Este documento describe los cambios fisiológicos y patológicos que ocurren en la mujer durante el puerperio. El puerperio comienza inmediatamente después del parto y dura aproximadamente 6 semanas. Durante este período, la mujer experimenta cambios anatómicos, sistémicos y psicológicos a medida que su cuerpo regresa al estado previo al embarazo. También se detallan varias afecciones patológicas que pueden ocurrir durante el puerperio como hemorragias, infecciones

1. PUERPERIO FISIOLOGICO
Y PATOLOGICO
Allison Belo Domecht

2. TABLA DE CONTENIDO
• Introducción
• Objetivos
• Puerperio fisiológico
• Cambios anatomofuncionales
• Modificaciones sistémicas
• Puerperio patológicos
• Cambios psicológicos

3. INTRODUCCION
Dentro de la Asignatura de Cuidado de la Mujer y el niño, uno de los temas a tratar es el
Puerperio y todos los aspectos relacionados con esta etapa que comienza Tras el
momento del parto comienza el período puerperal, un período en el cual la mujer va a
sufrir una serie de transformaciones en su cuerpo para retornar, casi, al estado previo que
tenía antes de su embarazo.

4. OBJETIVOS
GENERAL
Compilar todos los aspectos relacionados con e l puerperio
fisiológico y patológico y los cambios que se presentan en la
mujer durante este.
ESPECÍFICOS
 Definir el Puerperio fisiológico
 Mencionar los Cambios anatomofuncionales
 Detallar las Modificaciones sistémicas
 Describir el Puerperio patológicos
 Identificar los Cambios psicológicos

5. CONCEPT
O:
“expulsión de la placenta, hasta un límite variable, generalmente seis semanas,
en que ocurre la primera menstruación y vuelve a la normalidad el organismo
femenino”.
Se entiende por puerperio al periodo de tiempo que sigue al momento del
parto durante el cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y
parto se resuelven y la mujer retorna al estado pregravídico y en la glándula
mamaria se producen una serie de cambios fisiológicos que permiten la
lactancia. Usualmente este periodo de tiempo es de 6 semanas.

6. Se puede dividir:
Puerperio
inmediato: 24
horas. Incluye el
puerperio
postparto (2
primeras horas,
vigilar
hemorragias).
Puerperio precoz
o propiamente
dicho: primera
semana.
Puerperio tardío:
40-45 días (
retorno de la
menstruación ).
Puerperio alejado:
45 dias hasta un
límite impreciso.

7. CAMBIOS
ANATOMOFUNCIONALES

8. Entuertos
Son contracciones uterinas
dolorosas que se presentan en las
primeras 72 h del puerperio.
Aumentan en la lactancia por la
liberación de oxitocina al
desencadenarse el reflejo de
Ferguson. Ceden con analgésicos
LA INVOLUCIÓN UTERINA
es el proceso que inicia
posterior a la expulsión de la
placenta., con la contracción
de la musculatura lisa uterina.
Cada 24 horas desciende de 1
a 2 cm, al sétimo día el útero
es intrapélvico, pesa 500gr, y
a las seis semanas llega a 50-
60 gr.

9. LOQUIOS
Es la secreción vaginal originada por el desprendimiento de tejido decidual.
Durante los primeros días la sangre los tiñe de rojo (lochia rubra), después de
3 días palidecen (lochia serosa), después de 10 días debido a una mezcla de
leucocitos se tornan blanquecinos (lochia alba).

10. Regeneración Endometrial
• El endometrio se desarrolla a
partir de la capa basal
adyacente al miometrio en 1
semana, alcanzando su
regeneración final en la 3°
semana.
Lecho Placentario
• La involución completa del sitio
de inserción placentaria tarda
hasta 6 semanas. Una
imperfección en este proceso
puede originar hemorragia
puerperal tardía.

