Gram positivos

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Resistencia – Patrones Típicos en especies de Enterococos. aNTIBIOGRAMA A APLICAR.

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  • En algunos asilamientos con estos fenotipos se observan características atípicas, tales como: crecimiento lento, características morfológicas heterogéneas y coagulasa débil.
    Ubicación en una placa de agar inoculada con el microorganismo en estudio de un disco de eritromicina a 20 mm de uno de clindamicina,
  • En algunos asilamientos con estos fenotipos se observan características atípicas, tales como: crecimiento lento, características morfológicas heterogéneas y coagulasa débil.
  • En algunos asilamientos con estos fenotipos se observan características atípicas, tales como: crecimiento lento, características morfológicas heterogéneas y coagulasa débil.
  • En algunos asilamientos con estos fenotipos se observan características atípicas, tales como: crecimiento lento, características morfológicas heterogéneas y coagulasa débil.
    Ubicación en una placa de agar inoculada con el microorganismo en estudio de un disco de eritromicina a 20 mm de uno de clindamicina,
  • Gram positivos

    1. 1. Gram positivos
    2. 2. Enterococcus spp
    3. 3. Generalidades  Los Enterococcus spp. son habitantes comunes del tracto gastrointestinal.  En la mayoría de individuos inmunocompetentes no causa infecciones serias, a menos que invada las válvulas cardíacas causando endocarditis.  Este síndrome provoca una enfermedad grave que requiere terapia con aminoglucósidos y un agente con actividad en pared celular.  Causa infecciones de vías urinarias, infecciones en heridas y septicemia, particularmente en pacientes inmunosuprimidos.
    4. 4. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.
    5. 5. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.
    6. 6. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278. Enterococcus: Principales mecanismos de resistencia
    7. 7. Resistencia – Patrones Típicos en especies de Enterococos • E. faecalis Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina. Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B. Ocasionalmente produce beta-lactamasa. • E. faecium Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina. Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B. • E. raffinosus, E. avium y E. durans Puede adquirir resistencia a vancomicina por los genes vanA o vanB o, menos frecuentemente, por los genes van D, van E, o van G. E. gallinarum y E. casseliflavus Tiene resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina por el gene van C.
    8. 8. Diferenciación de Enterococcus spp. Las pruebas de pigmento y motilidad son usualmente suficientes para diferenciar entre enterococos con: Resistencia adquirida a vancomicina (usualmente E. faecalis o E.faecium) Resistencia intrínseca a vancomicina ( E. gallinarum o E.casseliflavus ). La prueba de metil-alfa-Dglucopiranósido (MGP) es útil cuando los resultados de pigmento y motilidad son ambiguos.
    9. 9. Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos. Los Glicopéptidos Vancomicina y Teicoplanina son utilizados en infecciones severas por agentes Gram Positivos resistentes.  Han sido utilizados por más de 30 años (previo a aparición de resistencia)  1986 primer reporte de VRE en Francia e Inglaterra  Rápida diseminación mundial  Resistencia a Vancomicina asociada a UCIs, Unidades Oncológicas, Unidades de Diálisis,
    10. 10. Glicopéptidos, Mecanismo de acción: • Actúa en agentes Gram positivos, inhibiendo la biosíntesis de la pared celular. • Gran molécula compuesta estructuralmente de siete péptidos. • Los Glicopéptidos forman complejos con D- alanina-D-alanina terminal de los precursores (pentapéptidos) del Peptidoglicáno. • Se produce bloqueo de la transglicosilación y transpeptidación, importantes procesos de la síntesis de la pared celular.
    11. 11. Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos Modificación del sitio blanco (D-ala-D-ala cambia a diferente aminoácido) El switch produce gran baja de la afinidad del glicopéptido y el sitio vanA Mecanismos genéticos vanB vanC vanD vanE vanG  Baja resistencia a aminoglucósidos  Engrosamiento de la pared celular o Incremento de monómeros de peptidoglicano  Sobreproducción de PBP 2 y 2a
    12. 12. Antibiograma mínimo para: Enterococcus spp procedentes de infección severa Ampicilina Enterococcus resistentes a vancomicina Linezolid Teicoplanina Minociclina Vancomicina Tigeciclina Gentamicina alta carga Espectinomicina alta carga Ampicilina – Sulbactam Enterococcus spp recuperados de infecciones urinarias no complicadas Ampiclina Teicoplanina Vancomicina Recomendaciones: CLSI Servicios de antimicrobianos. INEI. ANLIS Dr. Carlos G. Malbran Buenos Aires, Argentina Ciprofloxacina Nitrofuranos Ampiclina
    13. 13. Como control de calidad se recomienda usar: Staphylococcus aureus ATCC® 29213 (para los métodos de difusión en disco) Enterococcus faecalis ATCC® 29212 (para los métodos de dilución) Sistemas automatizados es indispensable usar las cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada panel o tarjeta.
    14. 14. Staphylococcus
    15. 15. Staphylococccus Resistencia a Blactamicos PRODUCCION DE β- LACTAMASAS ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA
    16. 16. Resistencia Bacteriana: mecA PBP2a S. aureus Penicillinas Ampicilina Amoxicilina Cefalosporinas A. Clavulanico PBP 2a Proteína ligadora de penicilina PBP PLP β -lactam β-lactam Ribosoma DNA Membrana Celular PBP PBP Citoplasma β-lactam PBP 2a PBP 2a Inhibición de PBP PBP Pared Celular
    17. 17. Cesar A. Arias, M.D., Ph.D., and Barbara E. Murray 2009. The New England Journal of Medicine 360;5 january 29, p 439 - 443.
