alah akbar

1. Les urgences dues aux inflammations
et infections pulpaires et/ou
périapicales, diagnostic et conduite à
tenir.
Dr.Cherifi.A
Clinique dentaire Elysa – CHUAnnaba –
Service d’odontologie conservatrice.

2. L’urgence en odontologie conservatrice, comme
définie par ACKERMAN est la survenue d’un
problème diagnostic, et thérapeutique, dont
l’examen ne peut être différé, et qui nécessite une
décision immédiate.
Selon Michel, 90% des cas d’urgences que l’on
rencontre au cabinet dentaire, concernent une
maladie pulpaire et/ou périapicale et se traduisent
le plus souvent par la douleur.
INTRODUCTION

3. De ce fait, nous nous sommes intéressés dans
notre travail aux urgences dues aux
inflammations et infections pulpaires et/ou
périapicales irréversibles sur dents
permanentes matures, réunissant les pulpites
aiguës irréversibles, la nécrose pulpaire et
ses complications, réparties comme suit:
INTRODUCTION

4.  Les pulpites aiguës irréversibles:
 Pulpite aiguë séreuse.
 Pulpite aiguë purulente.
 Pulpite aiguë, associée à une désmodontite.
INTRODUCTION
 La nécrose pulpaire et ses complications.
 Parodontite apicale aiguë.
 L’abcès alvéolaire aigu.

5. RAPPELS
I. L’organe dentaire:

6. La douleur est une perception de nature
nociceptive qui prévient l’individu et donc
le protége contre les agressions.
Cette définition évoque la notion de
douleur « signal d’alarme » sorte de
sixième sens défensif.
II-Douleur:
RAPPELS

7. RAPPELS
1) La phase initiale: dominée par les
phénomènes vasculo-sanguins; rougeur,
chaleur, œdème, et douleur.
2) La 2éme phase: constitution du granulome
inflammatoire.
3) La 3éme phase: la détersion.
4) La dernière phase: la cicatrisation.
III.Les différents temps de la réaction inflammatoire:

8. RAPPELS
Schéma des intérractions cellulaires, nerveuses, et vasculaires au
niveau périphérique lors d’une lésion tissulaire.

10. RAPPELS
IV. Dynamique de l’inflammationpulpaireet corrélation entre
signes cliniqueset l’état de la pulpe:
Propagation de
l’inflammation
pulpaire vers la
région
periapicale

11. RAPPELS
V. Étiologiede l’inflammationet de l’infectionpulpaireet/ou
périapiacle:
L'étiologie de l'inflammation pulpaire est très
variée et il est possible de regrouper les
causes en trois grandes catégories:
Infectieuse: bactérienne.(carie)
Physique: traumatisme, chaleur, froid.
Chimique: exp: acides, bases, toxines
diverses.

12. RAPPELS
Dans la carie, l'inflammation de la pulpe
débute bien avant l'invasion microbienne,
Ainsi l'inflammation pulpaire en phase
extensive peut-être facilement transmise au
périapex.

13. RAPPELS
VI. Les moyens de diagnostic:
 La présence ou l’absence de tissus pulpaires
vivants.
Test au chaud à la gutta percha
chauffée
Test au froid au chlorure
d’éthyle.

14. L’existence ou non d’une tuméfaction.
 La sensibilité à la percussion.
Test de percussion avec le
manche d’un miroir
RAPPELS
 L’examen radiologique.

15. PULPITES AIGUES
IRREVERSIBLES
I. Pulpite aiguë séreuse:
 Il y a présence de tissu pulpaire vivant.
 Il n'y a pas de participation
desmodontale,
A - Diagnostic positif:

16.  Intermittente.
 Lancinante.
 Exacerbée par toute cause de
congestion, cesse sans cause apparente.
 Cède aux antalgiques.
 Irradiante.
1- Signes subjectifs:
1-1 Douleur spontanée:
I. Pulpite aiguë séreuse:

18. Zone de projection de la
douleur
Pulpe dentaire à l'origine de la
douleur
Région frontale
Région naso-géniénne
Région maxillaire au-dessus
des molaires
Région temporale
Zone mandibulaires au-
dessous des molaires
Oreille
Incisive maxillaire
Canine maxillaire
Prémolaires maxillaires
Seconde prémolaire
maxillaire
Première molaire maxillaire
Seconde prémolaire
maxillaire
Seconde et troisième
molaires maxillaires
Molaires mandibulaires
Seconde et troisième
molaires maxillaires
(Occasionnellement)

