Psicoterapias contemporáneas es la única obra en su género en Ibero-
américa que aborda los antecedentes, métodos, técnica...
Psicoterapias
contemporáneas
Psicoterapias
contemporáneas
Luis Oblitas
Australia • Brasil • Corea • España • Estados Unidos • Japón • México • Reino Un...
Psicoterapias contemporáneas
Luis Armando Oblitas
Presidente de Cengage Learning
Latinoamérica:
Javier Arellano Gutiérrez
...
A mis padres, por todo lo que me enseñaron.
A mis hermanas y hermanos, por todo su apoyo.
A mis ex maestros, R. Alarcón, R...
vii
CONTENIDO
PRIMERA PARTE: ASPECTOS BÁSICOS
CAPÍTULO 1
EL PROCESO TERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
viii
CAPÍTULO 2
EL ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introducción . . . . . . . . . ....
ix
El grupo control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Grupo control de no tratamiento . . . . . ....
x
Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . ....
xi
Avances referidos a los programas y técnicas de intervención . . . . 130
Avances referidos a la forma de desarrollar la...
xii
Terapias de familia estructural y estratégica . . . . . . . . . . . . . 183
Vertiente conductual-cognoscitiva . . . . ...
xiii
Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . ...
xiv
CAPÍTULO 13
LA PSICOTERAPIA CORPORAL Y LA CLÍNICA POSREICHIANA . . . . . . . . . 265
Antecedentes: Wilhelm Reich y la ...
xv
CAPÍTULO 15
PSICOTERAPIA Y ESPIRITUALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Espiritualidad y religión: sus di...
xvi
Postura del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Motivación para cambiar . . . . . . . . . ...
xvii
INTRODUCCIÓN
¿Cuáles son los modelos psicoterapéuticos más im-
portantes desarrollados en el siglo XX? ¿Cuáles son lo...
C A P Í T U L O 1
EL PROCESO
TERAPÉUTICO
María José Fuentes Pallas y
María del Carmen Lorenzo Pontevedra
Centro de Psicolo...
Psicoterapias contemporáneas
2
En los últimos años, el estudio del proceso terapéu-
tico ha concedido una gran relevancia ...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
3
El proceso terapéutico hace referencia al conjunto
de fases sucesivas implicadas en e...
Psicoterapias contemporáneas
4
VARIABLES Y CUALIDADES
DEL PACIENTE
En el paciente, existen una serie de variables
y cualid...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
5
La variable edad en un terapeuta no debe influir en el
resultado del proceso terapéut...
Psicoterapias contemporáneas
6
que contribuyen a una buena relación terapéutica, ya que
ésta le brinda al terapeuta un bag...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
7
COMIENZO DE LA RELACIÓN
Como ya hemos comentado, establecer una buena
relación es imp...
Psicoterapias contemporáneas
8
Lo ideal es recabar los datos a través de distintas
fuentes para contrastarlos, pero en la ...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
9
Si el paciente es poco comunicativo, es mejor tener
una buena entrevista estructurada...
Psicoterapias contemporáneas
10
los intereses o necesidades del paciente, la mayor pro-
babilidad de éxito en la eficacia ...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
11
al paciente desde el principio de la terapia para que
aprenda a hacer frente a tales...
Psicoterapias contemporáneas
12
intimidad, a lo que el terapeuta pueda llegar a pensar
de él; temor a asumir la responsabi...
Capítulo 1. El proceso terapéutico
13
siones. En estos casos, se debe definir si
la petición de ayuda es por una necesidad...
Psicoterapias contemporáneas
14
Beck, A. T., A. J. Rush, B. F. Shaw y G. Emery: Terapia
cognitiva de la depresión. Bilbao,...
C A P Í T U L O 2
EL ESTILO
PERSONAL
DEL TERAPEUTA
Héctor Fernández-Álvarez
AIGLE, Centro de Estudios Humanos, Argentina
Psicoterapias contemporáneas
16
La psicoterapia ha sido definida como un procedi-
miento destinado a promover procesos de c...
Capítulo 2. El estilo personal del terapeuta
17
público-comunitario, empresas de seguros de salud,
entre otros) y por el t...
Psicoterapias contemporáneas
18
numerosas aproximaciones al tema (Beutler, 1983;
Hamblin, Beutler, Scogin y Corbishley, 19...
