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Tratamiento de la Artritis
    Reumatoide (AR)




                             José Rosales
                             Laura Rueda
                             Hernan Ruidiaz
                             Anandrea Salas
                             Jainer Sarmiento
                             Laura Sarmiento
                             Pamela Sarué
En orden de prioridades
                                 las metas terapéuticas en
                                  todos los pacientes con
                                          AR son:


   -Inducir la remisión
                                                                         -Aliviar el dolor.
   completa de la AR.



-Retardar o prevenir el
daño articular a través                                                       -Controlar la
 de una intervención                                                        inflamación o la
temprana que evite la                                                        actividad de la
   progresión de la                                                           enfermedad.
     enfermedad.



                                                             -Preservar la función para
         -Mejorar al máximo la
                                                              las actividades de la vida
           calidad de vida.
                                                                   diaria y laboral.
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Los AINES son                         Además su
los fármacos mas     Los aines son         efectos
utilizados para el    unos de los     antiinflamatorios   Se suele creer
control del dolor    medicamentos      ha dosis bajas      que todos lo
 y la inflamación    mas utilizados    menores tienen       aines son
        en la        alrededor del         acciones          iguales.
  enfermedades          mundo           analgésica y
osteoarticulares.                       antipiréticas.
Los aines son un grupo heterogéneo
   de fármacos generalmente no
                                      Hasta hace poco se creia que tenia
  relacionados entre si que tienen
                                        un unico mecanismo de acciòn
 acciones terapéuticas analgésicas,
   antiinflamatorias y antipirético
HISTORIA



           FENILBUTAZONA
ASPIRINA   OXIFENBUTAZONA   INDOMETACINA
• 1971 Vane y su grupo de investigación publicaron un tema donde demuestran que
      las aspirina y la indometacina actúan inhibiendo las PROSTANGLANDINA
1

    • Desde entonces se han descubierto mas de 20 sustancia diferentes= ( INIHIBICION
      DE LAS PROSTAGLANDINAS)
2




    • Desconocimiento del Mecanismo de acción del acetaminofén y paracetamol que su
      efecto analgésico, antipiréticos, y no antiinflamatorios. 2. grados de toxicidad y
3     efectos indeseable.
1.Su absorción se
                      realiza en el estomago,
                              PH bajo
                             Liberación




                                                Unión albúmina es
Vida media variable
                                                 superior del 90%




      Excreción por vía renal       Metabolismo hepático
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Enzima
         constitutiva
            que se
        encuentra en
          estòmago,
            riñon.


COX 1        Regula las funciones
                 mediadas por
          prostaglandinas incluyendo
              la modulacion de la
              resistencia vascular
                    periferica
localización
• Interleukinas-1,
  factor de                                  • Básicamente la
  crecimiento b,      • Monocitos              respuesta ante
  factor de           • Macrófagos             procesos
  necrosis tumoral,     activado               inflamatorios
  endotoxinas         • Células
                        sinoviales

        inducidas                                     función
COX 1                 COX2
        Los           Los corticosteroide
corticosteroides no    ejercen un efecto
   tienen efecto           inhibidor
La inhibición selectiva de la    Sin consecuencia de con la
    COX 2 disminución del       función de regulación de la
   proceso inflamatorio                     COX1




                   Repercusión clínica????
OTRO MECANISMO DE ACCION DE LA COX2


Inhibición de leucotrienos, radicales libre de oxigeno, quininas

Reabsorción de osteoclasto y hueso

Liberación de enzimas lisosomales

Modulación del sistema inmune

Protección del cartílago articular

VIAS ENZIMATICAS ADICIONALES
1.Potente con propiedad de administrarse por todas las vías( oral, SL,
                             tópico, iv)




                   AUSENCIA de efecto colaterales




           Propiedades inmunomodulatoras adicionales a
            los efectos analgésicos y antiinflamatorios
                          (costo-beneficios)
Irritación                                      otras Diarreas,
 gastrointestinal esta   Alteraciones a nivel de
                                                    >reacción cutánea,
presente hasta en 60%       la función renal,
                            frecuentemente         > alteraciones del SNC
  en paciente que lo
       utilizan                 subcliníca          >Hipersensibilidad
Los fármacos que tienen mayor inhibición
de las COX 2 tienen un riesgo relativo de
2.9 mientas medicamentos como el
preroxican lo tiene de 18.

El efecto analgésico de los AINES, puede
enmascarar y hace asintomáticas
complicaciones gástricas como el
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON
     GASTROPATÌA POR AINES
Hasta el momento el AINES que ha
demostrado mayor selectividad en
     la inhibición de la COX -2
2.INHIBIDORES PREFERENCIALES
                                    DE LA COX1:aquellos que a las
1.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE
                                     dosis usuales inhiben mas la
  LA COX 1: Aquellos que solo
                                     cox1 que la cox2. ej: antiguos
inhiben la COX 1 EJ: ASPIRINA a
                                       aines como idometacina,
           dosis bajas
                                        peroxicam, ibuprofeno,
                                              ketoprofeno


