Dr. Andrés C. Florián FloriánEspecialista en Medicina Física y RehabilitaciónSubespecialista en Tratamiento del Dolor Musc...
DOLOR MUSCULOESQUELETICOCRONICO El dolor musculoesqueléticocrónico es un problema desalud pública, con unaelevada prevale...
EL MUSCULO COMO ORIGENDEL DOLOR El sistema musculoesqueléticoes el mayor sistemaorganizativo del cuerpo y elque emplea la...
Dolor Muscular:Específico & Inespecífico Son las patologías quetienen exámenesauxiliares que pueden“demostrar” suexistenc...
SINDROME DE DOLORMIOFASCIAL
SINDROME DE DOLORMIOFASCIALEs un cuadro de dolorregional y referido desde unoo más puntos gatillo (PG)dentro de bandas ten...
 Es la principal causa de discapacidad y DolorCrónico (DC) El 85% de pacientes con DC tiene SMF enforma aislada o concom...
 Un PG es una zona hiperirritable,que provoca dolor al ejercer presiónsobre ella y a menudo da lugar airradiación del dol...
El Punto Gatillo y el nudode contracción• En un PG están presentes múltiples nudosde contracción.• Estos son de 100 µm de ...
El engrosamiento fusiforme (nudode contracción) en la fibramuscular muestra sus sarcómerasmuy acortadascomparadas con el e...
Clasificación de losPuntos GatilloDe acuerdo a su actividad : Activos PasivosDe acuerdo a su ubicación: Central De Ins...
Punto Gatillo Activo Presenta dolor espontáneo y dolor enrespuesta al movimiento o compresión. A la presión ocasiona dol...
Punto Gatillo ActivoEl punto de origen y de máximasensibilidad dolorosa a la presión seencuentra en un área distante al ár...
Punto Gatillo Latente Provoca dolor o molestias solo enrespuesta a la compresión. Dolor puede ser referido o irradiado....
PG latente PG activo El paso de latente a activopuede darse en cualquiermomento con un uso excesivode los tejidos, estos ...
PG activo PG latente Los PG activos puedenconvertirse en latentes y suspatrones de dolor referidodesaparecer duranteperio...
Punto Gatillo CentralEs identificado por la presencia de un nódulopalpable muy sensible dentro de una bandapalpable (tens...
Como se origina el PuntoGatillo? Se origina a partir de un nódulo contráctil(NC), este a su vez se forma de unacontracció...
Teoría de la crisis de energía Propone que el aumento de la demandamuscular por traumatismos repetitivos muyleves (microt...
Teoría de la placa motora Se cree que la actividadeléctrica espontánea conocidostambién como ruido de la placaterminal, q...
Teoría Unificada Actividad eléctrica anormal resultado de liberaciónexcesiva de Ach debido a disfunción presináptica. > ...
Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial (Chan Gunn) Sostiene que no habría tal liberaciónsostenida de acetilcol...
Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial (Chan Gunn) Los PG y las Bandas Tensas no serían otra cosaque fibras mu...
Músculo NormalMúsculo Acortado con bandas Dolorosas altacto o espontáneas, Bandas PalpablesTendones Entesopáticos (Engrosa...
Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial La causa más frecuente deinterrupción del flujoeléctrico/axoplásmico es...
Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial Tracciones a nivel de la raíz también puedenoriginar neuropatías (discr...
Acortamiento muscular ydeterioro del colágeno El acortamiento muscular estresamecánicamente las unionesmusculotendinosas....
Músculo AcortadoMúsculo AcortadoMúsculo AcortadoMayor TracciónOrigina TendinitisMayor Tracción de lavaina sinovial origina...
A medida que pasa el tiempolos PG y las BT puedenaumentar generando másdolor en un área cada vezmayor, provocando unmalest...
La Hipersensibilidad y laSensibilización Espinal1. Los nociceptores pueden ser sensibilizados(sensibilización periférica)2...
Punto gatillo en músculo glúteomenorAmpliación de campo receptivo porsensibilización mayormente periféricaBombardeo nocice...
 Estímulos Directos:- Sobrecarga muscular aguda- Fatiga muscular por sobreuso- Traumatismo. Estímulos Indirectos:- Enfer...
 Sobrecargas mecánicas Alteracionesnutricionales. Trastornos metabólicosy endocrinos. Trastornos psicológicos. Infecc...
 Tipo de dolor.- profundo, como calambre, mallocalizado, de inicio brusco o insidioso. y referido hacialos tejidos somáti...
 Signos autonómicos.- Piloerección , cambiostróficos, como pérdida de vello en la zonaafectada, zona ligeramente más fría...
Criterios esenciales: (Simons)1. Presencia de una BT palpable en el músculocomprometido.2. Punto de dolor exquisito de con...
Observaciones confirmatorias ( Noesenciales para el Dx):1.Identificación visual o táctil de la REL (Twitch)2.Estudio de im...