19. Zone de projection de la
douleur
Pulpe dentaire à l'origine de
la douleur
Région mentonnière de la
mandibule
Angle de la mandibule
Région symphysaire
Zone laryngée supérieure
Prémolaires maxillaires
Molaires maxillaires
Prémolaires mandibulaires
Première prémolaire
mandibulaire
Incisive, canine, et
prémolaires mandibulaires
Première et seconde
molaires mandibulaires
Seconde prémolaire
mandibulaire
Troisième molaire
mandibulaire
Canine maxillaire
Canine maxillaire
Prémolaire mandibulaire
Canine maxillaire
Prémolaires maxillaires
Première et seconde molaire
mandibulaire

20.  Les variations thermiques.
 Les contacts.
 Les acides et sucres.
1-2 Douleur provoqué par:
I. Pulpite aiguë séreuse:

21. 2- Signes objectifs:
 La dent répond aux tests de vitalité.
 Les percussions.
 Axiale: pas de réaction.
 Transversale: réveille une
douleur par ébranlement de
la pulpe et non du fait de
l'arthrite.
 L’anesthésie diagnostic: pour localiser
la dent.

22. 3- Examen radiographique:
Le cliché ne montre pas de lésions au
niveau desmodontale, mais peut mettre
en évidence une carie profonde.
Carie avec exposition pulpaire sans
réaction periapicale.

23. Anesthésie au maxillaire supérieur
Techniques intra buccale
 anesthésie locale sous muqueuse
- injection entre la muqueuse et le tissu conjonctif .

24. Anesthésie des branches terminales
* Anesthésie par infiltration para-apicale :
- injection dans le plan
médian de la dent
- Aiguille introduite dans la
région apicale ( coté V )

25. * Anesthésie intar osseuse:
L’injection est effectuée directement dans l’os
Nécessite une anesthésie sous muqueuse et
une perforation interosseuse
Perforation de la corticale
Injectid’après une source internet provenant du site de Stab

26. SITES DE PERFORATION
POUR L’ANESTHÉSIE
INTRAOSSEUSE

27. Anesthésie des nerfs dentaires antérieur et moyen
(blocage sous orbitaire):
1/ Repérage de
l’encoche sous-
orbitaire 2/ Placer le pouce
sur la région sous
orbitaire

28. Anesthésie du nerf naso-palatin (antérieur)
-Très douloureuse
-Introduction de l’aiguille
au niveau de la papille
retro-incisive.

29. Anesthésie du nerf naso-palatin (antérieur)
-Très douloureuse
-Introduction de l’aiguille
au niveau de la papille
retro-incisive.

30. Anesthésie du nerf palatin antérieur
-L’orifice du canal palatin postérieur
est situé entre la 2éme
et la 3éme molaire supérieure
à environ 1 cm du bord de
la gencive palatine en
direction de la ligne médiane du palais.

31. Anesthésie du nerf incisif (par le trou mentonnier)
Le trou mentonnier à une position
qui varie:
*Horizontalement entre 1ére
et 2éme PM
*Verticalement plus bas que
sur la ligne des apex

33. Anesthésie du nerf mentonnier
Anesthésie du nerf buccal

34. Anesthésie du nerf dentaire inferieur
* A l’épine de spix
• Technique directe
Repérage du bord antérieur
de la branche montante

35. Technique de gow-gates

36. Anesthésie intra-ligamentaire
Le principe est d’injecter
sous pression importante dans
l’espace desmodontal une
petite quantité de solution
Anesthésique qui par diffusion
et par pression atteindra
l’extrémité apicale .

37. Anesthésie intra-septale
C’est une anesthésie intra-osseuse
Qui met à profit la minceur de
la corticale du septum
inter-dentaire pour faciliter
la pénétration de l’aiguille vers
l’os spongieux le point d’impact
est situé au centre de la papille gingivale et la direction
de l’aiguille est de 90° au plan muqueux

38. B – Traitement d’urgence
1- Biopulpectomie:
Si le temps le permet:
Préparation de cavité d’accès

39. Amputation de la
pulpe radiculaire
Obturation canalaire

40. Si le temps est insuffisant:
 Pour une monoradiculée:
- Placer un pansement avec un
antiseptique type: (CMPC).
- Obturer la cavité d'accès avec
l'oxyde de zinc eugénol (ZOE).
 Pour une pluriradiculée: pulpectomie du
canal le plus large.

41. 2- Pulpotomie:
Préparation de la
cavité d’accès.Amputation
de la pulpe
coronaire

43. Contrôle de l’hémorragie
Une hémorragie se poursuivant
anormalement est synonyme :
 D'une cavité d'accès insuffisante.
 De sur instrumentation.
 D'absence de section franche du
paquet vasculo-nerveux.

44. 3- Pansement calmant
Utiliser dans les cas extrêmes
d'indisponibilité de temps : un
pansement à base d’une médication
sédative.

45. C – Évolution:
En l'absence de traitement la pulpite
aiguë séreuse peut évoluer vers la
pulpite aiguë purulente.

46. II.Pulpite aiguë purulente:
A - Diagnostic positif:
 Présence de tissu pulpaire vivant
 Présence de participation
desmodontale.
 Douleurs calmées par le froid.
 La trépanation de la dent fait
sourdre une goutte purulente.