 3.INIHIBORES PREFERNCIALES
DE LAS COX 2: aquellos que a las   4.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE
   dosis terapéuticas usuales      LA COX2: aquellos que su acción
  inhiben mas la COX 2 que la        a dosis terapéutica usuales es
COX1ej: meloxicam nimesulida,       inhibir específicamente la cox2
    nabumetona, diclofenac,             ej: celecoxib, rofecoxib.
            etodoloca
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Los analgesicos no son      Estos no deben sustituir     Cuando se indica se
                                                                                          Los màs
ùtiles en el control de la          los agentes         necesitan ser usados de
                                                                                  frecuentes:paracetamol,
 enfermedad, solo para       modificadores de la AR e   forma regular y no solo
                                                                                     tramadol, dipirona
aliviar la sintomatologia.     inmunosupresores.          en episodios agudo
ANALGESICOS PERIFERICOS
PARACETAMOL
ANALGESICOS DE ACCION CENTRAL
Modificadores de la AR
Se definen como tales,      DMARD (disease modifying       Los DMARD se caracterizan
aquellos fármacos que son         anti-rheumatic drugs)        por el inicio de acción
 capaces de prevenir o al       ofrece el mejor potencial     gradual (entre uno y seis
  menos reducir el daño           para cumplir las metas               meses).
articular producido por la    terapéuticas y se asocia con   cuyo efecto principal es la
  enfermedad, y de esa         reducción de la morbilidad    inmunomodulación de la
   manera preservar al        y la mortalidad en la AR. Se      enfermedad y no la
máximo la articulación y la     recomienda su uso en el             analgesia.
   función de la misma.         paciente con diagnóstico
                                    establecido, lo más
                              temprano posible, antes de
                                 la aparición de cambios
                                         erosivos.
Modificadores NO biológicos
         de la AR
Otros agentes más eficaces
                                   como el metotrexate (MTX), la
                                    leflunomida, la sulfasalazina
 En pacientes con diagnóstico
                                        (SSZ), las sales de oro
 reciente de enfermedad leve:
                                  parenterales, la D-penicilamina y
primera elección la terapia con
                                  la aziatioprina son equipotentes
   antimaláricos (cloroquina,
                                   y están indicados en pacientes
      hidroxicloroquina).
                                      con actividad poliarticular
                                  moderada a severa al inicio de la
                                            enfermedad.
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
En dosis inicial de 7,5-                                                         Chequeo de
                   10 mg, aumentando                            Los efectos     Recomienda
                                                                                                    laboratorio
 Es la droga de    la dosis en 5mg cada          Su efecto
                    2-4 semanas, según                         adversos del                        regular para
  elección para                              empieza entre 6                    que todos los
                        respuesta y                               MTX se                              detectar
    iniciar el                               a 10 semanas de                      pacientes
                    tolerancia hasta 25
                                                               asocian a su                      tempranamente
tratamiento con      mg c/ semana de            iniciado el                   tratados reciban
                                                                                                    problemas
    DARMEs.             preferencia            tratamiento.      actividad    suplementación
                                                                                                    hepáticos y
                    administrada en un                                        con ácido fólico
                      sólo día en dosis                        antifolatos.                       hematológicos
                   única o fraccionada,                                           1 mg/día.
                                                                                                 que puedan ser
                     oral o parenteral.
                                                                                                       serios.
dosis es de 20mg/d.



eventos adversos más importantes fueron síntomas GI, elevación de las
pruebas hepáticas, alopecia e infecciones.

actuando sobre las células del sistema inmunológico, ha demostrado
disminuir de forma significativa la progresión dela destrucción articular y
mejorar la calidad de vida de los pacientes con artritis reumatoide.
Se usan
                            evaluación oftalmológica
 Hidroxicloroquina:(HCQ)                               pocos EA la hacen una
                              cada 12 meses para                               Usualmente es usado en
 400 mg c/24h de inicio y                               opción terapéutica
                            campimetría y fondo de                               forma combinada.
luego disminuir a 200 mg                                      valiosa.
                                      ojo.
          c/24h.
Dosis es de 40
           mg/kg/peso c/24h ó
             2 a 3 gr c/24h.




 La SSZ tiene un            Terapia
beneficio clínica         combinada la
         y                dosis mínima
estadísticamente          puede ser de
  significativo.            1gm/d.
Se considera en general que tiene más
 riesgos asociados que otras opciones
 de tratamiento por lo que en general
 se le usa solo en casos de AR severa.
   Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado
   principalmente para compromiso ocular, pero
   también usado para el componente articular.




 Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el 2do mes
 500 mg c/24h. Valorar respuesta y tolerancia y se
      puede incrementar hasta 750 mg c/24h.
En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
       Usado principalmente para
compromiso extra articular. Puede ser
aplicado también por vía EV a manera
de pulsos. Su eficacia puede ser similar
 a los antimaláricos o SSZ, pero menos
           efectiva que MTX.



  Considerando su mayor tasa de EA
hace que su relación beneficio/riesgos
   sea limitada y por tanto su uso
 excepcional, fundamentalmente en
  manifestaciones extra-articulares
               severas.
Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral Αlfa.




