una fractura por estrés en la pars interarticularis, pero la causa exacta del deslizamiento anterior vertebral es aún desconocida25. Por esta razón, diferentes variables han sido
  • analizadas para encontrar una relación causal: edad, género, grado inicial de deslizamiento, ángulo de deslizamiento, redondeamiento de S1, espina bífida oculta, etc. Muchos estudios han encontrado una fuerte asociación entre el defecto de la pars y la espina bífida oculta19,26,28. Se cree que un raquis no fusionado crea unainestabilidad que facilita la aparición de la lesión ístmica26. Durante la observaciónde un joven con dolor lumbar bajo sometido a un deporte donde es característicala sobrecarga al nivel de la pars interarticularis, el hecho de padecer espina bífida oculta asociada es un factor pronóstico importante de sufrir lesión ístmica26. Sintomatología Andújar y cols. entienden que estas lesiones pueden caracterizarse por 29 desencadenar dolor lumbar3. Sin embargo, el dolor no es buen criterio para la exploración de la espondilolisis18, pues en ocasiones se asocia con éste y en otrases asintomático19. La espondilolistesis, por su parte, es asintomática en la mitad de personas que la sufren12. En esta última, los síntomas aparecen a medida que el cuerpo vertebral se desliza hacia delante y se produce principalmente en deportistas adolescentes en edad de crecimiento6,9,16,17,18,19. La mayor prevalencia en esta etapa de la vida la sitúan Congeni y cols.8 entre los 14 y 15 años. La mayor parte de las radiografías evidencian un defecto en la pars desarrollado durante la infancia de forma asintomática19. En deportistasjóvenes, la pars interarticularis es fina, y el arco vertebral aún no ha alcanzado su máxima fuerza, siendo el disco intervertebral menos resistente al estrés8. La espondilolisis se produce a menudo durante los brotes de crecimiento3,12,30 y el desplazamiento vertebral progresa más frecuentemente durante estos mismos períodos25. De hecho, la progresión desde la lisis a la olistesis ocurre durante el brote de crecimiento31. Balius y cols.30 encontraron que el inicio de lasintomatología en un nadador de 15 años coincidió con un marcado incremento de altura de 12 centímetros en menos de un año. En el ámbito clínico, personas que sufren estas lesiones evidencian: • Dolor, aunque no aparece siempre, en la región lumbar inferior10,11,12,16,17. Un gran número de sujetos son asintomáticos18,19, a los cuales se les descubre la lesión casi por casualidad. El dolor parece ser más frecuente en adolescentes que participan en deportes que integran movimientos repetitivos del raquis19. Adolescentes en crecimiento, necesitan un seguimiento regular en caso de sufrir una progresión acelerada del desplazamiento anterior vertebral o signos de compromiso radicular debería considerarse la estabilización quirúrgica12. • Puede haber dolor a la palpación profunda de las últimas vértebras lumbares32 y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de la región paralumbar que hace persistir el dolor incluso en reposo16,17,32. • Los niños rara vez presentan síndrome radicular16,17 si bien la espondilolisis sintomática a veces es descrita junto a dolor lumbar localizado con radiación a nivel glúteo e incluso en las extremidades inferiores7,13,19, lo que sugiere una patología adicional19. En espondilolistesis severas se produce dolor irradiado9. Reeves y cols.12 refiere dolor lumbar unilateral crónico con aumento del mismo y radiación a la articulación sacroilíaca homolateral como síntomas de la espondilolisis.
  • • Los síntomas se desencadenan y agravan al realizar una actividad física repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o limitación de la actividad8,16,17. El dolor se pone especialmente de manifiesto al realizar una hiperextensión lumbar7,12,32, o extensión y rotación espinal19. Particularmente aparece dolor en los movimientos repetitivos de flexo-extensión o hiperextensión raquídea12. En el examen físico frecuentemente se detecta una postura hiperlordótica acompañada de un acortamiento de los músculos isquiosurales9,12,13,19,33,34,35. El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos intervetebrales y en la pars interarticularis1. Esta hiperlordosis aumentaría la sobrecarga del istmo y cizallaría el mismo, al quedar aprisionado por las apófisis articulares, pudiendoproducir su ruptura. El istmo se rompería al igual que se rompe un grueso alambre, al que con unas tenazas se mueve repetidamente en direcciones opuestas20. El espasmo isquiosural no fue un signo evidente en las espondilolisis analizadaspor Heck y Sparano9, si bien si fue encontrado por Balius y cols.30 en un nadador de 15 años, que se encontraba en fase de tecnificación del estilo mariposa, cuyo acortamiento isquiosural parece un intento de control de la inestabilidad de la unión lumbosacra30. La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en el 80% de los casos sintomáticos, y se considera consecuencia de una irritación de la raíz nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen30. En ocasiones se ha descrito una escoliosis asociada en pacientes afectos de espondilolistesis displásica30. La prevalencia de escoliosis asociada a espondilolistesis es cuatro veces mayor en población con lesión ístmica respecto a la población normal. Suele ser actitudinal, no superando los 20 grados y, en algunas ocasiones, puede estructurarse. El acuñamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y elredondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en cónsola) aumentan cuando se observa la lesión del platillo vertebral en jóvenes deportistas con espondilolisis25,26,28. De modo que los cambios en el platillo inferior de L5 y en el superior de S1 deben considerarse como consecuencia más que como causa delproceso listésico25. Para Balius26 el grupo de espondilolisis posee dinámicamente un sacro más horizontalizado, lo que implica que el ángulo posterosuperior de S1 compromete el arco posterior lumbar. Diagnóstico La visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomática19. Con la aparición de nuevas técnicasde imagen, se viene usando además la tomografía computerizada y/o la resonancia magnética13,19. La tomografía computerizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral22. Para llegar al diagnóstico precozmente, en el estadío prerradiológico, es necesaria la relación de una gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT)4,5,12,19,32. La radiografía por sí sola es un dato a utilizar concautela, ya que con las nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado se hanidentificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías8,12,19. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnostico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis12,13. La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen faltaproyecciones especiales16,17. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en
  • los que la radiología no muestra signos precisos32, si bien sí lo hace cuando ya se produce la fractura. La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere múltiples perspectivas del raquis lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua)8,19. Solo un 20% de los defectos en la pars son identificados mediante radiografías oblicuas19. Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realización de la maniobrade hiperextensión de una pierna en posición de bipedestación y extensión lumbar,de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales, dolor en el lado contrario de lapierna apoyada9,19,22,36. Reeves y cols.12 realizan esta maniobra acompañándola de rotación del tronco hacia el lado donde se sufre el dolor lumbar. Cualquier atleta menor de 20 años de edad, que participe en un deporte donde la hiperextensión forme parte de su gesto técnico, y de positivo en el test deextensión sobre apoyo unipodal, refiere la posibilidad de sufrir una espondilolisis9. En niños deportistas con lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografías incluyendo proyecciones oblicuas, así como también centellograma óseo1. Práctica deportiva, espondilolisis y espondilolistesis La gimnasia1,8,10,11,12,14,16,17,18,19, salto de trampolín14,16,17,19, halterofilia8,10,11,12,14,16,17,18,19 , remo10,11,14,18, lanzamiento de jabalina14,16,17,18, golf14,natación , fútbol , atletismo10,11 y danza1,8 (Tabla 2) son deportes donde aparece 18,32 6,8 con mayor frecuencia esta lesión, debido a que el raquis es sometido a grandes cargas de cizalla que pueden lesionar el arco vertebral14,16,17. 37 Soidán establece que una lesión específica relacionada con el entrenamiento de pesas en niños es la espondilolisis y espondilolistesis. Este entrenamiento debeser tenido muy en cuenta, y comenzarlo con un aprendizaje técnico6 adecuado, que prevenga la adopción de posturas incorrectas. Tabla 2. Prevalencia de espondilolisis en deportistas de élite (Tomado de Soler y Calderón, 2000)
  • La gimnasia deportiva y la danza son actividades en las que existe unaincidencia cinco veces mayor de espondilolistesis ístmica respecto a la población en general1. Numerosas habilidades comúnmente ejecutadas por las gimnastas requieren movimientos extremos de hiperextensión lumbar, y otras habilidades requiere mantener posiciones forzadas, en ocasiones combinadas con impactos23,28. Las posiciones hiperlodóticas, saltos y vueltas, y el hecho de que los gimnastas lleguen a absorber hasta 11 veces su peso corporal aumenta la incidencia en un rango que oscila del 11 al 32%4,5. La mayor prevalencia de esta lesión en gimnasia artística respecto a rítmica (tabla 2) puede explicarse por la coexistencia en la primera de hiperextensión y rotación raquídea que se agravan por los impactos producidos en las recepciones, donde los impactos verticales son importantes18. El ballet es muy similar a la gimnasia rítmica. La posición de arabesco con extensión y rotación del raquis, junto a la maniobra de balanceo de la columnalumbar para crear una ilusión óptica de mayor apertura de los pies son razones que explican su alta prevalencia4,5. Respecto al fútbol, el estudio de McCarroll y cols.6 encontró una incidencia de13.1%, valorando tanto sujetos con espondilolisis como con espondilolistesis (sobre 145 jugadores evaluados). De éstos, un 21.3% presentaban dolor lumbar. Dentro del atletismo, son los atletas de lanzamientos los que manifiestan clínicamente en mayor medida la espondilolisis18. Un importante porcentaje de las causas de dolor lumbar en el nadador las ocupan la espondilolisis y espondilolistesis4,5,38. En el caso de la natación el movimiento ondulante del raquis, especialmente en mariposa y braza29,32,38 donde se eleva el cuerpo por encima del agua, se produce una alta concentración de estrés mecánico en la zona de transición lumbosacra, que condiciona fracturas de estrés, inicialmente microscópicas que derivan en espondilolisis32. Concretamente el estilo mariposa debido a la constante alternancia de hiperextensión y flexión del raquis lumbar hace que la prevalencia de espondilolisis oscile entre el 3-27%4,5 En este deporte encuentran un 10,23% de prevalencia de espondilolisis18.Kammer y cols.38 incluyen como factor a tener en cuenta los volteos repetitivos y la posición incorrecta del raquis cervical y lumbar en el agua. En el ámbito de la musculación, actividad asociada a muchos deportes que requieren un entrenamiento de fuerza, se observan con frecuencia movimientos y posturas incorrectas, que implican un aumento de la lordosis lumbar fisiológica39. Reeves y cols.12 llaman la atención de tres ejercicios concretos: sentadillas, pressmilitar y press de banca. En éstos, la hiperextensión lumbar no es máxima, pero se realizan con cargas importantes. En la sentadilla es recomendable mantener una lordosis fisiológica, evitando tanto la hiperlordosis como la hipercifosis dorsal39,40. Una hiperextensión con la carga asociada es una ayuda al complejo proceso lesional. En el press militar, Santonja41 recomienda utilizar un banco angulado, para estabilizar el raquis y una flexión de caderas que aumente la retroversión pélvica y disminuya la lordosis lumbar. De todos modos, la doble abducción escápulo-humeral que requiere esteejercicio incrementa la lordosis lumbar, ya que el movimiento de abducción a partir de los 150 grados requiere de un aumento de lordosis lumbar39,42,58. En cuanto al press de banca, un error común es colocar los muslos en línea con el tronco. En esta posición al descender el peso y hacer una inspiración, aumentala lordosis lumbar, bajo sobrecarga. Flexionando las caderas, la retroversión pélvica disminuye el grado de lordosis y, por ende, el estrés sobre el raquis lumbar. Una contracción abdominal que potencia esta retroversión y aumente la presión intraabdominal y fascia tóraco-lumbar es recomendable39.
  • Tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con untratamiento conservador19, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuando el defecto es aún unilateral19. Ante todo, es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor10,11,19, como la hiperextensión raquídea10,11,12. En general, deberán favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de extensión4,5,10,11. 20 Balius considera que deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de deportistas jóvenes, para el logro de ejercicios que requieren movimientos forzados del raquis lumbar, singularmente repetitivos, sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcés4,5 indica la posibilidad de comenzar con una simple disminución de la actividad física y corrección de defectos técnicos. Lloret16, Lloret y cols.17, Soler y Calderón19 propugnan un tratamiento basado en reposo durante la fase aguda, limitación de ciertas actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y abdominal13. Moeller10,11 indican que los sujetos asintomáticos pueden seguir practicando su deporte. En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una inmovilización y restricción durante 6-12 semanas debería considerarse10,11. En esta hay que estabilizar el raquis12. 24 De Sena y cols. indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de dolorlumbar, sin que se haya producido todavía una lisis, se recomienda el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensión raquídea y la colocación de una ortesis que limite la extensión del raquis. Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mínimo 6 semanas. Garcés y Rasines32 creen necesario en ocasiones un corsé rígido o semirígido durante un tiempo, para lograr la consolidación de la fractura. Standaert y Herring19 utilizan un corsé de Boston modificado (antilordótico)22,43 durante 23 horas al día. Steiner y Micheli43 en una población de 16 años de edad y con un seguimiento longitudinal de 2,5 años, encontraron que un 78% tenían excelentes resultados (desaparición del dolor y retorno total a sus actividades) tras usar un corsé de Boston modificado. El cuanto al resto de sujetos, un 13% continua sufrieronsíntomas moderados de la lesión, y solo un 9% necesitaron tratamiento quirúrgico. Álvarez14 recomienda el reposo hasta que se resuelvan los síntomas, no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar44, pudiendo hacer ejercicio físico con precaución siempre que no haya síntomas de ciática. En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se reserva el tratamiento quirúrgico para los casos en que persisten los síntomas4,5 (dolor y radiculopatía asociada), en presencia de un desplazamiento severo10,11,13,19,24, einestabilidad segmentaria asociada con dolor19. Standaert y Herring19 indican que el 9-15% de los casos de espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estadíos necesitan de este tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico utilizado puede ser una fijación transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos positivos, negativos y neutros2,45. Hay que fijar el defecto de la pars interarticularis mediante el uso de tornillos y adición de injerto óseo, siempre que no exista alteración del disco intervertebral subyacente4,5, lo que permite la reincorporación a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos4,5.
  • Garcés y Rasines32 y Keller13 recomiendan la potenciación de la musculatura abdominal, estiramiento sistemático de la musculatura isquiosural7,38,34,35, neuroestimulación transcutánea e incluso las infiltraciones locales de corticoides. El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitirá una mayor estabilización del raquis durante los movimientos deportivos44,46. Un programa de fortalecimiento de los músculos abdominales junto a la coactivación del multífido lumbar es más efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis o espondilolistesis. Monfort47 entiende necesario un proceso de acondicionamiento abdominal paradesarrollar su capacidad estabilizadora del raquis. Andersson y cols.48 plantean que un fuerte corsé muscular alrededor de la columna lumbar incrementará la estabilidad en éste y prevendrá la existencia de grandes cargas en posiciones extremas49. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral39,50,58 y adolecen deuna función específica y correcta de los diferentes grupos musculares que integranlos abdominales39,51, pudiendo provocar por su repetición sistemática problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar. Especialmente problemático en personas con espondilolisis y espondilolistesis es el ejercicio de elevación de piernas. Este ejercicio no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal52,58 ya que produce una gran actividad del músculo Psoas-ilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar58 y agravar la sintomatología de estas dos lesiones. Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales39,53,54. Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección adecuada porque en él no se flexiona activamente la articulación coxofemoral47. Andersson y cols.48 encontraron en un estudio electromiográfico una actividad muy baja en los flexores de cadera (ilíaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio deencorvamiento. Durante el encorvamiento, los músculos abdominales actúan como agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participación de los flexores de cadera49. Para Norris el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el raquis 55lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporación y el ejercicio es más seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de Axler y McGill56 ya que del análisis de la compresión máxima sobre L4/L5, se evidenció que los ejercicios de encorvamiento provocaban significativamente menor compresión que los de incorporación. En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con la disposición del raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con ello se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis39. El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educación de los sujetos, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la
  • movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tronco- piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamientodorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulo-humeral39,58. Andújar y cols.29 recomiendan para un tratamiento precoz de la espondilolisis una inmovilización con corsé y reeducación muscular posterior; como tratamiento tardío (según sintomatología) proponen una mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la coordinación intermuscular. Los tratamientos que han utilizado estimulación eléctrica externa tras untratamiento conservador han sido poco efectivos19. Si este tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusión posterior para fijar la fractura22. Congeni y cols.8 lo centra en un régimen de actividades que evite la hiperextensión durante 6-8 semanas, terapia física (tratamiento conservador)22, yun retorno a la actividad gradual, ya que para la mayoría de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesitó tratamiento quirúrgico durante su seguimiento (5 años). En caso de lisis o listesis activa se indicará no sólo reposo deportivo, sino también inmovilización con corsé enyesado u ortopédico, hasta la negativización del centellograma1. Para valorar si el tratamiento quirúrgico en adultos con espondilolistesis ístmica era tanto o más efectivo para reducir dolor e inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio físico, Möller y Hedlund57 investigaron a 111 pacientes conesta lesión, estableciendo grupo de ejercicio físico y grupo de fusión posterolateralquirúrgica con y sin fijación transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y hasta 2 años después del tratamiento, encontrando diferencias significativas a favor del tratamiento quirúrgico, tanto al año como a los años. Garcés4,5 referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la vértebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto óseo, se reincorporó con resultados satisfactorios. Sea cual sea el método empleado se obtiene un mejor resultado en eliminar los síntomas que en conseguir una curación ósea4,5. En resumen, para la valoración del tratamiento puede seguirse la clasificación de Weiker en cuanto al estadío de la enfermedad4.
  • Tabla 3. Relación entre grado de espondilolisis y tratamiento a seguir (Garcés, 1994) En el caso de espondilolistesis, el tratamiento depende en gran medida del grado de desplazamiento vertebral:g Deportistas con listesis grados I o II, el tratamiento es esencialmente elmismo que la espondilolisis. Evitar hiperlordosis, potenciar musculatura abdominal y elongar isquiosurales. Se permite continuar con la actividad física habitual a menos que exista evidencia radiológica de un mayor deslizamiento.m Espondilolistesis grados III o IV se recomienda evitar todo tipo de deporte en los que la hiperextensión o carga axial sean parte esencial. El programafisioterápico será esencialmente el mismo que en los otros casos, siendo necesario ocasionalmente el uso de corsés para mejorar el dolor y evitar la progresión. Los deportistas asintomáticos que tengan menos de un 25% de desplazamiento puede participar sin problemas en su deporte. Sin embargo, deportistas sintomáticos que tengan un grado 1 de espondilolistesis deben restringir su actividad intensa hasta que desaparezca el dolor y los espasmos musculares asociados a éste. Con un grado 2 deben evitar los deportes de riesgo (gimnasia, remo y deportes de contacto). El tratamiento quirúrgico será considerado si la espondilolistesis cursa un grado 3 ó superior10,11. Consideraciones finales La alta prevalencia de espondilolisis acontecida en deportistas sugiere que ciertos deportes predisponen a la aparición de esta lesión en el raquis lumbar18. Hay un acuerdo general en achacar parte de la responsabilidad de esta lesión a aquellos deportes que requieren hiperextensión lumbar coetánea a rotaciónvertebral18,26, especialmente si se acompañan de sobrecargas, como es el caso de los luchadores (el compañero hace de carga) y de los levantadores de pesas59. Así pues, una serie de medidas preventivas deben ser puestas en marcha de cara a proteger a estos deportistas. La formación de técnicos deportivoscualificados que conozcan la etiopatogenia de esta lesión, la multidisciplinariedadentre éstos y el personal médico-sanitario permitiría un reconocimiento y correcto
  • tratamiento temprano de la espondilolisis, lo que podría prevenir futuras disfunciones vertebrales y probables espondilolistesis inestables36. Un aprendizaje técnico correcto de los gestos deportivos donde se eviten sobrecargas del raquis, así como ejercicios específicos para el estiramiento muscular y fortalecimiento abdominal deben ser incluidos en el programa de entrenamiento. Estos ejercicios deben realizarse con un control exhaustivo de la postura adoptada, de modo que permitan conseguir los objetivos programados aplicando la mínima sobrecarga posible en las estructuras osteo-articulares. Así pues, en los ejercicios de manejo de cargas hay que tomar las precauciones44, disminuyendo posturas extremas y controlando los factores extrínsecos que influyen en su aparición4,5,59. El conocimiento, la valoración y la corrección de los factores de riesgo capaces de desencadenar estas lesiones permitirán implementar las acciones conducentes a su prevención1. Espondilolisis y espondilolistesis en deportistasINTRODUCCIÓNDentro de las causas de lumbalgia en jóvenes deportistas es la espondilolistesis uno de losdiagnósticos que deben ser tenidos en cuenta. El motivo de esta presentación es analizar lapresencia de esta patología en el deporte, en donde la columna lumbosacra es sometida aexigencias de distinto nivel dependiendo de la disciplina deportiva.Intentaremos establecer pautas de manejo diagnóstico terapéutico en relación al grado de lesión, algrado de estabilidad de la misma y al deporte practicado.Clasificación e incidencia Es ya bien conocida la clasificación de las espondilolistesis descriptas por los doctores Wiltse,Newman y Mac Nab, que la dividen en cinco tipos, según su patrón etiológico: displásico, ítsmico,degenerativo, traumático y patológico.No ocuparemos de la E. ítsmica que afecta del 5 al 8% de la población general, con alta influenciaen deportistas, con incidencias que varían de 12 al 35% según distintos autores y según el tipo dedisciplina deportiva.Aproximadamente el 60% de las lisis evolucionan hacia el deslizamiento, localizándose en L V enel 85% de los casos. Al encontrarnos ante un deslizamiento realizamos la medición del mismo en laRx de perfil, siguiendo el método de Meyerdin – Taillard: G I, hasta el 25%, G II del 26 al 50%, G III,del 51 al 75%, G IV, hasta el 100%.EtiopatogeniaEn la actualidad se acepta casi por completo que la lisis del istmo vertebral se produce comoconsecuencia de microtraumatismos repetidos que originan una fractura por estrés en un terrenocongénitamente predispuesto.Los pocos casos de listesis sin lisis ítsmica (pars interarticular alargada) serían producidas porfracturas sucesivas consolidadas espontáneamente entre los episodios microtraumáticos.Los factores de riesgo extrínseco deben mencionarse como factores agravantes, entre ellos labipedestación prolongada, la hiperlordosis lumbar, los ejercicios reiterados en hiperflexión ehiperextensión, los saltos y carreras sobre superficies duras. Dentro de los factores propios delpaciente o intrínsecos, mencionamos la herencia y la predisposición familiar, el sacro cupuliforme yla displasia de la unión lumbosacra.Material y métodosHemos tenido oportunidad de tratar 27 pacientes portadores de espondilolistesis o de lisis puras enel sector de patología del raquis del Htal. Santojanni, en el Departamento de Medicina Deportiva de