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Psicoterapias contemporaneas

  1. 1. Psicoterapias contemporáneas es la única obra en su género en Ibero- américa que aborda los antecedentes, métodos, técnicas y aplicaciones de los enfoques psicoterapéuticos tradicionales como el psicoanálisis,el conductismo,el humanismo y la psicología transpersonal y de vanguar- dia como la terapia cognitivo conductual,la logoterapia,la psicoterapia breve sistémica,la psicoterapia gestalt,entre otros,además de los enfo- ques novedosos como la psicoterapia integracionista,la terapia de posi- bilidades, la terapia de las constelaciones familiares y la psicoterapia y la espiritualidad. El lector dominará el complejo e interesante proceso de la psicoterapia y sus fundamentos teóricos y aplicados. La obra constituye una sólida herramienta para el estudiante de licencia- tura y posgrado en psicología y una valiosa fuente de consulta para psicólogos y psicoterapeutas que deseen conocer las posibilidades de aplicación de otros enfoques terapéuticos que complementen su labor profesional y contribuyan al éxito psicoterapéutico. http://latinoamerica.cengage.com
  2. 2. Psicoterapias contemporáneas
  3. 3. Psicoterapias contemporáneas Luis Oblitas Australia • Brasil • Corea • España • Estados Unidos • Japón • México • Reino Unido • Singapur
  4. 4. Psicoterapias contemporáneas Luis Armando Oblitas Presidente de Cengage Learning Latinoamérica: Javier Arellano Gutiérrez Director General de México y Centroamérica: Héctor Enrique Galindo Iturribarría Director editorial Latinoamérica: José Tomás Pérez Bonilla Editora: Rocío Cabañas Chávez Director de producción: Raúl D.Zendejas Espejel Editor de producción: Timoteo Eliosa García Diseño de portada: Ricardo Rojas González Diseño de interiores: Daniel Moreno Composición tipográfica: Servicios Editoriales 6Ns,S.A.de C.V. © D.R. 2008 por Cengage Learning Editores, S.A. de C.V.,una Compañía de Cengage Learning,Inc. Corporativo Santa Fe Av.Santa Fe núm.505,12º.piso Col.Cruz Manca,Santa Fe C.P.05349,México,D.F. Cengage Learning™ es una marca registrada usada bajo permiso. DERECHOS RESERVADOS.Ninguna parte de este trabajo amparado por la Ley Federal del Derecho de Autor,podrá ser reproducida, transmitida,almacenada o utilizada en cualquier forma o por cualquier medio,ya sea gráfico,electrónico o mecánico,incluyendo, pero sin limitarse a lo siguiente:fotocopiado, reproducción,escaneo,digitalización, grabación en audio,distribución en Internet, distribución en redes de información o almacenamiento y recopilación en sistemas de información a excepción de lo permitido en el Capítulo III,Artículo 27 de la Ley Federal del Derecho de Autor,sin el consentimiento por escrito de la Editorial. Datos para catalogación bibliográfica Oblitas,Luis Armando Psicoterapias contemporáneas ISBN-13:978-607-481-436-1 ISBN-10:607-481-436-8 Visite nuestro sitio en: http://latinoamerica.cengage.com
  5. 5. A mis padres, por todo lo que me enseñaron. A mis hermanas y hermanos, por todo su apoyo. A mis ex maestros, R. Alarcón, R. Ardila y R. Díaz-Guerrero. A mi esposa, la “Negrita”, con amor. A mis hijos, Angie, Pau, Ale, Regina y Natalia, con afecto.
  6. 6. vii CONTENIDO PRIMERA PARTE: ASPECTOS BÁSICOS CAPÍTULO 1 EL PROCESO TERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 La situación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Variables y cualidades del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Variables y características del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Lugar del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Indumentaria del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 La interacción terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Comienzo de la relación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Desarrollo del rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Algunas sugerencias sobre el proceso terapéutico para mejorar la eficacia de sus intervenciones . . . . . . . . . . . . . . .7 El contacto inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 La toma de anotaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Las primeras preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Evaluación, análisis conductual y establecimiento de objetivos . . . . . 9 Selección y aplicación de las técnicas de tratamiento . . . . . . . . . . 9 Mantenimiento del rapport en las siguientes sesiones . . . . . . . . . 10 La aplicación de las técnicas propiamente . . . . . . . . . . . . . . . 10 Preparar al paciente para las recaídas . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Cómo y cuándo finalizar el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Algunas sugerencias sobre cómo tratar o qué hacer con algunos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Paciente que no acude a las citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Resistencia del paciente al cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pacientes que lloran durante la sesión. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Pacientes que reservan información relevante para los últimos minutos de la sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Cuando el paciente habla demasiado . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Otros problemas que pueden surgir durante el proceso terapéutico . . . 12 Familiares o allegados que no colaboran . . . . . . . . . . . . . . . 12 Los contactos entre sesión (petición de ayuda, llamadas telefónicas). . . 13 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
  7. 7. viii CAPÍTULO 2 EL ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 La posición socioprofesional del terapeuta. . . . . . . . . . . . . . . . 16 La situación vital del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Los modos de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Función instruccional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Función evaluativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Función atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Función operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Función expresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Función de compromiso vincular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 La integración del estilo personal y la técnica terapéutica . . . . . . . . 23 Estilo personal del terapeuta y modelos de psicoterapia . . . . . . . . 24 Estilo personal del terapeuta y técnicas terapéuticas . . . . . . . . . . 24 Estilo personal del terapeuta e integración de la psicoterapia . . . . . 27 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 CAPÍTULO 3 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA . . . . . . . . . . . . 29 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Tipos de investigación en psicoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Tipos de validez experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Estrategias de evaluación del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Estrategia de paquete de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Estrategia de descomposición del tratamiento . . . . . . . . . . . . 34 Estrategia de construcción de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . 36 Estrategia de parámetros del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . 36 Estrategia de comparación del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . 36 Estrategia de variación del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . 36 Estrategia de investigación del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Estrategias combinadas de las anteriores . . . . . . . . . . . . . . . 37 El estudio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Los diseños de caso único . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Diseños de reversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Diseños de no reversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Diseños experimentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Diseños de grupo control pretest-postest . . . . . . . . . . . . . . . 43 Diseño de grupo control con sólo postest. . . . . . . . . . . . . . . 44 Diseño de cuatro grupos de Solomon. . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Diseños factoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Los diseños cuasiexperimentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Diseño cuasiexperimental de grupo control pretest-postest . . . . . . 47 Diseño de grupo control con sólo postest. . . . . . . . . . . . . . . 47
  8. 8. ix El grupo control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Grupo control de no tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Grupo control de lista de espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Grupo control de no contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Grupo control placebo o de tratamiento no específico . . . . . . . . 49 Grupo control acoplado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Grupo control no asignado aleatoriamente . . . . . . . . . . . . . . 50 Pasos de una investigación en psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . 50 Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Revisión de la literatura científica sobre el tema en cuestión . . . . . 51 Formulación de las hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Definición de las variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Control de las variables extrañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Selección del diseño de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Muestra: selección y asignación de los sujetos a los grupos de tratamiento y al control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 El procedimiento experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Resultados: tratamiento estadístico de los datos . . . . . . . . . . . 54 Elaboración de inferencias desde la hipótesis en función de los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 La generalización de los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Elaboración del informe de investigación . . . . . . . . . . . . . . . 56 Métodos para revisar la literatura: el metaanálisis . . . . . . . . . . . . . 56 Resumen y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 SEGUNDA PARTE: ENFOQUES CLÁSICOS CAPÍTULO 4 PSICOANÁLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Breve biografía de Sigmund Freud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ¿Qué es el psicoanálisis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Algunos postulados básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 La organización de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Las pulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Teoría topográfica del aparato psíquico . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Teoría estructural del aparato psíquico . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Los sueños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Teoría del desarrollo psicológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Técnica psicoterapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 El síntoma neurótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 La regla fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 La interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 La transferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
  9. 9. x Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 CAPÍTULO 5 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Antecedentes de la terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . 90 Las terapias cognitivo-conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 La terapia racional-emotiva de Ellis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 La terapia cognitiva de Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 El entrenamiento en inoculación de estrés . . . . . . . . . . . . . . 98 Terapia de solución de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Avances recientes en las terapias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . 103 El constructivismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Expansión de las aplicaciones de las terapias cognitivas a todo el campo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 La reaparición del inconsciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Las nuevas perspectivas del self . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 El integracionismo entre distintas orientaciones teóricas . . . . . . 105 Discusión y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 CAPÍTULO 6 TERAPIA DE CONDUCTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Caracterización de la terapia de conducta . . . . . . . . . . . . . . . 114 Modelo de conducta anormal en terapia de conducta . . . . . . . 114 Características básicas de la terapia de conducta . . . . . . . . . . 115 Técnicas de intervención en terapia de conducta . . . . . . . . . . . 116 Técnicas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Técnicas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Ámbitos de aplicación de la terapia de conducta. . . . . . . . . . . . 123 Área clínica y de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Psicología comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Área laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Área del deporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Área escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Avances recientes en la modificación de conducta . . . . . . . . . . . 129 Respecto de los problemas a los que se ha dirigido la intervención . 129 Avances referidos al momento o fase de intervención . . . . . . . . 129 Avances referidos al objetivo de la intervención . . . . . . . . . . 130 Avances referidos a los destinatarios de la intervención . . . . . . . 130 Avances referidos a la colaboración con otros profesionales . . . . . 130
