RODILLA

1. D R A L E X I G A R C I A V A L L E
P O S G R A D O O R T O P E D I A Y T R A U M A T O L O G I A
LESION DEL ANGULO
POSTEROLATERAL DE RODILLA
(APL)

2. INTRODUCCION.
• Patología infrecuente.
• Puede ocasionar discapacidad por :
inestabilidad rotatoria.
Lesiones ligamentosas.
Degeneración del cartílago.
• APL estabilizado por una unidad funcional única
COMPLEJO DEL LIGAMENTO ARQUEADO.
• Poco frecuente como patología aislada(LCA-LCP)
Cirugía de la Rodilla Insall y Scott 4ta edición V1 pág. 776

3. • APL Cada vez más diagnosticado.
• Las lesiones PL pasadas por alto aumentan las tasas
de fracaso tras la reconstrucción del LCA-LCP.
• Dejadas sin tratar.
• El tto Qx agudo ofrece unos resultados superiores
en comparación con la reconstrucción crónica.
• Opciones para reconstruir el APL, aunque
últimamente se tiende a preferir las técnicas de
reconstrucción anatómica.
AAOS REVISTA 2008 VOL 7 Nº8 NOVIEMBRE –DICIEMBRE
469-481

4. EPIDEMIOLOGÍA.
• Diversos estudios anatómicos y biomecánicos recientes
han aclarado su importancia en la estabilidad de la
rodilla.
• Mejora de las pruebas de imágenes, mejora en el
examen físico.
• Las lesiones de EPL isolateral no son muy comunes se
habla del 2% en lesiones ligamentarías agudas de la
rodilla
• La incidencia de las lesiones de EPL concomitantes con
lesiones de LCA y de LCP son del 43 a 80%
• Un reciente análisis en RMN en cirugía de fracturas de
meseta tibial demostro lesiones de la EPL en 68% de los
casos.
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469-481

5. ANATOMÍA
• Estabilizadores dinámicos:
• Músculo poplíteo,
• Tendón del bíceps femoral y
• Músculo gastrocnemio lateral.
• Estabilizadores estáticos:
• Ligamento colateral lateral (LCL),
• Ligamento tibiofibular (LTF),
• Ligamento arcuato (LA),
• Ligamento popliteofibular (LPF)
• Cápsula posterolateral.
• La traslación posterior, la angulación en varo y la
rotación lateral excesiva.

6. ANATOMIA
Anatómica topográfica de Seebacher et ál.
• PLANO SUPERFICIAL
• PLANO INTERMEDIO
• PLANO PROFUNDO = Mas importante
Bandeleta iliotibial
Bíceps femoris
Retináculo lateral
Ligamentos patelofemorales
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7. ANATOMÍA

8. ANATOMÍA

9. ANATOMÍA

11. ANATOMÍA MACROSCOPICA
• APE en 3 capas de
superficial a profundo.
• Capa 1 superficial: Fascia
lateral, cintilla iliotibial y el
tendón del bíceps.
• Capa 2 intermedia:
Retináculo patelar y el
ligamento patelofemoral.
• Capa 3 profunda: Cápsula
articular, ligamento
colateral lateral (LCL),
ligamento arcuato,
ligamento fabello peroneo,
ligamento popliteoperoneo
(LPP) y el tendón del
músculo poplíteo.

12. • Todas las estructuras proveen algún tipo de
estabilidad ya sea estática o dinámica, es la capa
3 la que corresponde al complejo ligamentario
posteroexterno.
• Aquí se encuentran los principales estabilizadores
del APE, en particular el LCL y el LPP y el tendón del
poplíteo (conforman el complejo del poplíteo).
• La cabeza de inserción femoral del gemelo externo
no se considera parte del APE es una estructura en
íntima relación anatómica y funcional con esta
región .

