TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO   II Congreso Regional de Perinatología y  Primeras Jornadas Conjunta...
 
 
Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales MSN Teléfono/Radio y Vehículo permanente Transporte oportuno Determinar  R...
Ambiente Adecuado para Tratamiento HPP <ul><li>Si no posee las Condiciones Obstétricas Esenciales DERIVE LA PACIENTE A INS...
Acciones ante  HPP <ul><li>Movilización del personal disponible (enfermeras, anestesistas, bioquímicos, hemoterapistas) </...
Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina  (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><u...
Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina  (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><u...
 
Meta-análisis de Inyección Intraumbilical de Ocitocina NNT: 17
Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina   (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><...
Uso de Acido Tranexámico <ul><li>El Acido Tranexámico  podría  ser administrado cuando: </li></ul><ul><li>Uterotónicos fal...
 
 
Uso de Factor Recombinante VIIa <ul><li>No existe suficiente evidencia para recomendar el uso del Factor Recombinante VIIa...
Uso de Drogas Ocitócicas en HPP <ul><li>Tratamiento de primera línea:  </li></ul><ul><li>OCITOCINA </li></ul><ul><li>Trata...
Uso de Ocitócicos en HPP 600  µg 100  µg   5 dosis (1 mg) Hasta 3.000 ml que contengan ocitocina Dosis máxima Precauciones...
Uso de Carbetocina <ul><li>Las recomendaciones están basadas en ICAs de prevención </li></ul><ul><li>El costo de Carbetoci...
Uso de Misoprostol
Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en  Mujeres NO EXPUESTAS a Ocitocina  Durante el Parto Winikoff B, Dabash...
Intervención <ul><li>Misoprostol 800μg sublingual </li></ul><ul><li>vs. </li></ul><ul><li>40 UI Ocitocina EV </li></ul>
Hemorragia  Post-tratamiento 2.68 (1.04-6.76) 6/892 (0.7%) 16/895 (1.8%) TOTAL 3.62 (1.02-12.88) 3/402 (0.7%) 11/407 (2.7%...
13 (10-17) 0.1% 8% TOTAL * 0.2% 1% Blum 7 (6 -9) 0% 14% Winikoff ≥  40º 4 (3-5) 10% 34% TOTAL 14 (8 -60) 15% 22% Blum 3 (2...
Efectos Indeseables <ul><li>7 mujeres con alta temperatura padecieron DELIRIO   en la ICA de Winikoff </li></ul><ul><li>(N...
Implicancias en la Práctica <ul><li>OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de HPP </li></ul>
ICA de Misoprostol para Tratamiento de  Hemorragia Postparto (OMS) Widmer M, Blum J,   Hofmeyr GJ, Carroli G,  Abdel-Aleem...
Intervención <ul><li>Misoprostol 600μg sublingual </li></ul><ul><li>vs. </li></ul><ul><li>Placebo sublingual </li></ul><ul...
Resultado Primario: HPP Adicional  ≥ 500 ml
Efectos Indeseables
Conclusiones <ul><li>Misoprostol sublingual (600  g) vs. placebo (en el contexto de uso de drogas uterotónicas) se asocia...
Meta-análisis de Misoprostol  Adicionado a Uterotónicos en HPP
Implicancias en la Práctica <ul><li>OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de HPP </li></ul>
Uso de Ocitócicos en HPP 5 dosis (1 mg) Hasta 3.000 ml que contengan ocitocina Dosis máxima Precauciones Dosis y Vía Hiper...
Algoritmo de Atonía Uterina MASAJEAR EL ÚTERO Y  ADMINISTRAR  OCITOCINA Reponer líquidos y  transfundir sangre Verificar i...
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Hpp tratamiento farmacologico_ 2010

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  • Total - 59 estudios (37,560 mujeres) También hay reducciones más pequeñas en el riesgo de parto prematuro (7%) y de muerte fetal o neonatal (16%) con cantidades mayores de mujeres que deban tratarse para prevenir estos resultados.
  • Total - 59 estudios (37,560 mujeres) También hay reducciones más pequeñas en el riesgo de parto prematuro (7%) y de muerte fetal o neonatal (16%) con cantidades mayores de mujeres que deban tratarse para prevenir estos resultados.
  • Hpp tratamiento farmacologico_ 2010

