

Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis
27/Septiembre/2011


Mejía Villegas Alejandro

Código: 209341064

...


Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo
embrionario

Embriología




A partir de la porción caudal del intestino
primitivo anterior y la porción craneal del
intestino primitivo medio
…
...






Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas
del reloj
 Eje: arteria mesentérica superior
Extrem...
3er a 5to mes
10-12 semanas
6-7 semanas

9-10 semanas


Está estructuralmente adaptado para proveer una gran
superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con
enzimas....


Es la región absortiva mas importante, con rápida
absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el
gradiente de conc...
Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales
para la absorción de vitamina B12 y sales biliares


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

El Yeyuno tiene una circunferencia
más grande y es más grueso que el
Íleon
Los vasos mesentéricos suelen
forma...





Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno
Arteria mesentérica superior: resto de intestino delgado,
apéndice, ciego, ...
Fibras
parasimpáticas:
vago
Fibras simpáticas:
nérvio esplácnico






Serosa
o Peritoneo visceral
o Células mesoteliales aplanadas



Muscular
o Capa delgada Longitudinal externa
o Capa ...


Submucosa
o Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerza
o Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos
o Plexo de Meis...


Mucosa
o Aumentar la superficie de absorción
o Pliegues transversos gruesos
o Vellosidades digitálicas
o Microvellosida...


Células de las Fosas:
o Caliciformes - moco
o Enteroendocrinas, Enterocromafines o Argentafines –

gastrina, secretina,...


Contracciones musculares
o Segmentación – músculo circular, hacia adelante y atrás a una

corta distancia
o Peristalsis...


Digestión y Absorción
o Grasa
• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC
• Micelas: sales biliares, ácidos gra...
o Proteínas

• Ácido gástrico desnaturaliza
proteínas
• Pepsina activada inicia la
proteólisis
• Proteasas pancreáticas
•
...
Agua y Electrolitos
o Entre 8 y 10 lt de agua diarios
o Presiones osmóticas o hidrostáticas
o Sodio y Cloruro se absorben ...


Carbohidratos
o Se reducen a

Monosacáridos
o Las Hexosas liberadas
(Glucosa, Galactosa [Ta] y
Fructuosa [Df])




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Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno
La absorción se facilita por un ambiente ácido y se
estimula por la Vitamina D y ...


Función Endocrina
o Secretina

• Se libera por acidificación o contacto con bilis y
agua
• Estimula la liberación de ag...
o Colecistocinina

• Se libera tras el contacto del Triptófano, Fenilalanina y
Ácidos grasos de cadena media a larga con l...
o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)

• Se libera tras el contacto de las grasas con la mucosa
intestinal
• Estimula la ...
o Motilina
• Contracción del músculo liso intestinal y biliar
o Bombesina
• Libera todos los péptidos, a excepción de la s...


Función Inmunitaria
o Fuente importante de IgA
o Células M que recubren nódulos linfoides que captan y
o
o
o

o

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


Detención total o parcial del tránsito intestinal en su
progresión normal o aboral del contenido intestinal hacia
el ano, ...
Taquicardia
Hipersensibilidad abdominal localizada
 Fiebre
 Leucocitosis
 Acidosis
 > Amilasa, Lipasa, DHL, Fosfato, K...

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

Distinguir una obstrucción mecánica
Determinar la causa
Diferenciar una obstrucción parcial de la total

¿Cirugías...

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

Asas de intestino delgado dilatadas > 3cm de diámetro
Niveles de aire y líquidos
Escasez de aire en colon
http://wwwdiagnosticoporimagen1.blogspot.com
/2009/06/enteroclisis-preparacion-para-elexamen.html

Estudio radiológico del...
Asa intestinal dilatada
o engrosada en forma
de C o U
 Neumatosis intestinal
 Gas en vena porta
 Nublamiento
mesentéric...
Isquemia Mesentérica
Revista chilena de radiología. versión
On-line ISSN 0717-9308. Rev. chil.
radiol. v.10 n.4 Santiago 2...


Administración de líquidos
o IV isotónicos

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Sonda vesical
CVC
Antibióticos
Sonda nasogástrica para retirar a...