                               El segundo es un        El tercero es un
    Uno de éstos es un
                            anticuerpo monoclonal   anticuerpo contra TNF
   receptor a TNF tipo II
                              de roedor/humano         completamente
     fusionado a igGl
                             quimérico contra TNF          humano
       (Etanercept)
                                  (infliximab).        (adalimumab).
Ensayos clínicos han
      demostrado que la
administración parenteral de
 cualquiera de estos agentes
 neutralizantes del factor de
     necrosis tumoral es
  notablemente eficaz para
  controlar los signos y los
     síntomas de artritis
reumatoide en pacientes en
   quienes no ha resultado
  eficaz el tratamiento con
            DMARD
Este fármaco es un
   anticuerpo quimérico
(mezcla murino/humano),
 que se une a las formas
        solubles y de
 transmembrana del TNF
  alfa, lo que impide que
 este último se una a sus
      receptores.112




     La dosis habitual
  recomendada es de 3
   mg/Kg al inicio del
tratamiento, semana 2 y
  6, continuando luego
  con infusiones cada 8
         semanas.
Es una proteína de
  fusión113-114. La
    dosis habitual
   recomendada es
25mg subcutáneo dos
 veces por semana o
    50mg/semana
El tratamiento es eficaz con o sin
 metotrexato concomitante “si
      bien el tratamiento de
combinación con metotrexato u
otro DMARD al parecer confiere
       el máximo beneficio”



 También se ha demostrado que
desaceleran el avance de la lesión
 articular, según se valora en las
    radiografías, y mejoran la
             invalidez.
Aumenta el riesgo de padecer infecciones importantes.



Puede llegar a presentarse la reactivación de la tuberculosis
                          latente.


   el tratamiento neutralizante del TNF puede inducir la
formación de anticuerpos anti-DNA, pero rara vez conlleva
   signos y síntomas de lupus eritematoso generalizado.


  incrementar el riesgo de linfoma y posiblemente otras
      neoplasias malignas en los pacientes tratados.
Es prudente llevar a cabo
la prueba de tuberculina      Otros efectos secundarios
 y, si es necesario, otros    son reacciones en el sitio
estudios con radiografías         de la inyección o la
    torácicas antes de        aplicación de la solución y
comenzar el tratamiento       rara vez una enfermedad
 con un agente anti-TNF           desmielinizante del
para limitar la posibilidad   sistema nervioso central.
  de desencadenar una
     reactivación de la
        tuberculosis.
El ANAKINRA es un
                                  antagonista
                             recombinante de los
                            receptores de IL-1 que
                             bloquean de manera
                           competitiva el enlace de
                             IL-1 (3 e IL-1 a con el
                               receptor de IL-1).




 Se ha demostrado que
 el anakinra mejora los
signos y síntomas de la
                                                        por lo cual inhibe la
   artritis reumatoide,
                                                       actividad de estas dos
       disminuye la
                                                              citocinas
incapacidad y reduce la
                                                         proinflamatorias.
  rapidez del deterioro
  articular concurrente
 según las radiografías.
Su principal efecto secundario es
 la presencia de reacciones en el
                                     La combinación de anakinra con
sitio de la inyección. En general,
                                     un agente bloqueador del factor
el impacto clínico de anakinra al
                                          de necrosis tumoral no
   parecer es menor que el del
                                     incrementa la eficacia y conlleva
   tratamiento neutralizante de
                                         una mayor frecuencia de
factor de necrosis tumoral, pero
                                       infecciones, por tanto no es
se puede utilizar en pacientes en
                                              recomendable.
     quienes no es posible tal
           tratamiento.
RITUXIMAB
      El                       , un                                                Abatacept es una
                                           Los principales efectos adversos      proteína de fusión que consta
    anticuerpo quimérico dirigido a             guardan relación con las
  CD20 que produce agotamiento de                                              de CTLA4 y la porción Fe de IgGL
                                           reacciones a la transfusión que      Inhibe la activación de linfocito
linfocitos B maduros, se ha aprobado
     para tratar a los pacientes con            pueden controlarse con                T al impedir en forma
artritis reumatoide en quienes no ha     glucocorticoides. Si bien no se ha       competitiva la estimulación
 resultado eficaz el tratamiento anti-   establecido el esquema óptimo, el     concomitante de los linfocitos T
       TNF. En combinación con            tratamiento se puede repetir por     que resulta de la interacción de
     metotrexato, este tratamiento          lo general a intervalos de seis    CD28 expresado por el linfocito
  mejora los signos y los síntomas en         meses, cuando regresan los         T y CD80/86 expresado por las
   estos casos y también retarda el          linfocitos B de la circulación.        células presentadoras de
       avance de la lesión ósea.                                                             antígeno.
Se puede utilizar con o sin
   metotrexato, aunque su
    eficacia es mayor como
  tratamiento concomitante
   con dicho medicamento.
Tiene un posible efecto sobre
 los signos y los síntomas de
    la artritis reumatoide y
   también retrasa la lesión
        ósea progresiva.
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Enfermedad Crónica       Acepte su enfermedad,           Todo paciente con AR debe
                       aprenda a vivir con ella y se     recibir educación apropiada
                     transforme en un colaborador       respecto de su enfermedad y
                      activo en su tratamiento y la     los fármacos de uso habitual.
                           toma de decisiones.            Ello podrá ser realizado en
                                                        forma individual o grupal, por
                                                         médicos, enfermeras u otros
                                                       profesionales de la salud con la
                                                            capacitación adecuada.
                                                       (RECOMENDACIÓN GRADO A)
El dolor y la inflamación llevan al paciente a reducir su nivel de actividad y
ello a su vez conduce a una mayor pérdida de la movilidad, contracturas y
atrofia muscular.