  10. 10. xi Avances referidos a los programas y técnicas de intervención . . . . 130 Avances referidos a la forma de desarrollar las intervenciones . . . . 130 Avances en las áreas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Nuevos retos para la terapia de conducta . . . . . . . . . . . . . . . 131 Relación terapia de conducta y sistemas de clasificación psicopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Marco teórico y nuevos desarrollos de la terapia de conducta . . . . 133 Intervención conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Conexión entre investigacióny práctica clínica. . . . . . . . . . . . 134 La dependencia de otros países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 CAPÍTULO 7 MÁS ALLÁ DE LA PSICOTERAPIA TRADICIONAL: EL ENFOQUE HUMANISTA CENTRADO EN LA PERSONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 El enfoque psicoterapéutico centrado en la persona . . . . . . . . . . 145 Síntesis y depuración de las corrientes tradicionales . . . . . . . . . . 146 La empatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 La actitud positiva incondicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Autenticidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Enriquecimiento del enfoque existencial . . . . . . . . . . . . . . . 152 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 CAPÍTULO 8 PSICOTERAPIA DE GRUPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Estado actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Diferencias entre terapia grupal y terapia familiar . . . . . . . . . . . 162 Psicoterapia grupal psicoanalítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Estructura de los grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Técnica del encuentro grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Análisis transaccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Terapia gestáltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Perspectivas de la terapia grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 CAPÍTULO 9 TERAPIAS DE FAMILIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
  11. 11. xii Terapias de familia estructural y estratégica . . . . . . . . . . . . . 183 Vertiente conductual-cognoscitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Terapias de familia sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Técnicas conductuales-cognoscitivas . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Vertientes sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Terapias de familia conductuales-cognoscitivas . . . . . . . . . . . 193 Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Resultados de investigaciones empíricas . . . . . . . . . . . . . . 194 El individuo dentro del sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Críticas y observaciones recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 TERCERA PARTE: ENFOQUES CONTEMPORÁNEOS CAPÍTULO 10 TERAPIA RACIONAL EMOTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Evento activador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Modelo ABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Insight racional emotivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Método socrático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 El debate filosófico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Imaginación racional emotiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Autoanálisis racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Imaginación terapéutica e imaginación aversiva . . . . . . . . . . . 213 Las imágenes racionales emotivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Reestructuración racional sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Debatir creencias irracionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Autoexamen racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Inversión del rol racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Proselitismo racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Reforzar el pensamiento racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Adoctrinamiento racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Terapia individual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Terapia de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Terapia familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Terapia de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Programa educativo de prevención (educación racional emotiva) . . 217
  12. 12. xiii Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 CAPÍTULO 11 LOGOTERAPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Trasfondo y evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Técnicas e instrumentos de la logoterapia . . . . . . . . . . . . . . . 228 La intención paradójica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 La derreflexión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Fundamentos filosóficos y conceptos básicos . . . . . . . . . . . . 229 Naturaleza del hombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 La logoterapia, implementación práctica del análisis existencial . . . 230 El problema del significado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Motivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 El significado del trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 El significado del amor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 El supersignificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 La tríada trágica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 La presencia ignorada de Dios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Naturaleza de las neurosis, las psicosis y los tratamientos . . . . . . 239 Logoterapia y neurosis noogénicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 CAPÍTULO 12 PSICOTERAPIA BREVE SISTÉMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Evolución de la psicoterapia breve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Epistemología sistémica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 La influencia de Milton Erickson . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Premisas fundamentales de la psicoterapia breve . . . . . . . . . . 252 Técnicas de la psicoterapia breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
  13. 13. xiv CAPÍTULO 13 LA PSICOTERAPIA CORPORAL Y LA CLÍNICA POSREICHIANA . . . . . . . . . 265 Antecedentes: Wilhelm Reich y la psicoterapia corporal . . . . . . . . 266 Desarrollo histórico de la psicoterapia corporal . . . . . . . . . . . 266 Definición de psicoterapia corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Modelos de psicoterapia corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Aspectos comunes con otras psicoterapias. . . . . . . . . . . . . . 267 Wilhelm Reich, pionero de la psicoterapia corporal . . . . . . . . . 268 La vegetoterapia caracteroanalítica . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Técnicas de la vegetoterapia caracteroanalítica. . . . . . . . . . . . . 271 Espacio y relación terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Los segmentos de la coraza corporal y el uso de los actings neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 El masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 El acting neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Integración verbal y elaboración analítica . . . . . . . . . . . . . . 276 Herramientas energéticas convergentes . . . . . . . . . . . . . . . 276 Avances recientes en la clínica posreichiana . . . . . . . . . . . . . . 277 El diagnóstico inicial diferencial estructural (DIDE) . . . . . . . . 277 Herramientas técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Masaje reichiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 El trabajo en grupo dentro de la vegetoterapia caracteroanalítica . . 287 La psicoterapia breve caracteroanalítica . . . . . . . . . . . . . . . 290 Aplicaciones y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 CUARTA PARTE: ENFOQUES DE VANGUARDIA CAPÍTULO 14 PSICOTERAPIA TRANSPERSONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Origen y desarrollo de la psicología transpersonal. . . . . . . . . . 306 Mapa de la conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Psicoterapia transpersonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Técnicas de la psicosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Sistema de emergencia espiritual . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Otras técnicas que apuntan hacia lo transpersonal . . . . . . . . . . 316 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