 Fibromialgia Espasmo muscular Contractura muscular Tensión muscularDiagnóstico diferencial
Dolor Miofascial FibromialgiaProporción de hombres y mujeressimilar 1/1Predominio en sexo femenino 4-9/1Dolor local o regi...
El tratamiento consiste en restaurar lalongitud normal de reposo de la fibramuscular y eliminar los puntos gatillopalpable...
ALIVIO DEL DOLOR:Medicamentos Los analgésicos, AINES y relajantesmusculares pueden contribuir a disminuir eldolor. Sin e...
ALIVIO DEL DOLOR:Terapia Física Aplicación de corrientes analgésicascomo TENS o interferenciales. En pacientes muy adolo...
INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FísicaAgentes Físicos:Termoterapia superficial: Relajación muscular con elcalor, además d...
INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FísicaMasaje:Digitopresión. Presión de PG hasta quedisminuya sensación dolorosaMasaje prof...
INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia Física Tracción cervical y lumbar:Estira los músculosparavertebrales, además deincrementa...
INACTIVACION DE PG Y BT:Procedimientos Fisiátricos Indicados cuando los PG siguen sinresponder a la terapia física. Cuan...
Procedimientos Fisiátricos:Estimulación Intramuscular de Gunn (Gunn’s IMS) El pequeño sangrado que produceel traumatismo ...
Procedimientos Fisiátricos:Desgatillamiento de Travell y SimonsInactivación del PG por destrucción y anestesiadel foco o f...
Procedimientos Fisiátricos:Inyección de Toxina BotulínicaLa toxina botulínica tipo A inyectada enlos PG puede reducir las ...
Procedimientos Fisiátricos:Bloqueo paraespinal de Fischer Consiste en la aplicación deanestésico local en la regiónparave...
CORRECCION DE FACTORESPRECIPITANTESSi no se corrigen, respuesta atratamientos anteriores es pobre o pacsuele presentar rec...
SINDROME DEFIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA Es un síndrome que se manifiesta através de un estado dolorosocrónico generalizado no articular,con afectaci...
ETIOLOGIA Causa desconocida. Las teorías más aceptadas son las que sugierenalteraciones en la regulación de losneurotran...
• La forma secundaria ocurre cuando la FMcoexiste con otra entidad como: OA, AR, LES,EA, SIDA, Lyme
Enfermedades que puedencoexistir con fibromialgia
Clínica Dolor intenso y generalizado: Afecta al raquis y a los 4 miembros. Empeora con el frío, la humedad, el estrés y...
Clínica
Características (% de pacientes) FM (%)Fatiga 84Alteraciones cognitivas 20Cefaleas 76Ganglios dolorosos 33Mialgias 100Artr...
Diagnóstico diferencial Sindrome miofascial Polimialgia reumática: VSG elevada Hipotiroidismo Miopatías: elevan enzima...
CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OFRHEUMATOLOGY 1990 PARA LA CLASIFICACIÓNDE FIBROMIALGIA.1.Historia de dolor difuso: se con...
Puntos sensibles Son sitios de dolor exquisito con hiperalgesia  de tejidos blandos.  No producen dolor referido a es-tr...
Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si están presentes las siguientes 3 condiciones:1.Índice de Do...
 Comprobación:    1) WPI (Widespread Pain Index)     2) SS Score (Symptom Severity    Score)La SS Score es la suma de la ...
1) WPI:Anote el número de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana ¿En cuántas ha tenido dolo...
2) SS Score: Fatiga Sueño no reparador Síntomas cognitivosPara cada uno de los tres síntomas indicados, elija el nivel ...
2) SS Score: Considere los síntomas somáticos en general, indicando si el paciente presenta: *0= Asintomático (0 síntomas...
* Síntomas Somáticos Dolor muscular, Síndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensión o memori...
TRATAMIENTO DE LAFIBROMIALGIA Tratamiento interdisciplinario. Para controlar los síntomas y mejorar calidad de vida  In...
Medidas educacionales Tranquilizar al paciente     Sd. común en la población     No riesgo vital ni degeneración  articul...
Tratamiento farmacológicoAl no haber fármacos específicos para la FM, el tratamiento va dirigido hacia 2 objetivos:  El c...
Tratamiento farmacológicoControl del dolor Ninguno absolutamente eficaz. Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos...
Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasTrastornos del sueño:Intentar antes de medicación: No cafeína en  hora...
Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasTrastornos del sueño:Se usan antidepresivos tricíclicos (ATC), antihist...
Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasFatigabilidad-Astenia:El profundo cansancio y la astenia interfieren gr...
Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomas En sintomatología depresiva; ISRS (fluoxetina, paroxetina u otros); 20...
Terapia Física Los procedimientos fisioterapéuticos que han mostrado ser beneficiosos para el tratamiento de estos pacien...
Ejercicio terapéutico Ejercicio físico aeróbico: baile, danza, natación Mejora función física, y la percepción subjetiva...
Terapia Psicológica Terapia cognitiva conductual, técnicas de relajación y manejo del estrés. Ayudan a los pacientes a c...