    1. 1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO II Congreso Regional de Perinatología y Primeras Jornadas Conjuntas de Ginecología 20-22 Mayo 2010 Corrientes, Argentina Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP )
    2. 4. Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales MSN Teléfono/Radio y Vehículo permanente Transporte oportuno Determinar Riesgo obstétrico /neonatal Evaluación de riesgo materno y neonatal Recepción y Control térmico Reanimación cardiopulmonar Atención neonatal inmediata Shock. Sepsis. Eclampsia Tratamiento médico Grupo y factor Rh Banco de sangre Sangre segura General y Regional Anestesia Cesárea. Histerectomía . CIRUGÍA: Ectópico. Rotura uterina. Desgarros vaginales y cervicales Fórceps. Ventosa. Alumbramiento manual. Legrado Cirugía y procedimientos obstétricos
    3. 5. Ambiente Adecuado para Tratamiento HPP <ul><li>Si no posee las Condiciones Obstétricas Esenciales DERIVE LA PACIENTE A INSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDAD </li></ul><ul><li>Todo procedimiento terapéutico para la HPP (quirúrgicos y/o maniobras invasivas) realizarlo en AMBIENTE QUIRURGICO CON OXIGENO Y ANESTESIA </li></ul>MSN
    4. 6. Acciones ante HPP <ul><li>Movilización del personal disponible (enfermeras, anestesistas, bioquímicos, hemoterapistas) </li></ul><ul><li>Colocar vía EV con catéter 16 y administrar soluciones expansoras </li></ul><ul><li>Evaluación clínica del estado general de la mujer (¡SHOCK!) </li></ul><ul><li>Adecuada permeabilidad aérea y oxígeno </li></ul><ul><li>Sonda vesical para gasto urinario </li></ul><ul><li>IDENTIFICAR CAUSA HEMORRAGIA </li></ul>MSN
    5. 7. Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>Placenta retenida </li></ul><ul><li>Restos placentarios (10%) </li></ul>(20%)
    6. 8. Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>Placenta retenida </li></ul><ul><li>Restos placentarios (10%) </li></ul>(20%)
    7. 10. Meta-análisis de Inyección Intraumbilical de Ocitocina NNT: 17
    8. 11. Causas de HPP <ul><li>Atonía uterina (70%) </li></ul><ul><li>Trauma genital </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>Placenta retenida </li></ul><ul><li>Restos placentarios (10%) </li></ul>(20%)
    9. 12. Uso de Acido Tranexámico <ul><li>El Acido Tranexámico podría ser administrado cuando: </li></ul><ul><li>Uterotónicos fallan y persiste sangrado </li></ul><ul><li>ó </li></ul><ul><li>- Sangrado debido a trauma </li></ul><ul><li>Ferrer P et al. Antifibrinolitic agents in PPH: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:29. (3 ICA con 461 mujeres) </li></ul><ul><li>Sekhavat L et al. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:72-5. </li></ul>Dosis: 1g (2 ampollas) IV , 3-4 dosis/día
    10. 15. Uso de Factor Recombinante VIIa <ul><li>No existe suficiente evidencia para recomendar el uso del Factor Recombinante VIIa para la HPP </li></ul><ul><li>El Factor Recombinante VIIa para el tratamiento de HPP se debe restringir a mujeres con problemas hematológicos específicos </li></ul><ul><li>Evidencia extraída de revisiones de casos y de serie de casos </li></ul>
    11. 16. Uso de Drogas Ocitócicas en HPP <ul><li>Tratamiento de primera línea: </li></ul><ul><li>OCITOCINA </li></ul><ul><li>Tratamiento de segunda línea: Ergometrina u Ocitocina + Ergometrina </li></ul><ul><li>Tratamiento de tercera línea: </li></ul><ul><li>- Carbetocina? </li></ul><ul><li>- Prostaglandinas? </li></ul>
    12. 17. Uso de Ocitócicos en HPP 600 µg 100 µg 5 dosis (1 mg) Hasta 3.000 ml que contengan ocitocina Dosis máxima Precauciones Dosis y Vía Asma Hipertensión Insuficiencia Coronaria Hipertensión Cardiopatía No IV en bolo No IV en bolo Oral / Sublingual 400-600 µg IV: 100 µg en bolo Única dosis IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto Misoprostol ??? Carbetocina ??? Ergonovina Ocitocina