14. ANATOMIA
PLANO PROFUNDO
• Capsula lateral
• Ligamento coronario*
( Mas posterior ) complejo o EPL
• Ligamento colateral lateral
• Ligamento fabelofibular
• Ligamento en Y o arcuato
• Tendón del poplíteo
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16. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL,Warren RF. The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint
Surg Am. 1982;64:537

17. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
• Restrictor primario estático del varo
• Resistencia rotación externa *
• Lesión aislada poco común (33-50% lesiones EPL)
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18. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
ANATOMIA QUIRURGICA APLICADA.
• Inserción femoral se sitúa en una pequeña depresión , a 2 cm de la línea
articular.
• Su inserción es proximal (1.4 mm) y posterior (3.1 mm) al epicóndilo
lateral.
• El área de inserción ocupa 480 mm2.
• La distancia promedio entre la inserción del LCL y el tendón del poplíteo
es de 18.5 mm.
• Desde allí se dirige hacia distal discurriendo superficial al tendón del
poplíteo.
• El LCL es una estructura independiente de la cápsula articular y
superficial a esta. Presenta una forma tubular de 3.5 mm de diámetro
con un área en la mitad de su trayecto de 12 mm2.
• Su longitud es de 57.8 mm.
• Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné a 8.2 mm promedio
del margen anterior del peroné y a 28.4 mm promedio distal a la
estiloides peronea.
• Ocupa aproximadamente el 38% de la cabeza del peroné.

20. Restrictor dinámico= porción
muscular
Porción tendinosa = resistencia
estática
Traslación posterior
Rotación externa ( 20 y 130º)
Restrictor del varo (0 y 90º)
Músculo y tendón del poplíteo

21. • El poplíteo se inserta en la cara posteromedial de la tibia.
• A medida que se dirige a proximal y lateral da nacimiento al tendón
del poplíteo.
• Este tendón se transforma en intraarticular a medida que pasa de
posterior a anterolateral a través del hiato del poplíteo.
• Su longitud es de 34.3 mm y su grosor de 21.9 mm2.
• Presenta una inserción principal en la cara lateral del cóndilo
femoral lateral, distal y anterior a la inserción del LCL.
• Se encuentra en el 1/5 anterior del surco poplíteo a 11 mm promedio
de distancia con respecto a la inserción del LCL.
• Su área de inserción es de 590 mm2.
• También presenta inserciones adicionales en el cuerno posterior del
menisco externo mediante el ligamento popliteomeniscal y en la
tibia a través del ligamento poplíteo tibial.

22. TENDON POPLITEO.

23. LIGAMENTO POPLÍTEO-FIBULAR
• Encuentra (90 y 100%)
disecciones anatómicas en
cadáveres
• Función estabilizadora de la
EPE
• Espesor promedio de 7 mm,
similar LCL
• Punto falla alto de 400N.
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24. • El ligamento popliteoperoneo también es una estructura
constante en la mayoría de los reportes.
• Se origina en la unión musculotendinosa del poplíteo y se
dirige a distal y lateral para insertarse en la cabeza del
peroné.
• El tendón del poplíteo y el LPP conforman una “Y” invertida
compartiendo sus inserciones femorales y meniscales.
• Su longitud es de 14.7 mm con un grosor promedio 17.9 mm.
• El LPP provee un punto de fijación peroneo al tendón del
poplíteo.
• Presenta de manera constante una división en 2 haces que se
insertan entre 1.6 y 2.8 mm distales a la estiloides del peroné.

25. NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO
• Lesión neurológicas asociadas a lesiones ligamentarias
como en el acto reconstructivo.
• El NCPE se origina en la división del nervio ciático mayor.
• Allí rodea el cuello de peroné proximal, profundo al
peroneo lateral largo, donde se divide en sus dos ramas.
• El nervio presenta una situación constante a la altura del
peroné.
• Tendón del bíceps esta avulsionado o la cabeza del
peroné esta fracturada y desplazada, el NCPE puede
presentar una localización anormal haciéndose
vulnerable a daño iatrogénico.

