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Crecimiento y desarrollo
Dra. Amapola Adell Gras




               Tercera Parte
Dra. Amapola Adell Gras (Q.E.P.D)
   La Dra. Adell fue reconocida en
    México y toda hispanoamérica por
    sus aportaciones fundamentales en
    la construcción de la Puericultura
    moderna.
   Destacada académica, distinguida
    pediatra, profesora de cientos (si no
    es que miles) de alumnos en el
    difícil   tema     Crecimiento      y
    Desarrollo,     amiga     de    todos
    nosotros, querida como ser humano,
    mostrando siempre una profunda
    dedicación a los niños...
   Siempre la tendremos en nuestros
    corazones.
Variantes normales del crecimiento


               Talla baja   Retraso          Talla alta   Adelanto
               familiar     constitucional   familiar     constitucional
Talla y peso   Normal       Normal           Normal       Normal
nacimiento
Velocidad      Normal       Baja             Normal       Alta
crecimiento
Edad ósea      Normal       Atrasada         Normal       Adelantada

Pubertad       Normal       Atrasada         Normal       Adelantada


Historia       Talla baja   Retardo          Talla alta   Adelanto
familiar
Talla final    Baja         Normal           Alta         Normal
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo


    Norma oficial mexicana para crecimiento
    Fue publicada en el DIARIO OFICIAL DE LA
    FEDERACIÓN, el 9 de julio de 1999
    Recomienda      las     tablas     de   la NCHS
    (www.cdc.gov/growthcharts)
    El Dr. Ramos Galván q. p. d. aprobó
Crecimiento y desarrollo (tercera parte)
Crecimiento y desarrollo (tercera parte)
Crecimiento y desarrollo
                      Regulación endocrina
                          hipotálamo

                            hipofisis

               páncreas                       tiroides
gónadas                    hígado                           suprarrenal
paratiroides                                                     riñón
                            constitución
                              genética
aceleración secular                                  estación y clima

   nivel socioeconómico                    sistema nervioso

   enfermedad crónica                           emocional

                          Nutrición
Crecimiento y desarrollo
       La malnutrición en los primeros años de la
     vida esta ligada a:
          I. Q.
         Aprovechamiento escolar
          Problemas de comportamiento
                       Grantham MS J Nutr 1995

 Deficiencia de Hierro:
         mielinización inadecuada
         hipotrofia cerebral.
Crecimiento y desarrollo

       Nutrición:

   La desnutrición afecta todas las esferas de
    desarrollo:

     Más afectado: lenguaje
     Menos afectado: adaptativo
Cravioto J, Ramos Galván Bol Med Hosp Inf Mex 2002
Pediatrics; 38: 1966
Crecimiento y desarrollo

    “La anemia está relacionada con niveles
    bajos de concentración y atención”




Agoval DK Ann Trop Pediatric 1989; 9 : 194
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo
    Valoración del desarrollo dental:
    La calcificación dental empieza alrededor
    del 7° mes de gestación, en los llamados
    “dientes de leche”.
    Al momento del nacimiento se inicia la
    calcificación de los dientes permanentes.
    Se valoran a través de la radiología.
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo
   Métodos          para
    determinar la edad
    ósea
   Los métodos más
    difundidos y de más
    fácil realización son
    las radiografías de
    mano y muñeca.

   Atlas de GREULICH
    y PILE.
Crecimiento y desarrollo
Valoración de la maduración ósea.-
 La calcificación de los huesos se inicia en el 5° mes
   fetal, en la clavícula, huesos membranosos del cráneo,
   huesos largos y columna vertebral.
 La osificación de las epífisis femoral distal y tibial
   proximal, se produce antes del nacimiento.
 Los primeros puntos de osificación después del
   nacimiento son los “huesecillos del carpo”.
 Por lo general, la edad ósea, se valora con una
   radiografía de la mano, que se considera el reloj
   biológico. La madurez ósea se determina hasta el noveno
   año de vida por el grado de mineralización de los huesos
   de la muñeca (carpo) y posteriormente, por el desarrollo
   de los huesos metacarpianos y falanges.
DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE
     OSIFICACIÓN

EDAD             Carpo           Fuera del carpo

RN                               Epífisis distal del fémur
                                 Epífisis proximal de la tibia
                                 Astrágalo, cuboides,
                                 calcáneo

3 meses          Ganchoso        Cabeza del húmero

9 meses          Grande          Cabeza del fémur

12 meses                         Epífisis distal del radio
                                 Epífisis distal de la tibia
Crecimiento y desarrollo
DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE
     OSIFICACIÓN

EDAD             Carpo           Fuera del carpo

2 años                           Tuberosidad mayor del
                                 húmero
                                 Cóndilo del húmero
                                 Epífisis distal del peroné

3 años           Piramidal       Epífisis metacarpianos

4 años           Semilunar       Trocánter mayor
                                 Cabeza del peroné
                                 Escafoides del pie
5 años           Trapezoide      Cabeza del radio
                                 Rótula
                 E. cubital
DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE
     OSIFICACIÓN

EDAD            Carpo            Fuera del carpo

6 años          Trapezoide       Epitróclea
                                 E. Inferior de Cúbito
                E. cubital
8 años                           Epífisis del calcáneo

9 años                           Tróclea y Olécranon

10 años         Pisciforme       Trocánter menor


11 años                          Estiloides
                                 Cúbito
                                 Epicóndilo
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo
   Paciente de 16 años (edad cronológica) es llevado
    al pediatra porque es el más bajo de su clase
     Si la edad ósea coincide con la edad cronológica (16 años)
      significa que el desarrollo óseo casi se ha completado y
      que la posibilidad de que crezca más es escasa... en
      definitiva, será un niño bajo.
     Si por el contrario, el mismo niño de 16 años tuviera una
      edad ósea de 12 años (retrasada con respecto a la
      cronológica) todavía sería posible el crecimiento de los
      huesos y de que el niño creciera en altura y llegase a tener
      una talla final aceptable.
Crecimiento y desarrollo
   La edad ósea y la velocidad de crecimiento son
    bastante fiables.
   Uno de ellos, la talla diana. Tiene un error de +/-
    9 cm. La talla diana se calcula con la siguiente
    fórmula:(Talla del padre + Talla de la madre +
    13) / 2 = Talla objetivo
   El más sencillo es calcular la "talla proyectada".
    Se hace siguiendo sobre una gráfica de
    percentiles, el percentil por el que crece un
    chico, hasta la edad de 18 años.
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo

   Psicometría:

       Rama de la Psicología que tiene por objeto la
        medida de las variables psicológicas en sus
        aspectos     teóricos,  metodológicos       e
        instrumentales.
Crecimiento y desarrollo
  En todas las edades debemos valorar al
niño de acuerdo a Gesell (Baby tests 1925):
   MOTOR GRUESO
   MOTOR FINO
   LENGUAJE
   SOCIAL ADAPTATIVO
Crecimiento y desarrollo
      Brunet – Lezine:
   Inspirado en Gesell, dividido en dos escalas:
       1 a 30 meses.
       2 y medio a 6 años.