  14. 14. xv CAPÍTULO 15 PSICOTERAPIA Y ESPIRITUALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Espiritualidad y religión: sus diferencias conceptuales . . . . . . . . . 332 Psicoterapia y espiritualidad: ¿qué tan sencilla resulta su integración? . 333 La conceptualización psicológica utilizando el concepto de espiritualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 La espiritualidad y la psicoterapia: una perspectiva integral. . . . . . . 337 Intervenciones espirituales y religiosas:su importancia psicológica . . . 339 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 CAPÍTULO 16 PSICOTERAPIA INTEGRACIONISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Desarrollo del movimiento integracionista . . . . . . . . . . . . . . 347 La vertiente de factores comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Vertiente de integración teórica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Pacientes con trastorno limítrofe de personalidad (TLP) . . . . . . 355 Trastornos disociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Otras condiciones psicopatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Avances recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 CAPÍTULO 17 TERAPIA DE POSIBILIDADES: DE SOLUCIONES A POSIBILIDADES: ENFOQUE TERAPÉUTICO DE BILL O’HANLON . . . . . . . . . . . . . . 363 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Supuestos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 El cambio terapéutico no sólo es posible, sino probable. . . . . . . 366 Los individuos tienen recursos y habilidades para cambiar. . . . . . 366 La tarea del terapeuta es identificar y ampliar el cambio . . . . . . . 366 Las excepciones al problema representan una oportunidad para plantear soluciones y posibilidades en el futuro. . . . . . . . . 367 Sólo se necesita un cambio mínimo para producir uno más grande . 367 Hay más de una “verdad” o manera de ver las cosas. . . . . . . . . 367 Énfasis en colaboración, habilidades, flexibilidad y acoplamiento entre cliente y terapeuta . . . . . . . . . . . . . . 368 Los prejuicios del psicólogo pueden influir en la dirección y los resultados de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Énfasis en maximizar la eficacia de cada sesión . . . . . . . . . . . 369
  15. 15. xvi Postura del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Motivación para cambiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Áreas para crear cambio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 El modelo de posibilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Reconocimiento y validación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Clarificar problemas y direcciones, abriendo posibilidades. . . . . . 373 Evaluar el progreso y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Planear los próximos pasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Terminar la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Transcripción de una sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 CAPÍTULO 18 TERAPIA SISTÉMICA TRANSGENERACIONAL DE BERT HELLINGER: LAS CONSTELACIONES FAMILIARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Fundamentos teóricos de la terapia de constelaciones familiares . . . . 390 La conciencia familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 ¿Cómo se realiza una constelación familiar? . . . . . . . . . . . . . . 395 ¿Cómo formamos pareja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 ¿Cómo las implicaciones sistémicas favorecen la presencia de enfermedades, suicidios o accidentes?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 La violencia intrafamiliar y social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Equilibrio y orden de las estructuras familiares . . . . . . . . . . . 397 Elaboración de situaciones traumáticas por la violencia . . . . . . . 397 La muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Biografía de Bert Hellinger (tomada de la versión española de la página web de Hellinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
  16. 16. xvii INTRODUCCIÓN ¿Cuáles son los modelos psicoterapéuticos más im- portantes desarrollados en el siglo XX? ¿Cuáles son los fundamentos del proceso terapéutico y el mejor perfil para desempeñar el papel del terapeuta? ¿Cuáles son los enfoques de vanguardia que determinarán el futuro en la psicoterapia? ¿Cuáles son los fundamentos teóricos y empíricos de cada modelo terapéutico? ¿Cuáles son las posibilidades especiales de aplicación de la psicoterapia para el siglo XXI? En este libro encontrará las respues- tas a estas preguntas y la información que le ayudará a comprender el difícil proceso de la psicoterapia y sus fundamentos teóricos y aplicados. Si se tiene en cuenta que en América Latina no existe un libro de texto que reúna en un solo volumen no sólo los enfoques psicoterapéuticos contemporáneos sino también la mayoría de los sistemas psicoterapéuticos ac- tuales y de vanguardia, la presente obra constituye un aporte significativo a la psicología clínica, pues es de gran utilidad para estudiantes y profesionales de la psicología. Para su creación, se invitó a un grupo de selectos y destacados psicólogos de Hispanoamérica (Argentina, Colombia, España, México, Perú y Puerto Rico) y uno de Estados Unidos, con la finalidad de que redactaran un capítulo según su orientación teórica. La obra se divide en cuatro partes y consta de 18 capítulos. La primera parte contiene tres capítulos sobre as- pectos básicos que le permitirán al lector conocer cuáles son los fundamentos del proceso terapéutico en general, cuáles son los diferentes perfiles que delimitan el estilo personal del terapeuta, y por último, cuál es la metodo- logía de investigación que se utiliza en psicoterapia. La segunda parte se centra en los enfoques clásicos para hacer psicoterapia: el psicoanálisis, la terapia cog- nitivo-conductual, la terapia de la conducta, el enfoque centrado en la persona, la psicoterapia de grupo y la terapia de familia. En la tercera parte se brinda una aproximación a los enfoques contemporáneos más destacados, inician- do con la terapia racional-emotiva, pasando por la lo- goterapia y la psicoterapia breve sistémica y la terapia psicocorporal. La cuarta parte se centra en los llamados enfoques de vanguardia, donde se reúnen posibilidades de