GRACIAS POR SUATENCIONandresflorian@gmail.com
Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx
Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx
Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx
Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx
Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx

9.801 visualizaciones

Publicado el

Disertación de un experto Médico peruano en tratamiento del dolor musculoesquelético quien hace un abordaje del síndrome de dolor miofascial y la fibromialgia, tratando sobre aspectos diagnósticos y de tratamiento con medicamentos, procedimientos fisiátricos y terapia física y rehabilitación.

Publicado en: Salud y medicina
3 comentarios
5 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
9.801
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
14
Acciones
Compartido
0
Descargas
306
Comentarios
3
Recomendaciones
5
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Tratamiento del dolor musculoesqueletico cronico.pptx

  1. 1. Dr. Andrés C. Florián FloriánEspecialista en Medicina Física y RehabilitaciónSubespecialista en Tratamiento del Dolor MusculoesqueléticoDepartamento de Dolor del Instituto Nacional de RehabilitaciónMédico del Staff de la Clínica Peruano AmericanaTrujillo - PerúTRATAMIENTO DELDOLOR MUSCULO-ESQUELETICOCRONICOSíndrome de Dolor Miofascialy Fibromialgia
  2. 2. DOLOR MUSCULOESQUELETICOCRONICO El dolor musculoesqueléticocrónico es un problema desalud pública, con unaelevada prevalencia ysignificativa cargaeconómica y social. Mayor parte del dolor sesiente en músculos, fascias,ligamentos y partes blandas.
  3. 3. EL MUSCULO COMO ORIGENDEL DOLOR El sistema musculoesqueléticoes el mayor sistemaorganizativo del cuerpo y elque emplea la mayor cantidadde energía. Con más de 400 músculos ycada uno de ellos puedeoriginar dolor. Sin embargo el músculo recibemuy poca atención como causade dolor.
  4. 4. Dolor Muscular:Específico & Inespecífico Son las patologías quetienen exámenesauxiliares que pueden“demostrar” suexistencia. Son las menos frecuentes 15% de los casos : Desgarro y distensiónmuscular. Enfermedades reumáticasmusculares Infecciones. Desequilibrios electrolíticos Rabdomiolisis Su diagnóstico se basaen la anamnesis yexamen clínico No exámenesauxiliares que“demuestren” suexistencia. 85% de los casos: Espasmo muscular Contractura muscular Tensión muscular Deficienciamuscular Síndrome de DolorMiofascial Fibromialgia
  5. 5. SINDROME DE DOLORMIOFASCIAL
  6. 6. SINDROME DE DOLORMIOFASCIALEs un cuadro de dolorregional y referido desde unoo más puntos gatillo (PG)dentro de bandas tensas deuno o más músculos.
  7. 7.  Es la principal causa de discapacidad y DolorCrónico (DC) El 85% de pacientes con DC tiene SMF enforma aislada o concomitante. Es más frecuente en mujeres que en varones(55% vs 45%). Suele presentarse más entre los 30 a 50 años.EpidemiologíaMúsculos más frecuentementecomprometidos: trapecio, cuadrado lumbar,glúteos, bíceps, dorsal largo, piriforme.Músculos más frecuentementecomprometidos: trapecio, cuadrado lumbar,glúteos, bíceps, dorsal largo, piriforme.
  8. 8.  Un PG es una zona hiperirritable,que provoca dolor al ejercer presiónsobre ella y a menudo da lugar airradiación del dolor o aparición deeste en una zona distante (dolorreferido). La banda tensa es un grupo defibras musculares que presentan unacontracción sostenida que nodepende de la activación voluntariay que tienen una consistencia dura ala palpación.El Punto Gatillo y laBanda TensaMúltiples nudos decontracción en el PGproducen la sensaciónacordonada y nodular dela banda tensa
  9. 9. El Punto Gatillo y el nudode contracción• En un PG están presentes múltiples nudosde contracción.• Estos son de 100 µm de diámetro, eldoble del diámetro de una fibra muscularnormal• Histológicamente se ve como unabultamiento de una porción de la fibramuscular que es aproximadamente lalongitud de la placa motora
  10. 10. El engrosamiento fusiforme (nudode contracción) en la fibramuscular muestra sus sarcómerasmuy acortadascomparadas con el espaciado normal delas bandas Z (verticales) vista en lasfibras musculares normalesEl espaciado de las sarcómeras de lafibra muscular comprometida sobrecada lado del nudo de contracciónmuestra alargamiento compensatorio
  11. 11. Clasificación de losPuntos GatilloDe acuerdo a su actividad : Activos PasivosDe acuerdo a su ubicación: Central De Inserción
  12. 12. Punto Gatillo Activo Presenta dolor espontáneo y dolor enrespuesta al movimiento o compresión. A la presión ocasiona dolor referido oirradiado. Dolor referido: Los síntomas se producen acierta distancia del punto de presión. Dolor Irradiado: Los síntomas se extiendendesde el punto de presión. Entre los síntomas referidos o irradiados: dolor,hormigueo, quemazón, entumecimiento, picor y otrassensaciones y pac. reconoce estos síntomas(“familiarizado” con ellos)Le duele? Nota dolor en una zona diferente en la quepresiono? Reconoce usted el dolor? Este es el dolor que ustedha experimentado?