    Pruebas psicométricas:
       Escala de Bailey del desarrollo.
       Integración viso motriz.
       De inteligencia Stanford-Binet.
       Desarrollo de lenguaje.
       Logros individuales de Wechsler.
       Escala de inteligencia de Wechsler.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Las pruebas:
 Denver
 Figura humana
 Wechsler
 Wisc
 Bender
 Boder
Crecimiento y desarrollo
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    Prueba de Boder
   Para evaluación de :
 Lectura
    Determinación del nivel de lectura y su
    vocabulario visual
    Decodificación de palabras fonéticamente no
    familiares
   Escritura
   Determinación de la habilidad para
    “revisualizar” palabras de su vocabulario
    visual.
   Determinación de la habilidad para el análisis
    – síntesis fonético
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    Prueba de Boder:
     6 cartones con :
        20 palabras cada uno
        De acuerdo al grado escolar
        Aumentando el grado de dificultad:
1.   1°: mano, uva, pato, dedo, feo ….
2.   3°: atrevido, vuelo, tercero, cigüeña…
3.   6°: alrededores, adolescente, obediencia…
Crecimiento y desarrollo



 Para madurez visual
tenemos la prueba de
Frostig (1961)
 Para valorar desarrollo
tenemos algunas pruebas
como la figura humana.
ADOLESCENTE
    En 1938 la AAP señala que la responsabilidad del pediatra se
    extiende hasta la adolescencia, en esa época marcan la edad entre
    16 y 18 años. En 1969 aumentan el tope a 21 años, 3 períodos:
    Adolescencia temprana 10 a 13
    Media 14 a 17
    Tardía 18 a 21
ADOLESCENTE
   En 1977 la OMS manifiesta la necesidad de atender a los jóvenes
    por el pediatra en estas edades y define tres períodos:
   Preadolescencia de 10 a 14 años
   Adolescencia o pubertad 15 a 19
   Resolución del proceso de juventud 20 a 24
Crecimiento y desarrollo

  Mucha gente confunde pubertad con adolescencia,
  los considera sinónimos.
 “Pubertad.- período durante el cual el cuerpo
  adquiere las características adultas.
 Adolescencia.- tiempo en el que la persona
 crece y se desarrolla psicológica, emocional y
  socialmente” Santiago García-Tornel
 El inicio de la adolescencia se conoce como la
  “edad del desacoplamiento”.
Adolescencia




Cambios                   Cambios
 físicos                  sociales

            Cambios
           psicológicos
Cambios físicos




Maduración
 biológica
Crecimiento y desarrollo
Patrones de
  crecimiento:
   General.
   Linfoide.
   Neural.
   Gonadal.
Crecimiento y desarrollo
    Durante la pubertad el crecimiento está dado
    por la sinergia de dos sistemas promotores de
    crecimiento:
       GH
       Esteroides sexuales.
   En el niño la testosterona contribuye con 5cm por
    año y la GH con 4 cm.
   En la niña serían los andrógenos adrenales.
Crecimiento y desarrollo
    La testosterona y los estrógenos cambian la amplitud de los
    pulsos de GH durante la pubertad. La 1a disminuye los niveles de
    secreción basal y aumenta la amplitud y la 2a a la inversa.
    Las somatomedinas (IGFs o factores de crecimiento “insulina
    like”) son péptidos hormonales que estimulan la multiplicación y
    diferenciación celular.
   En la pubertad la velocidad media de crecimiento es 1.5 a 2 veces
    la de la edad previa
    El primer año púberal las niñas crecen 6 cm. y los niños 7, el 2°
    ellas 8-9 y ellos 9-10 en el 3° igual que el 1°.
    El varón incrementa masa ósea y magra, la joven incrementa
    masa grasa.
Crecimiento y desarrollo
  La canalización de los maduradores tempranos y tardíos
  se pierden temporalmente en la época puberal, volviendo
  al final del crecimiento.
  La parte dinámica de este crecimiento compensatorio es
  el llamado “catch up” o “lag-down” fisiológico.
 El “catch up” es la aceleración del crecimiento que ocurre
  en niños que han tenido un retardo de crecimiento por
  cualquier motivo (enfermedad, estrés) cuando cesa la
  causa que lo originó y que trae como resultado una
  recuperación del crecimiento.
 En tanto el “lag-down” es el fenómeno contrario, es decir
  el enlentecimiento del crecimiento después de un período
  de exceso de crecimiento.
Crecimiento y desarrollo
   Factores permisivos del crecimiento:

   Nutrición.
   Ambientales.
   Socio-culturales.
   Emocionales.
   Aceleración secular.
                                Gustav Klimt “El beso”
Crecimiento y desarrollo
¿A que le llamamos tendencia secular?:
     A una adolescencia mas temprana.
     Incremento en el tamaño corporal.
     Llegando a la madurez en un periodo menor
      de tiempo.
¿A que se debe?:
     A factores ambientales.
     Cambios en los patrones nutricionales.
Crecimiento y desarrollo
    Desde el punto de vista biológico,                  la
     adolescencia se caracteriza por:

