Fracturas extremidad superior
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Fracturas extremidad superior Document Transcript

  • 1. Traumatología y Neurocirugía FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Susana García González, Ana Goya Arrese, Antonio Garbayo Marturet Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital de Navarra FRACTURAS DE CLAVICULA GENERALIDADES: • Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto. • La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas inserciones musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas. • El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo que es el punto más débil. • Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%) • Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen en el plano horizontal. • Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial. MECANISMO LESIONAL: Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas. CLASIFICACIÓN: Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas de tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los ligamentos coraco-claviculares (modificación de Neer)CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) • Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo. • Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática habitual). En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo. • Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal. DIAGNOSTICO • RX convencionales AP que incluya el humero proximal • Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP modificadas con 15 º de inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia de Zanca modificada) • Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía (poco frecuente) TRATAMIENTO • La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas con éxito mediante un simple soporte de hombro en cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 semanas. • La reducción, cuando se consigue, resulta difícil de mantener por las numerosas inserciones musculares que actúan sobre la clavícula. • La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulación del hombro, resulta más un problema estético. INDICACIONES DE CIRUGÍA: • Fracturas abiertas • Lesión neuro-vascular asociada • Compromiso cutáneo • Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet) • Fractura asociada de escápula • Pseudoartrosis • Fractura bilateral Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 2. Traumatología y Neurocirugía COMPLICACIONES: • Consolidación viciosa: la complicación más frecuente. A veces puede provocar un síndrome costo-clavicular con compresión de vasos subclavios y plexo braquial. • Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Más frecuente en fracturas de tercio lateral. FRACTURA DE ESCÁPULA GENERALIDADES: • La fractura de escápula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es debido a la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen las fuerzas. • La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones gleno-humerales y escapulo-toracica. • Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la violencia del traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el tórax. Asociaciones: o Fracturas costales: 25-45% de casos o Lesiones pulmonares: 15-55% o Fracturas de humero: 12% o Lesión de plexo braquial: 5-10% o Lesión vascular: 10-12% o TCE: 25% o Traumatismo abdominal: 8% • A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la superposición de estructuras torácicas. • Localización de la fractura: o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente) o Cuello: 25% o Cavidad glenoidea: 10% o Acromion y coracoides: 7.5% • Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que pueden ser lesionados.MECANISMO LESIONAL:Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico.CLÍNICA Y EFA menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentantumefacción ni deformidad si no están desplazadas.DIAGNÓSTICO • Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados. • Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis ( acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorácica, gleno- humeral y acromio-clavicular).TRATAMIENTO: • La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado. • La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4 semanas). • El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.INDICACIONES DE CIRUGÍA: • Grandes desplazamientos de la fractura • Hombro flotante Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 3. Traumatología y Neurocirugía• Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si existe incongruencia o subluxación de la cabeza humeral. Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 4. Traumatología y NeurocirugíaCOMPLICACIONES:La más común después de una fractura de escápula es el déficit de movimiento, sobretodo enabducción.FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMEROGENERALIDADES: • Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto. • Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relación directa con la disminución de la masa ósea. • El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien definidas: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis. • Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que determinan el desplazamiento de los fragmentos. • El cuello quirúrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas. • La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía determina la necrosis de la cabeza humeral.MECANISMO LESIONAL:Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energía por caídasobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jóvenesse producen por traumatismos de alta energía.Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones (asocian fractura-luxación).CLÍNICA: • Actitud antiálgica. • Dolor, crepitación y deformidad. • En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y la región torácica (hematoma de Hennequin). • Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energía con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la expansión regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía. • El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperación del paciente.DIAGNÓSTICO: • Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a escápula y no al plano del torax) y RX lateral de escápula. La RX transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral asociada. • El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento.CLASIFICACIÓN:Clasificación de Neer: se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en lapresencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento estádesplazado cuando la separación resulta > 1 cm o la angulación > 45º. El número de líneas defracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados.TRATAMIENTO: • El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas por un fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente mediante métodos Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 5. Traumatología y Neurocirugíaortopédicos cerrados. La instauración de tratamiento fisioterápico temprano a las 3semanas conduce a buenos resultados funcionales. Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 6. Traumatología y Neurocirugía • El tratamiento conservador de las fracturas de humero proximal consiste en la inmovilización de la extremidad en una posición en la que las fuerzas deformantes sean mínimas, permitiendo que los fragmentos no sufran tracción por las inserciones musculares. Lo ideal es mantener el brazo en addución y en discreta rotación interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. En urgencias el más utilizado es el vendaje Gilchrist. Se coloca con el paciente en sedestación , se debe almohadillar la región axilar y cervical, y se debe dejar la mano libre. En caso de precisar una inmovilización más estricta se emplea el vendaje Vellpeau.INDICACIONES: • Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas • Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosíntesis o artroplastia.En pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo médico considerable y pocasdemandas funcionales debe tenerse como primera opción el tratamiento conservador.COMPLICACIONES: • Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiográficamente como colapso de la cabeza humeral. • Falta de consolidación (rara) • Consolidación viciosa • Rigidez articular: por inmovilidad prolongadaFRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERALGENERALIDADES • Representan el 3% de todas las fracturas. • Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a partir de los 50 años tras sufrir caída casual. • Las producidas por accidentes de alta energía son abiertas en un porcentaje alto y pueden asociarse a parálisis radial.MECANISMO LESIONALLas fracturas diafisarias de húmero pueden producirse tanto por traumatismos directos comoindirectamente tras caídas de baja energía con el antebrazo en extensión.CLÍNICA Y EF • Dolor, deformidad, crepitación… • Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.DIAGNOSTICORX AP y Lateral incluyendo la tanto la epífisis proximal y como la distal del humero.CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos como: • Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal • Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua, espiroidea simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 7. Traumatología y NeurocirugíaTRATAMIENTO • La mayoría de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopédicos, pues es un segmento óseo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin problemas cierto grado de consolidación viciosa. • Los tratamientos clásicos de las fracturas de humero han ido evolucionando pasando por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las férulas de coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau… • S.e. en la actualidad los métodos quirúrgicos se han ido imponiendo poco a poco en los hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas.INDICACIONES CIRUGÍA: • Politraumatizados • Fracturas abiertas • Codo y hombro flotante • Lesión vascular • Fracturas bifocales • Fracturas con extensión intraarticular asociada • Fracturas patológicas • Neuroapraxia radial después de la manipulación • Fracturas transversas • Fracaso del tratamiento cerradoExisten diversos métodos de osteosíntesis desde enclavijados endomedulares hasta placas.COMPLICACIONESLas complicaciones de las fracturas de la diáfisis de húmero se pueden producir comoconsecuencia del traumatismo o en relación al tratamiento. De ellas las más habituales son: • Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento • Lesión del nervio radial primaria o secundaria: la mayoría en relación a fracturas de tercio medio de diáfisis humeral. La mayoría se recuperan de forma espontánea (90% de los casos).FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO GENERALIDADESLa evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del cododepende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los movimientos.La pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesión yla inmovilización prolongada del codo.CLASIFICACIÓNFracturas extraarticulares: • Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3 semanas y fisioterapia precoz. Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la articulación o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo. • Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas (el ángulo condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una pérdida de dicho ángulo de 20º) el tratamiento ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorios. S.e. la mayoría están desplazadas ó anguladas y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa.Fracturas intraarticulares: • Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y origina un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el tratamiento es Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 8. Traumatología y Neurocirugía quirúrgico. Sólo se aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas. • Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero más frecuentes. Los fragmentos óseos se desplazan y rotan por la acción de los musculos flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de elección consiste en reducción abierta y osteosíntesis con placas para conseguir una reducción anatómica estable y movilizar precozmente.MECANISMO LESIONALLos distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden debersetanto a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo directosasociando lesión de partes blandas.CLÍNICA • Dolor, deformidad, crepitación ... • En las fracturas supracondÍleas el triangulo de Nelaton está conservado pero puede estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se altera la relación entre el olécranon, epicóndilo y epitróclea. • Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas si se asocia