  13. 13. Punto Gatillo ActivoEl punto de origen y de máximasensibilidad dolorosa a la presión seencuentra en un área distante al áreadolorosa señalada por el paciente.El paciente indica la zonade dolor referido como“su” dolor o parte de él
  14. 14. Punto Gatillo Latente Provoca dolor o molestias solo enrespuesta a la compresión. Dolor puede ser referido o irradiado. Los síntomas no se reconocen o sonsensaciones que la persona solía tener enel pasado.Le duele? Nota dolor en una zona diferente en la quepresiono? Reconoce usted el dolor? Este es el dolor que ustedha experimentado?
  15. 15. PG latente PG activo El paso de latente a activopuede darse en cualquiermomento con un uso excesivode los tejidos, estos soportantensión, se enfrían, sedistienden, sufren untraumatismo o cuando otrosfactores de perpetuación estánpresentes.
  16. 16. PG activo PG latente Los PG activos puedenconvertirse en latentes y suspatrones de dolor referidodesaparecer duranteperiodos de tiempo,persistiendo el acortamientomuscular y la disminución dela fuerza. Es posible que se reactivenposteriormente.
  17. 17. Punto Gatillo CentralEs identificado por la presencia de un nódulopalpable muy sensible dentro de una bandapalpable (tensa) que se extiende a lo largo delmúsculo, más en el vientre muscular.Punto Gatillo de Inserción:Entesopatía en las 2 zonas de inserción de labanda tensa, identificados por zonas pequeñassensibles y a veces induración palpable
  18. 18. Como se origina el PuntoGatillo? Se origina a partir de un nódulo contráctil(NC), este a su vez se forma de unacontracción sostenida no voluntaria. Existen varias teorías que tratan deexplicar este fenómeno: Teoría de la crisis de energía Teoría de la placa motora Teoría del origen neuropático del dolormiofascial
  19. 19. Teoría de la crisis de energía Propone que el aumento de la demandamuscular por traumatismos repetitivos muyleves (microtraumatismos) o macrotraumatismos origina liberación de calcio  acortamiento delos sarcómeros.  obstrucción de la circulación normal  losmenos oxígeno para los tejidos  incapaces deproducir suficiente energía para la relajaciónmuscular.  Los productos de deshecho se acumulan yesto causa parte del dolor debido a la irritación ysensibilización de los nervios sensitivos.
  20. 20. Teoría de la placa motora Se cree que la actividadeléctrica espontánea conocidostambién como ruido de la placaterminal, que se observa en laelectromiografía al introducir laaguja dentro de los puntosgatillo se debe al efecto delincremento de la tasa deliberación de acetilcolina (Ach)por parte de las célulasnerviosas.
  21. 21. Teoría Unificada Actividad eléctrica anormal resultado de liberaciónexcesiva de Ach debido a disfunción presináptica. > Ach  contracción de sarcómeros más próximos aplaca motora  aumento de la tensión de fibra afectada hipoxia por compresión vascular  sufrimiento tisular liberación y acumulación de sustanciassensibilizantes hiperalgesia y déficit deacetilcolinesterasa. acetilcolinesterasa + problema presináptico deliberación de ACh y posible conflicto post sinápticorelacionado con la cantidad o la sensibilidad de losreceptores a la acetilcolina, cerraría el circulo yexplicaría capacidad de PG de autoperpetuarse.
  22. 22. Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial (Chan Gunn) Sostiene que no habría tal liberaciónsostenida de acetilcolina, sino que sedesarrollaría una hipersensibilidad a la ACha nivel de la placa terminal de la fibramuscular. Esta hipersensibilidad se explicaría poruna ley fisiológica, la Ley de Cannon yRosenblueth que establece que cuandoexiste una disfunción de un nervioperiférico (neuropatía) las estructuras uórganos blanco se tornan hipersensibles ose comportan de manera errática.
  23. 23. Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial (Chan Gunn) Los PG y las Bandas Tensas no serían otra cosaque fibras musculares hipersensibles debido auna lesión o disfunción del nervio periférico. La mayoría de las lesiones suele presentarse anivel de la raíz nerviosa y se deberían a: Estrechamientos del agujero de conjunción porosteofitos a ese nivel Hernias discales Una mala postura (ej. hiperlordosis)
  24. 24. Músculo NormalMúsculo Acortado con bandas Dolorosas altacto o espontáneas, Bandas PalpablesTendones Entesopáticos (Engrosados)Acortamiento
  25. 25. Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial La causa más frecuente deinterrupción del flujoeléctrico/axoplásmico es laespondilosis. Los cambios espondilósicostempranos (preespondilosis)generan cambios en sufuncionamiento; acortamientomuscular indoloro antes de lasensibilización periférica.