Se ha demostrado que ejercicios para fortalecer la musculatura realizados
1 o 2 veces por semana mejoran la funcionalidad.



Ejercicios de bajo impacto.



Acondicionamiento muscular previo.



Ejercicios de flexibilidad y de rango articular.



Reducir la carga de peso sobre la articulación.
La evidencia respecto de la real utilidad
                                        de estas opciones no farmacológicas
Procedimientos como la acupuntura,
                                        adicionales es escasa y muchas veces
  LASER (Terapia con láser de baja
                                          contradictoria. Por lo anterior, de
 intensidad), Estimulación Eléctrica
                                       acuerdo a la información actual, su uso
Transcutánea (TENS), termoterapia y
                                        habitual en todo paciente con AR no
            ultrasonido.
                                               estaría recomendado.
                                           (RECOMENDACIÓN GRADO A)
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Existen un grupo de fármacos
                                      Aprovechando este perfil
   no analgésicos cuya acción                                           Este grupo de fármacos los
                                      podemos utilizarlos para
farmacológica puede incidir en                                         conocemos con el nombre de
                                       potenciar o mejorar la
  cierta medida en algunos de                                          coadyuvantes , que bajo esta
                                    actividad de los analgésicos ,
 los mecanismos involucrados                                           denominación se incluyen los:
                                          aines y opioides .
   en la percepción del dolor .




        antidepresivos                    Anticonvulsivos                  Relajantes musculares




                           Ansioliticos                     Glucocorticoides.
Son capaces de inhibir la
                                        recaptación de serotonina y
1.Los inhibidores selectivos de la          noradrenalina. Son :            2. Anti depresivos tricíclicos y
 recaptación de monoaminas :         fluoxetina,paroxetina,duloxetina ,             heterocíclicos :
                                         citalopram,milnacipram y
                                                venlafaxina .




         AMITRIPTILINA                 NOTRIPTILINA                       IMIPRAMINA



                            MIANSERINA                   TRAZODONA
• Su eficacia se sustenta fundamentalmente en el tratamiento de la
  depresión , que con frecuencia se asocia al dolor crónico o invalidante ya
  un efecto analgésico propio por su acción inhibidora de la receptación de
  monoaminas , puesto que la noradrenalina y las serotonina son
  neurotransmisores claves para la regulación nociceptiva endógena .

                        :
Sequedad de la boca , estreñimiento , vision borrosa y retencion urinaria
Son eficaces para el tratamiento del
   dolor neuropatico sobre todo el
  crónico , incluyendo los síndromes
del dolor regional complejo . Los mas
   empleados son : cabamacepina ,
    clonacepam , gabapentina y la
              pregabalina .


   El mecanismo de acción continua
siendo desconocido pero se sabe que
   atribuyen un efecto estabilizador
  sobre las membranas neuronales y
         aun incremento en la
     neurotransmisión inhibitoria .



   Los efectos adversos son : las
   nauseas y vómitos , mareos ,
somnolencia , visión borrosa , ataxia
             y astenia
Estos fármacos relajan la musculatura     Los miorrelajantes son efectivos en el
  esquelética , bloqueando neuronas          tratamiento del dolor lumbar o
 polisinapticas en la medula espinal y           cervical inespecífico . La
en la formación reticular descendente        coclobenzaprina ha demostrado
 del cerebro . Los mas utilizados son :   también eficacia para mejorar el dolor
  metocarbamos , el carisoprodol , el          y la calidad del sueño en la
              tetracepam                                fibromialgia
se utilizan fundamentalmente las
benzodiacepinas , su papel se limita a reducir la
ansiedad que con frecuencia acompaña al dolor
y no tienen acción analgésica directa . Favorece
el sueño y disminuyen la tensión muscular . Esto
puede contribuir a aliviar los dolores en los que
la contractura muscular constituye un facto de
mantenimiento de dolor .
Los glucocorticoides son agentes terapéuticos muy eficaces en el tratamiento de algunos sindromes
dolorosos por su potente efecto antiinflamatorio



Mejoran el estad de animo , estimulan el apetito y tienen una acción antiemética .



En reumatología , son especialmente útiles tanto para el alivio del dolor producido por compresión
nerviosa como coadyuvantes de los aines en los tto de la AR crónica .


Prednisona 2.5-10 mg/24h, Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 días o 125mg IM por una sola
vez.

Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular, e inhiben la
progresión radiológica. Deben ser usados en la menor dosis posible (idealmente < o igual 10 mg) por el
menor tiempo posible.
Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Durante el curso de las
enfermedades reumatoides a
pesar de una respuesta clínica
aceptable a los fármacos,
algunas articulaciones
permanecen con inflamación
activa. En estas circunstancias
se debe mantener la
medicación de fondo aplicando
un tratamiento intraarticular
que controle la inflamación de
la articulación.
La infiltración consiste en
la inyección, intraarticular
de sustancias con efecto
antiinflamatorio y
analgésico que tratan de
alcanzar efectos
perecederos o definitivos
en la mejoría de procesos
que afectan al aparato
locomotor.
Sinoviolisis   Sinoviolisis
Corticoides   Anestésicos
                            radioisotópica     química
Técnica sencilla,        Se necesitan pocos
exigiendo un aprendizaje     recursos, por lo que
que se adquiere de forma    puede ser realizada en
         rápida.            cualquier consultorio.