47.  Durable avec de faible rémissions.
 Surtout nocturne.
 Pulsatile.
 Cède mal aux antalgiques.
 Irradiante.
 Augmentée par toutes les causes de
congestion. Exp: boisson chaude.
 Calmée momentanément par le froid.
1- Signes subjectifs:
1-1 Douleur spontanée:
II.Pulpite aiguë purulente:

48. Les douleurs sont provoquées par le
chaud, calmées par le froid.
1-2 Douleur provoquée:
2- Signes objectifs:
 Le froid calme la douleur.
 Le test au chaud augmente la douleur.
 Les percussions, sont douloureuses.
II.Pulpite aiguë purulente:

49. L’ouverture de la dent est le geste
thérapeutique qui doit être pratiqué
sur le champ.
3- La radiographie: ne donne pas de
précision quant aux lésions
pulpaires.
B – Traitement d’urgence:
II.Pulpite aiguë purulente:

50. C – Évolution:
En l'absence de traitement la pulpite
aiguë purulente peut évoluer vers la
nécrose pulpaire.

51. III.Pulpite aiguë avec participation desmodontale:
 Il y a encore du tissu pulpaire
vivant.
 Il y a participation desmodontale.
A - Diagnostic positif:

52. La douleur devient peu à peu permanente,
moins aiguë, plus lourde que celle de la
pulpite aiguë séreuse, avec altération de
l’état général.
1- Signes subjectifs:
2- Signes objectifs:
 Tests thermiques:provoquent une douleur
intense.
 Percussion axiale: douloureuse.
III.Pulpite aiguë avec participation desmodontale:

53.  Présence d'une légère mobilité.

54. Le traitement consiste, en l'extirpation
complète de tous les filets radiculaires
accessibles.
3- La radiographie: peut ne pas montrer
de modification au niveau du
périapex.
B – Traitement d’urgence:

55. 1- Traitement pour une dent
monoradiculée:
Est le même que pour une pulpite aiguë
séreuse.
 Si on dispose de temps suffisant: pulpectomie.
 Si un problème de temps se pose: pulpectomie
du canal le plus large.
2- Traitement pour une dent
pluriradiculée:

56. C – Évolution:
En l'absence de traitement la pulpite
aiguë avec participation
desmodontale évolue, vers la nécrose
et ses complications.

57. IV - Diagnostic différentiel des pulpopathies:
 Oculaire (glaucome).
 Inflammation des glandes salivaires.
 Otalgie vraie.
 Fausses odontalgies sinusales,
d'origine nasale.
 Névralgie du trijumeau.
1) Maladies dentaires:
2) Maladies extra dentaires:
 Syndrome dentinaire.
 Syndrome desmodontique.
 Lésion du septum.

58.  Il y a absence de tissus pulpaires vivants.
 Il y a une forte participation desmodontale.
NECROSE PULPAIRE ET SES
COMPLICATIONS:
I- La parodontite apicaleaiguë:
A - Diagnostic positif:

59. I-La parodontite apicaleaiguë:
1-1 Douleurs spontanées
1- Signes subjectifs:
 Chaleur et pression.
 Tous les efforts
 État congestif général (menstruation)
 La douleur est continue, résiste bien
aux antalgiques.
 Elle est subaiguë, aiguë, ou suraiguë.
 Localisée à la dent en cause.
1-2 Douleurs provoquées:

60. I-La parodontite apicaleaiguë:
2- Signes généraux:
 Inspection:
 Dent grise mortifiée, avec carie.
 La gencive et la muqueuse du
vestibule:présentent une rougeur
très nette.
 Dépôt unilatéral de tartre.
 Fatigue, teint altéré, yeux cernés.
 Adénopathie.
3- Signes objectifs:

61.  Test de vitalité: on recherche l'absence de
vitalité pulpaire, surtout par le froid.
 Palpation des tables alvéolaires: est
douloureuse.
 Mobilité douloureuse de la dent avec
égression.
 Percussion transversale et axiale sont
douloureuses.
 Exploration de la cavité de carie est indolore.
I-La parodontite apicaleaiguë:

62. 4- La radiographie:
Le cliché retro alvéolaire, peut
mettre en évidence un épaississement
du ligament alvéolo-dentaire, et
précise l'étendue de la carie.
I-La parodontite apicaleaiguë:

63. Il convient surtout de bien différencier les
desmodontites aiguës des fausses
odontalgies d'origine sinusale ou nasale
1) Maladies dentaires:
2) Maladies extradentaires:
 Syndrome desmodontique.
 Lésion du septum.
B - Diagnostic différentiel:

64. Drainage transcanalaire
(traitement non chirurgical)
 Ouverture de la chambre pulpaire
C - Traitement d’urgence:
Confection d’attèlle avec une pâte à
empreinte.
Caler la dent douloureuse entre le pouce et
l’index.