11. Cérvix
• Durante los primeros 4-6
días del puerperio el
orificio cervical permite
el paso de 2 dedos. Al
final de la primera
semana su diámetro de
ha reducido.
Vagina
• La vagina y el introito
disminuyen hasta un
tamaño semejante previo
al embarazo en la
semana 6-8. Aunque no
vuelve a las dimensiones
de una nulípara.
Pared Abdominal
• El retorno al estado
normal de la pared
muscular abdominal
requiere 6-7 semanas,
excepto en estrías
persistentes y diástasis
de los rectos.

12. Modificaciones del Tracto Urinario
Filtración
Glomerular
En el embarazo el flujo
plasmático renal
aumenta 25-50%. En la
primera semana del
puerperio la filtración
glomerular permanece
elevada. La proteinuria y
glucosuria desaparecen
a los pocos días y la
depuración de
creatinina se normaliza.
Retención
Urinaria
La retención urinaria pude
ser ocasionada por una
insensibilización a las
presiones vesicales por
efecto de la anestesia, o
por un espasmo del
músculo pubococcígeo,
edema periuretral,
lesiones dolorosas del
tracto genital como
episiotomías extensas,
hematomas o laceraciones
y el parto instrumental.
Incontinencia
Urinaria
La incontinencia
urinaria de esfuerzo
presente en el
embarazo puede
continuar en el
puerperio hasta que
los músculos
perineales adquieran
tono normal.

13. Modificaciones en las
Glándulas Mamarias
La secreción de calostro persiste aproximadamente 5 días. La
intensidad y duración de la lactancia se controla en gran parte
por el estímulo repetitivo de succión.
Existe proliferación de células epiteliales, alveolares,
formación de nuevos conductos y desarrollo de los lóbulos.
La progesterona, el estrógeno, el lactógeno placentario, la
prolactina, el cortisol y la insulina actúan en armonía para
estimular el crecimiento y desarrollo de las glándulas
mamarias.

14. MODIFICACIONES
SISTÉMICASAPARATO
DIGESTIVO
El íleo leve postparto debido a
una disminución del tono
digestivo y a la pérdida de
líquidos predispone al
estreñimiento durante el
puerperio y a veces a la
aparición de Hemorroides.
La deambulación y
alimentación temprana
previenen el estreñimiento.
También son útiles la Leche de
Magnesia V.O. 15-20 ml por la
noche, o los supositorios
rectales de Glicerina.
El dolor hemorroidal es
frecuente y su manejo es
conservador con baños de
asiento con agua fría, dieta
rica en fibra, abundantes
líquidos, deambulación y
laxantes.

15. FUNCIÓN
VESICAL
Retención
Urinaria
• La administración de líquidos I.V. en el trabajo de parto; el efecto
antidiurético de la oxitocina; el dolor y la incapacidad para vaciar
espontáneamente la vejiga debido a efectos de anestesia o analgesia
pueden ocasionar retención urinaria.
6 horas
postparto
• Si la paciente no presenta diuresis espontánea en las primeras 6 h
postparto se debe sospechar de retención urinaria.
Sonda
• En casos de retención urinaria se debe evacuar la vejiga mediante la
colocación de una sonda.

16. APARATO
CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco
• El gasto cardiaco y el volumen
plasmático se normalizan en la
segunda semana del puerperio.
Bradicardia
• La posición del corazón se
normaliza y existe una bradicardia
fisiológica transitoria.
Congestión venosa
• La congestión venosa involuciona,
especialmente en los miembros
inferiores.

17. SISTEMA
HEMATOPOYÉTICO
Existe disminución del volumen sanguíneo y aumento del
hematocrito entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremia
gravídica entre los días 10 a 14, leucocitosis fisiológica
hasta el 4° día, y hemoconcentración del 3° al 5° día.
Los factores de coagulación aumentados durante el
embarazo sirven de reserva para el rápido consumo
durante el parto y para promover la hemostasia después
del mismo.
El aumento de los factores de coagulación podría
promover la trombosis en el puerperio, pero la actividad
fibrinolítica del postparto contrarresta este riesgo.

