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Trauma Vascular

    Andrés Osorio V
Estudiante VIII Semestre
  Facultad de Medicina
7 de Noviembre de 2012
Trauma vascular
EPIDEMIOLOGIA
    • El trauma es el mayor problema de salud en
      Colombia.

    • Es la causa principal de morbilidad y
      mortalidad en menores de 45 años de edad.

    • Tercera causa general de muerte, superando a
      las enfermedades cardiovasculares y al
      cáncer.
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
EPIDEMIOLOGIA
    • Del total de muertes violentas, el 57% se
      produjo en individuos entre 15 a 34 años.
    • El 12% en menores de 15 años.
    • El 88% eran hombres.
    • El 84% fueron causadas por HPAF.
    • El 11% fueron a causa de HPACP.
    • El 5% restante fueron a causa de accidentes de
      transito.
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
EPIDEMIOLOGIA
    • Distribución de las muertes asociadas a
      accidentes de transito:
           – En calidad de Peatón (41%)
           – Como pasajeros (18%)
           – Conductores de auto (10%)
           – Motociclistas (23%)
           – Ciclistas (6%)



Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002
ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Enfoque practico y secuencial encaminado a
  mantener la hemostasia.
• Determinar el mecanismo del trauma,
  especificando el tipo de arma.
• Abordaje inicial dado por el ATLS, realizándose
  de forma completa y rutinaria.




Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
HARD SIGNS “SIGNOS DUROS”
                                                              • Pacientes que presenten signos
                                                                duros (cualquiera de ellos), deben
                                                                ser explorados quirúrgicamente,
                                                                sin requerir ningún tipo de
                                                                estudio imaginológico.

                                                              • Pacientes con enfermedad
                                                                vascular periférica previa o con
                                                                heridas por proyectiles de carga
                                                                múltiple, la evaluación una
• Determinan características                                    arteriografía previa, brinda
  propias de que existe una                                     información importante y
  afectación arterial.                                          objetiva para el manejo
• Sensibilidad hasta del 96% y                                  quirúrgico posterior.
  especificidad del 89%.

  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
SOFT SIGNS “SIGNOS BLANDOS”
                                                                        • Pacientes con signos
                                                                          equívocos (mas de
                                                                          uno), son indicadores para
                                                                          estudios imaginológicos.

                                                                        • Se destaca el Doppler
                                                                          como herramienta
                                                                          diagnostica de primera
• Representan un grado importante de
                                                                          mano en nuestro
  sospecha de afectación vascular mayor.
                                                                          medio, Seguido de la
                                                                          arteriografía como
• No son predictores fidedignos de lesión
                                                                          complemento diagnostico
  arterial, excepto en pacientes con
                                                                          ideal.
  heridas por proyectil de carga múltiple.

    Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD
• Deigiannis y cols revisaron 173
  pacientes con heridas por proyectil
  de carga múltiple, verificando una
  mayor morbilidad, y una casi total
  independencia de la severidad de
  la herida con la presentación
  clínica, en especial con los menos
  graves.

• Heridas con proyectiles a
  velocidades mayores a los
  760m/s, confieren una energía
  bastante grande a los
  tejidos, proporcional, al cuadrado
  de su velocidad, produciendo
  destrucción severa. de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
   Nieto, l. Trauma Vascular Revisión
PROYECTILES DE ALTA VELOCIAD
• Se crea una cavidad temporal como
  resultado de las fuerzas del
  proyectil, las cuales están
  magnificadas por los cañones largos
  de los fusiles, creando un efecto de
  aspiración atrayendo contaminación y
  ropa al interior de la herida.

• Además de la lesión directamente
  causada por el proyectil, también se
  producen lesiones en sitios remotos a
  su trayecto, dadas las fuerzas y
  además a la presencia de proyectiles
  secundarios, tales como fragmentos
  óseos y del proyectil.

  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
OTRAS LESIONES ARTERIALES
• En un estudio del
  profesor Frikberg de
  tipo prospectivo
  encontró que los
  pacientes con injurias
  arteriales no detectadas
  con los criterios clínicos
  clásicos, se tratan de:
     – Estrechamientos de la
       luz arterial
     – Flaps intímales
     – Pseudoaneurismas

Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
• Medición de la presión sistólica de
  la extremidad afectada, y de la
  presión sistólica de la extremidad
  superior ipsilateral, en la cual una
  relación por debajo de 1 denota
  una posibilidad de compromiso
  vascular es del 96%.