  26. 26. Teoría del Origen Neuropático delDolor Miofascial Tracciones a nivel de la raíz también puedenoriginar neuropatías (discrepancia de mm.ii.,sobreestiramiento por actividad laboral odeportiva, caídas, etc) No necesariamente tiene que haber dañoestructural para que se presentehipersensibilidad. La mayoría de las veces neuropatía es tan sutilque pasa desapercibida en la EMG.
  27. 27. Acortamiento muscular ydeterioro del colágeno El acortamiento muscular estresamecánicamente las unionesmusculotendinosas. La neuropatía y la denervación generadeterioro en la calidad del colágeno, con menospuentes cruzados y más débil que el normal. La tensión mecánica incrementada por elacortamiento muscular precipita el desgaste ydesgarros porque tensa el colágeno degradado condiciones tales como “tendinitis”, “epicondilitis”,“síndrome de disfunción femoropatelar- condromalacia”
  28. 28. Músculo AcortadoMúsculo AcortadoMúsculo AcortadoMayor TracciónOrigina TendinitisMayor Tracción de lavaina sinovial originaTenosinovitisMayor Presión de los HuesosSesamoideos en los huesosgrandes intensifica eldesgaste : Condromalacia
  29. 29. A medida que pasa el tiempolos PG y las BT puedenaumentar generando másdolor en un área cada vezmayor, provocando unmalestar regional.Ej; pacientes con inicio dedolor en el hombro y despuésdolor en cuello, brazo, mano(“cervicobraquialgia”)La Hipersensibilidad y laSensibilización Espinal
  30. 30. La Hipersensibilidad y laSensibilización Espinal1. Los nociceptores pueden ser sensibilizados(sensibilización periférica)2. Ellos sensibilizan a las neuronas del astaposterior de la médula creando un segmentodesinhibido.3. Este segmento puede ser invadido desdesitios distantes, por encima y por debajo dedicho nivel.La hipersensibilidad va a dar cambios tanto a nivel espinalcomo supraespinal, lo que va a ampliar el campo receptivodando lugar a dolor difuso y mal localizado
  31. 31. Punto gatillo en músculo glúteomenorAmpliación de campo receptivo porsensibilización mayormente periféricaBombardeo nociceptivo persistente hacia 2da.Neurona en asta posterior de médulaSensibilización central o SensibilizaciónSegmentaria EspinalDolor espontáneo en patrón S1Manifestaciones en el dermatoma,esclerotoma, miotomaDolor espontáneo en patrón S1Manifestaciones en el dermatoma,esclerotoma, miotoma
  32. 32.  Estímulos Directos:- Sobrecarga muscular aguda- Fatiga muscular por sobreuso- Traumatismo. Estímulos Indirectos:- Enfermedades Viscerales- Alteraciones Articulares- Otros PG- Estrés emocionalFactores precipitantes
  33. 33.  Sobrecargas mecánicas Alteracionesnutricionales. Trastornos metabólicosy endocrinos. Trastornos psicológicos. Infecciones crónicas. Otros factores.Factores Perpetuantes
  34. 34.  Tipo de dolor.- profundo, como calambre, mallocalizado, de inicio brusco o insidioso. y referido hacialos tejidos somáticos profundos Síntomas Autonómicos.- Sensación de frio,lagrimeo, tinnitus, mareos, sensación de inestabilidad. Síntomas Motores.- Sensación de debilidad delmúsculo sin hipotrofia, disminución de la tolerancia alejercicio. Alteraciones del Sueño.- Dificultad paraconciliar el sueño.Síntomas
  35. 35.  Signos autonómicos.- Piloerección , cambiostróficos, como pérdida de vello en la zonaafectada, zona ligeramente más fría, aumentode la sudoración. Palpación de bandas tensas. Contracción Espásmodica Local (Twitch) Lacontracción de una BT que se asemeja a unafasciculación. Limitación del Rango de MovimientoArticular Debilidad Muscular y contracción dolorosa. “Tendinitis” y lesiones articulares crónicas.Signos
  36. 36. Criterios esenciales: (Simons)1. Presencia de una BT palpable en el músculocomprometido.2. Punto de dolor exquisito de consistencia nodulardentro de la BT, se palpa como un “nudo” ycorresponde al PG.3. Reconocimiento por parte del mismo paciente deldolor, al hacer presión sobre el nódulo sensible.4. Limitación dolorosa del rango de movimientoarticular al estiramiento del músculo comprometido.Diagnóstico
  37. 37. Observaciones confirmatorias ( Noesenciales para el Dx):1.Identificación visual o táctil de la REL (Twitch)2.Estudio de imágenes de una REL, inducida por lapenetración de una aguja en el PG (generalmenteuna ecografía de partes blandas).3.Demostración electromiográfica de la actividadEléctrica espontánea característica de un focoactivo en el PG dentro de una BT.No existen Exámenes de laboratorio o imágenes queconfirmen el diagnóstico de SMFDiagnóstico
  38. 38.  Fibromialgia Espasmo muscular Contractura muscular Tensión muscularDiagnóstico diferencial
  39. 39. Dolor Miofascial FibromialgiaProporción de hombres y mujeressimilar 1/1Predominio en sexo femenino 4-9/1Dolor local o regional Dolor difuso generalHipersensibilidad local o regional Hipersensibilidad difusaLos músculos se sienten tensos(por las BT)Los músculos se sienten flácidosy débiles.ROM está restringido El Rango es hipermóvilSe examinan PG Se examinan Puntos sensiblesAlivio inmediato con losdesgatillamientosAlivio pobre y luego de untiempo con los desgatillamientos20% sufre de fibromialgiaconcomitanteEl 72% sufre de SMFconcomitante
  40. 40. El tratamiento consiste en restaurar lalongitud normal de reposo de la fibramuscular y eliminar los puntos gatillopalpables.Primera etapaSegunda etapa:TratamientoAlivio del dolor y la desactivación de los PGCorrección de factores predisponentes
  41. 41. ALIVIO DEL DOLOR:Medicamentos Los analgésicos, AINES y relajantesmusculares pueden contribuir a disminuir eldolor. Sin embargo muchos pacientes no refierenningún alivio con estos medicamentos Los antidepresivos triciclicos (amitriptilina,nortriptilina)y los anticonvulsivantes(gabapentina, carbamazepina); para disminuirla hipersensibilidad nerviosa.