  • la A.F.A y en la práctica privada, en el período comprendido entre marzo de 1991 a marzo de 1996. Todos ellos deportistas con intensa actividad semanal. Diecisiete hombres y nueve mujeres con un promedio etario de 22,6 años (mínimo 12 máximo 36). Veintitrés pacientes presentaban la lesión a nivel de LV (86%), cinco pacientes presentaban la lesión a nivel de LIV (24%), de estos tres asociaban a la lisis una hemi o sacralización completa de LV. Evaluando el grado de lisresis por el método MT, siete pacientes estaban en estadio G.0 (lisis puras), once pacientes presentaban un estadio G.I, seis pacientes en estadio G.II, dos pacientes en estadio G.III, un paciente en estadio G.IV. Los deportes practicados se distribuyen de la siguiente forma: rugby y fútbol 6, fútbol 9, tenis 5, hockey 4, squash 2 y gimnasia artística 1. Criterios diagnósticos La sintomatología puede ser más o menos intensa de acuerdo con las lesiones del foco espondilolistésico y de su entorno. Existen dos tipos de síndromes clínicos. A. El 80% de los pacientes presentan un síndrome vertebral caracterizado por lumbalgia que se intensifica con la estación de pie y la extensión del raquis. Se acompaña de pesadez en miembros inferiores, dolores y parestesias. La flexión alivia los síntomas y el decúbito dorsal constituye la postura más confortable. B. El 20% presenta un síndrome vértebro-radicular con típica irradiación metamérica. La radiculalgia se debió a hernia discal asociada o a la compresión directa de las raíces S.I en su entrada al conducto raquídeo. Dentro de los exámenes complementarios mencionamos las radiografías del área en las distintas incidencias (frente, perfil, OAD y OAI). Realizamos tomografía axial computada y/o resonancia magnética con la finalidad de observar en detalle el foco lesional y para descartar la presencia o no de patología asociada. Consideramos de gran importancia la realización del centellograma óseo fundamentalmente en pacientes menores de 18 años, aún con Rx negativas, ya que permiten evaluar el grado de actividad de la lesión y la posibilidad de tratarla como una fractura aguda. Medición del grado de estabilidad Se realizan radiografías en perfil estricto, en máxima flexión y en máxima extensión determinando el grado de movilidad del foco espondilolítico. El desplazamiento del istmo se reduce en flexión y aumenta con la extensión en caso de lesiones inestables. De una posición a otra la variación de distancia puede variar entre 5 y 10 mm, determinar el grado de estabilidad del área es fundamental en relación al criterio terapéutico a seguir Concepto de tratamiento Deben ser considerados distintos aspectos al tratar a un deportista portador de una lesión del istmo vertebral:A. Edad.B. Grado de deslizamiento.C. Estabilidad de la lesión.D. Características del centellograma.E. Presencia de patología asociada.F. Disciplina deportiva. Los factores de riesgo deben ser analizados con detenimiento y deben ser corregidos como primer paso en la búsqueda de un futuro éxito terapéutico. Las hiperlordosis, los desequilibrios músculo- tendinoso como la retracción de isquiosurales, los errores de entrenamiento y las posiciones viciosas del raquis lumbosacro deben ser evitadas o disminuidas de intensidad.
  • Las espondilolistesis son pasibles de tratamiento médico, fisiokinésico, ortopédico o quirúrgico, dependiendo la elección del mismo del análisis de cada caso en particular. Análisis de casos: Ejemplos teórico-prácticos1. En pacientes menores de 18 años con lumbalgia de iniciación brusca que comienza hace 2 o3 m y que no cede con el tratamiento médico, aún con radiografías negativas debe solicitarse un centellograma óseo en cámara gama. La positividad del mismo al nivel del arco posterior de L. V es considerada con un corsé TLSO en lordosis neutra por un lapso de 3 a 4 meses hasta ka negativización del centellograma esperando la consolidación del foco de lisis. Retirada la ortesis se instaura un intenso plan de rehabilitación actuando sobre los factores de riesgo y mejorando las retracciones a este esquema terapéutico, evolucionando hacia la curación completa de la lesión.2. Pacientes con lumbalgias periódicas pero no intensa, que permitan estadios grado I o II según el método de Meyerdin-Taillard y que en las Rx dinámicas presentan lesiones estables deben ser tratados en forma conservadora. Se indica plan de rehabilitación postural, fortalecimiento abdominal, elongaciones de la cadena muscular posterior y mejoramiento del gesto deportivo disminuyendo o evitando los niveles de exigencia a nivel de la lesión. Se aconseja la utilización de una ortesis lumbosacra durante la práctica deportiva. Ocho pacientes respondieron a este esquema terapéutico, pudiendo retornar a los entrenamientos en un lapso promedio de tres meses. De estos ocho pacientes uno de ellos presentaba un deslizamiento G III y uno un G. IV.3. Pacientes con estadio G. I o G. II inestables en las Rx dinámicas, agotadas las terapéuticas conservadoras ( reposo, medicación sintomática y reeducación kinésica) está indicada la artrodesis posterolateral transverso-sacra con injerto autólogo sin instrumentación. Suspensión de la actividad hasta la consolidación de la fusión (promedio 6 meses) autorizando el reintegro al deporte en forma progresiva una vez confirmada la solidez de la artrodesis. Catorce pacientes fueron sometidos a este procedimiento.4. Los pacientes que presentan lesiones con deslizamiento de G. III y IV son considerados portadores de lesiones inestables. En la actualidad existen tres tendencias para el tratamiento quirúrgico de estos casos:A. Artrodesis in situ sin reducción y sin instrumentación.B. Artrodesis in situ sin reducción instrumentada.C. Reducción, artrodesis e instrumentación. No hemos tenido oportunidad de tratar quirúrgicamente deportistas en estadio cuatro. Nuestro único caso es una gimnasta que se negó a ser operada a la que se le indicó el cambio de disciplina deportiva. Resultados Once pacientes respondieron al tratamiento conservador pudiendo retomar su actividad deportiva en un lapso promedio de tres meses. A todos ellos se los sometió a un estricto plan de reeducación y rehabilitación kinésica, actuando además sobre los factores de riesgo y evitando los errores de entrenamiento. Se sugirió el cambio de disciplina deportiva en los pacientes que se encuentran en estadios G. III y G. IV y que no aceptaron el tratamiento quirúrgico. Dieciséis pacientes no respondieron al tratamiento conservador debiendo ser intervenidos quirúrgicamente. A todos ellos se les realizó el mismo procedimiento:1. Resección del arco posterior.2. Exploración de las estructuras neurales.3. Artrodesis posterolateral transverso-sacra. En pacientes con espondilolistesis de L. IV, en los G. III o que a nivel de la RMN presentan un cuarto disco con lesiones degenerativas, prolongando el nivel de artrodesis desde L. IV al alerón sacro. No se registraron casos de infección ni seudo artrosis ni lesión neurológica. Catorce pacientes evolucionaron en forma muy satisfactoria retornando a su actividad deportiva en
  • un lapso promedio de seis a ocho meses.Dos pacientes presentaron una lumbalgia residual, pero mejoraron su estatus previo en un 70 a80% aconsejando el cambio de disciplina deportiva.ConclusionesLa espondilolistesis se observa con mayor frecuencia en deportistas que en la población general.En su evolución es siempre precedida por la espondilolisis ítsmica.Su origen es microtraumática, la fractura por stress se instala en un terreno congénitamentepredispuesto.Los factores de riesgo deben ser evaluados y corregidos.La afección no necesariamente impide la actividad deportiva pero puede limitar la práctica dedeportes de alto riesgo, así como la competición en niveles de máximo rendimiento.El tratamiento debe ser estrictamente individualizado y varía desde ejercicios posturales hastaintervenciones quirúrgicas mayores, las que cuando están indicadas no debemos dudar de realizarpues producen excelentes resultados funcionales.ResumenLa espondilolistesis es una afección que se presenta en la infancia con prevalencia de un 5%alrededor de los 6 años de edad que aumentan discretamente en adolescentes en relación aldeporte. El dolor es el síntoma mas importante y presente en casi la totalidad de los pacientes queacuden a consulta. Su tratamiento varía según la edad donde la mayoría de los autoresconcuerdan en que todos los casos progresivos einestables o con desplazamiento mayor del 50% son quirúrgicos.IntroducciónLa espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa vértebra y olisthesis quesignifica desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga describió por primera vez la espondilolistesiscomo una prominencia a nivel sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió que lapatología se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediatamente inferior ypor esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente Robert demostró que el arco neuraldebe estar alterado para que se produzca el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque elcuerpo de la vértebra se desplazaba, el proceso espinoso permanecía en su sitio. (1- 3)Concepto:El desplazamiento hacia delante de una vértebra subyacente se asocia mas habitualmente condefectos en el arco óseo posterior, aunque puede producirse el desplazamiento vertebral comoresultado de malformación de las apófisis articulares con falta de estabilidad.(1-33)Es mas frecuente el intervalo vertebral L5-S1 y sobre todo en personas jóvenes. En el estudio deMc Carroll y cols todos los casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro y ningunode ellos era mayor de un grado I .Puede aparecer entre L4-L5 sobre todo cuando existesacralización de la quinta lumbar, en adultos y asociado a una lesión del platillo vertebral.Ikata y cols tras evaluar la edad esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columnamadura tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de deslizamiento vertebral.
  • ClasificaciónLas espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:1.-Según el porcentaje de desplazamiento: (1,2,4,5,7,8-11,14,15,17,23,24,26,27,29,30-32).El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando eldesplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía ydividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales en:GradoI: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior del primer segmentosomático sacro.GradoII: desplazamiento entre el 25-50 %.GradoIII: desplazamiento entre el 50_75%.GradoIV: desplazamiento entre el 75-100%. (1,2.-Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo a la causa del defecto existente en:2 , 7, 10,11,33)Displásicas.Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia de la apófisis articular de la primerasacra, existiendo deformidad de la pars y de las carillas articulares inferiores de L5.Se presenta frecuentemente en niños y adolescentes.Predomina en el sexo femenino.Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa el 25%.En las radiografías encontramos espina bífida en S1 y ocasional en L5.Deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis articularis,adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.Ístmicas.Es la variante mas frecuente.La lesión se produce a nivel de la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sinlisis.Es de causa desconocida.Es frecuente entre los 5-50 años.
