1. MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TRUJILLO
FORMULARIO UNICO PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO – FUT
DECLARACION JURADA
I. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA(marcar con una X)
1. Licencia de funcionamiento
2. Licencia de funcionamiento temporal
3. Duplicado de licencia de funcionamiento
4. Cancelación de licencia de funcionamiento
5. Certificado de Inspección Técnica de
Seguridad de Defensa Civil
6. Otros
II. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
II.1. TITULAR
Apellidos y nombres/Razón Social Correo electrónico
DNI Teléfono/Celular/Fax RUC
Av./Calle/Jr/Psje N°/K.m. Int. Mz. Lt. AA.HH./Urb./Otro
II.2. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (Completar solo en caso de personas jurídicas que son representadas por un
tercero)
Apellidos y Nombres
DNI/CE Teléfono/Celular/Fax Correo electrónico
III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre comercial Área Horario de atención
…… … … . m2
Tipo de Actividad Número de Stands (solo Lic. Corporativa)
Comercio Industria Servicio Otro …………
AA.HH./Urb./Otro Av./Calle/Jr./Psje N°/Km/Mz. Lt. Int.
IV. ACTIVIDADES ECONOMICAS V. CONDICIÓN LOCAL
N°
Giro del negocio
Código de
Zonificación
1
2
3
4
VI. DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar solo si el local no es propio)
Apellidos y Nombres DNI/CE Teléfono/Celular/Fax
Departamento Provincia Distrito AA.HH./Urb./Otro Av./Calle/Jr./Psje. N°/K.m./Mz. Lt. Int.
N° de EXP:
Tipo de Condición
Propio
Cedido
Arrendado
Contrato vigente hasta ___/___/___