1.   Crecimiento rápido.
2.   Cambios en la composición corporal.
3.   Desarrollo de los sistemas respiratorio y circulatorio.
4.   Desarrollo de las gónadas, órganos de la reproducción
     y caracteres sexuales secundarios.
5.   Logro de la plena madurez física.
Crecimiento y desarrollo
    Las chicas inician el estirón puberal entre los 9 y
    10 años, alcanzando su valor máximo entre los 12
    y 13 años.
    El varón lo inicia entre los 11 y 12 y alcanza el
    máximo entre los 14 y 15 años.
    Existen diferencias individuales, pero las niñas
    crecen 20 cm. vs. 23 que crece el varón durante
    este tiempo.
    La talla final de el varón es aprox. 12 cm. < que
    en la mujer.
Crecimiento y desarrollo
    En el varón hay más masa magra que grasa.
    En la mujer hay acumulo de masa grasa, que debe
    medirse en la parte posterior del brazo (tríceps), se
    requiere para la aromatización de los estrógenos.
   Cambios en la composición corporal:
   Peso corporal graso:
   Tejido anhidro
   Densidad constante (0.9)
   Baja gravedad específica
   Peso músculo-hueso ( magro)
   Mayor gravedad específica
   Densidad de 1,1
Crecimiento y desarrollo
   Como cambia el cuerpo de las chicas:
   Los senos
   El pelo
   La forma del cuerpo
   Tamaño del cuerpo
   La piel
   La menstruación
Crecimiento y desarrollo
   Durante la menstruación puede ocurrir:
     Cólicos.
     Inflamación.
     Inflamación, sensibilidad de los senos.
     Dolores de cabeza.
     Cambios bruscos de humor.
     Depresión.
Crecimiento y desarrollo
   Como cambia el cuerpo de los chicos:

   Tamaño del cuerpo
   Forma del cuerpo
   La voz
   El pelo
   La piel
   El pene y testículos
Crecimiento y desarrollo
   Cambios hormonales:

    La regulación del eje diencefálico es el
    responsable de las modificaciones en la
    pubertad.
    Interacción entre SNC, hipotálamo,
    adenohipófisis y las gónadas.
Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad

                                    Acción
Hormona                                               Sexo masculino
                  Sexo femenino
FSH      Estimula el desarrollo de                    Estimula la
         los folículos primarios.                     espermatogenésis
         Estimula la activación de
         enzimas en las células
         granulosas del ovario para
         aumentar la producción
         estrogénica.
Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad

                                           Acción
Hormona         Sexo femenino                         Sexo masculino

LH              Estimula    a   las                   Estimula     a   las
                células tecales del                   células testiculares
                ovario a producir
                andrógenos y al
                                                      de      Leydig     a
                cuerpo lúteo      a                   producir
                sintetizar                            testosterona.
                progesterona.
                Aumenta en la
                mitad del ciclo
                menstrual
                induciendo       la
                ovulación.
Crecimiento y desarrollo
        Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad

                                            Acción
Hormona            Sexo femenino                             Sexo masculino

Progesterona       Convierte              el
                   endometrio
                   proliferativo uterino en
                   endometrio secretorio.
                   Estimula el desarrollo
                   lóbulo          alveolar
                   mamario.
Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad

                                            Acción
Hormona           Sexo femenino                              Sexo masculino

Estradiol         Estimula            el                     Aumenta          la
                  desarrollo                                 velocidad de la
                  madurativo.                                fusión epifisiaria.
                  Niveles         bajos                      Estimula         la
                  aumentan            el                     secreción de las
                  crecimiento                                glándulas sebáceas.
                  estatural, los niveles                     Aumenta la masa y
                  altos aumentan la                          el         volumen
                  velocidad de fusión                        muscular.
                  epifisiaria
Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad


                                        Acción
Hormona            Sexo femenino                          Sexo masculino

Andrógenos         Estimulan el                           Estimulan el
                   crecimiento                            crecimiento del
                   del        vello                       vello púbico y
                   púbico y el                            el crecimiento
                   crecimiento                            estatural.
                   estatural.
Crecimiento y desarrollo




                        Crecimiento
                        Pene, escroto
                        Vello sexual
                        Voz
                         Morfología masculina
     Célula efectora
                       (grasa, músculo,
                       hueso)
Ovario



                                                 Progestágenos

                                   Estrógenos
Célula efectora                                          Célula efectora
                   Crecimiento             Mamas

                   Clítoris                Labios >
                   Labios <                Vagina
                   Vello sexual            Útero
Crecimiento y desarrollo

  Etapas del desarrollo
  mamario y vello púbico
  de acuerdo a Tanner
Crecimiento y desarrollo
   SECUENCIA DE LOS CAMBIOS:
   Telarca
   Pubarca
   Vello axilar
   Desaceleración del pico de crecimiento
   Menarca
Crecimiento y desarrollo
   En el adolescente varón también tenemos
    cambios de acuerdo a la escala de Tanner:
   De     testículos    valorable     con    el
    orquidómetro de Prader.
   Crecimiento de pene.
   Vello púbico.
   El vello axilar y el vello facial no se mide
    por escala de Tanner, pero es parte del
    desarrollo puberal.
Crecimiento y desarrollo del adolescente
Crecimiento y desarrollo del adolescente
Crecimiento y desarrollo del adolescente

Picaso Adolescente




                     Orquidómetro
Crecimiento y desarrollo
   El pico de crecimiento de estatura es primero.
    El crecimiento de músculo es + tardío.
    El aumento de tamaño del músculo va acompañado de
    aumento en la fuerza + notable en el varón.
    Corazón, pulmón, capacidad vital y respiratoria, TA =
    que la hemoglobina es también + alta en el varón.
   Observando:
        Cambios en la estructura corporal.
        Cambios en la estructura de la personalidad.
       Lo que ha permitido:
        Una temprana inserción de los jóvenes en la esfera social y
        laboral.
Crecimiento y desarrollo
    La maduración física: el crecimiento
    corporal general que incluye la capacidad
    de reproducción.
    La maduración cognoscitiva: una nueva
    capacidad para pensar de manera lógica
    conceptual y futurista.
    El desarrollo psicosocial: una comprensión
    mejor de uno mismo en relación a otros.
Cambios psicológicos