Reducir al mínimo el peligro de Estrangulamiento
o Antes de Isquemia


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Adherencias  Lisar
Tumores  Resecar
Hern...


Adherencias  60% factibles mediante laparoscopía
Obstrucción Parcial
En periodo postoperatorio temprano (0-7%)
 Conse...




Enfermedades Inflamatorias
Es una afección inflamatoria
idiopática, crónica, con propensión a afectar el
íleon distal, pero puede afectar
cualquier p...
Hereditarios
Estatus socioeconómico alto
 Tabaquismo.
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La enfermedad es caracterizada
por una inflamación constante.



Se desconoce agente etiológico, pero existen
suposici...

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

1. Úlcera aftosa
2. Granuloma no caseoso
3. Úlcera en forma estelar.
4. Inflamación transmural  fibrosis  es...

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Dolor abdomen
Diarrea
Pérdida de peso.
En ocasiones Fiebre.
Retardo en crecimiento
en niños.



DERMATOLOGICAS:
Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

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REUMATOLOGICAS:
Artritis periférica

Espondilitis anquilosante

Sacroileítis


OCULARES:



Conjuntivitis



Uveítis



Epiescleritis.


HEPATOBILIARES



Estenosis hepática



Colelitiasis



Colangitis esclerosante primaria



Pericolangitis


UROLOGICAS



Nefrolitiasis



Obstrucción ureteral










Dolor agudo o crónico en abdomen en cuadrante inferior
derecho.
Diarrea crónica.
Pruebas de inflamación i...









Tratamiento paliativo a síntomas y no la curación.
Tratamiento nutricional. (parenteral)
Tratamiento medic...


70-80% requieren intervención quirúrgica.



Sólo aquellos pacientes que no muestren mejoria al
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






Antes de realizar la cirugia, es necesario documentar la
extencion de la enfermedad en intestino delgado y
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


Procedimiento usual de eleccion:
Reseccion intestinal segmentaria de la afeccion evidente
a simple vista, seguida de ...




En caso de
estrechez
Se realiza la
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estrechez


En ocaciones se requiere derivacion intestinal cuando se
encunetran abcesos.



Por ejemplo cuando el duodeno se encue...


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
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

Anomalía congénita mas frecuente del TD.
Afecta al 2% de población general.
Relación varones 3:2 mujeres

:




Son denominados divertículos verdaderos, pues
contienen todas las capas del intestino.

Su ubicación es variable. Pe...






2% de prevalencia
Predominancia en hombres 2:1
Localización a 2 Ft (60 cm) de Válvula ileocecal.
½ de los que p...
4.

Hemorragia por ulceración.
Obstrucción intestinal
Vólvulo del intestino
Banda mesodiverticular que atrapa al intestino...


Niños:
o Hemorragia (Rectorragia indolora).



Adultos:
o Obstrucción intestinal.
o Diverticulitis.




Fortuito
Mas fácil cuando existe hemorragia, angiografía.
Gammagramas con radionucleótidos (85% / 95%)
o 90% en niñ...




Diverticulectomía con extirpación de las bandas que lo
unen al abdomen o mesenterio
Resección Ileal segmentaria





Conocidos como divertículos falsos, pues sus paredes
consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de
una mus...


Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad
desregulada. Herniación de la mucosa y submucosa.



Relacionad...


Obstrucción intestinal


Diverticulitis



Hemorragia



Perforación



Malabsorción.


Descubrimiento incidentan en estudios de imagen.
En TC y USG se pueden confundir con seudoquiste
pancreático, quistes b...




Tratarse sin intervención quirúrgica si es posible…
Antibióticos
Hemorragia y Diverticulitis  Resección
Lipomas
Fibromas
Hemangiomas



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Adenomas

Linfangiomas
Neurofibromas


MALIGNAS




El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie
mucosa del TGI.
Pero sólo del 1-3% de las afecciones son mal...


Explicaciones a esta baja incidencia de neoplasias en
intestino delgado.

1.

Dilución de los carcinógenos en el quimo....


Los adenomas se clasifican según su histología en 3:

- Tubulares
- VELLOSOS
- Tubulovelloso.








