TAVI 2014

TAVI:TAVI: Transcatheter AorticTranscatheter Aortic
Valve TherapyValve Therapy
Abel, Calloapaza Pari
abelcp762@gmail.com
CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR
Julio del 2014

Introducción
• Cambio / Reemplazo valvular
aórtico convencional. 1
• Hay mas pacientes viejos, con
comorbilidades. (Cambios
demográficos)
• Riesgos elevados o casos
inoperables.
1. Kolh P, Kerzmann A, Honore C, et al. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative
and longterm results. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:600-6.

• TAVI. Fue aplicado, desde el inicio, a pacientes
declarados como inoperables, y recomendado solo
para pacientes con riesgo muy elevado. 1
• 2007, logra aceptación CE.
Eur Heart J. 2008 Jun;29(11):1463-70.

• Abre desarrollo en varias direcciones:
– Técnicas de implantación.
– Definir el mejor acceso para liberar el dispositivo.
– Indicaciones.
– Formación de equipos multidisciplinarios. (HVT)
– Refinamiento en el diseño de las prótesis.
– Construcción de nuevos dispositivos.
• Ningún Cirujano hoy puede negar el valor del TAVI.
1. Narain Moorjani, Sunil K Ohri, Andrew Wechsler. 2013. Cardiac Surgery: Recent Advances
and Techniques. Taylor & Francis Group. Boca Raton. pp 28.

Casos en desarrollo
• Millennium Research Group:
– 17,000 casos en EUA y mas de 36,000 en Europa.

Alemania, de 2000 a 2012.

Heart Center Leipzig

Técnica de Abordaje
• Retrógrada:
– Femoral (TF).
– Subclavia (TSc).
– Trans-aortica (TAo).
• Anterógrada:
– Trans-apical (TA).
• No hay estudios aleatorizados
que demuestren la superioridad
de alguno sobre los otros.
• El beneficio potencial de
Transapical es la poca
manipulación de la Aorta. Sin
embargo, mostró resultados
iniciales poco favorables. 1,2.
1. Eltchaninoff H, Prat A, Gilard M, Leguerrier A, Blanchard D, Fournial G, Iung
B, Donzeau-Gouge P, Tribouilloy C, Debrux JL, Pavie A, Gueret P; FRANCE
Registry Investigators. Eur Heart J. 2011 Jan;32(2):191-7.
2. Smith CR1, Leon MB, Mack MJ, PARTNER Trial Investigators.Transcatheter
versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients.N Engl J Med.
2011 Jun 9;364(23):2187-98. doi: 10.1056/NEJMoa1103510. Epub 2011 Jun

Transfemoral & Transapical
• En centros con algoritmos de
selección equilibrada: Ambos
accesos son comparables en sus
resultados.
• En general, TF tiene los mejores
resultados, si es aplicado como la
primera estrategia terapéutica.
(Poca experiencia en TA y alto
riesgo)
1. Narain Moorjani, Sunil K Ohri, Andrew Wechsler. 2013. Cardiac Surgery: Recent Advances and Techniques.
Taylor & Francis Group. Boca Raton.

• TF: Complicaciones
vasculares.
• TA: Debe contar con un
equipo quirúrgico
experimentado.

• Aun con el desarrollo de
dispositivos cada vez pequeños,
continúan las complicaciones
vasculares. (TF y TSc)
• Las complicaciones de TA, son mas
peligrosas, si se presentan están
asociados a casi 50% de
mortalidad.

• La reducción del diámetro y otros refinamientos, mejora el
éxito de ambos: TF y TA. 1
1. Eltchaninoff H. et al. Arch Cardiovasc Dis. 2012 Mar;105(3):132-40.

1. Eltchaninoff H. et al. Arch Cardiovasc Dis. 2012 Mar;105(3):132-40.

Apica ASC TM
TA access and closure are both
feasible and safe using the APICA
ASC™ device. The system
facilitates and standardizes TA
access and closure by providing a
sufficient and secure sealing
during and after the TA-AVI
procedure. 1
1. Blumenstein J1, Kempfert J, Van Linden A, Arsalan M, Schmidt SK, Mollmann H, Kim WK, Thourani V, Walther T. First-in-man
evaluation of the transapical APICA ASC™ access and closure device: the initial 10 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2013
Dec;44(6):1057-62; discussion 1062. doi: 10.1093/ejcts/ezt198. Epub 2013 Apr 5.