                INFILTRACIONES


                           Disminuyen el dolor y la
Mayor accesibilidad para
                            inflamación y son muy
    los pacientes
                           raras las complicaciones.
Artritis Reumatoide (adulto y juvenil).

Artropatías por depósito de microcristales

Lupus eritematoso sistémico

Artritis traumática aguda.

Artrosis / Osteoartritis.

Artropatías inflamatorias de otro origen
Ausencia de diagnóstico preciso.


Trastornos de la coagulación.


Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares.


Infiltraciones previas repetidas ineficaces.


Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.

Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente
inflamadas.
Infección articular: es la complicación más grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones.

Artritis postinyección

Roturas tendinosas

Artropatía corticoidea

Síncope vasovagal

Hematoma en la zona infiltrada.

Despigmentación de la zona infiltrada
su indicación debe valorase individualmente
  La Sinoviolisis isotópica consiste en la   sólo en caso de fracaso de la infiltración con
   administración intraarticular de un       esteroides y no disponer de otras técnicas de
radiofármaco en forma coloide emisor de        tratamiento local. Este tratamiento no se
     partículas beta de alta energía.             aconseja en pacientes que no hayan
                                                   completado su maduración ósea.
La Sinoviolisis química consiste en
la administración intraarticular de
un agente químico capaz de
producir necrosis del tejido
sinovial. El agente más utilizado es
el tetróxido de osmio
Tratamiento de la Artritis Reumatoide

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Tratamiento de la Artritis Reumatoide