• Índice de presión arterial, en el
  cual se mide la presión sistólica de
  la extremidad afectada y de su
  contralateral, con la ayuda de un
  Doppler unidimensional, en la cual
  un índice menor a 0,9 dará una
  sensibilidad del 98%.
  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
DIAGNOSTICO IMAGINOLÓGICO
• En el abordaje diagnostico por
  imágenes, tener en cuenta:
     – La disponibilidad que se tenga en cada centro en
       el que se maneje el trauma
     – La Rapidez
     – La Confiabilidad




Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
ARTERIOGRAFIA
• Es el primer estudio de vasos que se
  implemento, Egas Moniz, ganador del
  premio Nobel en 1949, quien en 1927
  realizo angiografía por contraste
  radiopaco para diagnosticar distintos
  trastornos cerebrales; gracias a la Técnica
  de Seldinger en 1953 el proceso se hizo
  mucho más seguro.

• Actualmente se cuenta con tecnología que permite analizar mejor las
  imágenes, realizando planos basados en la sustracción digital, lo cual no
  es otra cosa que la visualización de la estructura del vaso estudiado
  independientemente de los tejidos circundantes sean estos óseos o
  blandos, permitiendo disminuir en forma importante la posibilidad de
  error diagnostico

    Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
ARTERIOGRAFIA
• Indicaciones:
     – Trauma por aplastamiento
     – Heridas por proyectil de carga múltiple
     – Lesiones sobre trayecto vascular, asociadas a signos
       blandos
     – Fracturas y luxaciones
     – Enfermedad arterial oclusiva como antecedente

• Hallazgos positivos mas frecuentes:
     –    Oclusión
     –    Extravasación
     –    Fistulas arteriovenosas
     –    Irregularidades de la pared del vaso
     –    Pseudoaneurismas
Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
DOPPLER DUPLEX
• Christian Andreas Doppler

• Existen suficientes datos que sugieren que la aproximación
  imaginológica del trauma vascular con Doppler ofrece
  sensibilidad importante.

• No existe claridad en la literatura de cuando realizar dicho
  estudio.

• Reciente aumento en su uso, en particular en centros de III y
  IV nivel, donde es posible realizarlos de forma temprana.

• Depende 100% de la formación, la experiencia, capacidad y
  habilidad interpretativa del operador.

 Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
ANGIOTAC CON RECONSTRUCCION
           ANATOMICA EN 3D
• Hoy en dia existen tecnologías
  que muestran horizontes
  diagnósticos precisos y
  seguros frente a lo
  convencional.
• Software de interpretación de
  Tomografías capaces de
  elaborar mapas arteriales muy
  detallados.
• No solo de un segmento
  anatómico en particular, sino
  además, de la totalidad del
  árbol arterial.
• Perspectiva diagnostica mucho
  mas amplia y compleja.


Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
TRATAMIENTO
• La terapéutica del trauma
  vascular debe abordar en forma
  secuencial varios retos, el
  primero es el de la reanimación
  que el paciente requiera
  durante el preoperatorio.
• ¿Reanimación agresiva vs.
  Reanimación Hipertensiva?
• Preservar el “Tapón
  Hemostático”-PAM 60mmHg.
• La verdadera reanimación inicia
  una vez se ha controlado
  quirúrgicamente el sitio de fuga
  de la volemia.

 Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
CONDUCTA A SEGUIR?
• Posterior al ingreso del paciente y de su completa
  evaluación, este se debe clasificar en alguno de los
  siguientes grupos:
       – Pacientes Quirúrgicos de forma inmediata:
             • Presencia de por lo menos un signo equivoco de trauma arterial mayor.
             • Presentan SHOCK refractario al manejo medico.
       – Pacientes que requieren estudios imaginológicos antes de definir
         conducta quirúrgica:
             • SHOCK que responde parcial o completamente al tto medico
             • Pacientes estables con heridas con trayecto vascular , con por lo menos
               un signo equivoco de lesión vascular mayor.
             • Pacientes con herida por proyectil de carga múltiple.
             • Pacientes con fracturas o luxaciones
             • Pacientes estables con herida con trayecto vascular con asociada a índice
               tobillo-brazo patológico
       – Pacientes que definitivamente no requieren manejo quirúrgico:
             • Criterio medico

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Pacientes llevados a exploración quirúrgica , tendrán
  un mejor postoperatorio y menos complicaciones
  con simple arteriorrafia o anastomosis termino
  terminal, que cuando se utilizan reparos mas
  complejos tales como injertos o profundoplastia.
• Si se requiere de reparaciones complejas se prefiere
  realizarlas con injertos de tipo vena autóloga,
  prefiriéndola tomarla de la extremidad
  contralateral.
• Ligaduras de vasos tibiales es posible realizarlas
  siempre y cuando exista evidencia de perfusión
  distal.


Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Siempre realizar
  Embolizacion con
  catéteres de fogarty
  tanto proximal como
  distal a la lesión.




Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
FASCIOTOMIA
• Se consideran como una
  herramienta que
  complementa totalmente
  el tratamiento quirúrgico
  vascular en determinadas
  circunstancias.




  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
COMPLICACIONES DEL MANEJO
• Trombosis:
     – Complicación mas
       frecuente.
     – Embolectomía, lavado y
       heparizacion de lechos.
     – Se relaciona con defectos
       técnicos de las
       anastomosis:
            • Trombos distales residuales
            • Suturas demasiado
              apretadas
            • Anastomosis que genere
              estrechez importante al
              flujo


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COMPLICACIONES DEL MANEJO
• Sangrado:
     – Inherente a la
       manipulación de los
       vasos sanguíneos.
     – Pacientes
       coagulopaticos, poli-
       transfundidos e “in
       extremis”
     – Manejo con plasma y en
       segunda instancia con
       plaquetas.


Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
COMPLICACIONES DEL MANEJO
• Sx. De Reperfusion:
   – Es debido al edema
     celular, por el paso del
     sodio al espacio
     intracelular, activación del
     metabolismo
     anaeróbico, producción de
     radicales libres de oxígeno
   – Se trata de pacientes que
     deben ser manejados
     exclusivamente en UCI.
   – Manejo por múltiples
     especialidades.
   – En ocasiones requiere
     amputación.


  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
COMPLICACIONES DEL MANEJO
• Infección:
     – La prontitud de la
       aparición de la infección
       es directamente
       proporcional a la
       magnitud del trauma y
       del tiempo de isquemia
     – Cultivos del sitio
       operatorio, manejo en
       UCI.



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¿CUÁNDO AMPUTAR?
• Variables a tener en
  cuenta son:
   – Viabilidad neurológica de
     la extremidad
   – Viabilidad vascular de la
     extremidad
   – Viabilidad del resto de los
     tejidos óseos y blandos.
   – MESS>7 representa un
     VPP del 100% para
     perdida de la extremidad.


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PERSPECTIVAS FUTURAS. TERAPIA
               ENDOVASCULAR
• Tiene horizontes claros en el
  momento actual, mostrando cada
  vez mas un lugar bien
  determinado en el armamentario
  terapéutico.
• Desde 1972 se conocen reportes
  de embolizaciones en el caso de
  fugas de vasos pélvicos.
• Uso de endoprotesis
  arteriales, en trauma ha sido
  limitado, los resultados mas
  contundentes tiene que ver
  lesiones aorticas traumáticas.
• Riesgo quirúrgico y fisiológico
  infinitamente menor que el que
  proporciona la terapia
  convencional abierta.


  Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
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Trauma vascular