    13. 18. Uso de Carbetocina <ul><li>Las recomendaciones están basadas en ICAs de prevención </li></ul><ul><li>El costo de Carbetocina es alto comparado con las otras opciones </li></ul><ul><li>No existe evidencia que carbetocina posea una ventaja significativa sobre ocitocina </li></ul><ul><li>Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. </li></ul><ul><li>4 ICA´s nuevas: Leung 2006, Borruto 2009, Nirmala 2009, Su 2009 </li></ul>
    14. 19. Uso de Misoprostol
    15. 20. Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en Mujeres NO EXPUESTAS a Ocitocina Durante el Parto Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nhu Ngoc NT, Leon W, Raghavan S, Medhat I, T Kim Chi, Barrera G, Blum J Lancet 2010;375:210-216 Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en Mujeres EXPUESTAS a Ocitocina Profiláctica Durante el Parto Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, Dao B, Durocher J, Yalvac S, Diop A, Dzuba IG, Nhu Ngoc NT Lancet 2010;375:217-216
    16. 21. Intervención <ul><li>Misoprostol 800μg sublingual </li></ul><ul><li>vs. </li></ul><ul><li>40 UI Ocitocina EV </li></ul>
    17. 22. Hemorragia Post-tratamiento 2.68 (1.04-6.76) 6/892 (0.7%) 16/895 (1.8%) TOTAL 3.62 (1.02-12.88) 3/402 (0.7%) 11/407 (2.7%) Blum 1.67 (0.40-6.96) 3/490 (0.6%) 5/488 (1.0%) Winikoff HPP ≥ 1000 ml 1.52 (1.14-2.01) 73/892 (8.2%) 111/895 (12.4%) TOTAL 1.08 (0.76-1.53) 53/402 (13.2%) 58/407 (14.3%) Blum 2.66 (1.62-4.38) 20/490 (4.1%) 53/488 (10.9%) Winikoff HPP ≥ 500 ml 1.38 (1.19-1.61) 206/892 (23.1%) 286/895 (32.0%) TOTAL 1.12 (0.91-1.36) 123/402 (30.6%) 139/407 (34.1%) Blum 1.78 (1.40-2.26) 83/490 (16.9%) 147/488 (30.1%) Winikoff HPP ≥ 300 ml n/N (%) n/N (%) RR (IC 95%) OCITOCINA MISOPROSTOL ICA
    18. 23. 13 (10-17) 0.1% 8% TOTAL * 0.2% 1% Blum 7 (6 -9) 0% 14% Winikoff ≥ 40º 4 (3-5) 10% 34% TOTAL 14 (8 -60) 15% 22% Blum 3 (2-3) 6% 44% Winikoff TOTAL FIEBRE 13 (10-16) 0.2% 8% TOTAL 26 (17-52) 0.2% 4% Blum 9 (7-12) 0.2% 11% Winikoff SEVERO 4 (3-5) 16% 43% TOTAL 4 (3-6) 15% 37% Blum 3 (2-4) 17% 47% Winikoff TOTAL TEMBLOR % % NNT (IC 95%) OCITOCINA MISOPROSTOL ICA
    19. 24. Efectos Indeseables <ul><li>7 mujeres con alta temperatura padecieron DELIRIO en la ICA de Winikoff </li></ul><ul><li>(NO REPORTADO EN LANCET) </li></ul>
    20. 25. Implicancias en la Práctica <ul><li>OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de HPP </li></ul>
    21. 26. ICA de Misoprostol para Tratamiento de Hemorragia Postparto (OMS) Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, Abdel-Aleem H, Lumbiganon P, Nhu Ngoc NT, Wojdyla D, Thinkhamrop J, Singata M, Mignini L, Abdel-Aleem MA, Son Thach T, Winikoff B Lancet: Publicado “Online” 22 Mayo 2010
    22. 27. Intervención <ul><li>Misoprostol 600μg sublingual </li></ul><ul><li>vs. </li></ul><ul><li>Placebo sublingual </li></ul><ul><li>Mujeres con diagnóstico de HPP </li></ul><ul><li>En el contexto del uso de uterotónicos parenterales </li></ul>
    23. 28. Resultado Primario: HPP Adicional ≥ 500 ml
    24. 29. Efectos Indeseables
    25. 30. Conclusiones <ul><li>Misoprostol sublingual (600  g) vs. placebo (en el contexto de uso de drogas uterotónicas) se asocia con: </li></ul><ul><li>igual pérdida sanguínea y </li></ul><ul><li>mayor incidencia de efectos indeseables (temblor, fiebre, vómitos) </li></ul>
    26. 31. Meta-análisis de Misoprostol Adicionado a Uterotónicos en HPP
    27. 32. Implicancias en la Práctica <ul><li>OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de HPP </li></ul>
    28. 33. Uso de Ocitócicos en HPP 5 dosis (1 mg) Hasta 3.000 ml que contengan ocitocina Dosis máxima Precauciones Dosis y Vía Hipertensión Cardiopatía NO EN BOLO IV NO EN BOLO IV IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto ERGONOVINA OCITOCINA
    29. 34. Algoritmo de Atonía Uterina MASAJEAR EL ÚTERO Y ADMINISTRAR OCITOCINA Reponer líquidos y transfundir sangre Verificar integridad placentaria y extraer restos si hubiera Evaluar coagulación Comprimir el útero Laparotomía exploradora Histerectomía subtotal- total Si el sangrado continua, trasladar la paciente al quirófano Ligaduras arteriales Sutura B-Lynch MSN
    30. 35. Muchas gracias

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