Já há algum tempo, é o colar cervical que está sendo alvo de um número crescente de pesquisas médicas. Neste artigo vamos tentar recapitular as várias pesquisas pois as conclusões têm sido as mesmas e, sem exceções, exigem que os socorristas mudem seu comportamento.

1. ANSB
SAPADORES-­‐BOMBEIROS
DO
BRASIL
O colar cervical: Utilizado bem ou utilizado demais?
Nos últimos anos, todas as pesquisas têm mostrado que o colar cervical não é inofensivo.
As técnicas de socorrismo estão em evolução permanente. Métodos de massagem cardíaca que pareciam
maravilhosos há alguns anos já foram totalmente abandonados, e o mesmo aconteceu com a colocação sistemática
de oxigênio. Já há algum tempo, é o colar cervical que está sendo alvo de um número crescente de pesquisas
médicas. Neste artigo vamos tentar recapitular as várias pesquisas pois as conclusões têm sido as mesmas e, sem
exceções, exigem que os socorristas mudem seu comportamento.
Introdução
Antes de começar a falar das pesquisas sobre o uso do colar cervical e entender a problemática que agita a área
médica, vamos tomar o exemplo do xarope para tosse. Você ainda se lembra? Você tinha 8 ou 10 anos, estava meio
doente. Mamãe lhe dava um xarope, dizendo "Toma, vai te fazer bem". E como o seu irmãozinho estava olhando,
mamãe colocava mais um pouco de xarope na colher e dava ao caçula dizendo "Toma, não vai fazer mal".
Esta cena é familiar para muitos de nós, mas é difícil imaginar a mesma coisa com uma injeção intravenosa. Nós
nunca vimos o médico injetar um produto num doente e dizer a outra pessoa "vem aqui para eu te dar a mesma
injeção, porque não vai fazer mal".
Note que existem medicamentos vendidos sem receita, mas outros somente são vendidos com ela. Os que são
vendidos sem receita "não vão fazer mal". Mas os outros, sim. O fato de um tratamento fazer bem para quem
precisa dele não é obrigatoriamente sinal de que "não faz mal nenhum" a quem não precisa.
O caso do oxigênio
O uso do oxigênio em vítimas é um exemplo excelente desta nuance e da evolução. Há poucos anos atrás, oferecer
oxigênio à vítima, com uma vazão de 15 litros por minuto era a regra. Muitos de nós fomos formados por esse
princípio e durante as provas de socorrismo a equipe que não colocasse sistematicamente oxigênio nas vítimas
perdia pontos. Em 2010 aproximadamente, os estudos médicos sobre essa utilização sistemática de oxigênio
levaram a uma modificação das regras de uso. Como o oxigênio é um vasoconstritor e oxidante, ele tende a
modificar o fluxo sanguíneo e produzir radicais livres que podem ser citotóxicos (tóxicos para as células), ou seja,
degradam as células que já estão em sofrimento (recomendações da Sociedade Francesa de Anestesia e
Reanimação, da Sociedade Europeia de Cardiologia e de um estudo publicado no Journal of American College of
Cardiology). Assim ficou claro que dar oxigênio em grandes doses tendia a agravar o estado das vítimas no caso de
AVC ou de infarto do miocárdio. Os cursos de Socorrismo (PSE Francês edição 2013, curso PSE dos Sapadores-
Bombeiros do Brasil, dentre outros) consideram esta particularidade do oxigênio.
Esquematizando, até agora oxigênio era usado de um modo que pode ser comparado ao do xarope da mamãe, ou
seja, "de qualquer modo, não faz mal nenhum".
A partir da mudança, o modo de ação tornou-se mais sutil: é preciso determinar a necessidade ou não de dar
oxigênio à vítima, pois em alguns casos ele é benéfico, em outros ele é danoso.