  • 1. Tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) José Rosales Laura Rueda Hernan Ruidiaz Anandrea Salas Jainer Sarmiento Laura Sarmiento Pamela Sarué
  • 2. En orden de prioridades las metas terapéuticas en todos los pacientes con AR son: -Inducir la remisión -Aliviar el dolor. completa de la AR. -Retardar o prevenir el daño articular a través -Controlar la de una intervención inflamación o la temprana que evite la actividad de la progresión de la enfermedad. enfermedad. -Preservar la función para -Mejorar al máximo la las actividades de la vida calidad de vida. diaria y laboral.
  • 5. Los AINES son Además su los fármacos mas Los aines son efectos utilizados para el unos de los antiinflamatorios Se suele creer control del dolor medicamentos ha dosis bajas que todos lo y la inflamación mas utilizados menores tienen aines son en la alrededor del acciones iguales. enfermedades mundo analgésica y osteoarticulares. antipiréticas.
  • 6. Los aines son un grupo heterogéneo de fármacos generalmente no Hasta hace poco se creia que tenia relacionados entre si que tienen un unico mecanismo de acciòn acciones terapéuticas analgésicas, antiinflamatorias y antipirético
  • 7. HISTORIA FENILBUTAZONA ASPIRINA OXIFENBUTAZONA INDOMETACINA
  • 8. • 1971 Vane y su grupo de investigación publicaron un tema donde demuestran que las aspirina y la indometacina actúan inhibiendo las PROSTANGLANDINA 1 • Desde entonces se han descubierto mas de 20 sustancia diferentes= ( INIHIBICION DE LAS PROSTAGLANDINAS) 2 • Desconocimiento del Mecanismo de acción del acetaminofén y paracetamol que su efecto analgésico, antipiréticos, y no antiinflamatorios. 2. grados de toxicidad y 3 efectos indeseable.
  • 9. 1.Su absorción se realiza en el estomago, PH bajo Liberación Unión albúmina es Vida media variable superior del 90% Excreción por vía renal Metabolismo hepático
  • 12. Enzima constitutiva que se encuentra en estòmago, riñon. COX 1 Regula las funciones mediadas por prostaglandinas incluyendo la modulacion de la resistencia vascular periferica
  • 13. localización • Interleukinas-1, factor de • Básicamente la crecimiento b, • Monocitos respuesta ante factor de • Macrófagos procesos necrosis tumoral, activado inflamatorios endotoxinas • Células sinoviales inducidas función
  • 14. COX 1 COX2 Los Los corticosteroide corticosteroides no ejercen un efecto tienen efecto inhibidor
  • 15. La inhibición selectiva de la Sin consecuencia de con la COX 2 disminución del función de regulación de la proceso inflamatorio COX1 Repercusión clínica????
  • 16. OTRO MECANISMO DE ACCION DE LA COX2 Inhibición de leucotrienos, radicales libre de oxigeno, quininas Reabsorción de osteoclasto y hueso Liberación de enzimas lisosomales Modulación del sistema inmune Protección del cartílago articular VIAS ENZIMATICAS ADICIONALES
  • 17. 1.Potente con propiedad de administrarse por todas las vías( oral, SL, tópico, iv) AUSENCIA de efecto colaterales Propiedades inmunomodulatoras adicionales a los efectos analgésicos y antiinflamatorios (costo-beneficios)
  • 18. Irritación otras Diarreas, gastrointestinal esta Alteraciones a nivel de >reacción cutánea, presente hasta en 60% la función renal, frecuentemente > alteraciones del SNC en paciente que lo utilizan subcliníca >Hipersensibilidad
  • 19. Los fármacos que tienen mayor inhibición de las COX 2 tienen un riesgo relativo de 2.9 mientas medicamentos como el preroxican lo tiene de 18. El efecto analgésico de los AINES, puede enmascarar y hace asintomáticas complicaciones gástricas como el SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
  • 20. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON GASTROPATÌA POR AINES
  • 21. Hasta el momento el AINES que ha demostrado mayor selectividad en la inhibición de la COX -2
  • 22. 2.INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX1:aquellos que a las 1.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE dosis usuales inhiben mas la LA COX 1: Aquellos que solo cox1 que la cox2. ej: antiguos inhiben la COX 1 EJ: ASPIRINA a aines como idometacina, dosis bajas peroxicam, ibuprofeno, ketoprofeno 3.INIHIBORES PREFERNCIALES DE LAS COX 2: aquellos que a las 4.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE dosis terapéuticas usuales LA COX2: aquellos que su acción inhiben mas la COX 2 que la a dosis terapéutica usuales es COX1ej: meloxicam nimesulida, inhibir específicamente la cox2 nabumetona, diclofenac, ej: celecoxib, rofecoxib. etodoloca
  • 24. Los analgesicos no son Estos no deben sustituir Cuando se indica se Los màs ùtiles en el control de la los agentes necesitan ser usados de frecuentes:paracetamol, enfermedad, solo para modificadores de la AR e forma regular y no solo tramadol, dipirona aliviar la sintomatologia. inmunosupresores. en episodios agudo
  • 29. Se definen como tales, DMARD (disease modifying Los DMARD se caracterizan aquellos fármacos que son anti-rheumatic drugs) por el inicio de acción capaces de prevenir o al ofrece el mejor potencial gradual (entre uno y seis menos reducir el daño para cumplir las metas meses). articular producido por la terapéuticas y se asocia con cuyo efecto principal es la enfermedad, y de esa reducción de la morbilidad inmunomodulación de la manera preservar al y la mortalidad en la AR. Se enfermedad y no la máximo la articulación y la recomienda su uso en el analgesia. función de la misma. paciente con diagnóstico establecido, lo más temprano posible, antes de la aparición de cambios erosivos.
  • 31. Otros agentes más eficaces como el metotrexate (MTX), la leflunomida, la sulfasalazina En pacientes con diagnóstico (SSZ), las sales de oro reciente de enfermedad leve: parenterales, la D-penicilamina y primera elección la terapia con la aziatioprina son equipotentes antimaláricos (cloroquina, y están indicados en pacientes hidroxicloroquina). con actividad poliarticular moderada a severa al inicio de la enfermedad.
  • 33. En dosis inicial de 7,5- Chequeo de 10 mg, aumentando Los efectos Recomienda laboratorio Es la droga de la dosis en 5mg cada Su efecto 2-4 semanas, según adversos del regular para elección para empieza entre 6 que todos los respuesta y MTX se detectar iniciar el a 10 semanas de pacientes tolerancia hasta 25 asocian a su tempranamente tratamiento con mg c/ semana de iniciado el tratados reciban problemas DARMEs. preferencia tratamiento. actividad suplementación hepáticos y administrada en un con ácido fólico sólo día en dosis antifolatos. hematológicos única o fraccionada, 1 mg/día. que puedan ser oral o parenteral. serios.
