1. Hyponatrémies
Dr GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

2. Eau totale = 60 % du poids corporel

3. Dépend de la concentration des osmoles actives

4. N’entraînent pas de mouvements Toute variation de concentration
d’eau entre cellule et extracellulaire entraîne un mouvement d’eau entre
cellule et extracellulaire

5. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau
• Osmolalité plasmatique = Osmo P calculée
280 à 295 mosml /kg d’eau plasmatique
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 275-290 mosm/L

6. Définition d’une hyponatrémie

7. • Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L
• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L
• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

8. S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?

9. 1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+
Hyperlipidemies , hyperprotidemies
2) HypoNa+ Hyperosmolaires ou Fausses HypoNa+ :
Accumulation glucose , mannitol , glycérol
Déshydratation intracellulaire

10. 3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+
Hyperhydratation intracellulaire
VEC : normal , diminué ou augmenté

11. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal
Inflation hydrique
Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH

12. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué
Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale
Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique

13. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté
Rétention hydrosodée ( eau > sel)
Natriurése > 20 mmol / L Natriurése < 20 mmol / L
• Ice rénale aigue oligoanurique • Ice cardiaque congestive
• Perfusion trop abondantes • Cirrhose hépatique
de solutés hypotoniques • Syndrome nephrotique

14. Oncotique +
PH
PO
• Ice cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique
• Syndrome nephrotique

16. • Patient âgé de 75 ans
• ATCD = RAS
• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées

17. • OY = à l’appel RV = confuse RM = adaptée à la demande
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 13/9 FC = 80 batt/min
• Eupneique
• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Pas de signes de déshydratation ou d’hyperhydratation
extracellulaire
• Nausées
• Céphalées

18. • Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?

19. • Scope + VVP
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie

20. • Na+ = 120 mmol/l K+ = 4 mmol/l
• urée = 8 µmol/l creatininemie = 95 mmol/l
• Glycémie = 5 mmol/l
Quel trouble ionique ?
Conduite à tenir diagnostique ?

21. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 255 mosmol/L

22. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

23. Quels sont les signes de gravité ?

24. Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)
Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L

25. Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

26. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal
Inflation hydrique
Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH
Médicaments stimulants sécrétion ADH

27. • Vous retenez comme étiologie : potomanie
• Conduite à tenir thérapeutique?

28. • Sérum salé hypertonique : 3% en PSE
• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l
• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures
• Restriction hydrique

29. • Quel est le risque d’une correction rapide d’une
hyponatremie ?

30. Myélinolyse centropontine
Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cervelet
Troubles conscience , convulsions , mutisme akinetique , hypoTA , Hypoventilation

32. • Patient âgé de 75 ans
• HTA sous aldomet
• Admission aux urgences pour AEG
• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissements depuis 2 jours

33. • OY = à la douleur RV = confuse RM = flexion
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 10/6 FC = 90 batt/min
• Eupneique
• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies
• Signes de déshydratation extracellulaire
• Abdomen souple mais douloureux
• Température : 38

34. • Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.
• Tachycardie
• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont
supérieures à 30%
• Aplatissement des veines superficielles.
• Oligurie (lorsque la perte sodée est d'origine extrarénale)
• Perte de poids
• pli cutané
• Sécheresse de la peau
• Soif

35. • Conduite à tenir ?
• Bilan biologique de premier intention ?

36. • Hémoconcentration
• Protidémie > 75 g/l
• ↑Hématocrite
• Insuffisance rénale fonctionnelle
• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DEC de cause extrarénale

37. • Scope + VVP
• Remplissage vasculaire par SS 0,9%
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie

38. • NFS + CRP
• Amylasemie , lipasemie
• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL
• Troponine Ic
• ECG + ASP + Echographie abdominale

39. Na+ = 114 mmol/l K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/l
creatininemie = 145 mmol/l Glycémie = 5 mmol/l
• GB = 12 000 /mm CRP = 80 mg/l
• Ht = 40%
Bilan hépatique , pancréatique , Troponine Ic = sans anomalies

40. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 248 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 234 mosmol/L

41. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

42. ASP et échographie = sans anomalies +++

43. Quels sont les signes de gravité ?

44. • Collapsus cardiovasculaire
• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport
avec un œdème cérébral
• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

45. Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

46. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué
Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale
Sécrétion ADH
Aggrave l’hypo Na+ hypotonique
IL faut calculer la natriurése ++++

47. Vous retenez le diagnostic d’une gastroentérite
Conduite à tenir thérapeutique ?

48. • Sérum salé hypertonique : 3% en PSE
• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures
• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient
Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l
• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures
• Apport KCL en pousse seringue 2 à 3 g en 3 heures

49. • 1 heure après son admission , le patient a présenté
une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé
Conduite à tenir ?

50. • PLS
• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
• Glycémie au doigt (dextro)

51. La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma
postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de
Conscience
Dextro = 1,3g/l
CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?

52. • Mettre le patient sous un antiépileptique de durée d’action
prolongée

54. • Patiente âgée de 65 ans
• ATCD : DNID sous Daonil , Glucophage
HTA sous lopril , lasilix
• Admise aux urgences pour dyspnée aigue

55. • OY = à la douleur RV = confuse RM = adaptée à la douleur
• Pupilles intermédiaires réactives
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• TA : 17/11 FC = 90 batt/min
• FRp = 22 cycles /min + Battement ailes du nez
• Arythmie + Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires

56. • Scope + VVP
• Masque à haute concentration : O2 : 10 L/min
• Furosemide ( lasilix) : 40 mg (IV)
• Risordan 2 mg puis 2 mg/heure
• Nicardipine (Loxen) 1 mg (IV)

57. • GDSA
• Glycémie capillaire ( Dextro)
• Ionogramme sanguin
• Glycémie , Urée , Créatininemie
• Troponine Ic
• ECG + Radiographie du thorax

59. Na+ = 120 mmol/l K+ = 3,8 mmol/l urée = 10 µmol/l
creatininemie = 135 mmol/l Glycemie = 5 mmol/l
• GDSA : PAO2 = 80 mmHg PH = 7,47 HCO3- = 22 mmol/l
PCO2= 28 mmHg
Troponine Ic = 0,1 ng/ml

60. • Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :
2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 255 mosmol/L
• Tonicité plasmatique =
2 x [Na+] + [ glycémie] = 245 mosmol/L

61. HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

62. HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté
Rétention hydrosodée ( eau > sel)
Natriurése > 20 mmol / L Natriurése < 20 mmol / L
• Ice rénale aigue oligoanurique • Ice cardiaque congestive
• Perfusion trop abondantes • Cirrhose hépatique
de solutés hypotoniques • Syndrome nephrotique

63. - Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous,
indolores et donnant le signe du godet
- Épanchement péricardique, pleural, ascite
- Oedème aigu pulmonaire
- Elévation de la PA
- Prise de poids
- Hémodilution : anémie, hypoprotidénie

64. • Restriction hydrosodée
• Furosemide ( lasilix)