                                         Cognitiva
Personalidad




               Conducta      Emociones
Crecimiento y desarrollo
   ADOLESCENCIA
       Desarrollo de la capacidad de pensamiento
        abstracto.
       Preocupación por la filosofía, la política y los
        asuntos sociales.
       Pensamiento a largo plazo.
       Establecer metas.
       Comparación con sus compañeros.
Crecimiento y desarrollo
          Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico
Etapas         Independencia        Identidad             Imagen

Adolescencia   Menor interés en     Aumentan              Preocupación por
temprana       los        padres,   habilidades           los       cambios
(10-13 años)   intensa amistad      cognitivas y el       puberales,
               con los pares del    mundo           de    incertidumbre
               mismo        sexo,   fantasía ,estado      acerca    de   su
               ponen a prueba la    de    turbulencia,    apariencia.
               autoridad,           falta control de
               necesidad       de   los       impulsos,
               privacidad.          metas
                                    vocacionales
                                    irreales.
Crecimiento y desarrollo
         Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico
Etapas      Independencia      Identidad         Imagen

Adolescencia Período        de Conformidad     Preocupación
Media        máxima            con los valores por          su
(14-16 años) interrelación con de los pares,   apariencia,
            los pares y del sentimiento de     deseo        de
            conflicto con los invulnerabilidad poseer      un
            padres;           conductas        cuerpo     mas
            aumento de la omnipotentes         atractivo     y
            experimentación generadoras de fascinación
            sexual.           riesgo.          por la moda.
Crecimiento y desarrollo
          Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico
Etapas          Independencia          Identidad        Imagen

Adolescencia    Emocionalmente         Desarrollo de un Aceptación de la
Tardía          próximo     a    los   sistema de        imagen
(17-19 años)    padres,    a    sus    valores, metas    corporal.
                valores.        Las    vocacionales
                relaciones íntimas     reales.
                son prioritarias, el   Identidad
                grupo de pares se      personal y social
                torna        menos     con capacidad
                importante.            de intimar.
Crecimiento y desarrollo
“Nuestros jóvenes de ahora aman el
lujo, tienen pésimos modales y desdeñan
la autoridad, muestran poco respeto
por sus superiores y pierden el tiempo
yendo de un lado para otro, y están
siempre dispuestos a contradecir a sus
padres y tiranizar a sus maestros…”

           Sócrates siglo IV a C.
Cambios sociales



                                 Sociedad
Familia




          Escuela        Pares
PERSONA: Adulto que se interese



                               LUGAR: Area de recreación


                      P
CONTRIBUCIONES:
  Participación y   C A   L     ADOLESCENTE
   compromiso
                      A
                                ACTIVIDADES: Que se realizan
                                 en la escuela y la comunidad




                                             Robert Blum
Crecimiento y desarrollo

…el adolescente al poner juego todos
 los conocimientos…,su relación con
 sus padres…sobre todo alconocer lo
 universal... aprende a AMAR A LA
 HUMANIDAD.

    Eric Fromm
RESILIENCIA
   Del latín “resilio”: volver atrás, resaltar, rebotar.

   Física: capacidad de ciertos metales de resistir y
    no deformarse a pesar que sobre ellos actúen
    grandes fuerzas de presión.

   Ciencias sociales: aquellas personas que a pesar
    de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se
    desarrollan psicológicamente sanos y exitosos.
Crecimiento y desarrollo del adolescente
Crecimiento y desarrollo
 “La       juventud de hoy está
 corrompida hasta el corazón,
 es mala atea           y perezosa.
 Jamás será lo que la juventud ha
 de ser, ni será capaz de
 preservar nuestra cultura”
    Texto encontrado en una Tabla Babilónica 3000 años a C.
Crecimiento y desarrollo

   Tablas de crecimiento:

   Centro Nacional de Estadísticas para la
    Salud, 2000.
   Sitio Web: www.cdc.gov/growthcharts

   Resumen:
Crecimiento y desarrollo
Hitos del desarrollo prenatal
Semanas Acontecimientos del desarrollo

1        Fertilización e implantación; comienzo del período embrionario

2        Aparecen el endodermo y ectodermo (embrión bilaminar)

3        Primera falta de período menstrual; aparece mesodermo
         (embrión trilaminar), se forman los somitas
4        Se funden pliegues neurales, forma humanoide, yemas de
         brazos y piernas, longitud vertex-coxis 4-5 mm
5        Placodas del cristalino, boca primitiva, digitación de la mano
Crecimiento y desarrollo
Hitos del desarrollo prenatal
Semanas Acontecimientos del desarrollo

6        Nariz primitiva, filtrum, paladar primario, longitud vertex-
         coxis 21-23 mm.
7        Comienza a formar los párpados

8        Se distinguen los ovarios y los testículos

9        Inicia período fetal, longitud 5 cm. y pesa 9 g.

10       Se distinguen genitales externos
Crecimiento y desarrollo
Hitos del desarrollo prenatal
Semanas Acontecimientos del desarrollo

20       Límite inferior de viabilidad; pesa 460g y mide 19 cm.

25       Inicia 3er trimestre; pesa 900 g , mide 25 cm.

28       Ojos abiertos, el feto baja la cabeza, pesa 1,300 g

38       A término
Crecimiento y desarrollo
Teorías de las fases clásicas

Teoría        Lactancia   Preescolar     Escolar       Adolescencia


Freud         Oral        Anal           Latencia      Genitalidad
psicosocial

Erikson       Impulso     Autonomia      Laboriosidad Identidad
psicosocial   básico      Iniciativa     vs
                                         inferioridad
Piaget        Sensitivo   Preoperativa   Operaciones   Operaciones
cognitiva     motora                     concretas     formales
Crecimiento y desarrollo
Fórmulas para el peso y talla en lactantes y niños normales

Peso          Kilos                    Centímetros

Al nacer      3 + - 500 g              50 +- 2

3-12 meses Edad (meses) + 9    75
                  2
1-6 años   Edad (años) x 2 + 8 1 año = 75