  42. 42. ALIVIO DEL DOLOR:Terapia Física Aplicación de corrientes analgésicascomo TENS o interferenciales. En pacientes muy adoloridosintensidades bajas hasta llegar alumbral sensitivo y en crónicos sepuede llegar al umbral doloroso.
  43. 43. INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FísicaAgentes Físicos:Termoterapia superficial: Relajación muscular con elcalor, además de estimular receptores térmicos.Electroterapia: Provocan analgesia por la teoría de lacompuerta y la liberación de opioides endógenos ytambién estimularía al nervio neuropático para que seregenere.Ultrasonido: El modo pulsado estimularían al nervioperiférico para su regeneración. El modo continuoproporciona calor.Laser: Evidencia de reparación tisular que favoreceríaregeneración nerviosa, además de otros mecanismos paradisminuir el dolor.
  44. 44. INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia FísicaMasaje:Digitopresión. Presión de PG hasta quedisminuya sensación dolorosaMasaje profundo: Con amasamiento,fricciión y pinzado.Estiramientos:Estimula a nivel medular a través del husomuscular y del órgano tendinoso de Golgigenerando una corriente eléctrica que viaja através de las fibras sensitivas Ia y Ib.Además mejora el rango de movimiento delmusculo acortado.
  45. 45. INACTIVACION DE PG Y BT:Terapia Física Tracción cervical y lumbar:Estira los músculosparavertebrales, además deincrementar el espaciointervertebral y disminuir lacompresión de la raíz. Manipulaciones vertebrales:Indirectamente estira losmúsculos intrínsecos de lacolumna.
  46. 46. INACTIVACION DE PG Y BT:Procedimientos Fisiátricos Indicados cuando los PG siguen sinresponder a la terapia física. Cuando existen unos pocos PGrelativamente agudos y el tiempode tratamiento es muy limitado. Cuando el músculo no puede serestirado por motivos mecánicos ocuando el estiramiento debelimitarse por la existencia dehipermovilidad.
  47. 47. Procedimientos Fisiátricos:Estimulación Intramuscular de Gunn (Gunn’s IMS) El pequeño sangrado que produceel traumatismo con la agujafavorecería la liberación de factorde crecimiento derivado de lasplaquetas (PDGF) contribuyendo aregenerar el nervio neuropático loque disminuiría la hipersensibilidad.El estímulo mecánico de la aguja de acupunturagenera una descarga eléctrica que llegaría a lamédula espinal y provocaría diversas respuestasque facilitarían la regeneración del nervioneuropático.
  48. 48. Procedimientos Fisiátricos:Desgatillamiento de Travell y SimonsInactivación del PG por destrucción y anestesiadel foco o focos hiperirritables, los cuales seencuentran en el punto de máxima sensibilidaddolorosa a la presión.La penetración de laaguja hipodérmicaen el foco dehiperirritabilidadprovoca una REL, locual demuestra que laaguja está en el PG.
  49. 49. Procedimientos Fisiátricos:Inyección de Toxina BotulínicaLa toxina botulínica tipo A inyectada enlos PG puede reducir las contraccionesmusculares a través de la inhibición de laliberación de acetilcolina en la uniónneuromuscular y parece tener un efectoantinociceptivo.La investigación actual sugiere quebloquea la sensibilización periférica, lo queindirectamente reduce la sensibilizacióncentral.