65.  Radiographie de mensuration
 Parage canalaire désinfectant
 Rinçage à l’hypochlorite de sodium à
2,5%.
 Évacuation purulente: rinçage à l’eau
stérile ou sérum physiologique chaud.
 Obturation canalaire si le temps le
permet.
 Laisser la dent ouverte si une désinfection
canalaire est jugée incomplète.
 Forcer la constriction apicale si le drainage
n’est pas spontané.
 Cavité d’accès

66. Effraction de la constriction apicale

67. Prescriptionet recommandation:
 La prescription d'antibiotique
 Prescription d’anti-inflammatoire.
 La prescription d'antalgique.
 Bain de bouche chaud.
 Dormir la tête haute.

68. Trépanation (traitement chirurgical)
C. On place une lime de mesure
marquée à la longueur
connue de la dent pour
trouver le point de
trépanation.
B. Le petit lambeau
est décliné
E. L’apex est exposé en
enlevant l’os environnant
D. Une fraise ronde pénètre
l’os jusqu’au contact de la
racine.
A. Une petite incision semi-
lunaire est préparée pour
avoir accès à l’os.

69. Dans le cas où la trépanation ramèneraitdu pus:
Miseen placed’un drain

70. D – Évolution:
En l'absence de traitement la parodontite
apicale aiguë évolue vers l'abcès alvéolaire
aigu.

71.  L'absence de tissu pulpaire vivant.
 La sensibilité à la percussion.
 L'existence d'une tuméfaction.
NECROSE PULPAIRE ET SES
COMPLICATIONS:
II- L’abcès alvéolaireaigu:
A - Diagnostic positif:

72.  Douleur spontanée intense continue,
irradiée.
 Sensation de « dent longue ».
1- Signes subjectifs:
2- Signes généraux:
 Dysphagie.
 Sialorrhée.
 Fièvre 38-39°C.
 Parfois céphalées.
II- L’abcès alvéolaireaigu:

73.  L'évidence diagnostic est: la
tuméfaction.
3- Signes objectifs:
 Les percussions sont douloureuses.

74. Peut révéler une image qui va d’un simple
élargissement de l’espace ligamentaire à
l’existence d’une image périapicale
4- Examen radiographique:
II- L’abcès alvéolaireaigu:

75. B - Diagnostic différentiel:
Abcès d’origine
endodontique
Abcès d’origine
parodontale

76. C – Traitement d’urgence:
Il faut insister sur le fait que chaque fois qu'il est
possible on doit inciser l'abcès et réaliser un drainage
parlavoieducanal radiculaire.

77. * Drainage transcanalaire
(traitement non chirurgical)
Est le même que pour une parodontite apicale
aiguëavecuneculturedupus.
Prélèvement du
pus sur un cône
absorbant
stérile.

78. * Drainage à travers le tissu mou et l’os
(traitement chirurgical)
1-Fistulisationartificielle:
A. La lame du bistouri
peut inciser la
tuméfaction sans
appuyer sur la base
de l’abcès.
B. Après incision, on soulève la
lame du coté coupant pour
élargir l’incision.

79. 2- Trépanation: C'est seulement lorsque la fistulisation
artificielle ne procure pas un drainage suffisant, et
qu'une pression demeure dans l'os périapicale qu'on
arecoursàlatrépanation.
Remarque:
Si la tuméfaction est très diffuse, on prescrit une
thérapeutique antibiotique et des bains de bouches
chauds, et on fera l'incision et le drainage
lorsqu'ellesera bienlocalisée,et fluctuante.

84. D – Évolution:
En l'absence de traitement l'abcès
alvéolaire aigu évolue vers la
cellulite.

85. C’est l’expérience du clinicien qui rend
l’opérateur apte à faire face de façon
positive aux différentes éventualités du
traitement endodontique d’urgence.
CONCLUSION

86. Dans une telle situation, l’objectif
essentiel est de maîtriser le processus
pathologique inflammatoire ou infectieux
en cours, et induire un processus de
cicatrisation qui favorisera la mise en
œuvre ultérieure des thérapeutiques
habituelles.
Cet objectif est atteint en tenant compte
des paramètres spécifiques à l’urgence
endodontique.

87. En premier lieu, la nécessité de poser un
diagnostic précis.
En second lieu, la nécessité de pratiquer
un certain nombre de gestes
thérapeutiques appropriés pour rendre
l’acte opératoire efficace et apporter le
soulagement revendiqué par le patient.
Il reste cependant évident que le
traitement de certaines urgences
endodontiques, ne peut que perturber
une consultation programmée dans le
cadre « d’un planning chargé».

88. Merci pour votre
attention