  • Incidencia mayor en la raza blanca.Es frecuente en esquimales y en los gimnastas puede llegar al 20-25 %.Se produce por fatiga de la pars articularis.Estudios radiográficos.Fractura aguda de la pars articularisPueden ser:Tipo A por lisis ístmica en niños entre 5-7 años, considerada como una fractura de fatiga, esbilateral en el 85% de los casos, predomina en L5 y es la más frecuente.Tipo B por estiramiento ístmico: Curación de fracturas de fatigas repetidas.Tipo C por fractura traumática aguda del istmo es la más rara.Degenerativas.Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis.Se ve en adultos.Mas frecuente en mujeres.Preferencia por L4-L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las pequeñasarticulaciones.Traumáticas.Se ve en traumas graves.Afecta el arco neural L4-5.Es mas frecuente en adultos jóvenes.Patológicas.Se ve en el curso de afecciones generalizadas como la enfermedad de Paget, Mal de Pott,Artrogriposis.
  • 3.-Marescu en el año 1977 planteó tres tipos esenciales de acuerdo con el sitio donde se producela ruptura del anclaje normal del arco posterior en:(1)Istmicas. Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisis anterior.Articulares. Se producen por dislocaciones de la articulación lumbosacra de origen traumático,congénito o artrósico.Pediculares. Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral. Son poco frecuentes.Los niños pueden presentar espondilolistesis displásica o ístmica, la primera es secundaria adefectos congénitos mientras que la segunda con frecuencia se debe a fractura por fatiga.Etiopatogenia.Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi descocido en el reciénnacido. (1,4-7,10,12)Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4 veces mayor enla población con lesión ístmica respecto a la población normal. (1,2,4,5,7,8,13,18,32) Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se producen con menorfrecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por accidentes del tránsito, movimientosincoordinados violentos en atletas de salto alto, salto largo, judo, karate o lucha grecorromana, lostraumatismos crónicos se deben a micro traumas repetidos de causa laboral, o deportivo y pormovimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, los factores traumáticos son los másfrecuentes. L5 ocupa una posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4está situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral que en las áreassuperiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y discos ejercerán mayor fuerza a nivelde L5 a través del arco neural, cuando este arco neural está poco desarrollado, el istmo puedeejercer compresión entre las apófisis.(1-4)la presión puede fracturar el istmo y los defectos puedenquedar ocupados por tejidos fibrosos, las fuerzas de presión que actúan sobre el istmo pueden serlas ordinarias presiones de carga de la vida diaria por lo que el defecto del arco neural es másprobable con la progresión de la edad. El traumatismo superpuesto bien se trate de lesión porhiperextensión aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos pueden producirrotura temprana del arco neural. (1,2,4-8,13,18,32)Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras lumbares inferiores yel contacto de las apófisis articularis con el istmo como son: (1,4-6) • Estrechamiento del disco intervertebral lumbar. • Disminución de la altura vertical de un cuerpo vertebral. • Espina bífida. • Apófisis espinosa insuficientemente desarrollada. • Relajación del ligamento y músculos de sostén.
  • • Exageración de la lordosis lumbar.Los factores morfológicos (1,5,6,8,18) son frecuentes en las espondilolistesis articulares y consisten enafecciones congénitas, artrosis y otras enfermedades degenerativas.Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enfermedades óseas localizadaso generalizadasBado (2) propone como origen de las espondilolistesis la contractura de los isquiotibiales que sedemuestra con frecuencia en niños. La contractura muscular produce una extensión del sacro,cuyas apófisis articulares superiores cizallarían el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensióncomo el descrito.En la hipótesis de Vidal (2), la espondilolistesis tiene su origen en la pérdida del equilibrio del centrode gravedad en el plano sagital. En condiciones normales, la línea que transmite el peso del cuerpoune, en plano sagital, los conductos auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendotangente al borde anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslación anterior de la línea de gravedad,ésta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la columna lumbar adopta unaposición de hiperlordosis en la que por extensión relativa la pars interarticularis de L5 sufre unacarga mayor y puede fracturarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5hasta que se encuentra un nuevo equilibrio.EpidemiologíaLa presencia de espondilolisis y espondilolistesis se presenta en la elite española en un 30,27%,siendo mas frecuente entre mujeres (5)La incidencia de esta patología se encuentra en torno al 6% de la población general mayor de 5años, siendo extremadamente raro en pacientes que no han comenzado la deambulación. (1,4,5,7-10,18)La espondilolisis ístmica, con o sin espondilolistesis, es una afección que se presenta en la infanciacon una prevalencia del 5% alrededor de los 6 años (2). Esta prevalencia aumenta discretamente enadolescentes, particularmente en relación con actividades deportivas como la gimnasia rítmica, elatletismo, tenis o el levantamiento de pesas. La progresión de la listesis es citada por algunosautores, por lo que es necesario efectuar un seguimiento periódico durante el crecimiento delpaciente. En más del 50% de aquellos con L5 en forma de trapezoide o la porción superior delsacro en forma de cúpula tendrá lugar un deslizamiento adicional. Por lo tanto aquellos pacientescon espondilolistesis de tipo displásico presentan mayores probabilidades de requerir unaestabilización quirúrgica. (2)Síntomas y signos invalidantes.Esta enfermedad evoluciona en forma insidiosa.El dolor es el síntoma más importante (1,2,4-8,10,12,15-17,32,33) y casi siempre está presente en lospacientes que consultan, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendoincluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor. Enel niño y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por ello,cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior ylateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis.
  • En el adulto, la lumbalgia es un síntoma muy frecuente, que se produce por inestabilidad de lacolumna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como las articulacionesinterapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo mecánico que ceden en sus inicios con reposo.La ciatalgia se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en elborde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en el que el arcode la vértebra se desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25%de deslizamiento, se puede producir compresión radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis detipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa, en la zonade la lisis de la pars articularis.La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna ycompresión o inflamación radicular.Pueden presentarse alteraciones sensitivas y motoras y alteraciones del reflejo aquiliano, muchomás en el adulto que en el niño y adolescente. Principalmente se observa hipoestesia en elterritorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excepcional la aparición de síndromes neurológicos deficitarioscomo un cuadro de la cola de caballo.Podemos encontrar:Signo de lasegue positivo o no.Signos de compresión radicular.Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecación.Está limitada la inclinación hacia delante y hacia atrás.Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del dorso de los dedos y caradorsal e interna del pie, existe débil extensión del dedo gordo.Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión plantar del pie, disminuyela sensibilidad de la cara externa del tercio inferior de la pierna.Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del reflejo rotuliano y de lasensibilidad sobre la cara antero interna de la mitad superior de la pierna.Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe sospecharse una rotura discal.Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándose másfrecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las ístmicas odisplásicas, cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo.La contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine conlas caderas y las rodillas flexionadas y el tronco hacia delante adoptando una marcha sui generisproduciendo alteraciones de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia laregión torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escalón a nivel L5 enlas espondilolistesis de tipo ístmica.En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costaly la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que locruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongación de la lordosislumbar hacia la región torácica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccígeo.Durante un tiempo variable no se asocian síntomas, con frecuencia después de la tercera décadaaparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso o por pequeños traumatismos repetitivos.Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico, especialmente cuandohay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o quirúrgica, especialmente en
  • jóvenes. Ellos, además, constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento comoson. (5, 7,10) · Porcentaje de deslizamiento. · Deformación trapezoidal de L5 · Cara superior del sacro · Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro · Es importante también el ángulo de deslizamientoTambién es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada(3,5,7 ,8 ,10,11) que puede serproducida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas,condicionando desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, más que desviación lateral(escoliosis olistésica).También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que secorrige espontáneamente con el tratamiento, observándose con mayor frecuencia que la anterior,especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es más importante ladesviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica).Se puede encontrar tambiénescoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis; siendo dos entidades independientes, quedeben ser tratadas separadamente. (5,7,8,10)Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis, siendomás frecuente que en la población general. (2,5,7 ,10 ,20). La presencia tan alta de espina bífida más losantecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para consideraresta enfermedad como de origen congénito. (2,5 7, 10, 20). La espina bífida es más frecuente en laespondilolistesis de tipo displásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18% a 100% delos casos estudiados.En el estudio clínico y radiográfico especialmente en pacientes jóvenes, se ha determinado unaserie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Estos factores son. (3) · Edad: menores de 15 años. • Sexo: femenino • Asociación con espina bífida. • Deformidad trapezoidal de L5. • Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro. • Etiología displásica.DiagnósticoHay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: (1,2,4-8,10,11,15-18,34) · En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. · En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella.Investigaciones complementarias.
  • Radiografías en vistas anteroposterior en posición de Fergurson, lateral, oblicuas, posteroanterior.(1,2,4-8,10,11,15-18,25,34,35,39)La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografía simple depie, anteroposterior y lateral.En la espondilolistesis de tipo displásica se observa una elongación de la pars con adelgazamientode ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas.En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupción a nivel del cuerpodel "Perrito de Lachapelle"..En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con crecimiento exofíticode las articulares y del cuerpo vertebral.Vistas posteroanterior y anteroposterior.Listesis.Pellizcamiento lateral del disco.La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyección anteroposterior una imagen decopa de champagne o de "Gorro de Napoléon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis yobligan a completar el estudio radiográfico.En la proyección frontal, se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 yadelgazamiento de su arco posterior.Vistas oblicuas.Solución de continuidad en la pars articularis.Lesión del pedículo y desplazamiento articularAlteraciones morfológicas locales.Articulaciones horizontales.Hipoplasia articular.Espina bífidaA 45º vemos la imagen del perrito de Lachapelle .Fig1.