A oferta de oxigênio a uma vazão de 15 litros por minuto, que era a regra, desapareceu dos cursos, dando lugar a
vazões de 3, 6 ou 9 litros por minuto. Sem entrar em detalhes que são próprios do conteúdo do curso, o socorrista
deve cuidar para que a saturação fique entre 94 e 98%.
Um artigo publicado em dezembro de 2012 na revista Secourisme Revue número 180 assinado pela Dra. Carole
Carlolet termina com o seguinte parágrafo: "A modificação do procedimento operacional e as novas indicações
podem ser mal compreendidas ou tomadas com reticências por causa do discurso mantido por vários anos"... E não
dá para esquecer que o adulto aprende se ele entende". Nós concordamos totalmente, mas ainda assim é preciso que
o adulto queira entender. E quando nós vemos alguns comentando nossos artigos, temos razões para duvidar...
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2. O colar cervical
Voltemos ao colar cervical e seu uso. Ou melhor dizendo, a seu uso sistemático. Porque é esse o problema para os
médicos. É o mesmo que acontece com o oxigênio. Não foi dito nada sobre deixar de usar oxigênio e parece que
não é o caso de abandonar o colar, mas sim de saber se é "um xarope do qual você pode dar uma colher pois não
vai fazer mal" ou se é alguma coisa que pode sim fazer mal.
Importante: nosso artigo não vai citar todas as fontes pois quanto mais procuramos estudos sobre o uso de colares
cervicais mais nós encontramos. O assunto parece intrigar mais e mais médicos. Veja que neste nosso artigo sobre
a avaliação e o tratamento dos traumatismos do pescoço, citamos o Doutor Frohan [1], que por sua vez cita 133
outros artigos e pesquisas... Para ter acesso aos trabalhos de pesquisa, o melhor é usar o google específico:
scholar.google.com ou http://www.base-search.net/, pois o Google mais comum dá resultados gerais demais.
Primeira surpresa...
Todos os estudos científicos, as monografias, etc... são baseados no mesmo princípio: o assunto é definido e depois
levam-se em conta as pesquisas precedentes para completar, contradizer, etc. No caso do colar cervical, o ponto de
partida são as pesquisas feitas durante a implantação do colar cervical nos serviços de urgência. Ou pelo menos,
isso é o que todos os pesquisadores tentaram fazer... TENTARAM pois ninguém nunca encontrou pesquisa
anterior! De fato, parece que o colar cervical foi baseado numa ideia... jamais demonstrada. É isso mesmo que você
leu. Nenhum estudo jamais demonstrou a utilidade do colar. Com o passar do tempo, todo mundo começou a
colocá-lo, os fabricantes venderam centenas de milhares, mas quem disse que ele servia para alguma coisa?
Ninguém.
Como declara o Dr. DeMond, Diretor médico do EMS Ground Transports - La Plata County, no Colorado "Visto
que os experts concordam que não há nenhuma evidência científica de que a imobilização da coluna cervical
previne uma lesão secundária, o benefício é hipotético" (no original em Inglês: "Because experts will agree that
there is no scientific evidence that C-spine immobilization prevents a secondary injury, the benefit is
hypothetical.")
Quando nós debatemos com socorristas sobre o colar, constatamos efetivamente que ninguém tem argumentos
precisos a seu favor. Têm apenas opiniões. Geralmente, o socorrista cita as lesões que podem decorrer, destacando
principalmente a tetraplegia, por exemplo. Ora, existem realmente lesões graves relacionadas com a coluna
cervical, mas nada demonstra a capacidade do colar para evitar a agravação de uma lesão existente ou de impedir
uma nova. As pessoas PENSAM que é bom, mas isso é uma opinião. Um "achismo"! E a medicina quer fatos, não
opiniões.
Aliás, se nós relemos as respostas ao nosso artigo sobre o KED [2], nota-se que os socorristas que criticam não dão
argumentos: de um lado, nos dizem que as lesões podem ser graves, e obviamente citam casos "que dão medo". De
outro dizem "então é preciso um colar". Mas não existe prova de ligação entre os dois.
