Misoprostol quito

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SESION ESPECIAL.ACTUALIZACION FARMACOS Y PRACTICAS

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  • MUY INTERESANTE, TAMBIEN HABLO DE CYTOTEC Y METODOS DE ABORTO SEGURO, VISITA MI BLOG. http://www.medicacenterfem.com/aborto-legal/pastillas-para-abortar/misoprostol/
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Misoprostol quito

  1. 1. Presentación del Manual de FLASOG Uso del Misoprostol En Ginecología y Obstetricia Profesor Doctor Ricardo Rizzi Universidad Nacional de Córdoba Corrientes Mayo de 2010
  2. 4. HISTORIA <ul><li>Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968. </li></ul><ul><li>La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2 α (actualmente en desuso) </li></ul>
  3. 5. En la década de los 70 se incorporó el uso de la PgE2. A mediados de los 80 el Misoprostol (un metil-análogo de la PgE1) se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia
  4. 6. HISTORIA <ul><li>En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por la FDA para su uso en la maduración cervical. </li></ul><ul><li>Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para: </li></ul><ul><ul><li>La provocación del aborto </li></ul></ul><ul><ul><li>La maduración del cuello uterino </li></ul></ul><ul><ul><li>La inducción del parto </li></ul></ul><ul><li>El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos países. </li></ul>
  5. 7. HISTORIA <ul><li>Es un medicamento de uso común por los gíneco-obstetras latinoamericanos. </li></ul><ul><li>El uso extenso de este fármaco se debe a: </li></ul><ul><ul><li>Bajo Costo (100 veces menor a otras PG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ser Termoestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Ser efectivo para provocar contracciones uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>El menor riesgo de efectos colaterales </li></ul></ul>
  6. 8. Primer artículo para inducción del parto Mariano Neto C y col. Uso do misoprostol para inducao do parto com feto morto. Rev Paul Méd 1987;105:305-8
  7. 9. Primera comunicación de maduración cervical e inducción del TP con feto vivo Margulies M, Campos Perez G, Voto LS. Misoprostol to induced labor(letter). Lancet 1992;339: 64
  8. 13. FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS
  9. 14. FARMACOCINÉTICA <ul><li>Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo. </li></ul><ul><li>Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido araquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos </li></ul>
  10. 15. FARMACOCINÉTICA <ul><li>Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas </li></ul><ul><li>La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática </li></ul>
  11. 16. <ul><li>El misoprostol , un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio </li></ul>
  12. 17. MISOPROSTOL Ventajas respecto a las Pgs Menos efectos colaterales Estabilidad térmica Fácil almacenamiento Costo reducido
  13. 18. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>VÍA ORAL </li></ul><ul><ul><li>Absorción: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rápida y eficiente (88%). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuida por Comidas y Antiácidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extenso metabolismo de 1er paso hepático. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eliminación: 74% renal – 15% heces. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administración </li></ul></ul></ul>
  14. 19. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>VÍA VAGINAL </li></ul><ul><ul><li>Absorción: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilitada por la presencia de agua. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Concentración Plasmática: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efecto Clínico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máximo efecto a los 46 minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto local: Por la liberación de Oxido Nítrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg. </li></ul></ul></ul>
  15. 20. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>VÍA SUB LINGUAL </li></ul><ul><ul><li>La absorción es mas rápida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral. </li></ul></ul>
  16. 21. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>VÍA RECTAL </li></ul><ul><ul><li>La absorción por vía rectal es efectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Presenta un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Concentración Plasmática: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación </li></ul></ul></ul>
  17. 22. INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
  18. 23. INDICACIONES <ul><li>Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. </li></ul><ul><li>El misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro , o sea, con “score” de Bishop menor que 6. </li></ul>
  19. 24. CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO <ul><li>La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas </li></ul><ul><ul><li>El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con ocitocina </li></ul></ul>
  20. 25. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION <ul><li>VÍA VAGINAL </li></ul><ul><li>Administrar 25  g de misoprostol </li></ul><ul><li>Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal </li></ul><ul><li>Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o después de colocar a en la vagina. </li></ul>
  21. 26. INTERVALO ENTRE DOSIS <ul><li>Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas </li></ul><ul><li>Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). </li></ul><ul><li>Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente. </li></ul>
  22. 27. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION <ul><li>VÍA ORAL </li></ul><ul><ul><li>Vía oral: 50  g </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía sub-lingual: 25  g </li></ul></ul><ul><li>Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación vaginal) </li></ul><ul><li>Intervalos entre dosis de 4 horas </li></ul><ul><li>Administrar el misprostol durante las horas del día (ídem Vaginal). </li></ul>
  23. 28. TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO <ul><li>Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas </li></ul><ul><li>El tiempo hasta la resolución del parto puede variar entre 13 y 20 horas </li></ul><ul><ul><li>Depende de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La paridad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las condiciones del cuello uterino. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Este tiempo es mas prolongado en nulíparas y en embrazadas con menor índice de Bishops </li></ul></ul>