luxación de codo. • Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial, cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación del codo con estrecha proximidad a los componentes óseos. •DIAGNOSTICORX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, laconminución y el desplazamiento de los fragmentosTRATAMIENTOLa mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación quirúrgica.COMPLICACIONES • Síndrome compartimental • Lesión de arteria humeral • Pérdida de movilidad • Compresión de nervio cubital • Deformidad en varo residual • Miositis osificanteFRACTURAS DE CABEZA DE RADIOGENERALIDADESSon fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.MECANISMO LESIONALGeneralmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensión.CLÍNICA • Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa con la prono-supinación • Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel. • El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo.DIAGNÓSTICO • RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas. Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 9. Traumatología y Neurocirugía • La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico. • La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo mecánico con la prono-supinación.CLASIFICACIÓNLa clasificación más empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, elgrado de desplazamiento y el bloqueo articular: • Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinación • Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la prono- supinación • Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxación posterior de codo, undesgarro del ligamento interóseo del antebrazo ( lesión de Essex-Lopresti), a una fractura decúbito proximal o a una fractura de coronoides.TRATAMIENTO • CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado. • QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.FRACTURAS DE OLECRANONMECANISMO LESIONALSon consecuencia de un impacto directo sobre el olécranon con el codo en flexión.CLASIFICACIÓN • Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar flexión de codo >90º • Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mmCLÍNICA Y EF • Dolor, tumefacción, edema sobre el olécranon • Palpación de un surco en el lugar de la fractura • Impotencia para extensión de codo contra gravedadDIAGNOSTICORX AP y lateral de codoTRATAMIENTO • Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar con el codo a 45-90º de flexión ( 3-4 semanas). • Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO: • Perdida de movilidad: es la complicación más frecuente de los traumatismos de codo. Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas. • Falta de consolidación • Osificaciones heterotópicasFRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITOMECANISMO LESIONALSe producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente detráfico, deportivo o tras caída de altura. Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 10. Traumatología y NeurocirugíaCLÍNICA Y EF • Deformidad evidente, dolor, crepitación.. • Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano, cubital y radial. • Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas. • La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.DIAGNÓSTICORX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos como: • Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal • Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua.. • Afectación de radio, de cúbito o de ambos.TRATAMIENTO • Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula braquio-palmar en 90º de flexión de codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas). Se deben hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario. • Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.COMPLICACIONES • Síndrome compartimental • Lesiones neuro-vasculares • Falta de consolidación • SinóstosisFRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIOGENERALIDADES • Representan entre 10-25% de todas las fracturas. • Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior. • La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una fractura osteoporótica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir otra fractura (de cadera, columna etc.).MECANISMO LESIONALCaida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres postmenopaúsicas o tras accidentelaboral o de tráfico en jóvenes.CLINICA Y EF • Deformidad en “dorso de tenedor”. • Deformidad en “bayoneta”. • Crepitación, tumefacción, hematomas.. • Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.DIAGNÓSTICORX AP y lateral de muñecaCLASIFICACIÓN En 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente aún se describe erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular. Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 11. Traumatología y Neurocirugía Todavía no existe una clasificación homogénea que incluya todos los tipos de fracturas observados. Existen diversas clasificaciones, una de las más sencillas para la atención en urgencias es la Clasificación universal de la Clínica Mayo: • Tipo l: fractura extraarticular no desplazada • Tipo ll: fractura extraarticular desplazada • Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada • Tipo lV: fractura intraarticular desplazada Además hace referencia a subtipos en función de si se trata de fracturas estables o no y si son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son: • Conminución dorsal y/o volar • Conminución intraarticular • Gran desplazamiento entre fragmentos • Gran angulación • Gran acortamiento • Fractura asociada del cubito distal…etc TRATAMIENTO La mayoría de los médicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen pronóstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronóstico variable que han sido y son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupación etc.Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal será: • CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con férula antebraquial (4 semanas) si sus necesidades funcionales son muy básicas. • QUIRÚRGICO. En fracturas inestables, según los criterios descritos anteriormente. Existen diversas modalidades de fijación: agujas percutáneas, fijadores externos, placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal con fragmento volar ) presentan una gran dificultad para mantener la reducción con yesos, por lo que casi siempre son quirúrgicas.COMPLICACIONES • Compresión del nervio mediano • Distrofia simpatico refleja • Rotura del tendón extensor largo del pulgar • Artrosis degenerativa etcFRACTURAS DE ESCAFOIDESGENERALIDADESLa principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona laprecaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosisdel polo proximal.MECANISMO LESIONALTraumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo poraccidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.CLÍNICA Y EF • Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la tabaquera anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 12. Traumatología y Neurocirugía cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con traumatismo típico. • La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.DIAGNÓSTICORX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado y muñecaen desviación cubital).CLASIFICACIÓNEn líneas generales se basa en: • Localización de la fractura: polo proximal, medio o distal • Trazo de fractura: transverso, oblicuo..Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides: • Fractura completa de ambas corticales • De trazo vertical • Con desplazamiento de los fragmentos • ConminuciónTRATAMIENTOAnte la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatómicase debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del pulgar y repetir las RXa los 10-15 días.Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no: • TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio-palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas aproximadamente). • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.COMPLICACIONES • Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de diagnóstico de fractura de escafoides, de ahí la importancia de inmovilizar ante cualquier duda diagnóstica. • Necrosis del polo proximalFRACTURAS DE METACARPIANOSGENERALIDADES • El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC. • El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC, mientras que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho anatómico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º MTC.MECANISMO LESIONALSon consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en pacientesjóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión.CLÍNICA • Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación.. • Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión (en extensión puede quedar enmascarada) • Siempre completar la exploración neuro-vascular distalDIAGNOSTICORX AP y oblicua de mano.CLASIFICACIÓN Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 13. Traumatología y NeurocirugíaSe basa en criterios descriptivos: • Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC • Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. • Desplazamiento, angulación, rotación del MTC..TRATAMIENTO • La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas conservadoras. • Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y consolidan bien tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas). • Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las interfalángicas libres (3-4 semanas). • Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4 semanas) • Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1º dedo. • Las fracturas articulares de la base del 1º MTC (fractura de Bennett, fractura de Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento quirúrgico. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: • Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reducción cerrada • Fracturas con malrotación del dedo • Fracturas de múltiples MTC • Fracturas articulares de la base de 1º MTC • Fracturas abiertas COMPLICACIONES • Consolidación viciosa: la más frecuente es la deformidad angular, siendo peor tolerada en los MTC centrales. También pueden consolidar en acortamiento pero en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5º MTC hay que informar al paciente que la fractura consolidará dejando el nudillo descendido. • Rigidez articularFRACTURAS DE FALANGESGENERALIDADES • Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante morbilidad en la función de la mano. • Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una movilización temprana. • La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo cuando la articulación MTCF está flexionada a 90º. Por ello las lesiones periarticulares a este nivel merecen consideración especial.MECANISMO LESIONAL Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 14. Traumatología y NeurocirugíaTraumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversostipos de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de atrapamiento de la mano enaccidentes laborales con afectación importante de partes blandas.CLÍNICA Y EF • Deformidad manifiesta, crepitación, dolor… • Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas asociadas • Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión.DIAGNOSTICORX AP, lateral y oblicua de mano.CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos: • Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange • Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. • Desplazamiento, angulación, rotación etcTRATAMIENTO • La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosíntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilización con sindactilia otras 2 semanas. • NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones MTCF e IF!! • Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos). • Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o un clip incandescente. • Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan mediante férula en hiperextensión o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser quirúrgicas.INDICACIOENS QUIRÚRGICAS: • Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante manipulación • Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto óseo, malrotadas… • Fracturas articulares, fracturas-luxacionesCOMPLICACIONES • Pseudoartrosis • Consolidación viciosa: malrotación, deformidad angular, acortamiento…La malrotación es la peor tolerada pues en la flexión se produce un solapamiento de dedos. BIBLIOGRAFIA:1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edición 2004,pag 288-3622. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana, edición 2003, pag 473-583 Libro electrónico de Temas de Urgencia
  • 15. Traumatología y Neurocirugía3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson, edición 1993 Libro electrónico de Temas de Urgencia