  50. 50. Procedimientos Fisiátricos:Bloqueo paraespinal de Fischer Consiste en la aplicación deanestésico local en la regiónparavertebral del segmentosensibilizado. El mecanismo de acción es unbloqueo de conducción de la ramaposterior de la raíz nerviosa, relajalos músculos paravertebralesdisminuyendo la presión de la raízen el agujero de conjunción. Además la lidocaína bloquea laconducción y difusión de sustanciasirritantes
  51. 51. CORRECCION DE FACTORESPRECIPITANTESSi no se corrigen, respuesta atratamientos anteriores es pobre o pacsuele presentar recaídas del dolor:Corrección de las sobrecargas mecánicas.Alzas para discrepancias, mobiliario adecuado,corrección postural, acondicionamiento yfortalecimiento muscular.Corrección de alteraciones nutricionales yendocrinas.Tratamiento de factores psicológicos.Solicitar interconsultas a otras especialidades en casos necesarios
  52. 52. SINDROME DEFIBROMIALGIA
  53. 53. FIBROMIALGIA Es un síndrome que se manifiesta através de un estado dolorosocrónico generalizado no articular,con afectación predominantementede los músculos, y que presentauna exagerada sensibilidad enmúltiples puntos predefinidos, sinalteraciones orgánicasdemostrables.
  54. 54. ETIOLOGIA Causa desconocida. Las teorías más aceptadas son las que sugierenalteraciones en la regulación de losneurotransmisores, del sistema inmunitario, dela fisiología del sueño o del control hormonal. Algunos señalan factores desencadenantescomo enfermedades víricas, traumatismos osobrecargas emocionales. No se ha demostrado relación directa con estosprocesos.
  55. 55. • La forma secundaria ocurre cuando la FMcoexiste con otra entidad como: OA, AR, LES,EA, SIDA, Lyme
  56. 56. Enfermedades que puedencoexistir con fibromialgia
  57. 57. Clínica Dolor intenso y generalizado: Afecta al raquis y a los 4 miembros. Empeora con el frío, la humedad, el estrés y laactividad física. Rigidez matutina, sensación subjetiva detumefacción y parestesias. 80-90%: astenia, dificultad para conciliar elsueño, ansiedad, depresión y estrés Síntomas funcionales: colon o vejiga irritable,cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.
  58. 58. Clínica
  59. 59. Características (% de pacientes) FM (%)Fatiga 84Alteraciones cognitivas 20Cefaleas 76Ganglios dolorosos 33Mialgias 100Artralgias 100Febrícula 28Alteraciones del sueño 91Problemas psicológicos 82Sexo femenino 90Manifestaciones clínicas (%)
  60. 60. Diagnóstico diferencial Sindrome miofascial Polimialgia reumática: VSG elevada Hipotiroidismo Miopatías: elevan enzimas musculares Enfermedades reumáticas inflamatorias Trastorno de somatización o depresión mayor. 30%depresión o ansiedad asociada. Enfermedades metabólicas óseas Poliartritis, oligoartritis Sd paraneoplásicos Artrosis poliarticular
  61. 61. CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OFRHEUMATOLOGY 1990 PARA LA CLASIFICACIÓNDE FIBROMIALGIA.1.Historia de dolor difuso: se considera dolor difuso o diseminado cuandotodo lo siguiente está presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima ypor debajo de la cintura. Además, debe existir dolor en el esqueleto axial ( raquiscervical, torácico o lumbar, o cara exterior del tórax)2.Dolor a la presión digital en 11 de 18 ptos. sensibles.Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales.Cervicales bajos: cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7Trapecios: punto medio de sus bordes superioresSupraespinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca delborde interno.Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal.Epicondíleos: 2 centímetros distal a los epicóndilos.Glúteos: Cuadrante superior y externo de las nalgas.Trocantereos: posterior a los trocánteres mayores.Rodillas: en la bolsa grasa medial, proximalmente a la interlínea.3.La palpación digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.El dolor difuso debe persistir como mínimo 3 meses.Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menosverbalmente, que la palpación es dolorosa.
  62. 62. Puntos sensibles Son sitios de dolor exquisito con hiperalgesia  de tejidos blandos.  No producen dolor referido a es-tructuras  adyacentes. No se sienten bandas musculares palpables. No produce dolor evocado con la palpación.
  63. 63. Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si están presentes las siguientes 3 condiciones:1.Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index – WPI) ≥ 7 e índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) ≥ 5 ó WPI 3 6 ‐y SS ≥ 9.2.Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los últimos 3 meses.3.No otra patología que pueda explicar el dolor
  64. 64.  Comprobación:    1) WPI (Widespread Pain Index)     2) SS Score (Symptom Severity    Score)La SS Score es la suma de la gravedad de los 3 síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más el valor de síntomas somáticos.La puntuación final debe estar entre 0 y 12.
  65. 65. 1) WPI:Anote el número de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana ¿En cuántas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19.Áreas :Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandíbula Izquierda, Mandíbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Tórax), Abdomen, Cadera (glúteo/trocánter)Izquierda, Cadera (glúteo/trocánter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha.
  66. 66. 2) SS Score: Fatiga Sueño no reparador Síntomas cognitivosPara cada uno de los tres síntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala:0 = Sin problemas1= Leve, casi siempre leve o intermitente.2= Moderado, produce problemas considerables, casi      siempre presente a nivel moderado.3= Grave, persistente, afectación continua, gran          afectación de la calidad de vida.