7-12 años     Edad (años) x 7-5        2 a 12 años = edad
                     2                 (años) x 6 + 77
Crecimiento y desarrollo
Hitos del desarrollo durante los 2 primeros años
Motor grueso              Edad/mes Implicaciones para el desarrollo
Cabeza firme, sentado     2.0       Mas interacción visual
Empuja para sentarse      3.0       Tono muscular
Junta manos línea media 3.0         Inspecciona las manos
Desaparece reflejo tónico 4.0       Descubrimiento de si mismo
Se sienta sin soporte     6.0       Aumenta exploración
Rueda de prono a supino 6.5         Flexión del tronco, se cae
Gatea                     9.0       Exploración
Camina sólo               12.0      Control de proximidad a los padres
Corre                     16.0      Supervisión mas dificil
Crecimiento y desarrollo
Hitos del desarrollo durante los 2 primeros años
Motor fino                    Edad/mes Implicaciones para el desarrollo
Toma sonaja                   3.5        Uso de objeto
Extiende para tomar objetos   4.0        Coordinación viso motora
Desaparece prensión palmar    4.0        Suelta voluntariamente
Transfiere objetos en manos   5.5        Comparación objetos
Pinza fina                    8.0        Explora objetos pequeños
Pasa páginas del libro        13.0       Mas autonomía
Garabatea, torre 2 cubos      15.0       Coordinación viso-motora
Construye torre 6 cubos       22.0       Requiere coordinación viso-motora,
                                         gruesa y fina

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Crecimiento y desarrollo (tercera parte)