    18. 18. Resistencia a los 4 grupos de antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenemes)
    19. 19. Prevalencia Mundial de SAMR Lancet 2006; 368: 874–85
    20. 20. Distribución Mundial de poblaciones clonales de SAMR de origen comunitario Lancet 2010; 375: 1557–68
    21. 21. Disco OXA - FOX Para determinar la sensibilidad o resistencia a meticilina, el CLSI recomienda usar cefoxitin (FOX) ya sea por difusión con disco o por dilución en caldo
    22. 22. Resistencia al grupo MLSB Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B. • Metilinasa ARNr 23S (erm A y C) MLS i o c • MLSBi • MLSBc • Bombas de expulsión (mrs A-B, erp A, vga A-B) • Inactivación enzimática (Inu, vat A-C, vgb A-B)
    23. 23. Tipos de resistencia: Prueba “D”: • Constitutiva (MLSBc) • Inducible (MLSBi) Relacionadas con la expresión de los genes erm (erythromycin ribosome methylation). Prueba “D” positiva 20 mm Interpretación: Si se observa una prueba positiva se debe informar resistencia a clindamicina a pesar de que parezca sensible.
    24. 24. S. aureus Vs. Vancomicina • Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA: – VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml) – VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml) – h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar subpoblaciones VISA. • El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una alteración en la regulación de la síntesis y degradación de la pared producida que genera cambios en la misma. • En algunas cepas se observa crecimiento lento y coagulasa débil.
    25. 25. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp (1) Antibiótico Observaciones Oxacilina (OXA) No interpretar en Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) e informar la sensibilidad a este antibiótico en base a FOX. Cefoxitin (FOX) Usar para la detección de resistencia a meticilino resistencia, importante tener en cuenta que existen diferencias en los puntos de corte para S. aureus y S. lugdunensis, versus los demás Staphylococcus y en caso de presentarse disociaciones entre el resultados de OXA y FOX, se debe proceder según la especie: 1. Para S. aureus informar directamente según el antibiótico que resultara más resistente. 2. En SCN informar según FOX. En caso de tener aislamientos meticilino sensibles provenientes de meningitis estafilococcicas se debe adicionalmente realizar CIM de Cefotaxime y Ceftriazone.
    26. 26. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp (2) Antibiótico Observaciones Es importante tener en cuenta que los puntos de corte para este antibiótico difieren para S. aureus y para los Staphylococcus coagulasa negativa. Se han descripto tres fenotipos en S. aureus: 1. VISA: CIM VAN 4-8 μg/ml (intermedio), 2. h-VISA: CIM VAN 2 μg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar subpoblaciones VISA 3. VRSA: CIM VAN > 16 μg/ml (resistente) por adquisición del gen vanA. Vancomicina CIM = 2ug/ml Se debe confirmar e informar una nota al pie así: “El aislamiento presenta sensibilidad a vancomicina de acuerdo con los puntos de corte CLSI, sin embargo esta sensibilidad es “borderline” y por lo tanto deberá monitorearse estrechamente el progreso del tratamiento porque se han documentado fallas en el tratamiento con este valor de CIM” En caso de encontrar asilamientos con valores de CIM intermedios o resistentes, se debe confirmar e informar de inmediato al laboratorio de referencia.
    27. 27. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp (3) Antibiótico Trimetropin / sulfametoxazol Gentamicina Ciprofloxacina Rifampicina Observaciones ------------------------- Tigeciclina Se debe informar solo en aislamientos provenientes de infecciones intraabdminales, de piel y de partes blandas, o en el caso de aislamientos multirresistentes para los cuales no existan otras alternativas de tratamiento. Para este antibiótico no existen puntos de corte CLSI, sin embargo se pueden usar los puntos FDA (R <19mm). Linezolid Aún es muy inusual la resistencia a linezolid en Staphylococcus spp, sin embargo cualquier aislamiento que se encuentre por encima del punto de corte de sensibilidad debe ser confirmado y enviado al laboratorio de referencia. Minociclina -------
    28. 28. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp (4) Antibiótico Observaciones Eritromicina Para el informe de estos antibióticos es indispensable tener en cuenta la prueba confirmatoria “D”. Clindamicina Prueba “D”: Un grupo importante de antimicrobianos empleados es el denominado complejo MLSB que incluye macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B. Tipos de resistencia: • Constitutiva (MLSBc) • Inducible (MLSBi) Relacionadas con la expresión de los genes erm (erythromycin ribosome methylation). Prueba “D” positiva Interpretación: prueba positiva cuando a las 18 – 24 horas de incubación se observa un achatamiento de la zona de inhibición producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina Si se observa una prueba positiva se debe informar resistencia a clindamicina a pesar de que parezca sensible.
    29. 29. Staphylococcus spp en infección urinaria Oxacilina (OXA) Cefoxitin (FOX) Vancomicina Trimetropin / sulfametoxazol Ciprofloxacina Gentamicina Rifampicina Nitrofurantoina Recomendaciones: Servicios de antimicrobianos. INEI. ANLIS Dr. Carlos G. Malbran Buenos Aires, Argentina
    30. 30. Resistencia intrínseca CLSI 2013
    31. 31. Gracias Grupo de Microbiología Subdirección Red Nacional de Laboratorios Instituto Nacional de Salud Correo electrónico Teléfono (57-1) 220 77 00 Extensión 1423 Bogotá, COLOMBIA www.ins.gov.co Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400

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