27. BIOMECANICA.
Las estructuras de la EPL sirven sobre todo para :
resistir la rotación en varo.
la rotación externa de la tibia
la traslación posterior de la tibia.

28. • Mediante la sección selectiva de estructuras,
algunos estudios biomecánicos previos
demostraron la importancia del LCL, del tendón del
poplíteo y del LPP para hacer frente a estos
movimientos, tanto de manera aislada como junto
con el LCP

29. • El LCL y el LPP se reconocen como estabilizadores
estáticos, mientras que el tendón del poplíteo es un
estabilizador dinámico .
• El LCL es el principal opositor estático a la apertura
en varo de la rodilla.FUNCION.
• La diferencia en el varo entre rodilla sana y con
lesión del LCL es mucho mas ostensible en
extensión o a 30 grados de flexión que en 90 o 120
grados.

30. • Se secciona el LCL o el complejo poplíteo (LPP y
tendón poplíteo) de a uno, la traslación en varo es
mucho mayor con la sección del LCL que del
complejo poplíteo
• Si ambos componentes son seccionados
simultáneamente (LCL y complejo popliteo), la
traslación en varo es mucho mayor que cuando se
secciona solo el LCL y existe moderado aumento
de la traslación posterior.
• Cuando se aplica una fuerza en varo el LCL
primero se lesiona y solo después de esta ocurre la
ruptura del complejo poplíteo.

31. • La lesión del APE produce un aumento significativo
de la RE de la tibia.
• El APE es el principal estabilizador de la RE de la
tibia en todos los ángulos de flexión, mas efectivo a
30 grados que a 60 grados.
• Cumple esta función de manera complementaria
asumiendo el LCL el rol principal en los primeros
grados de flexión y el complejo poplíteo lo hace en
los grados mas avanzados.

32. • El principal opositor de la traslación posterior de la
tibia es el LCP.
• Cuando se secciona el ligamento cruzado posterior
aislado, la traslación posterior de la tibia se
incrementa dramáticamente (máximo a 90
grados).
• Si el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón del
poplíteo) son seccionados individualmente, no se
aprecia aumento de la traslación posterior de la
tibia.

33. • Las interacciones funcionales entre el APE y el LCP
hacen que la lesión de una de las estructuras altere
la función de la restante con el potencial riesgo de
una lesión secundaria de la estructura sana.
• Por otro lado, cuando la lesión es combinada y se
reconstruye solo una.
• Los diferentes autores enfatizan la necesidad de
reconstrucción de ambos componentes (LCP APE)
cuando la lesión es combinada.

35. MECANISMO DE LESIÓN
LESIÓN AISLADA DEL COMPLEJO POSTEROLATERAL ES RELATIVAMENTE
INFRECUENTE

36. MECANISMO DE LESIÓN
• Trauma deportivo puede ocasionar( 40-50%)
lesiones EPL.
• Trauma directo anterointerno, con la rodilla
apoyada en extensión y con un componente
rotacional.
• Combinado (flexiona la rodilla y se hace girar
tibia externamente, mas fuerza dirigida
posteriormente aplicada a la tibia)
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37. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• En la fase aguda, siempre tenga en cuenta que
una lesión en la rodilla multiligamentaria puede
representar una reducción de la luxación.
• Compruebe el estado neurovascular distal
• Pulsos , angio TAC si es necesario.
• Asegúrese de que puede mantener la rodilla en una
posición reducida ( férula, u ortesis )

38. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Los pacientes pueden presentar inestabilidad y
dolor posterolateral.
• Rodilla es la más inestable cerca de la extensión
completa.
• La rodilla se dobla en hiperextensión.
• Dificultad para subir escaleras.
• Dificultad con el movimiento que requiere el apoyo
lateral.

39. EXAMEN FÍSICO
• Agudamente
pueden tener
equimosis
posterolateral
• Puede caminar con
un golpe en varo /
hiperextensión

40. • Evidenciar la marcha .
• Alineamiento global.
• Dolor a nivel de cara posterolateral de la rodilla.
• La exploración física específica ha de incluir
maniobras para las deformidades en varo así como
las rotatorias.