Una característica que define a los Tumores del estroma
GastroIntestinal, es la expresión del receptor de cina...



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

Signos de obstrucción intestinal
Dolor abdominal tipo cólico y distención.
Náuseas
Vómitos.
Hemorragia.
25% d...


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

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

Del 25-50% de pacientes con metástasis hepáticas
derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx
carcinoid...








Elevación sérica de 5-hidroxiindolacetico en Sx
carcinoide.
En carcinoma de ID existe elevación de antígeno
ca...


Las neoplasias benignas del intestino delgado que
causan síntomas deben resecarse quirúrgicamente o
extirparse por vía ...


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Aparece a las 8 semanas de
vida intrauterina.
Longitud variable de 1-30 cm
Lo mas común son de 6-9 cm
S...




En 1824 Louyer Villermay.
Más frecuente de 10-30 años
Ligeramente mayor en hombres que en mujeres

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




1º obstrucción de la luz, los fecalitos es lo más común.
Hipertrofia de Tejido Linfoide
Impacto de bario por ...


OBSTRUCCION



DISTENSION: Causa dolor vago, sordo
difuso, náuseas, vómitos



CONGESTION: Oclusión de capilares y
vé...
1.

2.
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10.

Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y región
umbilical, intenso y constante. De...





Hipoperistalsis
Diarrea  retrocecal
Eritrocitos en orina
Síntomas atípicos  Ancianos, Embarazadas, Niños
A.

retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho.
A. pélvico: dolor suprapúbico.
A. retroileal: dolor testicular.





En apendicitis inicial, los Rx, el USG o la TC no ayudan
mucho  abscesos
Los enemas de bario son peligrosos
Lapar...
Pérdida de la línea preperitoneal

Aire extraluminal. Existe neumatosis
del apéndice, aire extraluminal
y escoliosis de co...
Fecalito

Imagen en vidrio esmerilado.
Peritonitis. Esta radiografía nos muestra líquido
libre en la cavidad, signos de ob...

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Úlcera péptica perforada
Colecistitis gangrenosa aguda
Obstrucción Intestinal Aguda
Quiste ovárico
Salp...


Debe evitarse operación en un Cólico Renal, Rotura de
folículo ovárico (sólo si hay hemorragia), en EIP inicial o
en Ga...


Peritonitis generalizada
o Facies peritoneal  Aleteo nasal, Hundimiento orbital,

Sequedad de mucosas, Silencio abdomi...



Cirugía temprana  < Mortalidad
Antibióticos < complicaciones por perforación o abscesos

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Laparotomía
Apendicectomía
Contraindicación de apendicectomía: presencia de
enfermedad inflamatoria intest...


Preoperatorio:
o Líquidos IV
o Antibióticos
o Analgésico

• Catéter central
• Sonda vesical
• Sonda nasogástrica
La anestesia es regional o raquídea.
La posición del paciente es de cubito supino.
La incisión se realiza en el flanco der...
Se sutura el peritoneo con una sutura
de calibre No.3/0 absorbible y la fascia
con una sutura absorbible de calibre No. 1....


Mantener sondas nasogástrica y vesical
Antibióticos
Esperar a que aparezca el peristaltismo



Si estaba perforado:

...
Intestino delgado (1)
Intestino delgado (1)
Intestino delgado (1)
Intestino delgado (1)
Intestino delgado (1)
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  • Endodermo: epitelio y glándulas
    Mesodermo esplácnico: tejido conjuntivo y muscular
  • Yeyuno proximal: primera porción en regresar: lado izquierdo
    Ciego: último en entrar y se localiza temporalmente en el cuadrante superior derecho… Del 3er al 5to mes de vida fetal desciende
  • La mucosa del ID se caracteriza por pliegues transversales, arrugas circulares, válvulas o pliegues de Kerckring (excepto en bulbo duodenal e íleon distal)
    Su mucosa tiene aspecto aterciopelado de color rosa con una superficie brillante, suele ser más gruesa en yeyuno que en íleon
  • &lt; 50% para detectar obstrucciones parciales o de bajo grado
    80 – 90% Sensibilidad
    70 – 90% Especificidad
  • Intestino delgado (1)