co- nocimiento en torno a la psicoterapia que las obras en español sobre el tema no suelen ofrecer. Se estudian enfoques como el de la psicología transpersonal, la es- piritualidad como técnica psicoterapéutica, las conste- laciones familiares, la terapia de las posibilidades y la psicoterapia integracionista. En un solo libro, el lector encontrará los principales enfoques psicoterapéuticos clásicos, como el psicoaná- lisis y el conductismo; obtendrá información suficiente acerca de los principales enfoques psicoterapéuticos de vanguardia —como la psicoterapia gestalt y la psicote- rapia breve— e información detallada de todas las técnicas de los métodos psicoterapéuticos más impor- tantes. Basado en una amplia revisión de investigacio- nes, sabrá en qué tipo de problemas se aplica cada uno de los enfoques psicoterapéuticos. Conseguirá informa- ción de los antecedentes, el estado actual, la metodo- logía y las aplicaciones de las técnicas psicoterapéuticas más empleadas en la actualidad. Además, tendrá a su alcance no sólo la información histórica de cada enfo- que psicoterapéutico, sino también información sólida sobre el marco teórico y empírico que fundamenta cada una de las técnicas. La obra es, pues, un texto de lectura esencial para conocer y actualizarse en la teoría de los sistemas psi- coterapéuticos. Luis Oblitas oblitasluis@yahoo.com.mx
  17. 17. C A P Í T U L O 1 EL PROCESO TERAPÉUTICO María José Fuentes Pallas y María del Carmen Lorenzo Pontevedra Centro de Psicología Clínica, España
  18. 18. Psicoterapias contemporáneas 2 En los últimos años, el estudio del proceso terapéu- tico ha concedido una gran relevancia (Lambert y Hill, 1994; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994) al objetivo de conocer cómo mejoran los pacien- tes (clientes) con los tratamientos psicológicos. El proceso terapéutico comienza cuando una per- sona se presenta delante del terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno o malestar. A partir de este primer contacto con el paciente, si procede, inicia la relación terapéutica y la terapia. En esta primera entrevista, el terapeuta deberá tener la suficiente habilidad para: a) obtener la mayor cantidad de información trascendente para evaluar, diagnosticar y utilizar en el más breve tiempo posible y b) crear y mantener una buena relación de trabajo con el paciente (Morrison, 1995). De estos componentes, resulta funda- mental conseguir los datos básicos y establecer rapport. Una vez concluida la primera entrevista de aproxi- madamente una hora de duración, debemos: a) haber obtenido información básica del paciente y b) haber es- tablecido las bases para una buena relación de trabajo. Dentro del proceso terapéutico, la primera fase se destinará a la evaluación, que comienza en la primera entrevista y continúa durante gran parte del aquél. La información reunida ha de ser comprensiva y se ha de extraer desde perspectivas diferentes como son: con- ductual, social, médica, entre otras. En otras palabras, la información incluiría datos biográficos, familiares, de salud mental y física, así como de un nivel conductual y de pensamiento. Tanto en esta primera entrevista, como a lo largo del tratamiento, entran en juego no sólo el lugar y las dos personas que interactúan (paciente y terapeuta), sino, además, sus variables. Frank (cfr. Frank y Frank, 1991) comparó diversas psicoterapias y llegó a la conclusión de que casi todos los enfoques ponen de manifiesto la impor- tancia que tiene la relación terapeuta-paciente con vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea la relación: a) más abierto se mostrará el paciente, b) tenderá a explorar sus sentimientos con el terapeuta y c) prestará atención y ac- tuará según la opinión manifestada por el psicólogo. En resumen, el paciente será más susceptible al cambio. Hemos de considerar que, aunque es necesario que se dé una relación positiva entre terapeuta y paciente, entendiendo por tal que se establezcan sentimientos mutuos de respeto y confianza, esto no es suficiente para el cambio del paciente. Con una buena relación se determina una base o punto de partida para que las diversas técnicas a aplicar surtan efecto, pero es nece- sario, además, que el paciente cumpla con las tareas encomendadas para el éxito de la terapia. Aunque durante la primera entrevista se debería reunir la mayor cantidad de información, es frecuente que para la evaluación se requieran varias sesiones. Esto se debe, sobre todo, a las variables del paciente y al tipo de problema que debe expresar. Es decir, si nos en- contramos ante un paciente muy hablador, impreciso, hostil, receloso o difícil de comprender, es necesario re- currir al aumento del número de sesiones o alargarlas, a pesar de que ello no siempre es posible debido a que muchos pacientes no toleran sesiones muy largas. Si es necesario para la terapia de cierto paciente en- trevistar a otros informantes (padres, hermanos, entre otros), naturalmente se requerirán sesiones adicionales. Algunos autores (por ejemplo, Morrison, 1995) proponen subdividir el tiempo de entrevista en porcen- tajes para las distintas porciones de información. Pese a que la información principal se debe obte- ner en las entrevistas iniciales, es normal, a lo largo del proceso, ir añadiendo nuevos hechos y observaciones a los datos originales. Aunque este hecho no afectará de manera sustancial ni al diagnóstico ni al tratamiento, hay ocasiones en que sí puede alterar, al obtener infor- mación nueva y relevante, como puede ser un cambio INTRODUCCIÓN El proceso terapéutico comienza cuando una persona se presenta ante el terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno o malestar.
  19. 19. Capítulo 1. El proceso terapéutico 3 El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psi- cológico y que abarca desde la primera consulta por parte del paciente hasta la finalización del tratamiento. Desde nuestro punto de vista de terapeutas de conduc- ta, establecemos las siguientes fases por las que atravie- sa el proceso terapéutico: La primera, alude al establecimiento de una relación terapéutica, donde se pretende crear una buena relación con el paciente, puesto que de ella dependerá en parte la aceptación y confianza entre éste y el psicoterapeuta. Se debe establecer un buen rapport psicológico. Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéu- tica, se inicia lo que sería la siguiente fase del proceso, la evaluación conductual que consiste en la recopilación de datos lo más exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas áreas de la vida del paciente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos labo- rales y ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos (tipos de enfermedades), entre otras, centrándose en especial en el motivo de consul- ta. Hacer una buena entrevista es indispensable para determinar los objetivos o la(s) área(s) de intervención (Llavona, 1993). Con los datos reunidos en la(s) entrevista(s), se efec- túa un análisis conductual, que consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre los distintos compo- nentes de la conducta del paciente. Es decir, establece- mos que las conductas, o respuestas “R”, guardan una relación funcional con los estímulos antecedentes “E” que componen el entorno del paciente en un momen- to dado y con las consecuencias de la propia respuesta “C” (Muñoz, 1993). Una vez hecho el análisis conductual, se estipulan las hipótesis explicativas, es decir, se enmarcan los resul- tados del análisis conductual en un esquema teórico, se formula una explicación del problema, se plantea cuál ha podido ser el origen del mismo y lo que ocasiona que el problema se mantenga. Ya con la información recaudada, el análisis conduc- tual y las hipótesis explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención, o dicho de otro modo, las conductas a modificar. En la mayoría de los casos, suele ocurrir que no existe sólo un área de intervención, sino más de una y, en ese caso, debemos establecer prioridades. Con la(s) conducta(s) seleccionada(s) objeto de cambio, se fija un plan de intervención, se seleccionan las técnicas más adecuadas. Tal selección, a veces, está mediada por el paciente, es decir, el terapeuta debe ex- plicarle a éste previamente en qué consisten las técnicas que se le van a aplicar, puesto que debe estar dispuesto a ponerlas en práctica y, por lo tanto, es necesario que él esté de acuerdo. Asimismo, se debe considerar o ana- lizar la situación del paciente, el entorno y los recursos que puedan favorecer el proceso de cambio. Con la selección de las técnicas, ponemos en mar- cha el tratamiento: empezamos a aplicar las técnicas. Es necesario evaluarlas de manera continua para asegu- rarnos de que el paciente las entiende y las trabaja en la forma correcta. Es evidente que, si un paciente no responde al tra- tamiento propuesto, se debe replantear otro tipo de téc- nicas a aplicar, pasando previamente por un análisis del porqué no responde al tratamiento ya que eso puede deberse a que no se le han explicado del modo debido las técnicas o a que no es capaz de llevarlas a cabo por resultar complicadas para él. Una vez aplicadas las distintas técnicas, y ya recu- perado el paciente, solucionado el trastorno, o simple- mente conseguido el objetivo terapéutico, se valoran los resultados y se establece un seguimiento del paciente para asegurarnos de que los resultados logrados al final del tratamiento se mantengan con el paso del tiempo. Esta última fase, que casi todos los autores incluyen en el proceso terapéutico, en el caso de la práctica clínica privada, no siempre se puede realizar. Al terminar el tratamiento, resulta difícil que las personas acudan a sesiones de seguimiento. DEFINICIÓN avances, ponga en práctica las diversas técnicas que se le hayan podido enseñar o las distintas habilidades que haya adquirido y no abandone la terapia antes de te- ner totalmente solucionado el problema que motivó la consulta. en las circunstancias que rodean al sujeto o a la causa de su problema. Durante todo el proceso terapéutico, el terapeuta debe tener la habilidad necesaria para que el pacien- te esté motivado, reconozca sus pequeños o grandes
  20. 20. Psicoterapias contemporáneas 4 VARIABLES Y CUALIDADES DEL PACIENTE En el paciente, existen una serie de variables y cualidades que debemos considerar en el proceso terapéutico, pues pueden afectar de algún modo a éste, aunque no al resultado final. Entre las variables del paciente, debe- mos tener en cuenta, por ejemplo, la edad. Esto, de alguna manera, nos delimita para desarrollar el proceso terapéutico, ya que si trabajamos con un niño, a diferencia de con un adulto, éstos suelen resistir me- nos tiempo de sesión, debemos planear más descansos e intervalos de juego. En algunos casos, las fases de evaluación pueden resultarnos más complicadas, encontrándonos con más problemas para analizar ciertos tipos de conductas. Esto es válido sobre todo en personas mayores, donde se requiere más tiempo puesto que sus historias son más largas. Otra variable que puede influir en el proceso te- rapéutico es el sexo del paciente; esta variable afecta en concreto en determinados tipos de problemas; por ejemplo, en trastornos sexuales. Al paciente le puede resultar más difícil confiarle algo muy íntimo a un tera- peuta de distinto sexo. En ese caso, el terapeuta debe ser más hábil o más ingenioso. El nivel intelectual es una variable del paciente que también puede influir en el proceso terapéutico al tener que adaptarnos a la capacidad del paciente. Por ejemplo, al momento de mandarle hacer autorregistros, podemos hallarnos con un paciente de edad avanzada que casi no sepa escribir, de modo que de- bemos buscar una alternativa al modelo de autorregistro que utilizamos habitualmente. El estado civil del paciente puede, en algún caso, dificultar el proceso terapéuti- co: mencionemos el caso de una paciente que acude al terapeuta por un problema sexual, pero no tiene una pareja estable. El grado de sinceridad que el paciente presenta es, quizá, la cualidad más relevante a considerar en el proceso terapéutico. Es una cualidad muy apreciable en los pa- cientes y, desde el principio del proceso, se les pide que sean honestos. Asimismo, debe considerarse en el tratamiento el hecho de adoptar un rol activo en el proceso terapéutico. Este último aspecto es muy importante, pues mu- chos de los pacientes que acuden a consulta, aunque lo hagan por iniciativa propia, no saben en qué consiste la terapia, qué tratamiento se les va a aplicar y cómo tienen que llevarlo a cabo, cuando no están acostum- brados al tratamiento psicológico. Así, por ejemplo, a algunos pacientes les llama la atención tener que adop- tar una actitud activa en el tratamiento. VARIABLES Y CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA El terapeuta debe tener prioritariamente una buena formación y un interés por las personas y su bienestar. Respecto del número de fases en que se divide el proceso terapéutico, éstas varían según los autores. Así, Cautela y Upper (1975) dividen el proceso terapéutico individual en seis fases fundamentales: a) comienzo de la relación; b) análisis conductual y diagnóstico; c) elección terapéutica; d) evaluación de la eficacia del tratamiento; e) modificación de la estrategia terapéutica; y, f) decisión de terminar la terapia. Kanfer y Grimm (1980), y posteriormente, Kanfer y Schefft (1988), sugieren siete fases, siguiendo el mode- lo de autorregulación, y señalan en cada una de ellas sus principales objetivos: a) estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica; b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente; c) análisis conductual; d) negociación del tratamiento; e) ejecución del trata- miento y mantenimiento de la motivación; f) monito- rización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento; y, g) mantenimiento, generalización de los resultados y terminación del tratamiento. En esencia, todos atraviesan por las mismas fases, la diferencia estriba en el énfasis que ponen en unas partes más que en otras; por lo tanto, lo que un autor puede considerar primera fase como inicio de la relación, otro la subdivide en dos. Por ejemplo, en la práctica clínica, no se siguen estrictamente todas las fases o el mismo orden. LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA Uno de los principales retos del terapeuta es mantener motivado al paciente, a fin de que no abandone el proceso terapéutico.