  • 34. dosis es de 20mg/d. eventos adversos más importantes fueron síntomas GI, elevación de las pruebas hepáticas, alopecia e infecciones. actuando sobre las células del sistema inmunológico, ha demostrado disminuir de forma significativa la progresión dela destrucción articular y mejorar la calidad de vida de los pacientes con artritis reumatoide.
  • 35. Se usan evaluación oftalmológica Hidroxicloroquina:(HCQ) pocos EA la hacen una cada 12 meses para Usualmente es usado en 400 mg c/24h de inicio y opción terapéutica campimetría y fondo de forma combinada. luego disminuir a 200 mg valiosa. ojo. c/24h.
  • 36. Dosis es de 40 mg/kg/peso c/24h ó 2 a 3 gr c/24h. La SSZ tiene un Terapia beneficio clínica combinada la y dosis mínima estadísticamente puede ser de significativo. 1gm/d.
  • 37. Se considera en general que tiene más riesgos asociados que otras opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en casos de AR severa. Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
  • 38. Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente para compromiso ocular, pero también usado para el componente articular. Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el 2do mes 500 mg c/24h. Valorar respuesta y tolerancia y se puede incrementar hasta 750 mg c/24h.
  • 39. En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente para compromiso extra articular. Puede ser aplicado también por vía EV a manera de pulsos. Su eficacia puede ser similar a los antimaláricos o SSZ, pero menos efectiva que MTX. Considerando su mayor tasa de EA hace que su relación beneficio/riesgos sea limitada y por tanto su uso excepcional, fundamentalmente en manifestaciones extra-articulares severas.
  • 40. Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral Αlfa. El segundo es un El tercero es un Uno de éstos es un anticuerpo monoclonal anticuerpo contra TNF receptor a TNF tipo II de roedor/humano completamente fusionado a igGl quimérico contra TNF humano (Etanercept) (infliximab). (adalimumab).
  • 41. Ensayos clínicos han demostrado que la administración parenteral de cualquiera de estos agentes neutralizantes del factor de necrosis tumoral es notablemente eficaz para controlar los signos y los síntomas de artritis reumatoide en pacientes en quienes no ha resultado eficaz el tratamiento con DMARD
  • 42. Este fármaco es un anticuerpo quimérico (mezcla murino/humano), que se une a las formas solubles y de transmembrana del TNF alfa, lo que impide que este último se una a sus receptores.112 La dosis habitual recomendada es de 3 mg/Kg al inicio del tratamiento, semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8 semanas.
  • 43. Es una proteína de fusión113-114. La dosis habitual recomendada es 25mg subcutáneo dos veces por semana o 50mg/semana
  • 44. El tratamiento es eficaz con o sin metotrexato concomitante “si bien el tratamiento de combinación con metotrexato u otro DMARD al parecer confiere el máximo beneficio” También se ha demostrado que desaceleran el avance de la lesión articular, según se valora en las radiografías, y mejoran la invalidez.
  • 45. Aumenta el riesgo de padecer infecciones importantes. Puede llegar a presentarse la reactivación de la tuberculosis latente. el tratamiento neutralizante del TNF puede inducir la formación de anticuerpos anti-DNA, pero rara vez conlleva signos y síntomas de lupus eritematoso generalizado. incrementar el riesgo de linfoma y posiblemente otras neoplasias malignas en los pacientes tratados.
  • 46. Es prudente llevar a cabo la prueba de tuberculina Otros efectos secundarios y, si es necesario, otros son reacciones en el sitio estudios con radiografías de la inyección o la torácicas antes de aplicación de la solución y comenzar el tratamiento rara vez una enfermedad con un agente anti-TNF desmielinizante del para limitar la posibilidad sistema nervioso central. de desencadenar una reactivación de la tuberculosis.
  • 47. El ANAKINRA es un antagonista recombinante de los receptores de IL-1 que bloquean de manera competitiva el enlace de IL-1 (3 e IL-1 a con el receptor de IL-1). Se ha demostrado que el anakinra mejora los signos y síntomas de la por lo cual inhibe la artritis reumatoide, actividad de estas dos disminuye la citocinas incapacidad y reduce la proinflamatorias. rapidez del deterioro articular concurrente según las radiografías.
  • 48. Su principal efecto secundario es la presencia de reacciones en el La combinación de anakinra con sitio de la inyección. En general, un agente bloqueador del factor el impacto clínico de anakinra al de necrosis tumoral no parecer es menor que el del incrementa la eficacia y conlleva tratamiento neutralizante de una mayor frecuencia de factor de necrosis tumoral, pero infecciones, por tanto no es se puede utilizar en pacientes en recomendable. quienes no es posible tal tratamiento.
  • 49. RITUXIMAB El , un Abatacept es una Los principales efectos adversos proteína de fusión que consta anticuerpo quimérico dirigido a guardan relación con las CD20 que produce agotamiento de de CTLA4 y la porción Fe de IgGL reacciones a la transfusión que Inhibe la activación de linfocito linfocitos B maduros, se ha aprobado para tratar a los pacientes con pueden controlarse con T al impedir en forma artritis reumatoide en quienes no ha glucocorticoides. Si bien no se ha competitiva la estimulación resultado eficaz el tratamiento anti- establecido el esquema óptimo, el concomitante de los linfocitos T TNF. En combinación con tratamiento se puede repetir por que resulta de la interacción de metotrexato, este tratamiento lo general a intervalos de seis CD28 expresado por el linfocito mejora los signos y los síntomas en meses, cuando regresan los T y CD80/86 expresado por las estos casos y también retarda el linfocitos B de la circulación. células presentadoras de avance de la lesión ósea. antígeno.
  • 50. Se puede utilizar con o sin metotrexato, aunque su eficacia es mayor como tratamiento concomitante con dicho medicamento. Tiene un posible efecto sobre los signos y los síntomas de la artritis reumatoide y también retrasa la lesión ósea progresiva.
  • 52. Enfermedad Crónica Acepte su enfermedad, Todo paciente con AR debe aprenda a vivir con ella y se recibir educación apropiada transforme en un colaborador respecto de su enfermedad y activo en su tratamiento y la los fármacos de uso habitual. toma de decisiones. Ello podrá ser realizado en forma individual o grupal, por médicos, enfermeras u otros profesionales de la salud con la capacitación adecuada. (RECOMENDACIÓN GRADO A)