    1. 1.  Clínica Quirúrgica Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis 27/Septiembre/2011  Mejía Villegas Alejandro Código: 209341064 Ponce Castañeda Luis Daniel Código: 206462146
    2. 2.  Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo embrionario Embriología
    3. 3.   A partir de la porción caudal del intestino primitivo anterior y la porción craneal del intestino primitivo medio … Durante la 5ta semana se elonga con rapidez y se hernia a través del estómago
    4. 4.    Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas del reloj  Eje: arteria mesentérica superior Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del Íleon Conducto vitelino Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los dos tercios proximales del colon transverso  Rotación adicional de 180º al regresar
    5. 5. 3er a 5to mes
    6. 6. 10-12 semanas 6-7 semanas 9-10 semanas
    7. 7.  Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)
    8. 8.  Es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.
    9. 9. Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares
    10. 10.     El Yeyuno tiene una circunferencia más grande y es más grueso que el Íleon Los vasos mesentéricos suelen formar una o dos arcadas y enviar cuatro vasos rectos hacia su borde mesentérico En el Íleon hay cuatro o cinco arcadas separadas, los vasos rectos son mucho más cortos y hay más grasa en su porción mesentérica Con excepción del Duodeno, el ID está recubierto por completo con Peritoneo Visceral y sujeto sólo por su inserción al mesenterio
    11. 11.    Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno Arteria mesentérica superior: resto de intestino delgado, apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás del cuello del páncreas para formal la vena porta
    12. 12. Fibras parasimpáticas: vago Fibras simpáticas: nérvio esplácnico  
    13. 13.   Serosa o Peritoneo visceral o Células mesoteliales aplanadas  Muscular o Capa delgada Longitudinal externa o Capa gruesa Circular interna • Sincitio eléctrico • Células del plexo mientérico (de Auerbach) Posee 4 capas:
    14. 14.  Submucosa o Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerza o Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos o Plexo de Meissner
    15. 15.  Mucosa o Aumentar la superficie de absorción o Pliegues transversos gruesos o Vellosidades digitálicas o Microvellosidades o Glucocáliz o 3 capas: • º Muscular de la mucosa • º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y Protección • º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina. Digestión y Absorción
    16. 16.  Células de las Fosas: o Caliciformes - moco o Enteroendocrinas, Enterocromafines o Argentafines – gastrina, secretina, CCC, somatostatina, enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico o Células de Paneth – lisozima, TNF o Células epiteliales indiferenciadas – renovación celular (3 a 7 días)
    17. 17.  Contracciones musculares o Segmentación – músculo circular, hacia adelante y atrás a una corta distancia o Peristalsis – contracciones musculares que migran en dirección aboral e impulsan el contenido hacia adelante  Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilina o Fase I. Reposo o Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud moderada o Fase III. Serie breve de ondas de presión alta
    18. 18.  Digestión y Absorción o Grasa • Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC • Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido beta, fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles • Reconstrucción del triglicérido • Colesterol + Fosfolípidos + Apoproteínas = Quilomicrones • 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24 hrs. Perdiendo 0.5 g
    19. 19. o Proteínas • Ácido gástrico desnaturaliza proteínas • Pepsina activada inicia la proteólisis • Proteasas pancreáticas • Enzima enterocinasa activa el tripsinógeno pancreático • La Tripsina activada activa a todas las demás proteasas • Los productos finales son aminoácidos y péptidos de 2 a 6 residuos de aminoácidos • Pasan al sistema Porta