  • Fig: 1. Vistas Oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.Servicio de Ortopedia de HNR.Vistas laterales.Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento en sentido anterior y poner derelieve la solución de continuidad de la porción articular del arco vertebral o la elongación del arcoespinal, pudiéndose medir según Meyerding y dando valores según el desplazamiento en grados.Se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5),visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía dividiendo el cuerpo vertebral encuatro partes iguales. Fif: 2.Fig: 2. Espondilólisis y espondilolistesis de L5 – S1.Desplazamiento de L5 de 25º (Grado I) segúnMeyerdin. Cortesía del Dr. Adalberto Fdez Abreu. Servicio de Ortopedia del HNR.Para valorar la progresión del desplazamiento desde su posición inicial hasta la ptosis se handescrito una serie de medidas que pudieran tener valor pronóstico y terapéutico. La imagen lateralen decúbito y en bipedestación indica la estabilidad vertebral que se analiza también con imágeneslaterales en máxima flexión y extensión. A partir de estas imágenes diferenciamos las formasestables e inestables que serían susceptibles de desplazamiento ulterior, lo que no sucede nunca
  • en el adulto. Las posibilidades de desplazamiento terminan entre los 16 y los 20 años, en lasformas ístmicas.Las mediciones de la inclinación sacra, el ángulo sacro horizontal, el ángulo lumbosacro, elredondeamiento del borde craneal de la primera vértebra sacra y la lordosis lumbar parecen tenermenos valor pronóstico. Para Boxall el ángulo de listesis, formado por la placa limitante inferior L5 yla línea paralela al borde posterior de S1 en su nivel superior, está en relación directa con las otrasmedidas y sería el mejor dato pronóstico antes y después del tratamiento. Cuanto mayor es elángulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.Mielografía. (1,2, 34)Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos neurológicos graves, pero de formaaislada aporta pocos datos a la evaluación de la espondilolisis –espondilolistesis, aunque asociadaa la TAC multiplanar es muy útil.Tomografía axial computarizada. (1,2,9,18,33,34)No es de gran valor.Pero la TAC multiplanar es útil. Las vistas en los planos sagital y coronal permiten la identificaciónde compresión de raíces nerviosas por estructuras óseas o de partes blandas, por dentro delconducto raquídeo o fuera de él.Se indica para descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosisdel canal.La Resonancia Magnética por imágenes. (2,18, 34, 39)Es similar a la TAC multiplanar. Esta técnica permite así mismo la evaluación de la degeneracióndiscal, que puede ser útil para determinar los extremos superiores de la fusión.Desafortunadamente, la RM no de línea claramente la totalidad de las partes blandas., valora bienlos desplazamientos, la rotura ístmica y pone en evidencia las alteraciones de los recesos lateralesy los forámenes.Pronóstico.Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y fisioterapiamantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico florido el pronóstico es desfavorablea menos que la conducta sea quirúrgica.TratamientoVaría según la edad del paciente:Niños y adolescentes. (1-12,14,17,32,36,37)
  • El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. En cuantoal tratamiento los grados 1 y 2 (hasta 50% de desplazamiento) estables y asintomáticos noprecisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años. Las formas sintomáticasestables, presentan una remisión de su clínica dolorosa con reposo y el uso de un soportesacrolumbar que debe retirarse cuando cedan los síntomas. Los pacientes sintomáticos y condeslizamiento menor del 25%, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes decontacto físico (rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses. Cuando encontramos 25% a50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodoslargos de 6 a 12 meses y radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirúrgico. Artrodesis posterolateral másinmovilización con yeso.En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa, más artrodesis posterolateral y yesopor 6 meses La mayoría de los autores concuerdan en que todos los casos progresivos e inestables o condesplazamientos superiores al 50% son quirúrgicos. La solución óptima sería artrodesar la columnaantes de llegar a esas traslaciones, pero la mayor parte de los enfermos se hacen sintomáticoscuando la espondilolistesis es superior al segundo o tercer grado de Meyerding.La experiencia de Moe, Scaglietti, Suezawa, (2) indica que el índice de pseudoartrosis y progresióndel desplazamiento es muy elevado cuando la artrodesis se realiza "in situ". Por eso recomiendancorregir en primer lugar el desplazamiento vertebral, que debería quedar reducido, en condicionesideales, a un grado II que permite recuperar el equilibrio vertebral.Adultos(1-12,14,17,32,36,37)Cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección esconservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. Elsíntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más frecuente. La falta de alivio del dolor es elmotivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.En pacientes asintomáticos se debe realizar control radiográfico, mantener una postura normal,peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura abdominal.En aquellos pacientes que presentan síntomas se indica: Ø Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor. Ø Tratamientos medicamentoso: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. Ø Cinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. Ø Kinesiología fortalecedora de los paravertebrales y abdominales. Ø Ejercicios de Charriere. Ø Medicina Física: Termoterapia superficial y profunda. Ø Corregir la hiperlordosis.En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolorlumbar puro. Es más frecuente agregar un medio de inmovilización, faja o corsé.Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso,
  • hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. Eltratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años.Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2muslos) (5) cuando se inició este tipo de cirugía, el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses,especialmente en jóvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses,con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha idomejorando la estabilidad lograda con los métodos modernos, el reposo y el tiempo deinmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. (38)Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado eltratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico aproponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo.Criterios de tratamiento quirúrgico. 1. Persiste la Sacrolumbalgia. 2. Cuadro neurológico no mejora. 3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.POR QUE ES DIFERENTE EL NIÑO DEPORTISTA DEL ADULTO DEPORTISTA?Dres. Juan Carlos Krauthamer, Marcelo Blanco, María Pía Gotter, Gabriela SobradoSector Artroscopía y Deporte. División de Ortopedia y Traumatología Hospital de Niños "Dr.Ricardo Gutiérrez"IntroducciónEn los últimos años se ha producido un incremento en la incidencia de Lesiones Deportivas enlas poblaciones infanto juveniles, siendo un motivo de consulta muy frecuente dentro de laatención médica diana. Paralelamente, es cada vez mayor la cantidad de niños y adolescentes queingresan a la alta competencia, sometiéndose a regímenes de entrenamiento desde edades muytempranas. Muchos de estos deportistas reciben entrenamientos similares a los aplicados en losadultos, para ellos seria considerado una sobreexigencia y/o además un entrenamiento inadecuado,no contemplándose en muchos casos los procesos normales de crecimiento y desarrollo, pordesconocerse conceptos pediátricos. Esto es entendible, debido a que muchos de losencargados del deporte infantil reciben escasa o nula información en su etapa formativa acerca delas pautas de entrenamiento en la infancia.Con los programas de formación médica ocurre algo similar, lo que conlleva de algunaforma, a no comprender la realidad del niño deportista.Frente a esta realidad se observa lesiones por sobreuso, dificultad en el diagnóstico, subestimaciónde la gravedad por parte de los responsables del deporte infanto juvenil, estos son algunos de los
  • motivos que hacen oscurecer el pronóstico de las lesiones, o lo que es peor dejar secuelaspermanentes.Es importante remarcar que hasta ahora la gran mayoría de las lesiones deportivas han sidoencaradas desde el punto de vista del tratamiento y la rehabilitación, no interiorizándose enAspectos Preventivos, lo cual, no solo ha elevado el número de lesiones, sino que también seincrementó la gravedad de las mismas. Para comenzar a cambiar esta realidad, vamos a consideraren esta primera comunicación introductoria algunos principios fundamentales que diferencian alos niños y adolescentes de los adultos que en nuestra experiencia son indispensables para lapráctica diaria con el trato de niños deportistas.Diferencias del niño respecto del adulto1. Crecimiento, desarrollo, fisiologíaLas variables fisiológicas son diferentes durante las distintas etapas del desarrollo hasta llegar aedades adultas. Todos los sistemas están sometidos a cambios permanentes, (la frecuencia cardíacabasal mayor, la frecuencia respiratoria basal mayor, etc.) incluso el aparato locomotor, donde lasvariables antropométricas también presenttan cambios evolutivos (se ven desproporciones de losmiembros durante el pico de velocidad de crecimiento).Cualquier lesión o enfermedad que afecte el proceso de crecimiento y desarrollo puede tenerconsecuencias futuras irreversibles. A fin de evitar estas consecuencias, el mismo debe sermonitoreado en forma constante. Uno de los métodos más utilizados para el monitoreo delcrecimiento en los niños, es a través de las tablas de percentilo de peso y talla, confeccionadaspara tal fin.2. Cartílago de CrecimientoLa presencia del cartílago de crecimiento o fisis en el aparato locomotor del niño, justifica por si sola laexistencia de la Traumatología y Ortopedia Infantil como especialidad.Es el órgano responsable del crecimiento en longitud de los huesos. La fisis actúa como elementoque absorbe impactos, es la estructura "fusible" regional, protegiendo las superficies articularesde las fracturas conminutas, que pueden observarse en los adultos. Es una estructurabiomecánicamente más débil que los ligamentos, permitiendo el desprendimiento epifisario
  • antes de que se lesione el ligamento, tal es así que "la lesión ligamentaria es el último diagnósticopor considerar en un niño".Como consecuencia de la lesión del cartílago de crecimiento, se puede generar un cierre fisario dediferente magnitud, tanto parcial o total, generando la aparición de una barra ósea, dando lugar adeformidad angular progresiva y/o acortamientos visibles, y/o incongruencia articular.3. PeriostioEs el órgano responsable del crecimiento transversal del hueso.La presencia de periostio mas grueso que el del adulto significa gran capacidad osteogénica frentea las lesiones óseas. Su indemnidad en una lesión fracturaría facilita la reducción y estabilización.Es importante no lesionarlo durante las maniobras de reducción.Como consecuencia de su lesión puede interponerse en el trazo fracturario, impidiendo sureducción.4. Núcleos de crecimiento epifisarioSon los órganos de crecimiento y desarrollo articular. Su lesión puede alterar la forma y funciónarticularLas radiografías son de difícil interpretación como consecuencia de la presencia de los núcleosde crecimiento, los cuales cambian con la edad. Además algunas epífisis y apófisis en la niñezson radiolúcidas.Para un ojo no experimentado, puede pasarse por alto la fractura rotada del cóndilo externohumeral y confundirla con núcleos de crecimiento, con las graves consecuencias que ello implica,circunstancia que no se observa en el adulto.5. Estructura óseaEs más porosa que el hueso adulto, por el mayor diámetro de los canales de Havers, dando frente a lanoxa traumática mayor plasticidad ósea, permitiendo mayor flexión, acomodamiento o incluso lafractura en tallo verde.6. Articulaciones
  • En el caso particular de la rodilla, los meniscos del niño a la inspección en ocasión de un examenartroscópico son de color blanquecino, de bordes netos y aspecto traslúcido. El menisco del adulto esde color amarillento, de bordes despulidos y aspecto mas opaco. En principio se podría suponer queestas diferencias se presentan solo por la edad, pero si se analiza desde el punto de vista histológico elmenisco del niño es mas vascularizado, con mayor cantidad de células y escasa matriz de colágeno, a lainversa del adulto. Estas características explican el comportamiento clínico de ser menos susceptibles a lainjuria que en el adulto (son raras las lesiones meniscales en niños) y de lesionarse la capacidad dereparación es grande por la mayor vascularización en la niñez.Son diferentes las patologías que pueden encontrarse en la rodilla del niño y del adulto. De haber unproblema meniscal en un adulto es probable una lesión traumática, y la mayoría asentará en el meniscointerno. Un problema meniscal en un niño es infrecuente, y de haberlo pensaremos en un meniscodiscoide externo. Un mecanismo de lesión que en el adulto lesione el ligamento cruzado anterior, enel niño probablemente cause una fractura de espina tibial. No existe en el adulto un equivalente a laenfermedad de Osgood Schlatter de la niñez tardía-adolescencia temprana. Los traumatólogosinfantiles especializados en cirugía artroscópica manejan y tratan patologías diferentes al del adulto.7. Cualidades deportivasUno de los elementos a tener en cuenta en el entrenamiento infantil, a diferencia del adulto, es laexistencia de "Etapas sensibles de entrenamiento". Cada cualidad fisiológica tiene un momentoóptimo para ser entrenada, obteniéndose un mejor resultado con un menor riesgo.La fuerza es considerada en el terreno de la educación física como una "Capacidad condicionante", noobstante ello existe una gran controversia acerca de la necesidad y los riesgos de su trabajo en los niños.Hoy día existen múltiples trabajos que afirman que la fuerza es entrenable en niños prepúberes.Los progresos en esta cualidad se deben fundamentalmente a respuestas cualitativas (aspectos neuralesy contráctiles), con escasa o nula respuesta cuantitativa (hipertrofia muscular). Es necesario realizarestudios longitudinales que permitan objetivar las ventajas futuras del entrenamiento precoz de lafuerza, ya que no se está en condiciones de afirmar que aquellos niños entrenados se aseguraránrendimientos futuros superiores. Hay quienes afirman que una fuerza apropiada ayuda a prevenirlesiones, tanto en actividades recreativas como competitivas. Esta premisa se basa en la acción de losmúsculos, tendones y ligamentos sobre la estabilización de articulaciones.