  • 1. Crecimiento y desarrollo Dra. Amapola Adell Gras Tercera Parte
  • 2. Dra. Amapola Adell Gras (Q.E.P.D)  La Dra. Adell fue reconocida en México y toda hispanoamérica por sus aportaciones fundamentales en la construcción de la Puericultura moderna.  Destacada académica, distinguida pediatra, profesora de cientos (si no es que miles) de alumnos en el difícil tema Crecimiento y Desarrollo, amiga de todos nosotros, querida como ser humano, mostrando siempre una profunda dedicación a los niños...  Siempre la tendremos en nuestros corazones.
  • 3. Variantes normales del crecimiento Talla baja Retraso Talla alta Adelanto familiar constitucional familiar constitucional Talla y peso Normal Normal Normal Normal nacimiento Velocidad Normal Baja Normal Alta crecimiento Edad ósea Normal Atrasada Normal Adelantada Pubertad Normal Atrasada Normal Adelantada Historia Talla baja Retardo Talla alta Adelanto familiar Talla final Baja Normal Alta Normal
  • 5. Crecimiento y desarrollo  Norma oficial mexicana para crecimiento  Fue publicada en el DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN, el 9 de julio de 1999  Recomienda las tablas de la NCHS (www.cdc.gov/growthcharts)  El Dr. Ramos Galván q. p. d. aprobó
  • 8. Crecimiento y desarrollo Regulación endocrina hipotálamo hipofisis páncreas tiroides gónadas hígado suprarrenal paratiroides riñón constitución genética aceleración secular estación y clima nivel socioeconómico sistema nervioso enfermedad crónica emocional Nutrición
  • 9. Crecimiento y desarrollo  La malnutrición en los primeros años de la vida esta ligada a: I. Q. Aprovechamiento escolar Problemas de comportamiento Grantham MS J Nutr 1995 Deficiencia de Hierro:  mielinización inadecuada  hipotrofia cerebral.
  • 10. Crecimiento y desarrollo Nutrición:  La desnutrición afecta todas las esferas de desarrollo:  Más afectado: lenguaje  Menos afectado: adaptativo Cravioto J, Ramos Galván Bol Med Hosp Inf Mex 2002 Pediatrics; 38: 1966
  • 11. Crecimiento y desarrollo  “La anemia está relacionada con niveles bajos de concentración y atención” Agoval DK Ann Trop Pediatric 1989; 9 : 194
  • 14. Crecimiento y desarrollo  Valoración del desarrollo dental:  La calcificación dental empieza alrededor del 7° mes de gestación, en los llamados “dientes de leche”.  Al momento del nacimiento se inicia la calcificación de los dientes permanentes.  Se valoran a través de la radiología.
  • 16. Crecimiento y desarrollo  Métodos para determinar la edad ósea  Los métodos más difundidos y de más fácil realización son las radiografías de mano y muñeca.  Atlas de GREULICH y PILE.
  • 17. Crecimiento y desarrollo Valoración de la maduración ósea.-  La calcificación de los huesos se inicia en el 5° mes fetal, en la clavícula, huesos membranosos del cráneo, huesos largos y columna vertebral.  La osificación de las epífisis femoral distal y tibial proximal, se produce antes del nacimiento.  Los primeros puntos de osificación después del nacimiento son los “huesecillos del carpo”.  Por lo general, la edad ósea, se valora con una radiografía de la mano, que se considera el reloj biológico. La madurez ósea se determina hasta el noveno año de vida por el grado de mineralización de los huesos de la muñeca (carpo) y posteriormente, por el desarrollo de los huesos metacarpianos y falanges.
  • 18. DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EDAD Carpo Fuera del carpo RN Epífisis distal del fémur Epífisis proximal de la tibia Astrágalo, cuboides, calcáneo 3 meses Ganchoso Cabeza del húmero 9 meses Grande Cabeza del fémur 12 meses Epífisis distal del radio Epífisis distal de la tibia
  • 20. DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EDAD Carpo Fuera del carpo 2 años Tuberosidad mayor del húmero Cóndilo del húmero Epífisis distal del peroné 3 años Piramidal Epífisis metacarpianos 4 años Semilunar Trocánter mayor Cabeza del peroné Escafoides del pie 5 años Trapezoide Cabeza del radio Rótula E. cubital
  • 21. DESARROLLO DE LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EDAD Carpo Fuera del carpo 6 años Trapezoide Epitróclea E. Inferior de Cúbito E. cubital 8 años Epífisis del calcáneo 9 años Tróclea y Olécranon 10 años Pisciforme Trocánter menor 11 años Estiloides Cúbito Epicóndilo
  • 23. Crecimiento y desarrollo  Paciente de 16 años (edad cronológica) es llevado al pediatra porque es el más bajo de su clase  Si la edad ósea coincide con la edad cronológica (16 años) significa que el desarrollo óseo casi se ha completado y que la posibilidad de que crezca más es escasa... en definitiva, será un niño bajo.  Si por el contrario, el mismo niño de 16 años tuviera una edad ósea de 12 años (retrasada con respecto a la cronológica) todavía sería posible el crecimiento de los huesos y de que el niño creciera en altura y llegase a tener una talla final aceptable.
  • 24. Crecimiento y desarrollo  La edad ósea y la velocidad de crecimiento son bastante fiables.  Uno de ellos, la talla diana. Tiene un error de +/- 9 cm. La talla diana se calcula con la siguiente fórmula:(Talla del padre + Talla de la madre + 13) / 2 = Talla objetivo  El más sencillo es calcular la "talla proyectada". Se hace siguiendo sobre una gráfica de percentiles, el percentil por el que crece un chico, hasta la edad de 18 años.
  • 26. Crecimiento y desarrollo  Psicometría:  Rama de la Psicología que tiene por objeto la medida de las variables psicológicas en sus aspectos teóricos, metodológicos e instrumentales.
  • 27. Crecimiento y desarrollo En todas las edades debemos valorar al niño de acuerdo a Gesell (Baby tests 1925):  MOTOR GRUESO  MOTOR FINO  LENGUAJE  SOCIAL ADAPTATIVO
  • 28. Crecimiento y desarrollo Brunet – Lezine:  Inspirado en Gesell, dividido en dos escalas:  1 a 30 meses.  2 y medio a 6 años. Pruebas psicométricas:  Escala de Bailey del desarrollo.  Integración viso motriz.  De inteligencia Stanford-Binet.  Desarrollo de lenguaje.  Logros individuales de Wechsler.  Escala de inteligencia de Wechsler.
  • 29. CRECIMIENTO Y DESARROLLO  Las pruebas:  Denver  Figura humana  Wechsler  Wisc  Bender  Boder
  • 31. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Prueba de Boder  Para evaluación de :  Lectura Determinación del nivel de lectura y su vocabulario visual Decodificación de palabras fonéticamente no familiares  Escritura  Determinación de la habilidad para “revisualizar” palabras de su vocabulario visual.  Determinación de la habilidad para el análisis – síntesis fonético
  • 32. CRECIMIENTO Y DESARROLLO  Prueba de Boder: 6 cartones con :  20 palabras cada uno  De acuerdo al grado escolar  Aumentando el grado de dificultad: 1. 1°: mano, uva, pato, dedo, feo …. 2. 3°: atrevido, vuelo, tercero, cigüeña… 3. 6°: alrededores, adolescente, obediencia…
  • 33. Crecimiento y desarrollo  Para madurez visual tenemos la prueba de Frostig (1961)  Para valorar desarrollo tenemos algunas pruebas como la figura humana.
  • 34. ADOLESCENTE  En 1938 la AAP señala que la responsabilidad del pediatra se extiende hasta la adolescencia, en esa época marcan la edad entre 16 y 18 años. En 1969 aumentan el tope a 21 años, 3 períodos:  Adolescencia temprana 10 a 13  Media 14 a 17  Tardía 18 a 21