  24. 29. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES <ul><li>Se presentan en menos del 2% de los casos </li></ul><ul><li>Efectos secundarios (pasajeros) </li></ul><ul><ul><li>Nauseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalofríos </li></ul></ul>
  25. 30. COMPLICACIONES <ul><li>LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL </li></ul><ul><ul><li>Se encontró aumentada la presencia de meconio en el liquido amniótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto </li></ul></ul>
  26. 31. PRECAUCIONES <ul><li>No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina ( > que 2 contracciones en 10 minutos). </li></ul><ul><li>No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. </li></ul><ul><li>No administrar oxitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol . </li></ul>
  27. 32. USO DEL MISOPROSTOL EN LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
  28. 33. INDICACIONES <ul><li>El Misoprostol esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo. </li></ul><ul><li>Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina o la amniotomía para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal </li></ul>
  29. 34. INDICACIONES <ul><li>El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: </li></ul><ul><ul><li>Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos </li></ul></ul>
  30. 35. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>La forma de administración mas recomendada es la vía Vaginal. </li></ul><ul><li>La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo. </li></ul>
  31. 36. 2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO <ul><li>200  g si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas </li></ul><ul><li>100  g si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas </li></ul><ul><li>Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción) </li></ul>
  32. 37. 3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO <ul><li>Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25  g en el fondo vaginal . Repita a las 6 horas si se requiere. </li></ul><ul><li>Si no hay respuesta después de dos dosis de 25  g aumente a 50  g cada 6 horas. </li></ul><ul><li>No use más de 50  g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200  g ) . </li></ul>
  33. 38. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto </li></ul><ul><li>No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve ( 2 o mas contracciones en 10 minutos ) </li></ul><ul><li>Si se decide usar oxitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol . </li></ul>
  34. 39. Dosis y Vías de Administración <ul><li>En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos </li></ul><ul><li>Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o aborto la conducta depende de: </li></ul><ul><ul><li>La urgencia en completar la evacuación uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>De la decisión de la mujer. </li></ul></ul>
  35. 40. ABORTO TERAPÉUTICO
  36. 41. ABORTO FARMACOLÓGICO   El aborto farmacológico es una variante al aborto quirúrgico por aspiración al vacío o dilatación y legrado que existen desde hace varias décadas. .
  37. 42. Las principales 6 modalidades de practicar el aborto con medicamentos son:
  38. 43. 1)Régimen combinado de mifepristona (RU 486) y prostaglandina. 2) Mifepristona solamente. 3) Prostaglandinas solamente
  39. 44. 4) Gemeprost. 5) Dosis divididas en comparación con dosis única de prostaglandina. 6) Combinación entre metotrexato y prostaglandina
  40. 45. INDICACIONES <ul><li>El misoprostol está indicado: </li></ul><ul><ul><li>En todos los casos que se requiera la interrupción segura del embarazo , sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico </li></ul></ul>
  41. 46. CONTRAINDICACIONES <ul><li>No se recomienda el uso de este medicamento para la interrupción del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: </li></ul><ul><ul><li>Disfunciones hepáticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hígado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia a las prostaglandinas. </li></ul></ul>
  42. 47. DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>Vías de administración: </li></ul><ul><li>Recomendamos la vía vaginal. </li></ul><ul><li>La dosis a utilizar depende de la edad gestacional. </li></ul><ul><li>Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua, o suero fisiológico para facilitar la disolución de la tableta cuando se use por la vía vaginal un producto preparado para uso oral </li></ul>
  43. 48. DURANTE EL 1er TRIMESTRE <ul><li>Misoprostol vaginal , 800  g , cada 6 ó 12 horas, hasta completar 3 dosis. </li></ul><ul><li>Misoprostol sub-lingual , 800  g , cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis. (en embarazos de hasta 9 semanas) </li></ul><ul><ul><li>La vía vaginal seria la primera elección , pero puede usarse la vía sublingual si ésta es la preferencia de la mujer. </li></ul></ul>
  44. 49. TIEMPO REQUERIDO PARA CONSEGUIR EL EFECTO <ul><li>En la mayor parte de los casos LA EXPULSIÓN DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS , pero puede demorarse entre 48 y 72 horas, en un menor número de casos </li></ul>
  45. 50. PREPARACIÓN DEL CÉRVIX ANTES DEL ABORTO QUIRÚRGICO <ul><li>Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400  g , 3 ó 4 horas previas al procedimiento quirúrgico. </li></ul><ul><ul><li>Con esto se logra la maduración y dilatación del cuello, lo cual facilita la maniobra quirúrgica, disminuyendo el riesgo de laceración del cuello y de perforación uterina </li></ul></ul>
  46. 51. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES <ul><li>La complicación más frecuente es el sangrado excesivo </li></ul><ul><ul><li>Suele ser más intenso que el de la menstruación regular, </li></ul></ul><ul><ul><li>No se diferencia del sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontáneo </li></ul></ul>
  47. 52. <ul><li>Durante la última década varios estudios han confirmado que: </li></ul><ul><li>1) Abortos inducidos con misoprostol son mas seguros que los realizados con otros procedimientos </li></ul>
  48. 53. <ul><li>2) Hay una asociación temporal entre crecimiento de las ventas de misoprostol y reducción de complicaciones y mortalidad materna relacionada a aborto inseguro . </li></ul>
  49. 54. Incidencia de infección por aborto inducido según método de inducción Goiania, Brasil - 1994 Viggiano et al, 1996.