18. PIEL Y MÚSCULO
ESQUELÉTICO
Piel
• Es común la hiperhidrosis durante la
primera semana, además de un retroceso
en la hiperpigmentación de cara y pezón.
Las vívices (estrías) de abdomen y mamas
tienden a palidecer.
Musculo-esquelético
• Se observa una laxitud muscular pasajera
e involución del reblandecimiento
articular.

19. La Actividad y Deseo Sexual
En el puerperio el
deseo sexual suele
estar disminuido
debido a la fatiga,
debilidad, dolor,
flujo vaginal
incrementado y
miedo de lesión.
La vida sexual
suele reanudarse
entre la 6° y 8°
semana postparto,
sin embargo el
placer y la
actividad sexual se
encuentra
disminuida hasta 1
año después del
parto.
Ante la
preocupación de la
expulsión de leche
durante las
relaciones
sexuales, ayuda
amamantar al
lactante antes del
coito.

20. Retorno a la Menstruación y
Ovulación
Gonadotropinas
•Después del alumbramiento
se pierde el factor inhibidor
de los estrógenos y
progesterona placentarios,
iniciándose la secreción de
GnRH, FSH y LH.
No lactancia
•Si la mujer no lactó, las
gonadotropinas retornan a su
concentración normal entre
la 3° y 5° semana postparto,
momento en que la
menstruación reaparecerá.
Si lactancia
•Si la mujer amamanta, el
primer periodo puede
presentarse tan temprano
como al 2° mes o tan tarde
como a los 18 meses debido
al aumento de prolactina.

21. PUERPERIO
PATOLÓGICO

22. HEMORRAGIA POSPARTO
Se clasifica en:
Temprana: ocurre en las primeras 24 h postparto. Tardía: ocurre entre las 24 h y 6 semanas postparto.
Puede producir necrosis hipofisiaria por depleción brusca de volumen que cursa
con panhipopituitarismo (Sx de Sheehan).
La incidencia es de 5-8% y es la principal causa de transfusión obstétrica.
Son las pérdidas hemáticas > 500 ml en caso de parto vaginal o > 1 L en caso de
cesárea desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio.

23. HEMORRAGIA POSPARTO
TEMPRANA
Atonía Uterina
50%
Lesiones del canal
del Parto (20%)
Restos
Placentarios (5-
10%)
Ruptura Uterina
Inversión Uterina
Coagulopatías
ETIOLOGÍA

24. HEMORRAGIA POSPARTO
TARDÍA
Retención
de restos
de la
concepción
Subinvolución
del lecho
placentario
Infección

25. INVERSIÓN UTERINA
Concepto
Consiste en el
prolapso del fondo
uterino a través del
cérvix debido a una
excesiva tracción del
cordón umbilical.
Diagnóstico
Es clínico mediante la
observación de una
masa
endocervical/vaginal
blanda con ausencia
de globo uterino,
acompañado de
dolor, hemorragia y
en ocasiones shock.
Tratamiento
El tratamiento de
elección es la
reposición uterina
manual.

26. TX HEMORRAGIA
POSPARTO
En caso de existir laceraciones del conducto del
parto, éstas deben ser suturadas.
Cuando hay retención placentaria, éstos
fragmentos deben ser retirados.
En caso de inversión uterina, el útero debe ser
repuesto a su posición normal.
En caso de rotura uterina, el útero debe ser
reparado, o sino practicar histerectomía.
Cuando hay problemas de la coagulación, éstos
se deben corregir con fracciones de la sangre.

27. INFECCIÓN PUERPERAL
Es cualquier infección bacteriana del aparato genital femenino después
del parto, localizada o generalizada.
La manifestación característica es temperatura ≥ 38°C, que aparezca en 2 días dentro de los
primeros 10 días postparto (salvo las primeras 24 h), medida oralmente por lo menos 2 veces
al día.
Afecta a 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obstétrico.