  • 53. El dolor y la inflamación llevan al paciente a reducir su nivel de actividad y ello a su vez conduce a una mayor pérdida de la movilidad, contracturas y atrofia muscular. Se ha demostrado que ejercicios para fortalecer la musculatura realizados 1 o 2 veces por semana mejoran la funcionalidad. Ejercicios de bajo impacto. Acondicionamiento muscular previo. Ejercicios de flexibilidad y de rango articular. Reducir la carga de peso sobre la articulación.
  • 54. La evidencia respecto de la real utilidad de estas opciones no farmacológicas Procedimientos como la acupuntura, adicionales es escasa y muchas veces LASER (Terapia con láser de baja contradictoria. Por lo anterior, de intensidad), Estimulación Eléctrica acuerdo a la información actual, su uso Transcutánea (TENS), termoterapia y habitual en todo paciente con AR no ultrasonido. estaría recomendado. (RECOMENDACIÓN GRADO A)
  • 56. Existen un grupo de fármacos Aprovechando este perfil no analgésicos cuya acción Este grupo de fármacos los podemos utilizarlos para farmacológica puede incidir en conocemos con el nombre de potenciar o mejorar la cierta medida en algunos de coadyuvantes , que bajo esta actividad de los analgésicos , los mecanismos involucrados denominación se incluyen los: aines y opioides . en la percepción del dolor . antidepresivos Anticonvulsivos Relajantes musculares Ansioliticos Glucocorticoides.
  • 57. Son capaces de inhibir la recaptación de serotonina y 1.Los inhibidores selectivos de la noradrenalina. Son : 2. Anti depresivos tricíclicos y recaptación de monoaminas : fluoxetina,paroxetina,duloxetina , heterocíclicos : citalopram,milnacipram y venlafaxina . AMITRIPTILINA NOTRIPTILINA IMIPRAMINA MIANSERINA TRAZODONA
  • 58. • Su eficacia se sustenta fundamentalmente en el tratamiento de la depresión , que con frecuencia se asocia al dolor crónico o invalidante ya un efecto analgésico propio por su acción inhibidora de la receptación de monoaminas , puesto que la noradrenalina y las serotonina son neurotransmisores claves para la regulación nociceptiva endógena . : Sequedad de la boca , estreñimiento , vision borrosa y retencion urinaria
  • 59. Son eficaces para el tratamiento del dolor neuropatico sobre todo el crónico , incluyendo los síndromes del dolor regional complejo . Los mas empleados son : cabamacepina , clonacepam , gabapentina y la pregabalina . El mecanismo de acción continua siendo desconocido pero se sabe que atribuyen un efecto estabilizador sobre las membranas neuronales y aun incremento en la neurotransmisión inhibitoria . Los efectos adversos son : las nauseas y vómitos , mareos , somnolencia , visión borrosa , ataxia y astenia
  • 60. Estos fármacos relajan la musculatura Los miorrelajantes son efectivos en el esquelética , bloqueando neuronas tratamiento del dolor lumbar o polisinapticas en la medula espinal y cervical inespecífico . La en la formación reticular descendente coclobenzaprina ha demostrado del cerebro . Los mas utilizados son : también eficacia para mejorar el dolor metocarbamos , el carisoprodol , el y la calidad del sueño en la tetracepam fibromialgia
  • 61. se utilizan fundamentalmente las benzodiacepinas , su papel se limita a reducir la ansiedad que con frecuencia acompaña al dolor y no tienen acción analgésica directa . Favorece el sueño y disminuyen la tensión muscular . Esto puede contribuir a aliviar los dolores en los que la contractura muscular constituye un facto de mantenimiento de dolor .
  • 62. Los glucocorticoides son agentes terapéuticos muy eficaces en el tratamiento de algunos sindromes dolorosos por su potente efecto antiinflamatorio Mejoran el estad de animo , estimulan el apetito y tienen una acción antiemética . En reumatología , son especialmente útiles tanto para el alivio del dolor producido por compresión nerviosa como coadyuvantes de los aines en los tto de la AR crónica . Prednisona 2.5-10 mg/24h, Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 días o 125mg IM por una sola vez. Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular, e inhiben la progresión radiológica. Deben ser usados en la menor dosis posible (idealmente < o igual 10 mg) por el menor tiempo posible.
  • 64. Durante el curso de las enfermedades reumatoides a pesar de una respuesta clínica aceptable a los fármacos, algunas articulaciones permanecen con inflamación activa. En estas circunstancias se debe mantener la medicación de fondo aplicando un tratamiento intraarticular que controle la inflamación de la articulación.
  • 65. La infiltración consiste en la inyección, intraarticular de sustancias con efecto antiinflamatorio y analgésico que tratan de alcanzar efectos perecederos o definitivos en la mejoría de procesos que afectan al aparato locomotor.
  • 66. Sinoviolisis Sinoviolisis Corticoides Anestésicos radioisotópica química
  • 67. Técnica sencilla, Se necesitan pocos exigiendo un aprendizaje recursos, por lo que que se adquiere de forma puede ser realizada en rápida. cualquier consultorio. INFILTRACIONES Disminuyen el dolor y la Mayor accesibilidad para inflamación y son muy los pacientes raras las complicaciones.
  • 68. Artritis Reumatoide (adulto y juvenil). Artropatías por depósito de microcristales Lupus eritematoso sistémico Artritis traumática aguda. Artrosis / Osteoartritis. Artropatías inflamatorias de otro origen
  • 69. Ausencia de diagnóstico preciso. Trastornos de la coagulación. Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares. Infiltraciones previas repetidas ineficaces. Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa. Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente inflamadas.
  • 70. Infección articular: es la complicación más grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones. Artritis postinyección Roturas tendinosas Artropatía corticoidea Síncope vasovagal Hematoma en la zona infiltrada. Despigmentación de la zona infiltrada
  • 71. su indicación debe valorase individualmente La Sinoviolisis isotópica consiste en la sólo en caso de fracaso de la infiltración con administración intraarticular de un esteroides y no disponer de otras técnicas de radiofármaco en forma coloide emisor de tratamiento local. Este tratamiento no se partículas beta de alta energía. aconseja en pacientes que no hayan completado su maduración ósea.
  • 72. La Sinoviolisis química consiste en la administración intraarticular de un agente químico capaz de producir necrosis del tejido sinovial. El agente más utilizado es el tetróxido de osmio