O Doutor Helge Asbjørnsen, anestesista no HEMS Norueguês escreve [3]: "O colar cervical tornou-se uma
MALDIÇÃO. Ele é considerado a prova gloriosa dos cuidados de traumatologia de boa qualidade. Nenhum
serviço pré-hospitalar ousa entregar um paciente a um serviço de traumatologia sem colar cervical. Mas isso não
é baseado nem nos mecanismos do trauma nem nos sintomas do paciente, e sim unicamente no medo das críticas
do chefe de equipe de traumatologia formado em ATLS (Advanced Trauma Life Support - Suporte de vida
avançado em trauma). Não me entenda mal, o ATLS ajudou muito - mas ao mesmo tempo é lento para se adaptar a
novas tendências. Conhecer o ATLS não é uma desculpa para deixar de pensar".
Os estudos
Já há alguns anos, pesquisadores, médicos e socorristas começaram a analisar o estado da vítima na chegada ao
pronto-socorro. Os estudos, sejam aqueles realizados na Europa, Ásia, nos Estados Unidos... tinham todos por
objetivo responder a uma questão dupla: "em quantos casos o colar cervical é útil?" e "se nós colocamos o colar em
indivíduos que não precisam dele, qual será o resultado?".
Todas as conclusões são semelhantes: colocado numa vítima que não precisa dele, o colar agrava a situação, às
vezes de forma muito severa.
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3. Estudo em Taiwan
Num período de 2008 a 2009, 9 pesquisadores (médicos, urgentistas...) de Taiwan fizeram a análise de 8633
vítimas de acidentes de moto em meio urbano. Metade das vítimas teve um colar cervical colocado, e a outra
metade,não [4]. A primeira constatação foi que depois de análise em meio hospitalar, somente 63 vítimas tinham
realmente uma lesão cervical, ou seja, 8570 vítimas não tinham nenhum motivo para a imobilização. A segunda
constatação foi que em termos de duração total da hospitalização, nenhuma diferença foi encontrada entre as
vítimas com ou sem colar. Mas todas as vítimas com colar tiveram complicações e dores suplementares,
aumentando em todos os casos o tempo delas em serviços de tratamento intensivo, cujo custo é particularmente
alto. A conclusão do estudo foi que o protocolo deve ser revisto, a fim de reduzir o tempo de hospitalização em
tratamento intensivo, evitar complicações e assim baixar o custo.
Quanto custa?
Enquanto que o estudo Taiwanês insiste no fato que colocar colar cervical aumenta a hospitalização em tratamento
intensivo, e com isso aumenta o custo global do cuidado hospitalar, o Dr. William J. Frohna MD, membro da
Faculdade Americana de Médicos de Emergência [1] vai mais longe ainda.
Vamos nos contentar de traduzir aqui um pequeno parágrafo do estudo, que trata dos Estados Unidos:
"O pessoal do pré-hospitalar deve suspeitar de uma lesão cervical em potencial em qualquer trauma e em qualquer
paciente com estado mental alterado sem razão conhecida. Com essas orientações liberais, a imobilização da coluna
cervical é um dos procedimentos pré-hospitalares mais frequentes. Estima-se que cerca de 5 milhões de pacientes
recebem imobilização cervical anualmente, a um curso de U$ 15 por pessoa ou U$ 75 milhões por ano nos Estados
Unidos. Esses custos não incluem o maior tempo na cena do acidente, desconforto do paciente, frustração pessoal
entre paramédicos e pacientes sem lesões, e a visita ao hospital após essa imobilização liberal. Recentemente,
Hauswald et al [5] examinaram os efeitos da imobilização cervical em emergência extra-hospitalar na lesão
neurológica comparando pacientes de trauma na Malaysa (sem serviço de emergência médica pré-hospitalar) com
um grupo de pacientes de trauma no Novo México-Estados Unidos (com imobilização da coluna no pré-hospitalar).
