un petit aperçu sur la drepanocytose

1. La drépanocytose en pédiatrie
DR ANNE BOUTEMY

2. Physiopathologie
État normal:
 Hb AA
 Hématies discoïdes
biconcaves
 Globules rouges petits
souples déformables

3. Physiopathologie
Mutation génétique gène
de la chaîne β l’Hb: 6 Glu
 Val
Hb A  HbS
Modification des
propriétés physico-chimiques
Hb
Falciformation en
condition d’hypoxie
Fragile rigide gros

4. Physiopathologie
Hémoglobinopathie? Vasculopathie ?
Anomalie de
l’hémoglobine
Atteinte erythrocytaire
Fragilité et risque
d’anémie
Rigité
Atteinte endothéliale

5. Epidémiologie

6. Hétérozygotie et avantage sélectif

7. Complications aigues… en pédiatrie
Anémie
Infection
Crise vaso-occlusive
Séquestration splénique aigue
Accident vasculaire cérébral
Priapisme
Syndrome thoracique aigu
Complications biliaires

8. Anémie aigue
Accentuation aigue d’une
anémie chronique…
importance du taux Hb de
base!!!
Équilibre précaire
fabrication
médullaire/destruction
périphérique
Rupture de l’équilibre:
augmentation de la
destruction périphérique /
diminution fabrication
médullaire
Causes variées
Causes centrales
 Parvovirus B19
 Carence martiale
 Infection virale / bactérienne
Causes périphériques
 SSA
 Hyperhémolyse
 Infection virale / bactérienne
 CVO
 STA
Réticulocytose +++

9. Anémie aigue
Transfusion
 Indication parfois difficile
 Clinique? Biologique?
 Formelle parfois (SSA), discutable dans certaines circonstances
(infections)
Prudente
 Attention à l’augmentation top brutale du taux Hb, risque AVC
Phénotypée toujours
Objectif: remontée du taux Hb au taux de base

10. Séquestration splénique aigue
Physiopathologie mal
connue
 Étude SSA DREPA
Séquestration brutale du
contenu sanguin (hémties
+++) dans la rate qui
gonfle
Associe
 Anémie aigue
 Thrombopénie / leucopénie
 Splénomégalie
Traitement = transfusion
urgente pour augmenter le
taux Hb et diminuer le taux
HbS
Attention au relargage des
hématies séquestrées
Récidive fréquente après le
premier épisode:
prévention secondaire par
programme transfusionnel
puis splénectomie
Objectif diminution taux
HbS

11. Infections
Asplénie rapide (avant 2
ans) secondaire au la
microvasculopathie induite
par les hématies
falciformées
Rate: organe important
immunité innée
Risque infectieux très
augmenté
Histoire naturelle: décès
avant 5 ans d’une cause
infectieuse
Ischémie tissulaire facteur
de risque majeur
Pneumocoque
Méningocoque
Salmonelle
Paludisme
ORACILLINE
VACCINS
FIEVRE ATTENTION

12. Crise vaso-occlusive
Falciformation des hématies induit phénomène
ischémie macro-vasculaire
Gravité liée à la douleur
Traitement antalgique + hydratation
Transfusion discutée pour abaisser le taux HbS
Attention à
 L’infarctus osseux et ses conséquences: ONA
 L’ostéomyélite en cas de fièvre
Récidive fréquente sur le même territoire

13. Accident vasculaire cérébral
Vasculopathie cérébrale de constitution progressive
secondaire aux lésions endothéliales
Programme de prévention
 EDTC: vitesses de circulation
 Programme transfusionnel avec objectif HbS <30%
Tout trouble neurologique aigu central chez un
patient drépanocytaire = AVC jusqu’à preuve du
contraire
Transfusion urgente pour abaisser le taux HbS

14. Priapisme
Fréquent: 2-6% garçons
Urgent: au delà de 4
heures d’évolution risque
de dysfonction erectile
définitive
Souvent précédé de
priapisme aigu
intermittent
spontanément résolutif
<3 heures: injection intra-caverneuse
ETILEFRINE,
+/- 2eme injection +/-
drainage CC
>3 heures: drainage CC
puis injection
ETILEFRINE
Monitoring FC PA
Échange transfusionnel
HbS<30%
Prévention secondaire
ETILEFRINE PO 0.25 mkj
en 2 prises

15. Syndrome thoracique aigu
1ère cause de mortalité > 3
ans
Primitif ou secondaire à
CVO
Tout événement intra
thoracique:
 Polypnée, Douleur
thoracique, anomalies
auscultatoires
 RP anormale
Infection => Hypoxémie
tissulaire =>
Falciformation =>
infarctus pulmonaire =>
SDRA
Echange transfusionnel
Hydratation
Antalgie
Antibiothérapie
O2 qsp SaO2> 95%
Spirométrie
incitative
+/- beta2+
Recherche FdR
HYDREA

16. Complications chroniques… à l’âge adulte?
Vasculopathie cérébrale
Atteinte rénale:
 Tubulaire: énurésie, carcinome
 Glomérulaire : protéinurie, insuffisance rénale
Atteinte cardiaque:
 Insuffisance cardiaque gauche
 HTAP
Atteinte gonadique
Atteinte vésiculaire: lithiases biliaires