  • La flexibilidad, se caracteriza por ser una capacidad condicionante al igual que la fuerza, la resistenciay la velocidad, permaneciendo sensible durante toda la vida, sobre todo en la primera infancia. Uncorrecto trabajo de la misma, no solo previene la producción de lesiones osteomusculares, sinoque también mejora la performance. Es quizás la flexibilidad, desde el punto de vista médicodeportológico la cualidad de mayor importancia en el aspecto preventivo, y desde el punto devista pediátrico, es una de las cualidades más importantes al momento de trabajar con niños.La niñez es el momento durante el cual se deben adquirir los hábitos de esta cualidad. Los niñosson más flexibles que los adultos y esto les genera mayor predisposición de trabajo.Un niño es considerado hiperlaxo cuando los rangos de movimiento articular superan losfisiológicamente aceptados.Se sugiere medir la movilidad de la mayor parte de las articulaciones y en lo posible con lautilización de goniómetros.Se debe tener presente la asociación de la hiperlaxitud articular con síndromes que afectan elsistema cardiovascular, se aconseja en estos casos, una evaluación cardiológica de todos estosniños.La coordinación, es otra de las cualidades que debe ser trabajada durante la infancia, se sabe queun niño coordinado corre menor riesgo de lesionarse.8. EntrenamientoEs la aplicación de estímulos sistemáticos de una cualidad determinada, logrando una adaptaciónque posibilita una mejor performance de esa cualidad.Los estímulos deben ser aplicados con un cierto grado de frecuencia, intensidad, volumen ydensidad, permitiendo así una adaptación positiva.A diferencia del adulto, el niño debe recibir estímulos de entrenamiento acorde a su etapa decrecimiento y desarrollo, para lo cual es importante determinar su grado.Los diversos grupos de trabajo son heterogéneos desde el punto de vista madurativo, debido aque son agrupados por edades cronológicas, lo cual puede dar lugar al aplicar un estímulo a lasobrecarga para algunos niños, los menos desarrollados, finalmente lesionándolos.La necesidad de respetar el Nivel Madurativo de un niño, muchas veces, no es tenida en cuenta almomento de realizar actividad física, considerando a los niños como "adultos en miniatura".
  • No existen mayores riesgos en entrenar a los niños, siempre y cuando se trabajen cualidades paralas que se encuentran aptos desde lo madurativo, y a intensidades adecuadas.En definitiva, no es el entrenamiento en sí quien causa lesiones, sino el adulto actuante que aplicaerróneamente el mismo.9. LesionesLa mayoría de las lesiones en ocasión del deporte ocurren en los miembros.Son diferentes las lesiones del niño. Algunas se presentan solo en el niño en desarrollo (ej.:Osgood Schlatter, apofisitis, fracturas transicionales, epifisiolisis, etc.)Se presentan fracturas por avulsión y apofisitis por la tasas de crecimiento diferencial entre elhueso y el músculo. Ej.: Enfermedad de Osgood Schlatter, codo de liga infantil.Por ser la fisis la estructura fusible regional es excepcional observar desgarros, esguinces oluxaciones.La edad nos orientará al tipo de lesión, como ejemplo un dolor de cadera a consecuencia deactividad física en un niño pensaremos en sinovitis transitora o Enfermedad de Perthes. En unadolescente epifisiolisis de cadera, en un adulto las posibilidades son otras.10. El tratamientoEl tratamiento de las fracturas es diferente en los niños que en los adultos. La mayoría requieretratamiento incruento. En la etapa del crecimiento existe la posibilidad de corrección espontáneade ciertas deformidades, pero no de todas. Depende del grado y tipo de deformidad y de la edaddel paciente (potencial de crecimiento).No obstante algunas deben operarse (ej: fracturas intrarticulares, inestables, expuestas, concompromiso vascular o neurología).No se deben aplicar los principios básicos de tratamiento del esqueleto maduro, ya que éstos, enlos niños, pueden acarrear secuelas permanentes. El tratamiento de una lesión en la infanciadeterminará toda una vida.El tiempo de curación de una lesión varía con la edad. Ej: el tiempo de consolidación de unafractura de muñeca en un niño de 6 años es de 3 o 4 semanas, mientras que en un adulto es de 45días. Las fracturas estimulan el crecimiento longitudinal al aumentar la irrigación sanguínea destinada a la
  • metáfisis, fisis y epífisis, por lo cual una fractura puede producir, a largo plazo, una discrepancia de miembrosde hasta dos centímetros.En el paciente pediátrico es infrecuente las pseudoartrosis.10. La rehabilitaciónLa recuperación de la movilidad articular post cirugía no es un problema como en los adultos. La movilidadse recupera rápidamente con las actividades lúdicas y de la vida diaria. De no recuperar la movilidad esprobable de encontrar una consolidación viciosa, y ésto no se corregirá con terapia física enérgica. El rol delfisioterapeuta consiste en supervisar los movimientos activos, teniendo presente que están totalmentecontraindicados los movimientos pasivos enérgicos ya que pueden dejar secuelas permanentes.11. La atenciónEl niño lesionado genera un problema en la familia y en el grupo deportivo. Su atención debería ser untrabajo en equipo (traumatólogo infantil, fisioterapeuta, pediatra y entrenador). Son diferentes laspresiones psicológicas a las que es sometido el niño y es totalmente diferente el abordaje del problemao lesión. El lenguaje básico del niño es el juego. La anamnesis es dificultosa.La atención, en realidad, implica al niño y su grupo familiar. Tener siempre presente que el control de unalesión tratada en la infancia debe continuar hasta la madurez esquelética.ConclusionesSon muchas mas las razones por las cuales un niño es diferente a un adulto, no menos importante por nohaberlas mencionado.Conocer la fisiología del ejercicio en la Infancia, las características del aparato locomotor en función de laslesiones específicas de este grupo etario, la prevención, los tratamientos específicos y modernos, hacen ladiferencia entre un manejo profesional o sólo "buena voluntad e improvisación".El entrenamiento de niños y adolescentes requiere de conocimientos adecuados, e indicado como unamedicación ya que ejerce una modificación en el organismo. A nadie se le ocurriría medicar a un niño igual quea un adulto, dar una dosis mayor que la recomendada a un individuo pensando que con esto se va a mejorarantes, o medicar con el fármaco inadecuado. Por consiguiente debemos manejar estas variables, aconsejando yevitando invadir el terreno de los profesores y preparadores físicos.Es necesario coordinar la atención del niño deportista en un equipo multidisciplinario, traumatólogosinfantiles, pediatras, nutricionistas infantiles, cardiólogos infantiles, endocrinólogos infantiles, etc., todos
  • ellos especializados en medicina del ejercicio, permitiendo hablar en el mismo idioma con los preparadoresfísicos, técnicos y demás integrantes del deporteHoy día son reconocidas muchas especialidades pediátricas. Las bases de la ortopedia infantil fueronclaramente expuestas. El campo de acción de esta especialidad es hoy reconocido como tal. Paralelamente losefectos del ejercicio sobre el crecimiento y el desarrollo, los protocolos de entrenamiento en la infancia, laspautas nutricionales para el niño deportista, etc., son algunos de los temas que nos hacen entender queestamos frente al surgimiento, de una nueva especialidad pediátrica, la Deportología Infanto Juvenil.Bibliografía* Fisiología del ejercicio. Energía, nutrición y rendimiento. McArdfe W. Katch F. Katch V.Editorial Alianza. 1996.* Pediatric Sport Medicine for the Practitioner. O. Bar-Or. Editorial Springer-Verlag. 1983.* Planificación y organización del deporte juvenil. Vicente Año. Editorial Gymnos. 1997.* Entrenamiento con niños. Erwin Hahn. Editorial Martínez Roca. 1988.* Bases teóricas del entrenamiento deportivo. Principios y aplicaciones. Juan Manuel García Manso.Editorial Gymnos.1996.* Evaluación en educación física y deportes. Litwin Jorge. Editorial Stadium.1995.* Criterios de diagnóstico y tratamiento. Crecimiento y desarrollo. Lejarraga H. Ed. SAP. 1986.* Fisiología del trabajo físico. Astrand Rodahl. Editorial Panamericana.1985.* Entrenamiento de la velocidad. Fundamentos, métodos y programas. M. Grosser. EditorialMartínez Roca. 1992.* Sports Medicine in childhood and adolescence. Mafuli Nicola. Ed. Mosby-Wolfe. 1995.* Developmental Exercise Physiology. Rowland Thomas. Editorial Human Kinetics. 1996.* Oxford Texbook of Sports Medicine. Mark Harriers. Ed. Oxford University Press. 1998.TRATAMIENTO FUNCIONAL DE LOS ESGUINCES EXTERNOS AGUDOSGRAVES DEL TOBILLODres. Vicente Paús, Federico Torrengo, Fernando Bourdoncle, Pablo Del Compare, Lic. AlbertoFilipe
  • ResumenEl objetivo de este trabajo fue demostrar la eficacia del tratamiento funcional en los esguinces externosagudos graves del tobillo. Se realizó una evaluación retrospectiva a 15 pacientes deportistas de élite,mujeres y hombres de 17 a 36 años de edad que recibieron tratamiento funcional entre los años 1993 y2003, tras haber sufrido esguinces agudos graves grado II y III de la clasificación anatomopatológica deCastaing, y grados III y IV de la clasificación de severidad de las lesiones de Paús y col. con unseguimiento mínimo de 4 meses y máximo de 30 meses. Se muestran los resultados logrados encuanto a los síntomas (dolor, edema, rigidez e inestabilidad subjetiva), al nivel de restauración de lafuerza muscular, el retorno a la actividad deportiva (tiempo de retorno y nivel deportivo al queretornaron), la laxitud articular residual y si existieron recidivas de la lesión. Los resultados de nuestrotrabajo nos demostraron que más del 70% de los pacientes tratados tuvieron un bostezo radiológicoresidual de 2° o menor y un cajón residual de 2 mm o menor; que más del 60% de los deportistasretornaron a su actividad deportiva entre las semanas 10 y 12 de tratamiento; que el 100% de lospacientes tuvieron articulaciones estables en las pruebas semiológicas; que el 100% de los pacientesretornó al mismo nivel deportivo previo a la lesión; que más del 93% de los pacientes no tuvieronepisodios de inestabilidad en su seguimiento; que más del 66% de los deportistas no tuvieron dolor alretornar a su actividad deportiva; que el 80% de los deportistas no tuvieron edema al retornar a lacompetencia; y que ninguno de los 15 pacientes tratados (100%) tuvieron recidivas de su lesión. Conel tratamiento funcional de los esguinces externos agudos graves del tobillo se logra la reparacióncompleta de los tejidos capsuloligamentarios dañados, la rehabilitación completa de la propiocepcióny de la fuerza muscular, obteniendo excelentes resultados finales, con un menor tiempo de retorno almismo nivel deportivo previo a la lesión y disminuyendo los costos del tratamiento sin la necesidad derealizar un tratamiento quirúrgico, el cual es indicado en casos de lesiones óseas (fracturastranscondrales del astrágalo o maleolares) asociadas a la lesión ligamentaria.Las lesiones del tobillo se hallan en 2° orden de frecuencia detrás de las lesiones musculares en losdeportes, y los esguinces externos del tobillo son la lesión ligamentaria más frecuente, el 22% de laslesiones del fútbol juvenil, el 19% de las lesiones del fútbol profesional, con estadísticas de diferentesautores que varían desde el 16% hasta el 31%; en basketball y volleyball representan del 30 al 45% detodas las lesiones. Los esguinces externos representan el 85% de todas las lesiones del tobillo, siendo másdel 95 % lesiones leves, y sólo el 3% corresponden a lesiones graves y severas (gr. II-III). El complejo