  • 1. Trauma Vascular Andrés Osorio V Estudiante VIII Semestre Facultad de Medicina 7 de Noviembre de 2012
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • El trauma es el mayor problema de salud en Colombia. • Es la causa principal de morbilidad y mortalidad en menores de 45 años de edad. • Tercera causa general de muerte, superando a las enfermedades cardiovasculares y al cáncer. Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 4. EPIDEMIOLOGIA • Del total de muertes violentas, el 57% se produjo en individuos entre 15 a 34 años. • El 12% en menores de 15 años. • El 88% eran hombres. • El 84% fueron causadas por HPAF. • El 11% fueron a causa de HPACP. • El 5% restante fueron a causa de accidentes de transito. Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 5. EPIDEMIOLOGIA • Distribución de las muertes asociadas a accidentes de transito: – En calidad de Peatón (41%) – Como pasajeros (18%) – Conductores de auto (10%) – Motociclistas (23%) – Ciclistas (6%) Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 6. Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 7. Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 8. Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002
  • 9. ABORDAJE DIAGNOSTICO • Enfoque practico y secuencial encaminado a mantener la hemostasia. • Determinar el mecanismo del trauma, especificando el tipo de arma. • Abordaje inicial dado por el ATLS, realizándose de forma completa y rutinaria. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 10. HARD SIGNS “SIGNOS DUROS” • Pacientes que presenten signos duros (cualquiera de ellos), deben ser explorados quirúrgicamente, sin requerir ningún tipo de estudio imaginológico. • Pacientes con enfermedad vascular periférica previa o con heridas por proyectiles de carga múltiple, la evaluación una • Determinan características arteriografía previa, brinda propias de que existe una información importante y afectación arterial. objetiva para el manejo • Sensibilidad hasta del 96% y quirúrgico posterior. especificidad del 89%. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 11. SOFT SIGNS “SIGNOS BLANDOS” • Pacientes con signos equívocos (mas de uno), son indicadores para estudios imaginológicos. • Se destaca el Doppler como herramienta diagnostica de primera • Representan un grado importante de mano en nuestro sospecha de afectación vascular mayor. medio, Seguido de la arteriografía como • No son predictores fidedignos de lesión complemento diagnostico arterial, excepto en pacientes con ideal. heridas por proyectil de carga múltiple. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 12. PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD • Deigiannis y cols revisaron 173 pacientes con heridas por proyectil de carga múltiple, verificando una mayor morbilidad, y una casi total independencia de la severidad de la herida con la presentación clínica, en especial con los menos graves. • Heridas con proyectiles a velocidades mayores a los 760m/s, confieren una energía bastante grande a los tejidos, proporcional, al cuadrado de su velocidad, produciendo destrucción severa. de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión
  • 13. PROYECTILES DE ALTA VELOCIAD • Se crea una cavidad temporal como resultado de las fuerzas del proyectil, las cuales están magnificadas por los cañones largos de los fusiles, creando un efecto de aspiración atrayendo contaminación y ropa al interior de la herida. • Además de la lesión directamente causada por el proyectil, también se producen lesiones en sitios remotos a su trayecto, dadas las fuerzas y además a la presencia de proyectiles secundarios, tales como fragmentos óseos y del proyectil. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 14. OTRAS LESIONES ARTERIALES • En un estudio del profesor Frikberg de tipo prospectivo encontró que los pacientes con injurias arteriales no detectadas con los criterios clínicos clásicos, se tratan de: – Estrechamientos de la luz arterial – Flaps intímales – Pseudoaneurismas Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 15. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO • Medición de la presión sistólica de la extremidad afectada, y de la presión sistólica de la extremidad superior ipsilateral, en la cual una relación por debajo de 1 denota una posibilidad de compromiso vascular es del 96%. • Índice de presión arterial, en el cual se mide la presión sistólica de la extremidad afectada y de su contralateral, con la ayuda de un Doppler unidimensional, en la cual un índice menor a 0,9 dará una sensibilidad del 98%. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 16. DIAGNOSTICO IMAGINOLÓGICO • En el abordaje diagnostico por imágenes, tener en cuenta: – La disponibilidad que se tenga en cada centro en el que se maneje el trauma – La Rapidez – La Confiabilidad Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 17. ARTERIOGRAFIA • Es el primer estudio de vasos que se implemento, Egas Moniz, ganador del premio Nobel en 1949, quien en 1927 realizo angiografía por contraste radiopaco para diagnosticar distintos trastornos cerebrales; gracias a la Técnica de Seldinger en 1953 el proceso se hizo mucho más seguro. • Actualmente se cuenta con tecnología que permite analizar mejor las imágenes, realizando planos basados en la sustracción digital, lo cual no es otra cosa que la visualización de la estructura del vaso estudiado independientemente de los tejidos circundantes sean estos óseos o blandos, permitiendo disminuir en forma importante la posibilidad de error diagnostico Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 18. ARTERIOGRAFIA • Indicaciones: – Trauma por aplastamiento – Heridas por proyectil de carga múltiple – Lesiones sobre trayecto vascular, asociadas a signos blandos – Fracturas y luxaciones – Enfermedad arterial oclusiva como antecedente • Hallazgos positivos mas frecuentes: – Oclusión – Extravasación – Fistulas arteriovenosas – Irregularidades de la pared del vaso – Pseudoaneurismas Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 19. DOPPLER DUPLEX • Christian Andreas Doppler • Existen suficientes datos que sugieren que la aproximación imaginológica del trauma vascular con Doppler ofrece sensibilidad importante. • No existe claridad en la literatura de cuando realizar dicho estudio. • Reciente aumento en su uso, en particular en centros de III y IV nivel, donde es posible realizarlos de forma temprana. • Depende 100% de la formación, la experiencia, capacidad y habilidad interpretativa del operador. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 20. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 21. ANGIOTAC CON RECONSTRUCCION ANATOMICA EN 3D • Hoy en dia existen tecnologías que muestran horizontes diagnósticos precisos y seguros frente a lo convencional. • Software de interpretación de Tomografías capaces de elaborar mapas arteriales muy detallados. • No solo de un segmento anatómico en particular, sino además, de la totalidad del árbol arterial. • Perspectiva diagnostica mucho mas amplia y compleja. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 22. TRATAMIENTO • La terapéutica del trauma vascular debe abordar en forma secuencial varios retos, el primero es el de la reanimación que el paciente requiera durante el preoperatorio. • ¿Reanimación agresiva vs. Reanimación Hipertensiva? • Preservar el “Tapón Hemostático”-PAM 60mmHg. • La verdadera reanimación inicia una vez se ha controlado quirúrgicamente el sitio de fuga de la volemia. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 23. CONDUCTA A SEGUIR? • Posterior al ingreso del paciente y de su completa evaluación, este se debe clasificar en alguno de los siguientes grupos: – Pacientes Quirúrgicos de forma inmediata: • Presencia de por lo menos un signo equivoco de trauma arterial mayor. • Presentan SHOCK refractario al manejo medico. – Pacientes que requieren estudios imaginológicos antes de definir conducta quirúrgica: • SHOCK que responde parcial o completamente al tto medico • Pacientes estables con heridas con trayecto vascular , con por lo menos un signo equivoco de lesión vascular mayor. • Pacientes con herida por proyectil de carga múltiple. • Pacientes con fracturas o luxaciones • Pacientes estables con herida con trayecto vascular con asociada a índice tobillo-brazo patológico – Pacientes que definitivamente no requieren manejo quirúrgico: • Criterio medico Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 24. TRATAMIENTO QUIRURGICO • Pacientes llevados a exploración quirúrgica , tendrán un mejor postoperatorio y menos complicaciones con simple arteriorrafia o anastomosis termino terminal, que cuando se utilizan reparos mas complejos tales como injertos o profundoplastia. • Si se requiere de reparaciones complejas se prefiere realizarlas con injertos de tipo vena autóloga, prefiriéndola tomarla de la extremidad contralateral. • Ligaduras de vasos tibiales es posible realizarlas siempre y cuando exista evidencia de perfusión distal. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 25. TRATAMIENTO QUIRURGICO • Siempre realizar Embolizacion con catéteres de fogarty tanto proximal como distal a la lesión. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 26. FASCIOTOMIA • Se consideran como una herramienta que complementa totalmente el tratamiento quirúrgico vascular en determinadas circunstancias. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 27. COMPLICACIONES DEL MANEJO • Trombosis: – Complicación mas frecuente. – Embolectomía, lavado y heparizacion de lechos. – Se relaciona con defectos técnicos de las anastomosis: • Trombos distales residuales • Suturas demasiado apretadas • Anastomosis que genere estrechez importante al flujo Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 28. COMPLICACIONES DEL MANEJO • Sangrado: – Inherente a la manipulación de los vasos sanguíneos. – Pacientes coagulopaticos, poli- transfundidos e “in extremis” – Manejo con plasma y en segunda instancia con plaquetas. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 29. COMPLICACIONES DEL MANEJO • Sx. De Reperfusion: – Es debido al edema celular, por el paso del sodio al espacio intracelular, activación del metabolismo anaeróbico, producción de radicales libres de oxígeno – Se trata de pacientes que deben ser manejados exclusivamente en UCI. – Manejo por múltiples especialidades. – En ocasiones requiere amputación. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 30. COMPLICACIONES DEL MANEJO • Infección: – La prontitud de la aparición de la infección es directamente proporcional a la magnitud del trauma y del tiempo de isquemia – Cultivos del sitio operatorio, manejo en UCI. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 31. ¿CUÁNDO AMPUTAR? • Variables a tener en cuenta son: – Viabilidad neurológica de la extremidad – Viabilidad vascular de la extremidad – Viabilidad del resto de los tejidos óseos y blandos. – MESS>7 representa un VPP del 100% para perdida de la extremidad. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
  • 32. PERSPECTIVAS FUTURAS. TERAPIA ENDOVASCULAR • Tiene horizontes claros en el momento actual, mostrando cada vez mas un lugar bien determinado en el armamentario terapéutico. • Desde 1972 se conocen reportes de embolizaciones en el caso de fugas de vasos pélvicos. • Uso de endoprotesis arteriales, en trauma ha sido limitado, los resultados mas contundentes tiene que ver lesiones aorticas traumáticas. • Riesgo quirúrgico y fisiológico infinitamente menor que el que proporciona la terapia convencional abierta. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.