17. Atteinte cardiaque
L’apanage des adultes?
10 à 30% HVG ou IVG
Anémie chronique
 Dilatation et insuffisance
cardiaque gauche
Mycardiopathie
ischémique
 Chronique avec atteinte de
la microcirculation
CPC
HTAP
 30% de la population
adulte drépanocytaire
 Mortalité accrue 20% à 3
ans
Dépistage annuel
echocardiographie
 Taille et fonction VG
 PAP

18. Atteinte rénale
Atteinte tubulaire
 Trouble de concentration
des urines, énurésie
Nécrose papillaire
 Hu
Carcinome médullaire
 Hu
Atteinte glomérulaire
 Vacsulopathie de la
microcurculation
 Microalbuminurie =>
macroalbuminurie => IR
 MA 26% des enfants
 IR 21% des adultes
Dépistage
 ECBU: Hu?
 Microalbuminurie / créat U
Traitement HYDREA/
nephroprotection

19. Autres Atteintes
Atteinte rétinienne
 Microvascularisation
 SC> SS
 Depistage annuel
 Traitement: laser
Atteinte cutanée
 ulcères
Grossesse
Fertilité masculine

20. La drépanocytose…
Une hemoglobinopathie?
 Anémie aigue…
Une vascularite multi-viscérale?
 Atteinte cérébrale
 Atteinte cardiaque
 Atteinte rénale
 Atteinte ostéo-articulaire
 Atteinte gonadique
 Atteinte urologique
 Déficit immunitaire
 Lithiases biliaires
 …

21. Les traitements disponibles: prophylaxie et
thérapeutique anti-infectieuse
Antibioprophylaxie
quotidienne par peni G
jusqu’à 6 ans et la
disparition du portage
pharyngée du
pneumocoque
 ORACILLINE
Vaccinations habituelle
 DTPCoqHib
 HVB avec suivi sérologique
 Pneumocoque: Pr 13 -> Pn23
/ 3 ans
 Meningocoque / 3 ans
Tout épisode de fièvre doit
amener à consulter aux
urgences ou l’enfant doit
être examiné, avoir un
bilan sang + radio de
thorax et recevoir une ATB
parentérale par C3G.
Possession d’un
thermomètre
Savoir définir la fièvre

22. Les traitements disponibles: prophylaxie et
thérapeutique anti-anémique
Supplémentation en folates
 SPECIAFOLDINE 2.5 ou 5mg/j 10 j par mois
Dépister la carence martiale
 Mais point trop n’en faut!
Éduquer la famille aux signes d’anémie
 Ictère
 Paleur conjonctivale et palmoplantaire
Tranfusion
 Savoir poser l’indication, parfois difficile
 Hb cible = Hb de base, risque AVC

23. Les traitements disponibles: prophylaxie et
thérapeutique anti-douloureuse
Hydratation abondante
Antalgiques de première ligne
 Paracétamol + AINS
Antalgique de seconde ligne en cas d’échec à 60 min
 Codéine ou tramadol
Savoir consulter aux urgences pour traitement IV
 Attention à la constipation aux morphiniques
 Parents réticents…
Pas d’AINS dans les douleur abdo

24. L’ordonnance du drépanocytaire
ORACILLINE
 50 000 à 100 000 UI/kg/j en
2 prises
SPECIAFOLDINE
 5mg par jour 10 fois par mois
Vitamine D
Vaccins
PARACETAMOL
 Si dl
IBUPROFENE
 7mg/kg/8h si dl malgré
paracétamol
 Pas ibuprofène si dl
abdominale
CODEINE
 Si dl malgré paracétamol +
AINS
SPASFON
 Dl abdo
Consulter aux urgences si
dl persiste à la maison

25. Programme de dépistage des complications pour permettre
une intervention thérapeutique précoce
EDTC: vasculopathie cérébrale?
 Programme transfusionnel
Bilan urinaire: atteinte tubulaire? Protéinurie glomérulaire?
 IEC ou HYDREA?
Échocardiographie: insuffisance cardiaque? HTAP?
 Traitements spécifique et suivi spécialisé
Échographie abdominale: lithiases biliaires?
 Cholecystectomie
Radio du bassin: atteinte des têtes fémorale?
 Programme transfusionnel
 Suivi et intervention orthopédique
FO et angiographie rétinienne: rétinopathie drépanocytaire?
 Photocoagulation laser

26. Intensification thérapeutique
Programme
transfusionnel HYDREA
Objectif: dilution HbS
Indications
Efficacité
Effets indésirables
Objectif: augmentation
taux HbF
Indications
Efficacité
Effets indesirables

27. Conclusion
Maladie complexe
Atteintes multiviscérales
Aigues et chroniques
Graves et handicapantes
Contexte sociofamilial
difficile
Contexte psychologique
difficile
Intervention
thérapeutique précoce
qui modifie l’évolution de
la maladie
Existence d’un dépistage
néonatal: meilleur
acceptation?
Possibilité de depister les
compications…
Pour mieux les traiter

28. Pour nous pédiatres…
Situations médicales et familiales riches et
complexes
Savoir prévenir et dépister les complications afin
de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans
atteinte viscérale handicapante
Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique
et les éduquer pour que cette maladie devienne la
leur
Parfois difficile…
… toujours passionnant!