  • ligamentario lateral del tobillo está compuesto por 3 haces ligamentarios: el peroneo astragalinoanterior (PAA), el peroneo calcáneo (PC) y el peroneo astragalino posterior (PAP). Las lesiones de esteligamento ocurren por un mecanismo de inversión forzada del pié, combinando fuerzas de flexiónplantar y supinación del pié. El diagnóstico clínico incluye el interrogatorio para conocer elmecanismo lesional, la impotencia funcional que le originó (pudo seguir jugando?) y la existencia deantecedentes de lesión; la observación del paciente es fundamental, siendo datos importantes laimposibilidad de marchar por sus propios medios tal como se valora en el protocolo de Ottawa y quedebe hacer pensar en la presencia de fracturas, tanto de los maléolos como del astrágalo o del pie,y la presencia y severidad del hematoma, el cual se halla en directa relación con el grado de lesión(a mayor hematoma, mayor gravedad). La palpación las estructuras óseas como ambos maléolos,base del 5to. metatarsiano y escafoides tarsiano permitirá completar los criterios de Ottawa paradescartar lesiones óseas asociadas. Las pruebas de estabilidad articular deben ser siemprerealizadas en agudo, el tobillo contralateral debe ser evaluado en primer término para conocer lalaxitud articular constitucional del paciente, y recién después se evalúa el tobillo lesionado; elcajón anterior debe ser primer la maniobra a realizar y luego los bostezos, externo e interno. Lasensibilidad y especificidad diagnóstica de estas maniobras es del 95%. Se deberá luegodescartarla presencia de otras lesiones asociadas, las lesiones de la sindesmosis tibioperoneacon sus maniobras especificas, las lesiones tendinosas evaluando la función activa contra resistenciade los tendones peroneos, tibial anterior y tibial posterior; evaluar el retropié en busca de lesiones delproceso posterior del astrágalo realizando las maniobras especificas para tal fin, y siempre evaluar laindemnidad del tendón de Aquiles, recordando que más del 50% de las roturas agudas de dichotendón pasan inadvertidas por un diagnóstico equivocado de esguince de tobillo.Los estudios complementarios que deben ser realizados en agudo son las radiografías simples paradescartar lesiones óseas, y las radiografías con stress (cajón anterior y bostezo externo) paraconfirmar el grado del esguince. En forma diferida, dentro de la primer semana de evolución,con la Resonancia Magnética Nuclear confirmaremos la presencia de contusión medular óseaque acompaña a los esguinces en porcentajes que van desde el 18% hasta el 39% de los casos y quees causa de persistencia de dolor durante la rehabilitación. La Tomografía Axial Computada sesolicita en caso de sospecha de lesión ósea no visualizada en las Rx. (esto puede ocurrir en hasta el30% de las fracturas). En caso de confirmarse una fractura transcondral del astrágalo, deberárealizarse un artroscanner (TAC con inyección de contraste intraarticular) para conocer con
  • exactitud el estado del hueso subcondral, la extensión y profundidad de la lesión y el estado derevestimiento del cartílago, para lograr una precisa planificación preoperatoria si fuera necesaria.El PAA es siempre el primer haz afectado, y de acuerdo al grado de severidad de la lesión puedenluego afectarse el PC y el PAR Utilizamos para este trabajo al igual que en nuestra práctica médicadiaria la clasificación anatomopatológica de Castaing, en la cual se agrupan las lesiones en 4 gradosde acuerdo a las estructuras ligamentarias dañadas, obteniendo el diagnóstico exacto para cadagrado de acuerdo a los grados de apertura articular externa que se obtienen con radiografíasdinámicas realizadas en agudo (bostezo y cajón). En el grado 0 (leve) hay una distensión del PAAsin ruptura, no existiendo apertura articular comparativa en las Rx.; en el grado I (moderado)existe una ruptura del PAA junto a la cápsula anterior lo que se traduce en las Rx. con unaapertura articular externa de hasta 10° comparándolo con el tobillo contralateral; el grado U(grave) se da por una ruptura del PAA y del PC, evidenciándose una apertura articular externacomparativa de hasta 20°; en el grado III (severo) la ruptura es completa, involucrando cápsulaarticular, PAA, PC y PAP, y la apertura articular que se obtiene con las Rx. dinámicas en mayor a20° comparativos. Esta clasificación anatomopatológica, la asociamos en la práctica diaria a laclasificación de severidad de las lesiones (adaptada por Paús y col) que divide a las lesiones deacuerdo al tiempo de recuperación que demanden en 1 grupos: grado I (leves): de 1 a 7días;grado II (moderadas). de 8 a 21 días; grado III (graves), de 22 a 60 días; y grado IV(severas), de 60 días en adelante o la incapacidad permanente. Estas dos clasificaciones secorrelacionan con los tiempos necesarios para la curación con el tratamiento funcional de lasiguiente manera:Clasificación de Clasificación deCastaing Paús0 (leve) I (leve)I (moderado) III (grave)II (grave) y III (severo) IV (severo)Los casos involucrados en esta última asociación (graves - severos de Castaing y severos de Paús)fueron seleccionados para la evaluación de los resultados obtenidos con el tratamiento funcional eneste trabajo.
  • El tratamiento de los esguinces graves sigue siendo aún motivo de controversia. Los tres tipos detratamientos preconizados son la inmovilización, la movilidad temprana controlada(tratamiento funcional) y la cirugía. La inmovilización enyesada es el más antiguo de estos tresmétodos, pero ha perdido terreno por los efectos de la "enfermedad del yeso" en deportistas; apesar de las diferentes nuevas variantes para realizar la inmovilización como materiales plásticoso Walkers, ha perdido terreno en los resultados finales con respecto a los otros tratamientos. Eltratamiento funcional ha demostrado excelentes resultados finales y actualmente evolucionan lasdiferentes técnicas de tratamiento junto con el avance tecnológico de los distintos materialespara fabricar vendas elásticas adhesivas y los diferentes tipos de ortesis que pueden utilizarse. Elhecho de brindar similares o mejores resultados que el tratamiento con inmovilización y eltratamiento quirúrgico hace que en la actualidad se tienda a optar por este tipo de tratamiento. Sinembargo el tratamiento quirúrgico, buscando lograr una reconstrucción anatómica, sigue teniendosus adeptos. En nuestro grupo de trabajo, fieles a principios conservadores de tratamiento,teniendo en cuenta que se logran similares o mejores resultados con el tratamiento funcional sin lanecesidad de realizar una cirugía, realizamos el tratamiento funcional con movilidad temprana controlada.El propósito de este trabajo es mostrar la forma en que realizamos el tratamiento, la rehabilitación y losresultados finales obtenidos.Material y métodosEn los últimos 10 años, 15 pacientes con esguinces externos agudos grados II y III de Castaing (graves yseveros) que se corresponden en la severidad con el grado IV de Paús, fueron tratados en forma funcional.Hubo 12 esguinces grado II (80 %) y 3 grado III (20 %). Todos los pacientes eran deportistas, 9futbolistas, 2 jugadores de volley, 2 jugadores de rugby, 1 jugador de básquet y 1 de hockey, con un rangode edad de 17 a 36 años (n= 22,1 años). El diagnóstico fue realizado en forma semiológica y la gradificación delesguince fue realizada con radiografías con stress (bostezo y cajón) en forma aguda; se descartaron lesionesasociadas. El tratamiento funcional comenzó una vez gradificado el esguince. El seguimiento mínimo fuede 4 meses y el máximo fue de 30 meses.Tratamiento funcionalEl tratamiento funcional de los 15 esguinces graves y severos consistió en una movilidad controlada durante6 semanas que se realizó con vendaje elástico adhesivo (tipo Tensoplast) y brace limitador de lainversión/eversión (tipo Aircast) las 3 primeras semanas sin apoyo corporal (ayudados con muletas de
  • marcha) y las otras 3 semanas con apoyo corporal; los diferentes trabajos fisiokinésicos comenzaron con elinicio del tratamiento. Finalizadas las 6 semanas, se retiraron el vendaje y el brace y se completó la etapa derehabilitación hasta el alta deportiva.La forma de realizar el tratamiento fue la siguiente. Se realizó un rasurado piloso desde el tercio inferiorde la pierna hasta el pié, se protegieron las zonas delicadas de la piel con cinta hipoalergénica y se aplicó unstrapping de tela adhesiva con 3 bandas en "U", verticales tensadas desde interno hacia externo para evitarla inversión del pié, y 3 bandas horizontales sobre el pié; las bandas fueron dispuestas en forma alternada.Por encima de este strapping, se colocó el vendaje elástico adhesivo con una disposición tal que limitara lainversión y finalizando su colocación con una disposición circular; finalmente, el brace tipo Aircast fuecolocado. Concluida la primer etapa de 3 semanas, el strapping y el vendaje fueron cambiados y comenzó lasegunda etapa de 3 semanas ya con apoyo corporal. Finalizadas las 6 semanas, se retiraron todos loselementos que controlaban la movilidad.El pié, de esta forma queda imposibilitado para realizar movimientos de inversión, pero conserva lacapacidad de realizar movimientos controlados de flexión plantar y flexión dorsal. Este control de lamovilidad es la base del tratamiento funcional. La limitación de la inversión del pié permite la cicatrizaciónde las estructuras externas dañadas, y la posibilidad de realizar movimientos de flexión plantar y dorsalpermite mantener funciones propioceptivas, fundamentales para la rehabilitación completa de laarticulación.RehabilitaciónLa rehabilitación es parte fundamental del tratamiento funcional; las diversas acciones fisiokinésicas varíande acuerdo a la etapa en la que se halle la lesión. En la fase inicial, los objetivos serán controlar el edema, lahemorragia y los dolores posteriores a la lesión; el tratamiento inicial incluye protección, descarga,críoterapia y elevación del miembro. Para la protección utilizamos un brace para controlar la inversión -eversión, la descarga se realiza con muletas de marcha, y el hielo lo aplicamos en fases de 20 minutos cada2 horas.En estos esguinces graves de tobillo, dada la condición de trabajo en equipo interdisciplinario, elkinesiólogo luego actúa sobre el paciente en los momentos previos a la confección del vendaje funcional,realizando técnicas de drenaje linfático para disminuir el edema que habitualmente se instala en el tobillo.Ya que el vendaje elástico adhesivo colocado en forma circular tiene principalmente una función vascular,la aplicación del mismo en un tobillo edematizado, facilita el drenaje, por lo cual la vida útil de este