  50. 55. Porcentaje de abortos complicados con infección, según método de inducción. Recife, Brasil Faúndes et. al., 1996.
  51. 56. Ventas nacionales de cytotec y porcentaje de abortos con complicaciones en un gran hospital en Santo Domingo, Republica Dominicana Miller et al., IJGO, 2005;112:1291
  52. 57. Viggiano e cols., 1996. Ventas de Cytotec, número de complicaciones por aborto tratadas en hospitales y muertes por aborto - Goiania, Brasil (1987-91)
  53. 58. DOSIS RECOMENDADAS DE MISOPROSTOL EN EL PRIMER TRIMESTRE
  54. 59. Re-evaluar en 1-2 semanas si no se presentan complicaciones como hemorragia o infección 800 µg vaginal unica dosis o 600 µg sublingual Huevo Muerto y Retenido (aborto frustro) de < 12 semanas) Re-evaluar en 1-2 semanas si no se presentan complicaciones como hemorragia o infección 600 µg oral unica dosis Aborto Incompleto Tamaño uterino <12 semanas Alternativamente se puede usar 800 µg Sublingual cada 6 horas por 3 dosis hasta las 9 semanas. 800 µg vaginal c/6 a 12 horas hasta 3 dosis. Aborto   Inducido de < 12 semanas Notas Dosis Indicacion
  55. 60. TARJETAS DE BOLSILLO USOS Y DOSIS DEL MISOPROSTOL
  56. 61. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Inducción del parto con feto vivo </li></ul><ul><li>Dosis inicial </li></ul><ul><ul><li>25  g vía vaginal (c/ 6hs) ó </li></ul></ul><ul><ul><li>50  g vía oral (c/ 4hs) ó </li></ul></ul><ul><ul><li>25  g vía sub-lingual (c/ 4hs) </li></ul></ul><ul><li>NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS . </li></ul>
  57. 62. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Interrupción del embarazo </li></ul><ul><li>con feto muerto y retenido </li></ul><ul><li>Dosis inicial segundo trimestre </li></ul><ul><ul><li>200  g entre 13 y 17 semanas, vía vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>100  g  entre 18 y 26 semanas,  vía vaginal </li></ul></ul><ul><li>Dosis inicial tercer trimestre </li></ul><ul><ul><li>25 o 50  g > 26 semanas, vía vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetir la dosis cada 12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>No usar más de 50  g por vez </li></ul></ul><ul><ul><li>No exceder 4 dosis diarias </li></ul></ul>
  58. 63. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Aborto Terapéutico </li></ul><ul><li>Dosis inicial primer trimestre </li></ul><ul><ul><li>800  g vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis ( ≤ 12 semanas) </li></ul></ul><ul><ul><li>800  g vía sub-lingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis ( ≤ 9 semanas) </li></ul></ul><ul><li>Dosis inicial segundo trimestre </li></ul><ul><ul><li>400  g entre 13 y 15 semanas, vía vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>200  g  entre 16 y 20 semanas, vía vaginal </li></ul></ul>La vía vaginal es de primera elección, pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere. Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
  59. 64. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Aborto Incompleto </li></ul><ul><li>Dosis única </li></ul><ul><ul><li>600  g vía oral, ó </li></ul></ul><ul><ul><li>400  g vía sublingual </li></ul></ul>Única dosis y control en 7 días
  60. 65. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Huevo anembrionado </li></ul><ul><li>Dosis única </li></ul><ul><ul><li>800  g vía vaginal </li></ul></ul>
  61. 66. USOS DEL MISOPROSTOL <ul><li>Hemorragia Post Parto Prevención </li></ul><ul><li>Dosis única </li></ul><ul><ul><li>600  g via oral o sublingual única dosis </li></ul></ul>Menú Principal
  62. 67. Papel del misoprostol en la prevención de muertes maternas <ul><li>Reducción de la tasa de cesáreas innecesarias </li></ul><ul><li>Prevención de la hemorragia post-parto </li></ul><ul><li>Sustitución de métodos mas cruentos de aborto inseguro </li></ul>
  63. 68. MUCHAS GRACIAS En nombre de los autores y de FLASOG Doctor Ricardo Rizzi

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