Eles encontraram MENOS distúrbios neurológicos nos pacientes não imobilizados da Malaysia. Sahni et al [6]
mostraram concordância excelente na avaliação de pacientes simulados com potencial lesão da coluna cervical por
médicos ou por paramédicos. A informação deste e de futuros estudos podem permitir o desenvolvimento de
protocolos pré-hospitalares para determinar quando um paciente não tem lesão cervical."
Os cadáveres...
Todos os estudos comparam, inclusive em grande escala, os efeitos entre pessoas com ou sem colar, mas nenhum
até agora havia tentado comparar o efeito da colocação do colar, ou seja, o estado "antes" e "depois". O problema é
que para medir o estado "antes", seria necessário por exemplo fazer uma radiografia e depois refazê-la com o colar,
o que é difícil.
Mas em 2011 membros do Spine Research Laboratory (Laboratório de Estudo da Coluna) do Centro Médico
Michel E. Debakey Veterans Administration, em Houston, Texas, fizeram um estudo no mínimo espantoso [7].
Eles utilizaram corpos de 7 pessoas logo após a morte. Fizeram radiografias e várias medidas nos 7 cadáveres,
colocaram-nos em posição neutra e depois colocaram um colar cervical em cada um. Depois de colocar o colar as
medidas foram refeitas. Os médicos então perceberam que o colar, no local onde ele fica em contato
aproximadamente no nível das orelhas e da base do pescoço, cria eixos de rotação diferentes dos que nós temos
naturalmente. O resultado são estiramentos em eixos não naturais e que agravam às vezes muito seriamente a
situação. Assim, deslocamentos de até 7mm foram medidos no sentido do eixo, significando que em caso de fratura
de vértebras, a colocação do colar cervical terá tendência de agravar muito seriamente a situação, provocando um
estiramento dos elementos fraturados ou fissurados. Dá para dizer que o estudo é limitado, pois só considerou 7
casos. É verdade. Mas em 100% dos casos, os eixos de rotação "não naturais" criados pela colocação do colar
cervical vão ser os mesmos e levarão invariavelmente aos mesmos efeitos.
Pressão sanguínea
Um estudo realizado em 2009 [8] também permitiu determinar que a colocação de um colar provoca dificuldades
de circulação sanguínea e aumenta muito sensivelmente a pressão intracraniana, com todas as consequências que se
pode deduzir no caso de lesões do tipo do traumatismo craniano. Essa modificação da pressão intracraniana já
havia sido detectada num estudo com pacientes com traumatismo, em 2002 [9]. As conclusões foram as mesmas
com constatação de agravamento em 9 dos pacientes examinados.
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4. Um xarope ou uma intravenosa?
Esses estudos levam todos a questionar a que nós podemos comparar o colar. A um xarope que "não faz mal
nenhum"? ou a uma intravenosa que pode fazer bem... ou muito mal? Um artigo, publicado em novembro de 2013
[11] fez um resumo bem simples da situação, desmontando um por um os argumentos a favor do colar. Veja abaixo
um resumo rápido:
• Mito 1 - Muitos pacientes têm lesões cervicais. Na verdade, estudos mostraram que as lesões cervicais
ocorrem em aproximadamente 0,7% dos acidentados.
• Mito 2 - Um novo movimento pode agravar a situação. Isso é verdade, mas é demonstrado que a simples
colocação da vítima numa posição estável é suficiente pois a própria pessoa vai limitar os movimentos
dolorosos (o que reforça nosso artigo anterior sobre o KED, no qual nós fazemos evidentemente a
diferença entre a vítima consciente e a vítima inconsciente ou muito agitada)
• Mito 3 - O colar restringe os movimentos do pescoço. Isso é falso. Na verdade, o colar imobiliza muito
mal. E para imobilizar perfeitamente (sistema de imobilização na prancha), você aumenta o dano à vítima.