• A total of 11 high-risk elderly patients (EuroSCORE I: 27.8 ± 16.7; EuroSCORE
II: 6.6 ± 5.0 and The Society of Thoracic Surgeons (STS) score: 5.9 ± 2.7%) were
evaluated for TA-AVI by our interdisciplinary Heart Team and subsequently
included in the trial after informed consent was obtained. One patient was excluded
due to the presence of deep epicardial fat tissue. In all other cases, the titanium coil
provided sufficient sealing throughout the procedure without the presence of
perisheath bleeding. After delivery of the closure cap, no relevant bleeding was
observed in any patient. Pericardial drainages were removed early in all patients.
One patient suffered from non-device-related pericardial effusion requiring surgical
decompression on postoperative day 6. Two patients suffered from delayed minor
strokes, most likely due to arrhythmia. All patients received aspirin, clopidogrel and
low molecular heparin after the procedure. Discharge echocardiography revealed
no changes in left ventricular function when compared with baseline and no new
onset wall motion abnormalities. All 10 patients were alive at 30 days.
1. Blumenstein J1, Kempfert J, Van Linden A, Arsalan M, Schmidt SK, Mollmann H, Kim WK, Thourani V, Walther T. First-in-man
evaluation of the transapical APICA ASC™ access and closure device: the initial 10 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2013
Dec;44(6):1057-62; discussion 1062. doi: 10.1093/ejcts/ezt198. Epub 2013 Apr 5.
Apica ASC TM

Trans-subclavio y Transaórtico
• Transsubclavio:
– Alternativa al acceso TF.
– Quirúrgico o percutáneo,
tasa de casi 10% de
complicaciones
vasculares. 1
– No hay datos de riesgo de
oclusión a largo plazo.
– No se recomienda en
pacientes con puente AMII
permeable.
1. Petronio AS1, De Carlo M, Bedogni F, Maisano F, Ettori F, Klugmann S, Poli A, Marzocchi A, Santoro G, Napodano M, Ussia GP,
Giannini C, Brambilla N, Colombo A. 2-year results of CoreValve implantation through the subclavian access: a propensity-matched
comparison with the femoral access. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 7;60(6):502-7. doi: 10.1016/j.jacc.2012.04.014. Epub 2012 Jun 20.

• Transaórtico:
– Opción atractiva en RU y EUA.
– Aorta es mas fácil de reparar
que el ápex.
– Requiere una curva de
aprendizaje corta.
– Fácil conversión.
Trans-subclavio y Transaórtico
1. Bapat V1, Khawaja MZ, Attia R, Narayana A, Wilson K, Macgillivray K, Young C, Hancock J, Redwood S, Thomas M.
Transaortic Transcatheter Aortic valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. Catheter Cardiovasc Interv.
2012 Apr 1;79(5):733-40. doi: 10.1002/ccd.23276. Epub 2011 Sep 26.

1. Bapat V1, Khawaja MZ, Attia R, Narayana A, Wilson K, Macgillivray K, Young C, Hancock J, Redwood S, Thomas M.
Transaortic Transcatheter Aortic valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. Catheter Cardiovasc Interv.
2012 Apr 1;79(5):733-40. doi: 10.1002/ccd.23276. Epub 2011 Sep 26.

Dispositivos y resultados
clínicos
• 2008. CE Mark approval.
• SAPIENTM
y CoreValveTM
.

The CoreValveTM
Revalving System
• Recibe CE, 2007. 3th
gen dispositivo.
• Valvas de pericardio bovino. Tamaños: 23, 26, 29,
y 31 mm.
• Solo para liberación retrograda. Catéter de 18F.
• Mas de 60 mil implantes, fuera de EUA.
• Septiembre 2013: CoreValve Evolut TM
23 mm –
TruFit TM
Technology. Optimiza el cierre entre la
prótesis y la válvula nativa.

• German TAVI registry:
– Mas de 1500 casos. 2009: 697 casos, E: 81.4+/-6.3;
EuroScore log 20.5.
– CoreValve: 84.4%. Éxito técnico: 98.4%. Regurgitación:
72.4%, con Insuficiencia significativa 2.3%. Stroke:
2.8%. Marcapaso: 39.3%. La mortalidad intrahospitalaria
fue de 8.2% y a 30 días 12.4%.
The CoreValveTM
Revalving System

• FRANCE-2:
– Incluye todos los TAVI, objetivo: mortalidad por
cualquier causa.
– Ene2010-Oct2011: 3195 casos. Edad: 82.7+/-7.2 años;
Mujeres: 49%.
– CoreValve: 33.1%. Transapical :17.8%. Éxito: 96.9%.
Mortalidad a los 30 días y 1 año: 9.7% y 24.0%. Stroke:
4.1%. Ingurgitación perianular: 64.5%.
The CoreValveTM
Revalving System

• Italian CoreValve registry:
– Jun2007-Ago2008, 181 pacientes, seguimiento 3 años.
– Mortalidad al 1, 2 y 3 años: 26.3%, 30.3% y 34.8%.
– Sobrevida libre de eventos mayores: 69.6%, 63.5% y
59.7%.
– Mortalidad a 30 días: 2.8%.
– Leak perianular: La mayoría. (No progresión)
The CoreValveTM
Revalving System

Edward SAPIEN prosthesis
• Fabricado de pericardio bovino.
Tecnología anti-calcificación.
• SAPIEN XT: 23, 26 y 29 mm. TA y
TF.
• SAPIEN III: minimizar fugas
periprotesicas.
• TA: Ascendra plus / II; TF:
Novaflex IV: 18F para 23 y 26; 20F
para 29.