    20. 20. Agua y Electrolitos o Entre 8 y 10 lt de agua diarios o Presiones osmóticas o hidrostáticas o Sodio y Cloruro se absorben por Ta o En Yeyuno: Na absorbido por acoplamiento con solutos orgánicos o HCO3: Se absorbe por un intercambio de hidrógeno y sodio, de manera que se libera un ion de bicarbonato al líquido intestinal por cada ion de hidrógeno secretado
    21. 21.  Carbohidratos o Se reducen a Monosacáridos o Las Hexosas liberadas (Glucosa, Galactosa [Ta] y Fructuosa [Df])
    22. 22.     Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno La absorción se facilita por un ambiente ácido y se estimula por la Vitamina D y la Paratohormona. “Calbindina” La mala absorción de vit b12 (cobalamina)
    23. 23.  Función Endocrina o Secretina • Se libera por acidificación o contacto con bilis y agua • Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, para que el HCO3 neutralice el ácido gástrico • Estimula el flujo de bilis • Inhibe la liberación de gastrina, la secreción de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal • Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de Sx de Zollinger-Ellison
    24. 24. o Colecistocinina • Se libera tras el contacto del Triptófano, Fenilalanina y Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa intestinal • La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos biliares regula la liberación de CCC • Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi • Excita la secreción de enzimas por células acinares pancreáticas • Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de insulina
    25. 25. o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG) • Se libera tras el contacto de las grasas con la mucosa intestinal • Estimula la liberación de insulina o Enteroglucagon • Inhibe la motilidad intestinal o Péptido intestinal vasoactivo (VIP) • • • • Vasodilatador potente Estimula la secreción pancreática e intestinal Inhibe la secreción gástrica de ácido Es el principal agente en el Sx de Diarrea acuosa por tumores pancreáticos endocrinos
    26. 26. o Motilina • Contracción del músculo liso intestinal y biliar o Bombesina • Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina • Interruptor de “encendido” o Somatostatina • Interruptor de “apagado” o Neurotensina • Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas • Inhibe la secreción gástrica • Efectos tróficos o Neuropéptido Y • Íleon distal y Colon • Inhibe la secreción gástrica y pancreática • Efectos tróficos en intestino delgado
    27. 27.  Función Inmunitaria o Fuente importante de IgA o Células M que recubren nódulos linfoides que captan y o o o o transportan el antígeno Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer (folículos linfoides), migran hacia ganglios linfáticos Regresan a la lámina propia para secretar IgA Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia la luz, los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos antígenos Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de vigilancia
    28. 28.  
    29. 29. Detención total o parcial del tránsito intestinal en su progresión normal o aboral del contenido intestinal hacia el ano, generalmente debido a una causa mecánica o anatómica 
    30. 30. Taquicardia Hipersensibilidad abdominal localizada  Fiebre  Leucocitosis  Acidosis  > Amilasa, Lipasa, DHL, Fosfato, K   …  Isquemia irreversible
    31. 31.    Distinguir una obstrucción mecánica Determinar la causa Diferenciar una obstrucción parcial de la total  ¿Cirugías previas?  Existencia de trastornos intestinales Hernias Heces con sangre       Rx [70 – 80%] Serie abdominal TAC Enteroclisis
    32. 32.    Asas de intestino delgado dilatadas > 3cm de diámetro Niveles de aire y líquidos Escasez de aire en colon
    33. 33. http://wwwdiagnosticoporimagen1.blogspot.com /2009/06/enteroclisis-preparacion-para-elexamen.html Estudio radiológico del intestino delgado H Ros Mendoza, Luis; Abril, Elena; Galbe, Ramón Publicado en Radiologia. 2006;48:1-7. - vol.48 núm 01 ElSevier
    34. 34. Asa intestinal dilatada o engrosada en forma de C o U  Neumatosis intestinal  Gas en vena porta  Nublamiento mesentérico  Captación deficiente del contraste intravenoso en la pared del intestino afectado 