28. Factores de Riesgo de
Infección Puerperal
Relacionados con
peligro general de
infección
• Anemia o
malnutrición, ausencia
de cuidado prenatal,
obesidad, nivel
socioeconómico bajo,
contacto sexual
durante el embarazo,
colonización del tracto
genital por
Streptococos,
Clamidia,
Mycoplasma,
Gardnerella.
Relacionados con el
parto
• Rotura prolongada de
membranas o
corioamnioitis,
vigilancia fetal
intrauterina, número
excesivo de exámenes
durante el parto.
Relacionados con la
operación
• Cesárea o urgencia
operatoria, anestesia
general, fallas en
técnicas operatorias,
extracción manual de
placenta, hemorragia,
parto con fórceps,
episiotomía o
desgarros.

29. Endometritis
Etiopatogenia: Bacteroides, E.
coli, Enterococos, Estafilococos.
Los mecanismos naturales que
previenen la infección son la
acidez de la vagina, moco
cervical, anticuerpos maternos y
acción antibacteriana del líquido
amniótico.
Cuadro clínico: fiebre, útero
blando e hipersensible,
hipotensión arterial,
peristaltismo disminuido,
abdomen distendido y
timpánico.
Diagnóstico: leucocitosis >
20,000/mm3, cultivo de loquios,
hemocultivo, Rx de abdomen
(datos de irritación peritoneal),
US (descartar abscesos).
Tratamiento:
*Penicilina 4-5 millones IV c/6h +
Gentamicina 80 mg IM o IV c/8h.
*Cefotaxima 2 g c/8h IV o
Ceftriaxona 1 g c/12 h IV.
*Después de 2 días afebril
utilizar Ampicilina VO 500 mg c/6
h x 7 días.

30. Infección
de la
Herida
•Factores predisponentes: DM, obesidad,
hospitalización prolongada, corioamnioitis,
indicación quirúrgica de urgencia, rotura
prolongada de membranas.
•Etiología: los gérmenes más comunes son
Estafilococos, E. coli, Proteus, Bacteroides y
ocasionalmente Estreptococos β
hemolíticos.
•Cuadro clínico: aumento inexplicable de la
temperatura, hipersensibilidad, eritema,
induración y drenaje espontáneo.
•Tratamiento: antibioticoterapia, abertura y
desbridación de la herida, irrigación de la
herida 3-4 veces al día con solución salina,
cierre por 2° intención.

31. INFECCIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA
Incidencia
• Ocurre en .5-3% de las
episiotomías.
Factores
predisponentes
• Amplitud y
prolongación de la
episiotomía.
• Asepsia deficiente.
• Infecciones en áreas
contiguas al tracto
genital.
Bacteriología
• Los microorganismos
más frecuentes son:
estreptococos,
estafilococos,
enterobacterias y
bacteroides.
Manifestaciones
• Dolor e
hipersensibilidad en la
zona,
• eritema,
• induración, y posible
dehiscencia parcial de
la herida.
Tratamiento
• Debridación de la
episiotomía,
• baños de asiento
calientes,
• antibioticoterapia, se
puede dejar cerrar por
2° intención.

32. MASTITIS
Tratamiento
Calor local, vaciamiento mamario tras las tomas. Antibióticos
(Dicloxacilina o Amoxicilina / Clavulanato). En caso de absceso debe
drenarse.
Manifestaciones
Fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, congestivas y dolorosas,
linfangitis y adenopatías axilares. Suele ser unilateral.
Concepto
Infección mamaria que aparece en el día 3-4 postparto por fisuras en el
pezón e infección por S. aureus procedente del neonato.

33. Inhibición de la Lactancia
Contraindicaciones
de Lactancia
Infección materna con
VIH o TB
Infección crónica con
VHB sin profilaxis del
RN
Consumidoras
habituales de drogas
Ingesta de fármacos
(Ergotamina,
Metotrexate,
Ciclosporina, Litio)

34. CAMBIOS PSICOLÓGICOS
Rubin destaca que la conducta materna se puede diferenciar en tres etapas después
del parto. Estas etapas serían: aceptación, hacerse cargo y dejar hacer.
Conforme va pasando el tiempo esta situación tiende a la normalidad. La interacción
con el niño se ve reforzada por las reacciones propias del bebé y se forma el vínculo
afectivo.
Tras el parto la mujer va a sufrir una serie de cambios a nivel psicológico. También los
sufrirá a nivel social porque tendrá seguramente que readaptarse. Tendrá que hacer
ajustes a su rol de madre, con su pareja y familia así como con su imagen corporal.