• Mito 4 - Vamos colocar o colar, assim a gente fica tranquilo. Ou seja, não faz mal nenhum. Mas colocar o
colar limita a capacidade respiratória em aproximadamente 15 a 20%, aumenta a pressão sanguínea
intracraniana, afasta as vértebras quebradas ou fissuradas... Difícil dizer que não vai fazer mal!
O que fazer?
Algumas entidades médicas já aprovaram notas de conselhos que questionam seriamente a aplicação sistemática do
colar, do KED e o uso da prancha.
A Faculdade Britânica de Cuidado Pré-hospitalar no Royal College of Surgeons of Edinburg (Real Faculdade de
Cirurgiões de Edimburgo) divulgou em 2012 um apanhado de conselhos para socorristas:
O paciente consciente dentro do veículo, que não tenha lesões maiores que o impeçam de movimentar-se e que não
tenha abusado de álcool ou drogas, a menos que esteja preso deve ser convidado a sair sozinho e deitar-se na maca.
Do mesmo modo, o paciente que saiu sozinho do veículo pode caminhar com um socorrista até a ambulância e
colocar-se em posição supina, ser examinado e então imobilizado se necessário.
Note que não se diz nada de pranchas, e sim de deixar o paciente deitar-se na maca.
Nas mesmas recomendações nós encontramos também a seguinte informação: A prancha espinhal longa (prancha
rígida) é uma ferramenta de extricação, somente. A estabilização manual alinhando o pescoço é um substituto
adequado ao colar cervical.
No dia 22 de março 2014, publicamos que os sistemas de emergência médica pré-hospitalar de Wichita-Sedgwick
County e de Johnson County, no Kansas, Estados Unidos, abandonaram recentemente o uso sistemático de
pranchas rígidas [11]. E que a doutora Braithwaite, do serviço de Wichita-Sedgwick espera que outros no estado o
façam em breve.
Como os Sapadores-Bombeiros aprendem isso: a prancha é um equipamento exclusivamente para a retirada de
vítimas, e de modo nenhum apropriada para o transporte. Então, uma vítima pode ser retirada utilizando-se uma
prancha, mas não deve ser transportada nela, porque isso piora o seu estado, com dores dorsais e complicações (que
as pessoas vão atribuir ao acidente, quando na verdade são efeito do transporte!)
Conclusão
Mais e mais, os profissionais, médicos e socorristas com espírito aberto para se questionar chegam à conclusão de
que o colar cervical não é como um "xarope inofensivo". E o mesmo acontece para a prancha.
Para os Sapadores-Bombeiros, nós podemos resumir a situação do seguinte modo: em caso de vítima inconsciente
ou agitada, coloca-se o colar, retira-se a vítima do veículo com a prancha e coloca-se a vítima no colchão à vácuo.
Em caso de vítima consciente, dialogar para saber se ela pode mover-se sozinha. Em caso positivo, deixá-la sair ou
levantar-se sem ajuda dos socorristas (ou com ajuda mínima, como no caso de uma pessoa idosa que a gente ajuda
a sair do carro). Se a vítima não consegue se mover ou queixa-se de dor, determinar os pontos doloridos, colocar
tala ou colar (conforme a análise), sempre respeitando a opinião da vítima. Se necessário, utilizar a prancha para
retirar a vítima do local do acidente, e em seguida colocá-la sobre o colchão a vácuo para o transporte.
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5. Não se trata de suprimir o uso do colar, nem da prancha. Mas se trata, rapidamente, de rever os protocolos e evitar
a sistematização.
Você poderia aceitar que um médico indique uma operação cirúrgica ou uma injeção sem nem examinar nem fazer
perguntar à vítima?
No entanto, todos os dias no Brasil nós vemos pessoas ditas profissionais chegar numa vítima consciente, colocar
imediatamente um colar e colocar a vítima numa prancha sem saber o que aconteceu e sem se informar do estado
dessa vítima...