  • 35. ADOLESCENTE  En 1977 la OMS manifiesta la necesidad de atender a los jóvenes por el pediatra en estas edades y define tres períodos:  Preadolescencia de 10 a 14 años  Adolescencia o pubertad 15 a 19  Resolución del proceso de juventud 20 a 24
  • 36. Crecimiento y desarrollo  Mucha gente confunde pubertad con adolescencia, los considera sinónimos.  “Pubertad.- período durante el cual el cuerpo adquiere las características adultas.  Adolescencia.- tiempo en el que la persona crece y se desarrolla psicológica, emocional y socialmente” Santiago García-Tornel  El inicio de la adolescencia se conoce como la “edad del desacoplamiento”.
  • 37. Adolescencia Cambios Cambios físicos sociales Cambios psicológicos
  • 39. Crecimiento y desarrollo Patrones de crecimiento:  General.  Linfoide.  Neural.  Gonadal.
  • 40. Crecimiento y desarrollo  Durante la pubertad el crecimiento está dado por la sinergia de dos sistemas promotores de crecimiento:  GH  Esteroides sexuales.  En el niño la testosterona contribuye con 5cm por año y la GH con 4 cm.  En la niña serían los andrógenos adrenales.
  • 41. Crecimiento y desarrollo  La testosterona y los estrógenos cambian la amplitud de los pulsos de GH durante la pubertad. La 1a disminuye los niveles de secreción basal y aumenta la amplitud y la 2a a la inversa.  Las somatomedinas (IGFs o factores de crecimiento “insulina like”) son péptidos hormonales que estimulan la multiplicación y diferenciación celular.  En la pubertad la velocidad media de crecimiento es 1.5 a 2 veces la de la edad previa  El primer año púberal las niñas crecen 6 cm. y los niños 7, el 2° ellas 8-9 y ellos 9-10 en el 3° igual que el 1°.  El varón incrementa masa ósea y magra, la joven incrementa masa grasa.
  • 42. Crecimiento y desarrollo  La canalización de los maduradores tempranos y tardíos se pierden temporalmente en la época puberal, volviendo al final del crecimiento.  La parte dinámica de este crecimiento compensatorio es el llamado “catch up” o “lag-down” fisiológico.  El “catch up” es la aceleración del crecimiento que ocurre en niños que han tenido un retardo de crecimiento por cualquier motivo (enfermedad, estrés) cuando cesa la causa que lo originó y que trae como resultado una recuperación del crecimiento.  En tanto el “lag-down” es el fenómeno contrario, es decir el enlentecimiento del crecimiento después de un período de exceso de crecimiento.
  • 43. Crecimiento y desarrollo  Factores permisivos del crecimiento:  Nutrición.  Ambientales.  Socio-culturales.  Emocionales.  Aceleración secular. Gustav Klimt “El beso”
  • 44. Crecimiento y desarrollo ¿A que le llamamos tendencia secular?:  A una adolescencia mas temprana.  Incremento en el tamaño corporal.  Llegando a la madurez en un periodo menor de tiempo. ¿A que se debe?:  A factores ambientales.  Cambios en los patrones nutricionales.
  • 45. Crecimiento y desarrollo  Desde el punto de vista biológico, la adolescencia se caracteriza por: 1. Crecimiento rápido. 2. Cambios en la composición corporal. 3. Desarrollo de los sistemas respiratorio y circulatorio. 4. Desarrollo de las gónadas, órganos de la reproducción y caracteres sexuales secundarios. 5. Logro de la plena madurez física.
  • 46. Crecimiento y desarrollo  Las chicas inician el estirón puberal entre los 9 y 10 años, alcanzando su valor máximo entre los 12 y 13 años.  El varón lo inicia entre los 11 y 12 y alcanza el máximo entre los 14 y 15 años.  Existen diferencias individuales, pero las niñas crecen 20 cm. vs. 23 que crece el varón durante este tiempo.  La talla final de el varón es aprox. 12 cm. < que en la mujer.
  • 47. Crecimiento y desarrollo  En el varón hay más masa magra que grasa.  En la mujer hay acumulo de masa grasa, que debe medirse en la parte posterior del brazo (tríceps), se requiere para la aromatización de los estrógenos.  Cambios en la composición corporal:  Peso corporal graso:  Tejido anhidro  Densidad constante (0.9)  Baja gravedad específica  Peso músculo-hueso ( magro)  Mayor gravedad específica  Densidad de 1,1
  • 48. Crecimiento y desarrollo  Como cambia el cuerpo de las chicas:  Los senos  El pelo  La forma del cuerpo  Tamaño del cuerpo  La piel  La menstruación
  • 49. Crecimiento y desarrollo  Durante la menstruación puede ocurrir:  Cólicos.  Inflamación.  Inflamación, sensibilidad de los senos.  Dolores de cabeza.  Cambios bruscos de humor.  Depresión.
  • 50. Crecimiento y desarrollo  Como cambia el cuerpo de los chicos:  Tamaño del cuerpo  Forma del cuerpo  La voz  El pelo  La piel  El pene y testículos
  • 51. Crecimiento y desarrollo  Cambios hormonales:  La regulación del eje diencefálico es el responsable de las modificaciones en la pubertad.  Interacción entre SNC, hipotálamo, adenohipófisis y las gónadas.
  • 52. Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad Acción Hormona Sexo masculino Sexo femenino FSH Estimula el desarrollo de Estimula la los folículos primarios. espermatogenésis Estimula la activación de enzimas en las células granulosas del ovario para aumentar la producción estrogénica.
  • 53. Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad Acción Hormona Sexo femenino Sexo masculino LH Estimula a las Estimula a las células tecales del células testiculares ovario a producir andrógenos y al de Leydig a cuerpo lúteo a producir sintetizar testosterona. progesterona. Aumenta en la mitad del ciclo menstrual induciendo la ovulación.
  • 54. Crecimiento y desarrollo Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad Acción Hormona Sexo femenino Sexo masculino Progesterona Convierte el endometrio proliferativo uterino en endometrio secretorio. Estimula el desarrollo lóbulo alveolar mamario.
  • 55. Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad Acción Hormona Sexo femenino Sexo masculino Estradiol Estimula el Aumenta la desarrollo velocidad de la madurativo. fusión epifisiaria. Niveles bajos Estimula la aumentan el secreción de las crecimiento glándulas sebáceas. estatural, los niveles Aumenta la masa y altos aumentan la el volumen velocidad de fusión muscular. epifisiaria
  • 56. Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad Acción Hormona Sexo femenino Sexo masculino Andrógenos Estimulan el Estimulan el crecimiento crecimiento del del vello vello púbico y púbico y el el crecimiento crecimiento estatural. estatural.
  • 57. Crecimiento y desarrollo Crecimiento Pene, escroto Vello sexual Voz Morfología masculina Célula efectora (grasa, músculo, hueso)
  • 58. Ovario Progestágenos Estrógenos Célula efectora Célula efectora  Crecimiento  Mamas  Clítoris  Labios >  Labios <  Vagina  Vello sexual  Útero
  • 59. Crecimiento y desarrollo  Etapas del desarrollo mamario y vello púbico de acuerdo a Tanner
  • 60. Crecimiento y desarrollo  SECUENCIA DE LOS CAMBIOS:  Telarca  Pubarca  Vello axilar  Desaceleración del pico de crecimiento  Menarca
  • 61. Crecimiento y desarrollo  En el adolescente varón también tenemos cambios de acuerdo a la escala de Tanner:  De testículos valorable con el orquidómetro de Prader.  Crecimiento de pene.  Vello púbico.  El vello axilar y el vello facial no se mide por escala de Tanner, pero es parte del desarrollo puberal.