SOURCE trial
• Compara resultados a 30 días: Cohorte 1: TA-TAVI:
575 pacientes; y Cohorte 2: 819 pacientes.
• No diferencias en edad y EuroScore.
1. Wendler O1, Walther T, Schroefel H, Lange R, Treede H, Fusari M, Rubino P, Thomas M. The SOURCE Registry:
what is the learning curve in trans-apical aortic valve implantation? Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):853-9;
discussion 859-60. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.018. Epub 2010 Dec 22.

1. Wendler O1, Walther T, Schroefel H, Lange R, Treede H, Fusari M, Rubino P, Thomas M. The SOURCE Registry:
what is the learning curve in trans-apical aortic valve implantation? Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):853-9;
discussion 859-60. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.018. Epub 2010 Dec 22.

PARTNER trial
• Estudio hecho casi exclusivamente en EUA.
• Cohorte A: 699 pacientes con EAS-AR, que de
forma aleatoria: 351: Cirugía y 348: TAVI.
1. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686-95. doi: 10.1056/NEJMoa1200384. Epub 2012 Mar 26.

• Cohorte B: 358 pacientes que fueron considerados
como inoperables, en quienes se evalúa el status
del TAVI.
• Fueron asignados a dos grupos:
– 179: TAVI – TF.
– 179: Tratamiento medico optimo mas valvuloplastia con
balón.

Leipzig – TA-TAVI
• 439 pacientes (Feb2006-Ago2011).
• SAPIEN. Sala Hibrida, equipo multidisciplinario.
• 2469: AVR. 1260: TAVI, mitad a TF-TAVI.
1. Holzhey DM1, Hänsig M, Walther T, Seeburger J, Misfeld M, Linke A, Borger MA, Mohr FW. Transapical aortic
valve implantation - The Leipzig experience. Ann Cardiothorac Surg. 2012 Jul;1(2):129-37. doi:
10.3978/j.issn.2225-319X.2012.06.09.

1. Holzhey DM1, Hänsig M, Walther T, Seeburger J, Misfeld M, Linke A, Borger MA, Mohr FW. Transapical aortic
valve implantation - The Leipzig experience. Ann Cardiothorac Surg. 2012 Jul;1(2):129-37. doi:
10.3978/j.issn.2225-319X.2012.06.09.

Data comparativa: GARY
1. Hamm CW, et al GARY-Executive Board. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome.
Eur Heart J. 2014 Jun 21;35(24):1588-98. doi: 10.1093/eurheartj/eht381. Epub 2013 Sep 10.

1. Hamm CW, et al GARY-Executive Board. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome.
Eur Heart J. 2014 Jun 21;35(24):1588-98. doi: 10.1093/eurheartj/eht381. Epub 2013 Sep 10.

JenaValve TM
Aortic Valve Replacement
System
1. Ann Cardiothorac Surg 2012;1(2):176-181.

Acurate TA TM

Medtronic Engager TM
valve

• Nuevos sistemas de reemplazo: Obstrucción coronaria y la
fuga periprotésica, que es un predictor independiente de
mortalidad tardía después de TAVI.
• El posicionamiento anatómicamente orientada de las
prótesis puede ser una ventaja.
• Sin embargo, estos ensayos sólo incluyeron un número
pequeño de pacientes y no a largo plazo de seguimiento se
dispone de datos.

Otros
• The Direct Flow Medical Valve TM
.
• Boston Scientific Sadra Lotus TM
Valve.
• Edward CENTERA THV.
and Techniques. Taylor & Francis Group. Boca Raton.

Indicaciones para TAVI
• La selección de candidatos para TAVI, especialmente la evaluación
de riesgos, debe incluir la consulta multidisciplinaria entre
cardiólogos, cirujanos, especialistas en imagen, anestesistas, y
posiblemente otros especialistas si es necesario.
• TAVI está indicado en pacientes con AS calcificada pura o
predominante. Es poco probable que se va a utilizar en pacientes
con regurgitación aórtica pura.
• La degeneración de la bioprótesis aórtica implantada (implantación
de la válvula-invalve) es una indicación de potencial atractivo debido
al alto riesgo de reintervención en los pacientes de edad avanzada.
Sin embargo, la experiencia actual es demasiado limitada para hacer
cualquier recomendación.
1. European Heart Journal (2008) 29, 1463–1470.