  • disminuye por aflojamiento. Por este motivo, es aconsejable disminuir lo más posible el edema antes deconfeccionar el vendaje.El objetivo fundamental de la rehabilitación será evitar recidivas de la lesión, para lo cual, en diferentesetapas se trabajarán la movilidad y el control neuromuscular, el cual está compuesto por la fuerza muscular,la propiocepción, la velocidad de reacción muscular y el control postural.La recuperación de la movilidad mejorará la función del tobillo, disminuyendo la presencia de adherencias,que posteriormente podrían ser una causa de dolor. La fuerza muscular debe recuperarse para evitarrecidivas, pero el fortalecimiento de los músculos eversores del tobillo debe estar acompañado de unadecuado control propioceptivo. El objetivo de la rehabilitación propioceptiva es principalmente mejorar lavelocidad de respuesta eversora de los músculos ante la presencia repentina de un mecanismo inversor queponga en riesgo la integridad ligamentaria. Debe ser evaluada también la postura del tobillo y pié, y elcalzado que se utiliza.La falta de control neuromuscular trae como consecuencia la inestabilidad funcional, que es ajena a laestabilidad articular del tobillo. Dado que con el tratamiento funcional obtenemos muy buenos resultadosfinales en cuanto a la estabilidad y movilidad del tobillo, la presencia de una inestabilidad funcional por norealizar una adecuada rehabilitación neuromuscular es una causa importante de recidivas de la lesión.La posibilidad de contar con un dispositivo isocinético (Cybex) para realizar los ejercicios defortalecimiento y para controlar la evolución del desarrollo de la fuerza muscular es muy beneficiosa. Coneste método podemos trabajar la fuerza en forma excéntrica de los músculos eversores, ya que durante elmecanismo de la lesión, este grupo muscular debe resistir el movimiento de la inversión. En la evaluaciónse toma como parámetros para otorgar el alta competitivo un déficit bilateral menor al 10% y una relación1:1 (normal) para los grupos inversores - eversores.El protocolo de rehabilitación se detalla a continuación:1° a 3° semana (con estribo, vendaje y brace)=> Ejercicios isométricos con elevación del miembro inferior.=> Marcha con muletas sin apoyo.4° semana=> Rehabilitación de la marcha con apoyo parcial inicialmente y luego con apoyo total.=> Movilización de la flexión plantar y dorsal.=> Ejercicios de fuerza con polea para la flexión plantar y dorsal.=> Ejercicios isométricos de peroneos y tibial posterior.
  • 5° semana=> Bicicleta.=> Marcha atlética.6° semana=> Trabajos de fuerza selectiva de los músculos tibial anterior, tibial posterior, gemelos y peroneos.=> Ejercicios propioceptivos estáticos sobre el suelo.=> Trabajos de pre-trote en cama elástica, colchoneta y en el suelo.7° semana (se retiran estribo, vendaje y brace)=> Fisioterapia.=> Trote.=> Movilización de la inversión y eversión.=> Trabajos de fortalecimiento en inversión y eversión con máquina isocinética.=> Trabajos propioceptivos en colchoneta, cama elástica, tabla de Freeman.8º semana=> Trabajos propioceptivos y de coordinación en el campo de juego con el elemento.=> Trote en círculos, desplazamientos laterales, arranque y freno.=> Trabajo físico con el grupo.9º a 12º semana=> Trabajos específicos de campo y de la actividad deportiva.=> Evaluaciones isocinéticas hasta la compensación muscular para otorgar el ALTA DEPORTIVA.Criterios para otorgar el alta médicaFueron utilizados 4 criterios para otorgar el alta médica en los deportistas tratados:=> Respeto de los tiempos biológicos de curación articular: 10 semanas.=> Cumplimiento de todas las etapas de rehabilitación.=> Rx. con stress de control durante la semana 12.=> Compensación de la fuerza muscular inversora / eversora (relación 1:1) y compensación con él ladocontralateral en la evaluación isocinética.El único deportista que no cumplió con estos 4 parámetros fue OJ. a quien se le realizó un tratamientofuncional fuera de protocolo.
  • DiscusiónEl tratamiento de los esguinces externos agudos graves del tobillo, es eje permanente de discusión.Desde el tratamiento con yeso, pasando a otros métodos más modernos de inmovilización, o eltratamiento funcional con sus diferentes variantes o aún la cirugía, cada grupo de trabajo ha mostradosus resultados y la conveniencia o no de alguno de estos métodos. Es indudable que el tratamientofuncional es el método que más ha progresado, llegándose hoy en día a discutir las nuevas formas derealizar este tratamiento, apoyado este hecho en los continuos avances tecnológicos para la fabricaciónde nuevos materiales.Los adeptos al tratamiento enyesado, reconocen los inconvenientes que acarrea el uso del yeso y que larehabilitación posterior es dificultosa, sobre todo para recuperar la movilidad articular completa y lasfunciones propioceptivas, pero justifican dicha elección en la falta de medios para realizar untratamiento funcional o en un paciente que puede ser rotulado como "no colaborativo" para realizar lasdistintas etapas de dicho tratamiento, lo que en un deportista es muy poco frecuente. Es cierto ademásque el tratamiento funcional exige un accionar y control médico más estricto que el tratamiento conyeso.Otra alternativa de tratamiento es realizar un "tratamiento mixto", consistente en 3 semanas de yesotradicional, y luego 3 semanas de tratamiento funcional, asegurándose de este modo la cicatrizaciónen la primer etapa y recuperando las capacidades disminuidas en la segunda etapa. Esto ha sido avaladopor diversos autores.El tratamiento funcional parece ser la opción de tratamiento más adecuada, logrando resultadossimilares o mejores que el tratamiento quirúrgico en diversos reportes teniendo como fundamento lamovilidad temprana controlada de la articulación cuyo efecto principal se manifiesta a través de unamenor pérdida de las funciones propioceptivas y evitando las complicaciones de la cirugía. Se discuteactualmente sobre el uso de nuevas formas de realizar el tratamiento, con nuevos materiales, comodistintos tipos de "brace" con los cuales diversos autores refieren los mejores resultados para eltratamiento funcional. Sin embargo, el tradicional tratamiento con strapping, vendas elásticas adhesivasy brace se muestra como un tratamiento muy estimulante para el deportista por la variedad deacciones que debe realizar junto al kinesiólogo durante el tratamiento, buscando además mantenercapacidades aeróbicas y funcionales en los sectores corporales no afectados.La cirugía ofrece al médico la posibilidad de asegurarse una reparación completa; este hecho se apoyafundamentalmente en la inexistencia de recidivas de la lesión, pero la posibilidad de complicaciones
  • post operatorias y el encarecimiento de los costos del tratamiento deben hacer reflexionar sobre laconveniencia de realizar este tratamiento, ya que no ha demostrado mejores resultados que eltratamiento funcional.La rehabilitación juega un papel primordial desde las primeras etapas del tratamiento hasta lograr larecuperación total de la función articular. Diversos autores han remarcado la importancia de larecuperación de la capacidad propioceptiva para la restauración de la función articular normal y evitarrecidivas de la lesión. Los trabajos para recuperar la fuerza de los inversores, eversores, flexores yextensores del pié se realizan en máquinas isotónicas e isocinéticas. La posibilidad de contar con undispositivo isocinético de Cybex, no sólo permite rehabilitar la fuerza sino además controlar laevolución de la rehabilitación y confirmar el equilibrio muscular necesario para el alta médica.Es de fundamental importancia para evitar las recidivas de la lesión, el cumplimiento de los 4parámetros necesarios para otorgar el alta médica.ConclusionesEl análisis de los resultados de los pacientes con esguinces de tobillo graves y severos tratados en formafuncional, nos demuestra que:=> Más del 70 % de los pacientes tratados tuvieron un bostezo residual de 2° o menor, y un cajónresidual de 2 mm o menor.=> Más del 60 % de los pacientes retornaron a su actividad deportiva entre la 10° y la 12° semana detratamiento.=> El 100 % de los pacientes retornó al mismo nivel de competencia previo a la lesión.=> El 100 % de los pacientes tuvieron articulaciones estables en las pruebas semiológicas.=> El 93,4 % de los pacientes no tuvieron episodios de inestabilidad.=> Más del 66 % de los pacientes no tuvieron dolor a retornar a su actividad deportiva, y 20 % de losrestantes tuvo dolor sólo durante el primer mes de competencia (sin implicancias en su desempeñodeportivo).=> El 80 % de los pacientes tratados no tuvieron edema al retornar a la competencia.=> Ninguno de los 15 pacientes tratados (100 %) tuvieron recidiva de la lesión.Es importante remarcar el caso de OJ., quien al realizársele un tratamiento funcional fuera deprotocolo, no respetó los 4 parámetros necesarios para otorgar el alta médica, y los resultados de las Rx.con stress de control mostraron que el bostezo y el cajón residual fueron mayores que en el resto de los
  • deportistas tratados, abriendo un interrogante en cuanto al futuro de la estabilidad de su tobillo y laposibilidad de un proceso degenerativo articular secundario a la lesión.Apoyados en los resultados que muestran los reportes de los más prestigiosos autores mundiales, realizamosdesde hace más de 15 años el tratamiento funcional. La presencia de una fractura (transcondral del astrágaloo maleolar) asociada a la lesión ligamentaria es la única indicación para realizar un tratamiento quirúrgico.Los resultados obtenidos y demostrados en este trabajo reafirman que con un tratamiento conservadorfuncional, sin las complicaciones que puede ocasionar una cirugía y con menores costos económicos selogran excelentes resultados finales con una reinserción deportiva completa y sin recidivas.Bibliografía