  • 62. Crecimiento y desarrollo del adolescente
  • 63. Crecimiento y desarrollo del adolescente
  • 64. Crecimiento y desarrollo del adolescente Picaso Adolescente Orquidómetro
  • 65. Crecimiento y desarrollo  El pico de crecimiento de estatura es primero.  El crecimiento de músculo es + tardío.  El aumento de tamaño del músculo va acompañado de aumento en la fuerza + notable en el varón.  Corazón, pulmón, capacidad vital y respiratoria, TA = que la hemoglobina es también + alta en el varón.  Observando:  Cambios en la estructura corporal.  Cambios en la estructura de la personalidad.  Lo que ha permitido:  Una temprana inserción de los jóvenes en la esfera social y laboral.
  • 66. Crecimiento y desarrollo  La maduración física: el crecimiento corporal general que incluye la capacidad de reproducción.  La maduración cognoscitiva: una nueva capacidad para pensar de manera lógica conceptual y futurista.  El desarrollo psicosocial: una comprensión mejor de uno mismo en relación a otros.
  • 67. Cambios psicológicos Cognitiva Personalidad Conducta Emociones
  • 68. Crecimiento y desarrollo  ADOLESCENCIA  Desarrollo de la capacidad de pensamiento abstracto.  Preocupación por la filosofía, la política y los asuntos sociales.  Pensamiento a largo plazo.  Establecer metas.  Comparación con sus compañeros.
  • 69. Crecimiento y desarrollo Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico Etapas Independencia Identidad Imagen Adolescencia Menor interés en Aumentan Preocupación por temprana los padres, habilidades los cambios (10-13 años) intensa amistad cognitivas y el puberales, con los pares del mundo de incertidumbre mismo sexo, fantasía ,estado acerca de su ponen a prueba la de turbulencia, apariencia. autoridad, falta control de necesidad de los impulsos, privacidad. metas vocacionales irreales.
  • 70. Crecimiento y desarrollo Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico Etapas Independencia Identidad Imagen Adolescencia Período de Conformidad Preocupación Media máxima con los valores por su (14-16 años) interrelación con de los pares, apariencia, los pares y del sentimiento de deseo de conflicto con los invulnerabilidad poseer un padres; conductas cuerpo mas aumento de la omnipotentes atractivo y experimentación generadoras de fascinación sexual. riesgo. por la moda.
  • 71. Crecimiento y desarrollo Etapas de crecimiento y desarrollo psicológico Etapas Independencia Identidad Imagen Adolescencia Emocionalmente Desarrollo de un Aceptación de la Tardía próximo a los sistema de imagen (17-19 años) padres, a sus valores, metas corporal. valores. Las vocacionales relaciones íntimas reales. son prioritarias, el Identidad grupo de pares se personal y social torna menos con capacidad importante. de intimar.
  • 72. Crecimiento y desarrollo “Nuestros jóvenes de ahora aman el lujo, tienen pésimos modales y desdeñan la autoridad, muestran poco respeto por sus superiores y pierden el tiempo yendo de un lado para otro, y están siempre dispuestos a contradecir a sus padres y tiranizar a sus maestros…” Sócrates siglo IV a C.
  • 73. Cambios sociales Sociedad Familia Escuela Pares
  • 74. PERSONA: Adulto que se interese LUGAR: Area de recreación P CONTRIBUCIONES: Participación y C A L ADOLESCENTE compromiso A ACTIVIDADES: Que se realizan en la escuela y la comunidad Robert Blum
  • 75. Crecimiento y desarrollo …el adolescente al poner juego todos los conocimientos…,su relación con sus padres…sobre todo alconocer lo universal... aprende a AMAR A LA HUMANIDAD. Eric Fromm
  • 76. RESILIENCIA  Del latín “resilio”: volver atrás, resaltar, rebotar.  Física: capacidad de ciertos metales de resistir y no deformarse a pesar que sobre ellos actúen grandes fuerzas de presión.  Ciencias sociales: aquellas personas que a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanos y exitosos.
  • 77. Crecimiento y desarrollo del adolescente
  • 78. Crecimiento y desarrollo “La juventud de hoy está corrompida hasta el corazón, es mala atea y perezosa. Jamás será lo que la juventud ha de ser, ni será capaz de preservar nuestra cultura” Texto encontrado en una Tabla Babilónica 3000 años a C.
  • 79. Crecimiento y desarrollo  Tablas de crecimiento:  Centro Nacional de Estadísticas para la Salud, 2000.  Sitio Web: www.cdc.gov/growthcharts  Resumen:
  • 80. Crecimiento y desarrollo Hitos del desarrollo prenatal Semanas Acontecimientos del desarrollo 1 Fertilización e implantación; comienzo del período embrionario 2 Aparecen el endodermo y ectodermo (embrión bilaminar) 3 Primera falta de período menstrual; aparece mesodermo (embrión trilaminar), se forman los somitas 4 Se funden pliegues neurales, forma humanoide, yemas de brazos y piernas, longitud vertex-coxis 4-5 mm 5 Placodas del cristalino, boca primitiva, digitación de la mano
  • 81. Crecimiento y desarrollo Hitos del desarrollo prenatal Semanas Acontecimientos del desarrollo 6 Nariz primitiva, filtrum, paladar primario, longitud vertex- coxis 21-23 mm. 7 Comienza a formar los párpados 8 Se distinguen los ovarios y los testículos 9 Inicia período fetal, longitud 5 cm. y pesa 9 g. 10 Se distinguen genitales externos
  • 82. Crecimiento y desarrollo Hitos del desarrollo prenatal Semanas Acontecimientos del desarrollo 20 Límite inferior de viabilidad; pesa 460g y mide 19 cm. 25 Inicia 3er trimestre; pesa 900 g , mide 25 cm. 28 Ojos abiertos, el feto baja la cabeza, pesa 1,300 g 38 A término
  • 83. Crecimiento y desarrollo Teorías de las fases clásicas Teoría Lactancia Preescolar Escolar Adolescencia Freud Oral Anal Latencia Genitalidad psicosocial Erikson Impulso Autonomia Laboriosidad Identidad psicosocial básico Iniciativa vs inferioridad Piaget Sensitivo Preoperativa Operaciones Operaciones cognitiva motora concretas formales
  • 84. Crecimiento y desarrollo Fórmulas para el peso y talla en lactantes y niños normales Peso Kilos Centímetros Al nacer 3 + - 500 g 50 +- 2 3-12 meses Edad (meses) + 9 75 2 1-6 años Edad (años) x 2 + 8 1 año = 75 7-12 años Edad (años) x 7-5 2 a 12 años = edad 2 (años) x 6 + 77
  • 85. Crecimiento y desarrollo Hitos del desarrollo durante los 2 primeros años Motor grueso Edad/mes Implicaciones para el desarrollo Cabeza firme, sentado 2.0 Mas interacción visual Empuja para sentarse 3.0 Tono muscular Junta manos línea media 3.0 Inspecciona las manos Desaparece reflejo tónico 4.0 Descubrimiento de si mismo Se sienta sin soporte 6.0 Aumenta exploración Rueda de prono a supino 6.5 Flexión del tronco, se cae Gatea 9.0 Exploración Camina sólo 12.0 Control de proximidad a los padres Corre 16.0 Supervisión mas dificil
  • 86. Crecimiento y desarrollo Hitos del desarrollo durante los 2 primeros años Motor fino Edad/mes Implicaciones para el desarrollo Toma sonaja 3.5 Uso de objeto Extiende para tomar objetos 4.0 Coordinación viso motora Desaparece prensión palmar 4.0 Suelta voluntariamente Transfiere objetos en manos 5.5 Comparación objetos Pinza fina 8.0 Explora objetos pequeños Pasa páginas del libro 13.0 Mas autonomía Garabatea, torre 2 cubos 15.0 Coordinación viso-motora Construye torre 6 cubos 22.0 Requiere coordinación viso-motora, gruesa y fina