  67. 67. 2) SS Score: Considere los síntomas somáticos en general, indicando si el paciente presenta: *0= Asintomático (0 síntomas)1=Pocos síntomas (entre 1 y 10)2=Un número moderado de                  síntomas (entre 11 y 24)3=Un gran acumulo de síntomas                    (25 o más)
  68. 68. * Síntomas Somáticos Dolor muscular, Síndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensión o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresión, Estreñimiento, Dolor epigástrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torácico, Visión borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenómeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vómitos, Acidez de estómago, Aftas orales, Pérdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiración entrecortada, Pérdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Caída del cabello, Micción frecuente, Micción dolorosa, Espasmos vesicales
  69. 69. TRATAMIENTO DE LAFIBROMIALGIA Tratamiento interdisciplinario. Para controlar los síntomas y mejorar calidad de vida  Incluye: • Medidas educacionales • Tratamiento farmacológico• Terapia física• Terapia psicológica• Ejercicio físico• Procedimientos fisiátricos
  70. 70. Medidas educacionales Tranquilizar al paciente     Sd. común en la población     No riesgo vital ni degeneración  articular o muscular. Dar respuesta a estas cinco cuestiones: 1) ¿Qué es la fibromialgia? 2) ¿Cómo se diagnostica? 3) ¿Qué se conoce sobre la fibromialgia? 4) ¿Cuál es su tratamiento? 5) ¿Cuál es su pronóstico?Aconsejar al entorno familiar la modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar a la FM,incluyendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores que promueven la desesperanza y laconducta de enfermo
  71. 71. Tratamiento farmacológicoAl no haber fármacos específicos para la FM, el tratamiento va dirigido hacia 2 objetivos:  El control del dolor  El control de otros síntomas. 
  72. 72. Tratamiento farmacológicoControl del dolor Ninguno absolutamente eficaz. Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más eficaces. La amitriptilina es el medicamento de elección por ser el de mayor eficacia. (10 a 75 mg/dia)  Los AINEs no son efectivos.  Pregabalina: iniciar 25-30mg, hasta 300-450mg dia.
  73. 73. Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasTrastornos del sueño:Intentar antes de medicación: No cafeína en  horas previas Realizar ejercicios aeróbicos durante el día Baños calientes antes de acostarse Temperatura confortable y silencio en el dormitorio Técnicas de relajación muscular progresiva. 
  74. 74. Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasTrastornos del sueño:Se usan antidepresivos tricíclicos (ATC), antihistamínicos, hipnóticos no benzodiacepínicos y benzodiacepinas. Entre los ATC la amitriptilina es la que posee mayor efecto sedante. La ciclobenzaprina utilizada a dosis bajas, obtiene resultados similares (10 a 30 mg)En  quienes no se consiga regularizar el sueño: zolpidem o zoplicona.
  75. 75. Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomasFatigabilidad-Astenia:El profundo cansancio y la astenia interfieren gravemente con la calidad de vida, las actividades laborales y el nivel de recuperación física. Una vez más los antidepresivostricíclicos parecen ser los medicamentos más efectivos. 
  76. 76. Tratamiento farmacológicoControl de otros síntomas En sintomatología depresiva; ISRS (fluoxetina, paroxetina u otros); 20-40 mg/día. Un ISRS asociado a  amitriptilina, además de mejorar el estado de ánimo, ayuda a disminuir el dolor.  En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatología de angustia (pánico); alprazolam (0,25-0,50 mg c/8h).Alteraciones del estado de ánimo: 
  77. 77. Terapia Física Los procedimientos fisioterapéuticos que han mostrado ser beneficiosos para el tratamiento de estos pacientes son:Los estiramientos, la masoterapia, la hidroterapia, la cinesioterapia, la electroterapia, la fototerapia, la terapia manual, la termoterapia, crioterapia.  Fisioterapia disminuye  y controlar algunos de los signos y síntomas como el dolor, la limitación articular, las alteraciones del sueño, la fatiga, etc.Importante dar pautas de autotratamiento.
  78. 78. Ejercicio terapéutico Ejercicio físico aeróbico: baile, danza, natación Mejora función física, y la percepción subjetiva de control de los síntomas. (no mejoría en fatiga, sueño o alteraciones del estado de animo). Ejercicio aeróbico de bajo impacto, 30 min de actividad moderada. Ejercicios de fortalecimiento muscular, bandas elásticas o pesas pequeñas, poca resistencia.Establecer un programa individualizado para cada paciente
  79. 79. Terapia Psicológica Terapia cognitiva conductual, técnicas de relajación y manejo del estrés. Ayudan a los pacientes a comprender los efectos de sus ideas sobre sus síntomas. Enfatizan el papel del paciente para contralar sus síntomas. Enseñan estrategias de restructuración cognitiva, enfocados a modificar pensamientos negativos. Debe involucrar a la familia.
  80. 80. GRACIAS POR SUATENCIONandresflorian@gmail.com

×