Evolução - problema de formação
Mesmo com tantas provas do perigo da imobilização sistemática de vítimas conscientes, é bem provável que alguns
ainda continuem com esse método por muito tempo. Mas, diante de tanta evidência, como não mudar? A resposta
vem, na nossa opinião, do conceito de ensino. Em aula, os alunos aprendem técnicas, ou seja, gestos que eles
repetem. Mas uma análise mostra que na quase totalidade dos casos, não basta o gesto. É preciso ter a razão
profunda da sua utilidade.
É preciso dizer que frequentemente o sistema ao qual o formador pertence não lhe dá ferramentas pedagógicas: É o
formador que faz seus próprios slides, suas apostilas, suas provas. Fazendo isso, ele filtra consciente e
inconscientemente as informações.
A fraqueza desse sistema não aparece de imediato: os alunos sabem fazer o gesto. E como, naquele momento, o
gesto está correto, tudo parece OK. Quando um aluno faz uma pergunta, visto que o formador não tem a
informação que justifica o gesto, as respostas que ele pode dar são mais ou menos as mesmas: "é assim que a gente
faz", "é o protocolo", "faz 10 anos que eu sou socorrista", "já vi muito mais casos do que vocë"... E em último caso,
uma 10 flexões são o melhor remédio para esses alunos espertinhos que ficam fazendo perguntas...
A armadilha aparece quando as técnicas mudam. Pela fraqueza da organização de ensino, é o formador que fica na
linha de frente, e portanto em risco, durante anos. Chegar um dia e dizer "não vamos mais colocar colar cervical"
parece, na cabeça desse formador, com admitir diante de seus alunos que "faz dez anos quem eu conto besteiras
para vocês". Nem pensar! Paradoxalmente, enquanto que ele deveria acompanhar a mudança e favorecê-la, o
formador vai tornar-se o freio mais forte, por razões de auto-estima. Simplesmente porque ninguém nunca lhe disse
que ele devia justificar as técnicas e que não lhe deram informações para isso. Ao contrário, o formador que atua
num sistema de ensino que lhe fornece todo o conjunto de ferramentas pedagógicas, cursos de pedagogia
adequados, reciclagem, etc. pode explicar e, principalmente, justificar cada gesto que ele ensina, pois o sistema lhe
fornece informações e ferramentas para transmití-las. O formador não se coloca mais como aquele que "sabe tudo",
e sim como aquele que transmite as informações claras e precisas vindas do sistema que lhe oferece toda uma
estrutura de consulta, tira dúvidas, etc.
Enquanto o formador que não pode justificar vê a mudança como um perigo e demonstração de sua incompetência,
o formador que atua num sistema organizado vê, ao contrário, a mudança como prova de que o sistema é sem parar
em busca de melhoria.
Alguns talvez fiquem intrigados pelo fato de a DNF (Direção Nacional de Formação) da ANSB fornecer
gratuitamente, aos seus formadores de socorrismo, manequins, desfibriladores, cenários pedagógicos, dezenas de
pôsteres e dezenas de horas de curso de pedagogia. De fato, esse é o preço a pagar para que a transmissão de
informação seja adequada e, principalmente, para que o sistema possa evoluir, tendo formadores que agem como
motores da mudança, e não como freios.
Bibliografia
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William J. Frohna MD, FACEP -
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CC%A7a%CC%83o-nacional-dos-sapadores-bombeiros/ked-e-colar-cervical-na-v%C3%ADtima-consciente/
569854703109623
3 - Dr. Helge Asbjørnsen "Har noen behov for – eller nytte av – nakkekrage?" http://www.bestnet.no
4 - Neck collar used in treatment of victims of urban motorcycle accidents: over- or underprotection?
Hsing-Lin Lin , Wei-Che, Lee , Chao-Wen, Chen , Tsung-Ying, Lin , Yuan-Chia
The American Journal of Emergency Medicine – (Oct 2010).
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know about it and how do we use it? A cross-sectional survey of all Norwegian emergency medical services"
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