41. CUADRO CLINICO
Cajón posterolateral

42. Rotación tibial externa Dial test at 30°

43. Dial test at 90°

44. TEST DE HIPEREXTENSIÓN-ROTACIÓN
EXTERNA (TEST DE HUGSTHON)
External Rotation Recurvatum Test
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45. External Rotation Recurvatum Test
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46. Varo o bostezo externo aumentado a 30°

47. Reverse pivot-shift test
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49. CLASIFICACIONES.

50. CLASIFICACIÓN DE HUGHSTON
TIPO LESIONES INESTABILIDAD EN
VARO
INESTABILIDAD
ROTATORIA.
I ESGUINCES 0-5mm NO CONSIDERARA
II PARCIALES 6-10mm NO CONSIDERARA
III TOTALES >10mm >10º

51. CLASIFICACION FANELLI Y LARSEN
TIPO CARACTERISTICAS
A lesión rotatoria
aislada del complejo ligamentos
LPP y poplíteo.
B lesión rotatoria con
un leve componente en varo,
sugiriendo
una lesión del complejo
ligamentos
LPP y poplíteo así como una
atenuación del LCL.
C presenta un
componente en varo y
rotatorio importante,
secundario a una rotura
completa del LPP, del complejo
del
tendón del poplíteo, el LCL, la
cápsula
lateral y el/los ligamento/s
cruzado/
s.

52. CLASIFICACION TRADICIONAL.
TIPO GRADO DE
INESTABILIDAD
VARO ROTACIONAL.
I MINIMA 0-5 mm 0-5°
II MODERADA 6-
10 mm
6-10°
III SIGNIFICATIVA >10
mm
> 10°

53. ESTUDIOS IMAGEN

54. Esquina posterolateral normal.
Estudios imagen

55. Tendón poplíteo normal
Estudios imagen
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56. IMAGENOLOGIA
Ruptura del tendón
poplíteo
• Imagen en T2 que
muestra edema del
tejido blando sobre el
poplíteo centradas
en el nivel de la
rotura en la unión
miotendinosa.

58. TRATAMIENTO.

59. CONSERVADOR QUIRURGICO

60. TRATAMIENTO CONSERVADOR
•LCL de grado I y II tratadas de forma conservadora, Krughaug y Kanus.
•Los pacientes con lesiones de grado III tratados de forma no quirúrgica
tenían unos resultados funcionales sólo aceptables, presentando una
fuerza pobre y una inestabilidad persistente.
•Hasta el 50% de estos pacientes mostraban cambios degenerativos en
la radiografía simple, tanto en el compartimento medial como en el
lateral

61. El modelo de conejo de LaPrade
• CONDROMALACIA A LAS 12 SEMANAS
Los trabajos sugieren que el tratamiento
no quirúrgico, consistente en la
movilización precoz.

62. TRATAMIENTO
CONSERVADOR
uso de muletas con
una ortesis
articulada durante
4 a 6 semanas.
actividades al
cabo de 3 o 4
meses
QX
grado II y
III.(ESTABILIDAD EN
VARO).

63. TRATAMIENTO QUIRURGICO.

64. Aparezca una fibrosis y retracción
tisular significativa
reparación directamente, con o sin
refuerzo, o una reconstrucción
primaria
reparación aguda ofrece mejor
resultados que la reconstrucción
crónica , porque restaura la
anatomía y biomecánica original.
El tratamiento quirúrgico inmediato,
con o sin refuerzos locales de partes
blandas, es mejor , en lo que se
refiere a la capacidad de restaurar l
función dinámica de las estructuras .
LESIONES AGUDAS.