    35. 35. Isquemia Mesentérica Revista chilena de radiología. versión On-line ISSN 0717-9308. Rev. chil. radiol. v.10 n.4 Santiago 2004 Cálculo impactado en Íleon
    36. 36.  Administración de líquidos o IV isotónicos      Sonda vesical CVC Antibióticos Sonda nasogástrica para retirar aire y líquido Nutrición Parenteral Total
    37. 37.  Reducir al mínimo el peligro de Estrangulamiento o Antes de Isquemia    Adherencias  Lisar Tumores  Resecar Hernias  Reducir y Reparar Viabilidad Color normal o Peristaltismo o Pulsaciones arteriales marginales o  Operación de Segunda Mirada
    38. 38.  Adherencias  60% factibles mediante laparoscopía Obstrucción Parcial En periodo postoperatorio temprano (0-7%)  Consecutiva a Enfermedad de Crohn  Carcinomatosis  
    39. 39.   Enfermedades Inflamatorias
    40. 40. Es una afección inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar el íleon distal, pero puede afectar cualquier parte del tubo alimenticio   4-9 por cada 100,000… > Mujeres   Edad media 30 años. Judíos
    41. 41. Hereditarios Estatus socioeconómico alto  Tabaquismo.  
    42. 42.  La enfermedad es caracterizada por una inflamación constante.  Se desconoce agente etiológico, pero existen suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis.  Daño epitelial Gen NOD2  40 veces + 
    43. 43.      1. Úlcera aftosa 2. Granuloma no caseoso 3. Úlcera en forma estelar. 4. Inflamación transmural  fibrosis  estenosis abscesos intraabdominales fístulas  perforación. 5. Signo patognomonico. Envoltura adiposa.
    44. 44.      Dolor abdomen Diarrea Pérdida de peso. En ocasiones Fiebre. Retardo en crecimiento en niños.
    45. 45.   DERMATOLOGICAS: Eritema nodoso Pioderma gangrenoso
    46. 46.     REUMATOLOGICAS: Artritis periférica Espondilitis anquilosante Sacroileítis
    47. 47.  OCULARES:  Conjuntivitis  Uveítis  Epiescleritis.
    48. 48.  HEPATOBILIARES  Estenosis hepática  Colelitiasis  Colangitis esclerosante primaria  Pericolangitis
    49. 49.  UROLOGICAS  Nefrolitiasis  Obstrucción ureteral
    50. 50.        Dolor agudo o crónico en abdomen en cuadrante inferior derecho. Diarrea crónica. Pruebas de inflamación intestinal en radiografías o endoscopías. Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula. Pruebas histológicas de inflamación o granulomas. TC suele revelar abscesos intraabdominales. Colonoscopía + Biopsia.
    51. 51.        Tratamiento paliativo a síntomas y no la curación. Tratamiento nutricional. (parenteral) Tratamiento medico: Antibióticos coadyuvante a complicaciones infecciosas. Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remisión de enf. Glucocorticoides inducir la remisión de la enfermedad. Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce remisión y promueve el cierre de fistulas enterocutáneas.
    52. 52.  70-80% requieren intervención quirúrgica.  Sólo aquellos pacientes que no muestren mejoria al rtatamiento medico, y/o manifientan complicaciones.  Complicaciones por corticosteroides; glaucoma, cushingoides, catarata, HTA, Fracturas, etc.  Retardo en crecimiento en niños.
    53. 53.      Antes de realizar la cirugia, es necesario documentar la extencion de la enfermedad en intestino delgado y grueso: Rx de abdomen Enema Colonoscopia con bario TC
    54. 54.   Procedimiento usual de eleccion: Reseccion intestinal segmentaria de la afeccion evidente a simple vista, seguida de anastomosis primaria.
    55. 55.   En caso de estrechez Se realiza la plastia de estrechez
    56. 56.  En ocaciones se requiere derivacion intestinal cuando se encunetran abcesos.  Por ejemplo cuando el duodeno se encuentra muy estrecho, es dificil realizar la plastica, y se realiza una gastroyeyunostomia.
    57. 57.  
    58. 58.    Anomalía congénita mas frecuente del TD. Afecta al 2% de población general. Relación varones 3:2 mujeres :
    59. 59.   Son denominados divertículos verdaderos, pues contienen todas las capas del intestino. Su ubicación es variable. Pero suele presentarse en el íleon a 100 cm – 60 cm de la válvula ileocecal. 60% tiene mucosa heterópica  60% son mucosa gástrica  5 – 16% de tejido pancreático  