35. En la etapa de aceptación
• la mujer esta fatigada y desea dormir y
descansar, tendrá una conducta pasiva,
dependiente. Tiene muchas dudas, no se
siente segura y siente necesidad de
hablar del parto y de las expectativas
hacia el mismo. Esta etapa dura hasta el
2º día.
En la segunda etapa,
• etapa de hacerse cargo, la mujer
atiende a las necesidades del bebé. Se
muestran ansiosas por aprender los
cuidados que deben dar al bebé y a ellas
mismas. Ya está más descansada del
parto, físicamente se encuentra mejor.
En esta etapa la mujer es muy receptiva
a las indicaciones que le realizamos
sobre los cuidados de su bebé y de ella
misma, aunque el mejor momento para
hacer educación para la salud es el
puerperio tardío ya que en el inmediato
y precoz las vivencias recientes y sus
síntomas físicos mantienen ocupada su
atención.

36. En la tercera etapa, dejar hacer, la mujer ve al bebé como alguien
independiente, va intentando tomar el control de la situación así
como se van produciendo cambios en su relación con la pareja y
la familia. Esta tercera etapa suele generarse ya en la casa de la
mujer, fuera del ámbito hospitalario

37. DEPRESIÓN POSPARTO
Es una depresión de
moderada a intensa en
una mujer después de
que ha dado a luz y se
puede presentar poco
después del parto o
hasta un año más tarde.
La mayor parte del
tiempo ocurre dentro de
los primeros tres meses
después del parto.
La causas exactas de la
depresión posparto se
desconocen. Los
cambios en los niveles
hormonales durante y
después del embarazo
pueden afectar el
estado anímico de una
mujer. Muchos factores
distintos a los
hormonales también
pueden afectar el
estado de ánimo
durante este período.
Cambios en el cuerpo a
raíz del embarazo y el
parto
• Cambios en las relaciones
laborales y sociales
• Tener menos tiempo y
libertad para sí misma
• Falta de sueño
• Preocupaciones acerca de su
capacidad para ser una
buena madre

38. Los síntomas de depresión posparto son los mismos que los síntomas de la depresión que
ocurre en otros momentos en la vida. Junto con un estado anímico triste o deprimido, usted
puede tener algunos de los siguientes síntomas:
La depresión posparto puede ocurrir cuando la depresión puerperal no desaparece o cuando
los signos de depresión comienzan uno o más meses después de dar a luz.
Los sentimientos de ansiedad, irritación, tristeza con llanto e inquietud son comunes en las
dos primeras semanas después del embarazo. Estos sentimientos a menudo se denominan
"depresión puerperal". Casi siempre desaparecen pronto, sin necesidad de tratamiento.

39. SÍNTOMAS
Agitación e irritabilidad
Cambios en el apetito
Sentimiento de inutilidad
o culpa
Sentirse retraída o
desconectada
Falta de placer o interés
en todas o en la mayoría
de las actividades

40. Una madre con depresión posparto también puede:
Preocuparse intensamente por el bebé o tener poco interés en él.
Tener sentimientos negativos hacia el bebé o incluso pensar en hacerle daño. (Aunque estos
sentimientos son aterradores, casi nunca se materializan. No obstante, usted debe comentarle al
médico al respecto inmediatamente).
Sentir temor de quedarse sola con el bebé.
Ser incapaz de cuidar de sí misma o de su bebé.

41. PUERPERIO INMEDIATO
Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se producen
la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina,
teniendo en cuanta los siguientes aspectos:
• Signos vitales maternos
• Globo de seguridad
• Sangrado genital
• Episiotomía para descartar la formación de hematomas.
ATENCION
Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de
alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre
demanda. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva
de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad,
previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del
tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

42. EL PUERPERIO MEDIATO
Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas
postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este
período, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.
• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia,
infección puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución
uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
• Deambulación temprana.
• Alimentación adecuada a la madre. Si no se han presentado
complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido.