65. PRINCIPIOS BASICOS PARA
REPARACIONES AGUDAS
TRATAR LAS LESIONES CONCOMITANTES
TRATAR LESIONES POR ARRACAMIENTO
LIBERACION DEL NERVIO PERONEO.
TRATAR EN LA FASE AGUDA INTRASUSTANCIA Y CON INJERTO

67. 4-6 semanas , la cicatrización pericapsular
dificulta reconocer y reparar estructuras .
Se pueden asocian a un estiramiento
capsular significativo:
patrón de inestabilidad rotatoria más
extenso
una subluxación persistente
desarrollo de artrosis
Evaluar el alineamiento del miembro y el
patrón de la marcha en los pacientes con
una inestabilidad crónica .
Mal alineamiento (una discrepancia en varo
de aproximadamente 3°, o del 30% del eje
de carga preoperatoria), considerar realizar
una osteotomía de abertura medial de la
tibia proximal antes de intentar reconstruir .
LESIONES CRÓNICAS.

68. LAS RECONSTRUCCIONES SE DIVIDEN
EN :
No anatómicas no tratan directamente las estructuras anatómicas
funcionales lesionadas, sino que ofrecen un sostén frente al varo mediante
diversos procedimientos de avance de forma no isométrica.
La tenodesis del bíceps, los avances del complejo arcuato o de un bloque
óseo proximal, un cabestrillo extracapsular fabricado por la cintilla iliotibial, o
refuerzos misceláneos.
Las reconstrucciones anatómicas: en reconstrucciones de
base peronea o combinadas de base tibial y peronea.

69. • Las técnicas combinadas de base tibial y peronea son una tendencia
reciente en la cirugía de la EPL.
• Estas técnicas reconstruyen los tres componentes principales de la EPL –el
LCL, el poplíteo y el LPP– de acuerdo con la inserción correcta de cada uno
de ellos.

70. TRATAMIENTO
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de
lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla pueden ser
clasificadas reparación primaria, aumento, avance y la
reconstrucción

71. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ESTABILIZAR ESQUINA POSTEROLATERAL
• Reparación primaria (Hughston)
• Tenodesis bíceps femoral (Clancy)
• Reconstrucción LCL y EPL de Clancy
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72. TENODESIS BICEPS
• Modificar el trayecto del tendón bíceps ,
llevándolo hacia cóndilo femoral lateral a través
ojal que se realiza banda iliotibial.

74. REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

75. REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

76. A. Paso de plastía.B. Pastilla ósea del aloinjerto en túnel óseo femoral, la cual se fija con
tornillo interferencial.
REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

77. A y B. Fijación tibial distal con tapón óseo y dos grapas de Richards de 6 mm corrigiendo el cajón posterolateral
REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

79. • 3 meses el paciente deambula sin ayuda de muletas y
presenta estabilidad completa de rodilla, habiéndose
negativizado todos los signos de exploración pre
quirúrgica.
• 4 meses se reincorpora a su actividad laboral habitual sin
secuelas que condicionen mal pronóstico en su evolución.
RESULTADOS

80. CONCLUSIONES
evita las complicaciones
mayores de la cirugía abierta
convencional
período postoperatorio
beneficioso, menor
agresividad quirúrgica del
procedimiento
buen resultado funcional y de
estabilidad

85. TECNICA QUIRURGICA.

94. REHABILITACION.
• Se inmoviliza la rodilla en una ortesis articulada bloqueada en extensión.
• Se mantiene la carga parcial, con la ortesis bloqueada en extensión, durante
las primeras 6 semanas.
• Los ejercicios del cuádriceps son la base de la rehabilitación.
• Se puede retomar las actividades laborales y atléticas de manera segura y
gradual al cabo de aproximadamente 10 a 12 meses tras la intervención.

95. COMPLICACIONES.
 Se ha descrito una disfunción del nervio peroneo en el 12-17%.
 Lesión iatrogénica. Nervio.
• Fracturas del peroné.
• La laxitud residual, la artrofibrosis, la gonalgia persistente, la artropatía
degenerativa de los compartimentos medial y lateral, la osificación
heterotópica y la distrofia simpática refleja.