• Los siguientes son los cuatro pasos de la selección
de los pacientes:
– Confirmación de la gravedad de la EA;
– Evaluación de los síntomas;
– Análisis del riesgo de la cirugía y la evaluación de la
esperanza de vida y calidad de vida;
– Evaluación de la viabilidad y la exclusión de
contraindicaciones para TAVI.
1. European Heart Journal (2008) 29, 1463–1470.

Pero hoy…
• Pacientes mayores de 75 con STS mayor 10% o
EuroScore mayor 20%.
• Además:
• Pacientes CABG con LIMA permeable; SAVR con Bioprotesis;
Falla respiratoria severa (VEF1 men 1L.); Aorta en porcelana;
Mediastinistis por radiacion; falla hepatica, etc.
• STS / EuroScore: No son validos. Frailty index.
1. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Oct;42(4):S1-44. doi: 10.1093/ejcts/ezs455. Epub 2012 Aug 25.

Indicaciones – Guías.
1. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Oct;42(4):S1-44. doi: 10.1093/ejcts/ezs455. Epub 2012 Aug 25.

Prerrequisitos…
• 20 TAVI por año.
• Mortalidad a 30 dias: Menor del 15%.
• Tasa de Stroke: Menor al 15%.
• Complicaciones vasculares mayores: Menor al
15%.
• Hybrid – OR: Mayor de 75 m2. Con sistema de
imágenes fijos, Bomba de CEC, y personal
calificado. ETT/ETE institucional, AngioCT y lab.
and Techniques. Taylor & Francis Group. Boca Raton.

SURTAVI trial
• Medtronic ha anunciado el primer
tratamiento de un paciente EE.UU. en su
juicio global, multicéntrico, aleatorio
clínico que compara el sistema CoreValve
con reemplazo valvular aórtico en
pacientes con estenosis aórtica severa
con riesgo intermedio a someterse a una
cirugía a corazón abierto. /Jul2012.
1. van Mieghem NM1, Head SJ, van der Boon RM, Piazza N, de Jaegere PP, Carrel T, Kappetein AP, Lange R, Walther T,
Windecker S, van Es GA, Serruys PW. The SURTAVI model: proposal for a pragmatic risk stratification for patients with severe
aortic stenosis. EuroIntervention. 2012 Jun 20;8(2):258-66.

SURTAVI - 1 año
• Between November 2006 and January 2010, 3,666
consecutive patients underwent either TAVI (n =
782) or SAVR (n = 2,884). Four hundred five TAVI
patients were matched to 405 SAVR patients.
• Cumulative all-cause mortality at 30 days and 1
year was similar among propensity-score matched
TAVI and SAVR patients at intermediate surgical
risk.
1. Piazza N1, Kalesan B, van Mieghem et al. A 3-center comparison of 1-year mortality outcomes between transcatheter aortic valve
implantation and surgical aortic valve replacement on the basis of propensity score matching among intermediate-risk surgical patients.
JACC Cardiovasc Interv. 2013 May;6(5):443-51. doi: 10.1016/j.jcin.2013.01.136.

1. Piazza N1, Kalesan B, van Mieghem et al. A 3-center comparison of 1-year mortality outcomes between transcatheter aortic valve
implantation and surgical aortic valve replacement on the basis of propensity score matching among intermediate-risk surgical patients.
JACC Cardiovasc Interv. 2013 May;6(5):443-51. doi: 10.1016/j.jcin.2013.01.136.

Otras indicaciones…
• Insuficiencia aortica
pura:
• CoreValve, Jena Valve,
Engager.
• Degeneración de
bioprotesis quirúrgica.
1. Linke A1, Woitek F, Merx MW, Schiefer C, Möbius-Winkler S, Holzhey D, Rastan A, Ender J, Walther T, Kelm M, Mohr FW, Schuler G.
Valve-in-valve implantation of Medtronic CoreValve prosthesis in patients with failing bioprosthetic aortic valves. Circ Cardiovasc Interv.
2012 Oct;5(5):689-97. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.972331. Epub 2012 Oct 9.

Otras indicaciones…
1. Linke A1, Woitek F, Merx MW, Schiefer C, Möbius-Winkler S, Holzhey D, Rastan A, Ender J, Walther T, Kelm M, Mohr FW, Schuler G.
Valve-in-valve implantation of Medtronic CoreValve prosthesis in patients with failing bioprosthetic aortic valves. Circ Cardiovasc Interv.
2012 Oct;5(5):689-97. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.972331. Epub 2012 Oct 9.

Imagen, navegación y sala
hibrida

Bibliografía guía
• Narain Moorjani, Sunil K Ohri, Andrew Wechsler.
2013. Cardiac Surgery: Recent Advances and
Techniques. Taylor & Francis Group. Boca Raton.
Pp 28-44.

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