    60. 60.      2% de prevalencia Predominancia en hombres 2:1 Localización a 2 Ft (60 cm) de Válvula ileocecal. ½ de los que presentan síntomas son < 2 años. 2% sintomáticos
    61. 61. 4. Hemorragia por ulceración. Obstrucción intestinal Vólvulo del intestino Banda mesodiverticular que atrapa al intestino Intususcepción del divertículo como punto guía Estrechez secundaria a diverticulitis crónica.  Hernia de Littre. obstrucción intestinal.   1. 2. 3.
    62. 62.  Niños: o Hemorragia (Rectorragia indolora).  Adultos: o Obstrucción intestinal. o Diverticulitis.
    63. 63.    Fortuito Mas fácil cuando existe hemorragia, angiografía. Gammagramas con radionucleótidos (85% / 95%) o 90% en niños o 50% en adultos
    64. 64.   Diverticulectomía con extirpación de las bandas que lo unen al abdomen o mesenterio Resección Ileal segmentaria
    65. 65.    Conocidos como divertículos falsos, pues sus paredes consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular. Duodeno: Divertículos periampollares. Divertículos yeyunolieales 80% en yeyuno 15% en íleon. 5% yeyuno-íleon.  6-7º década de vida.
    66. 66.  Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad desregulada. Herniación de la mucosa y submucosa.  Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo  def. de vit. B12  anemia megaloblástica  Mala absorción  Esteatorrea.  Periampollares: obstrucción del conducto colédoco y del pancreático. Por lo tanto   D. yeyunoileales: obstrucción intestinal
    67. 67.  Obstrucción intestinal  Diverticulitis  Hemorragia  Perforación  Malabsorción.
    68. 68.  Descubrimiento incidentan en estudios de imagen. En TC y USG se pueden confundir con seudoquiste pancreático, quistes biliares y neoplasias periampollares  El estudio más sensible  enteroclisis 
    69. 69.    Tratarse sin intervención quirúrgica si es posible… Antibióticos Hemorragia y Diverticulitis  Resección
    70. 70. Lipomas Fibromas Hemangiomas   Adenomas Linfangiomas Neurofibromas
    71. 71.  MALIGNAS
    72. 72.   El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie mucosa del TGI. Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.
    73. 73.  Explicaciones a esta baja incidencia de neoplasias en intestino delgado. 1. Dilución de los carcinógenos en el quimo. Tránsito rápido del quimo. Concentración relativamente baja de bacterias en el quimo. IgA e hidrolasas, que brindan protección a la mucosa. Apoptosis efectiva. 2. 3. 4. 5.
    74. 74.  Los adenomas se clasifican según su histología en 3: - Tubulares - VELLOSOS - Tubulovelloso.
    75. 75.     Una característica que define a los Tumores del estroma GastroIntestinal, es la expresión del receptor de cinasa de tirosina KIT. Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del protooncogen c-kit. Debido a que las células intestinales de Cajal presentan de manera ordinaria KIT, se les considera como células de origen de los TEGI. Imatinib
    76. 76.       Signos de obstrucción intestinal Dolor abdominal tipo cólico y distención. Náuseas Vómitos. Hemorragia. 25% de pacientes tiene masa palpable.
    77. 77.       Del 25-50% de pacientes con metástasis hepáticas derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx carcinoide Diarrea Rubor Hipotensión Taquicardia Fibrosis de endocardio.
    78. 78.     Elevación sérica de 5-hidroxiindolacetico en Sx carcinoide. En carcinoma de ID existe elevación de antígeno carcinoembrionario CEA, solo en metástasis hepáticas. La enteroclisis es el estudio de elección. 90% de sensibilidad. EGD
    79. 79.  Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan síntomas deben resecarse quirúrgicamente o extirparse por vía endoscópica.   Igual o menos de 2 cm extirpar vía endoscópica. Mayor de 2 cm operación. Biopsia.  Linfadectomia regional.  Malignos realizar resección del intestino afectado.
    80. 80.  
    81. 81.        Aparece a las 8 semanas de vida intrauterina. Longitud variable de 1-30 cm Lo mas común son de 6-9 cm Su función es la producción de IgA. 2 semanas después de nacer poco. Pubertad aumenta y sigue.. Después de 60 años ya no queda tejido Linfoide.