44. Proceso de Atención de Enfermería

45. DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS
00004 - Riesgo de infección r/c
defensivas primarias inadecuadas:
rotura de la piel y/o
procedimientos invasivos
• Capacitar a la paciente y familia
sobre lavado de manos social y
medidas higiénicas básicas
tanto en la hospitalización como
en el hogar.
• Orientar a la paciente y familia
sobre la identificación oportuna
de factores de riesgo que
vulneren el desarrollo de la
infección, así como los signos y
síntomas, a través depláticas,
exposiciones, rota folios, videos,
trípticos, plan de alta, entre
otros.
• Orientar en como puede
observar y detectar
oportunamente signos y
síntomas de infección en herida
quirúrgica, como: dolor,
coloración, temperatura,
presencia de secreción,edema,
hematoma
1103 - Curación de la
herida: por segunda
intención

46. DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS
00206 - Riesgo de sangrado r/c
complicaciones postparto
• Monitorizar signos vitales
frecuentemente principalmente la
presión arterial.
• Monitorizar las características de los
loquios, cantidad, olor y presencia
de coágulos.
• Monitorizar la presencia de datos o
signos y síntomas de infección,
como: fiebre.
• Monitorizar la eliminación urinaria,
características y cantidad.
• Monitorizar la involución uterina por
lo menos cada 30 minutos.
• Colocar al bebe contra el pecho de
la madre para estimular la
producción de oxitocina.
• Orientar sobre la importancia del
consumo de líquidos y fibra en la
alimentación para evitar el
estreñimiento.
• Fomentar la deambulación precoz
para promover la movilidad
intestinal y orientar al familiar sobre
la importancia de ésta
002511 - Estado materno:
puerperio

47. DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS
00132 - Dolor agudo r/c
agente lesivo físico
001400 - Manejo del dolor
2210 - Administración de analgésicos
1800 - Ayuda al autocuidado
2390 - Prescribir medicación
002102 - Nivel del dolor

48. DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS
Trastorno de La identidad
Personal
 Proporcionar escucha activa y
motivar la expresión de
sentimientos.
 Apoyar a la paciente a identificar
sus virtudes, valor personal,
capacidades y cualidades para
desempeñar el nuevo rol de vida.
 Ayudarla a que establecer
expectativas claras y realistas de
su rol de madre.
 Recomendar el apoyo de
especialistas como tanatológos,
psicólogos o psiquiatras para
ella, la pareja y familiar
corresponsable.
 Potenciar la imagen corporal de
la puérpera con
recomendaciones, como:
alimentación adecuada, ingesta
de líquidos, ejercicio pasivos y
activos, reposo relativo,
interacción social, tipo de vestido
y maquillaje, entre otras
Autoestima

50. GRACIAS !

51. REFERENCIAS
1. Cunningham FG, Gant NF, MacDonald P, Leveno K. Clinical and physiological
aspect of the puerperium. En: Cunninghan FG, Williams Obstetrics. Norwalk,
Connecticut: McGraw-Hill; 2001. 2.
2. Thompson AM, Bukowski R. Puerperium. En: Evans AT, Manual of Obstetrics.
3. Lippincott: Williams & Wilkins; 2007. p. 69-88. 3. Guzmán GM, O´Grady JP.
Normal and Abnormal puerperium. [Recuperado 11 de mayo de 2010].
Medscape. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/ article/260187-
overview
4. http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-
Recursos/Embarazo/GPC_Prof_Sal_Embarazo.pdf
5. http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/20/9789584476180.17.pdf
6. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/serv
icios/tcg/documentos/Protocolos/Para%20Medicos%20A.P/Puerperio.pdf
7. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/capacitaciones/hc/03-atencion.pdf
8. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007215.htm