    82. 82.    En 1824 Louyer Villermay. Más frecuente de 10-30 años Ligeramente mayor en hombres que en mujeres
    83. 83.       1º obstrucción de la luz, los fecalitos es lo más común. Hipertrofia de Tejido Linfoide Impacto de bario por estudios radiológicos. Tumores Semillas de verduras y frutas Parásitos intestinales.
    84. 84.  OBSTRUCCION  DISTENSION: Causa dolor vago, sordo difuso, náuseas, vómitos  CONGESTION: Oclusión de capilares y vénulas, mas no de arterias  NECROSIS  La obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular PERFORACION La trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena y
    85. 85. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y región umbilical, intenso y constante. Después de 4-6 horas el dolor pasa a fosa ilíaca derecha. < 50% Anorexia, Náuseas y Vómito Rebote o Blumberg + Rosving + Signo del psoas [Signo de Cope] Signo del Obturador Dolor localizado al toser o al tacto rectal Febrícula 37.7ºC – 38.3ºC Leucocitosis  12,000 a 15,000/ul
    86. 86.     Hipoperistalsis Diarrea  retrocecal Eritrocitos en orina Síntomas atípicos  Ancianos, Embarazadas, Niños
    87. 87. A. retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho. A. pélvico: dolor suprapúbico. A. retroileal: dolor testicular.
    88. 88.    En apendicitis inicial, los Rx, el USG o la TC no ayudan mucho  abscesos Los enemas de bario son peligrosos Laparoscopía  útil en mujeres con EIP
    89. 89. Pérdida de la línea preperitoneal Aire extraluminal. Existe neumatosis del apéndice, aire extraluminal y escoliosis de convejidad izquierda.
    90. 90. Fecalito Imagen en vidrio esmerilado. Peritonitis. Esta radiografía nos muestra líquido libre en la cavidad, signos de obstrucción intestinal y aire extraluminal
    91. 91.          Úlcera péptica perforada Colecistitis gangrenosa aguda Obstrucción Intestinal Aguda Quiste ovárico Salpingitis Embarazo ectópico Divertículo de Meckel Ileítis Adenitis mesentérica
    92. 92.  Debe evitarse operación en un Cólico Renal, Rotura de folículo ovárico (sólo si hay hemorragia), en EIP inicial o en Gastroenteritis aguda
    93. 93.  Peritonitis generalizada o Facies peritoneal  Aleteo nasal, Hundimiento orbital, Sequedad de mucosas, Silencio abdominal, Dolor generalizado  Febril, Aumenta el pulso y la Temperatura… Distención abdominal  Diarrea + Distención y Dolor Abdominal = Lactantes
    94. 94.   Cirugía temprana  < Mortalidad Antibióticos < complicaciones por perforación o abscesos
    95. 95.        Laparotomía Apendicectomía Contraindicación de apendicectomía: presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego Antibióticos  cefalosporinas de 3ra generación Ileocolostomía Drenar absceso Extirpar divertículo de Meckel
    96. 96.  Preoperatorio: o Líquidos IV o Antibióticos o Analgésico • Catéter central • Sonda vesical • Sonda nasogástrica
    97. 97. La anestesia es regional o raquídea. La posición del paciente es de cubito supino. La incisión se realiza en el flanco derecho del abdomen. Realiza una sutura rodeando toda la base del apéndice (Hoja de tabaco), con una sutura absorbible, trenzada, calibre 3/0 con aguja redonda, de 26mm. Se liga con una sutura de poliéster pre – cortada de calibre 2/0, se corta con una hoja N0.15 en un mango No.3 y se invagina el muñón del apéndice y se sutura. Se incide varias capas del abdomen (piel, tejido celular subcutáneo, fascia y peritoneo) esto se hace con una hoja de bisturí No.20 en un mango No.4. El Medico toma el apéndice con una pinza Babcock o Duval (atraumática).
    98. 98. Se sutura el peritoneo con una sutura de calibre No.3/0 absorbible y la fascia con una sutura absorbible de calibre No. 1. El tejido celular subcutáneo con una sutura de calibre No. 2/0. La piel se sutura con un hilo No absorbible, monofilamento de calibre No. 3/0, con aguja cortante de 24mm.
    99. 99.  Mantener sondas nasogástrica y vesical Antibióticos Esperar a que aparezca el peristaltismo  Si estaba perforado:   o Semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. o Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis. o Signos vitales y manejo de líquidos o Analgésicos

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