  21. 21. Capítulo 1. El proceso terapéutico 5 La variable edad en un terapeuta no debe influir en el resultado del proceso terapéutico aunque sí puede afec- tar al momento de establecer una relación de confianza paciente-terapeuta. Si el paciente percibe al terapeuta como muy joven, puede no confiar en su experiencia y no considerarlo capaz para solucionar su problema. La variable estado civil o tener hijos puede ayudar a que el paciente confíe más en lo que el terapeuta le diga al con- siderar que tiene determinada experiencia de vida. Existe, además, una serie de características, a las que numerosos autores se han referido, que debería tener todo buen terapeuta. Éstas serían: aceptación que mues- tra el terapeuta por el paciente; buena empatía; honesti- dad; credibilidad (fiabilidad respecto de la información suministrada, experiencia y buena formación como te- rapeuta, motivos e intenciones del terapeuta y dinamis- mo); flexibilidad y buen conocimiento de sí mismo. Aceptación. Esta característica alude al respeto, a la preo- cupación y al interés que el terapeuta muestra por el paciente, lo cual es importante que el paciente perciba. Es más interesante, como afirman Beck, Rush, Shaw y Emery (1983), la percepción de la aceptación que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta. De cualquier modo, como en casi todas las cosas, los extremos no son buenos y son poco deseables, pues van desde una relación exageradamente cordial, hasta una muy fría y distante. Ambas situaciones pueden ser mal interpretadas por el paciente. Al prestarle atención al paciente, el terapeuta está transmitiéndole su aceptación. Además, ésta se expresa, entre otros rasgos, a través de sus gestos, su tono de voz y sus expresiones verbales. Sin embargo, la manifestación de la aceptación por parte del terapeuta varía a lo largo del proceso terapéutico, siendo ésta más relevante al principio de la terapia que a lo largo de ella. Ello, no significa que no se le preste atención a lo largo de todo el proceso. Empatía. Ésta es una de las características que más tie- ne en cuenta la mayoría de los autores que hablan de la relación terapeuta-paciente (por ejemplo, Beck et al., 1983). La empatía alude a la capacidad para compren- der los sentimientos del otro. Así, por ejemplo, si un paciente dice “no sé si seré merecedor de esta persona” una respuesta empática sería: “no te crees lo suficiente- mente bueno para ella”. Si la respuesta fuese “quizá no sea ella la persona que te conviene” el terapeuta estaría dando una respuesta desde su punto de vista. La empatía o comprensión empática favorece una buena relación terapeuta-paciente, así como la obtención de más información al mostrar el terapeuta que com- prende al paciente. Los niños resisten menos tiempo de sesión, por lo que el terapeuta debe planear más descansos e intervalos de juego. La comprensión empática debe manejarse con cau- tela y variarla a lo largo del proceso terapéutico. No se puede establecer la misma relación empática con todos los tipos de pacientes. Honestidad. Esta característica hace referencia a que el terapeuta debe ser honesto y legal con el paciente, ex- presando de manera abierta y clara sus opiniones (Ruiz y Villalobos, 1994). De cualquier manera, la honestidad debe manejarse con cuidado, porque ser claro no signi- fica decir todo lo que se piensa u opina sobre el pacien- te. En algún caso, llegar a asegurarle al paciente que se recuperará, puede hacer que perciba al terapeuta como poco sincero o absurdo. En cambio, demostrar al pa- ciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas, puede ser más adecuado. Ser ambiguo con el paciente puede provocar que éste desconfíe del terapeuta, de su validez, y que no exprese sus problemas en forma abierta, dificultando la relación y, por lo tanto, la terapia. Credibilidad. Que un terapeuta tenga una buena cre- dibilidad, es decir, que sus palabras (sean creíbles, vá- lidas) tengan crédito, que sean fiables como fuente de información, es una de las características básicas de un buen terapeuta. A mayor credibilidad —podríamos de- cir más crédito—, mayor respeto del paciente al tera- peuta (Johnson y Matross, 1977). Dichacredibilidadestádeterminadapordiversascarac- terísticas del terapeuta (Goldstein, 1987): a) Experiencia: la experiencia del terapeuta es una de las características
  22. 22. Psicoterapias contemporáneas 6 que contribuyen a una buena relación terapéutica, ya que ésta le brinda al terapeuta un bagaje que le permite in- teraccionar de modo más apropiado con el paciente. La experiencia y una buena formación hacen que tenga un manejo idóneo de las situaciones, comportamientos o emociones del paciente. Existen una serie de actitudes del terapeuta que ocasionan que el paciente identifique al terapeuta como un experto; por ejemplo: dar la mano y saludar llamando por su nombre al paciente; aparien- cia cuidada; hablar al nivel del paciente, no usando un lenguaje pedante; expresión cordial; preguntar en forma directa e ir al centro del asunto; sus preguntas siguen una programación lógica. b) Fiabilidad como fuente de información: es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia. c) Motivos e intenciones del terapeuta: cuanto más claro tenga el paciente que el terapeuta está trabajando para el bienestar del paciente, mayor será su credibilidad. d) Dinamismo: referido a su seguridad, po- tencia y nivel de actividad. Para muchos pacientes, será importante tener un terapeuta dinámico y enérgico que les inspire la seguridad y el refuerzo suficientes. Flexibilidad. Es fundamental que el terapeuta sea flexible para ajustar su estilo a las necesidades de cada paciente (Cormier y Cormier, 1994). Los terapeutas flexibles adaptan métodos y técnicas a sus pacientes en lugar de forzar a éstos a adaptarse a sus técnicas. Buscan el modo más adecuado para que cada paciente pueda rea- lizar las tareas impuestas. Conocimiento de sí mismo. Al igual que su paciente, el terapeuta es una persona con sentimientos, pensamien- tos e, incluso, con problemas, pero éstos debe man- tenerlos a un lado y no permitir que influyan en su relación con el paciente. Debe centrarse en la terapia y sentirse eficiente, capaz y competente para ayudar a su paciente. Si ése no es el caso, podemos transmitir sen- saciones de inseguridad o fracaso al paciente. El terapeuta debe tener un buen conocimiento de sí mismo en diversos aspectos de su vida (Ruiz y Villalobos, 1994). Por una parte, saber cuáles son sus limitaciones en un nivel teórico y práctico, es decir, saber lo que no sabe. También, es indispensable que sepa qué tipo de pensamientos y sentimientos tienen mayor influencia en los juicios que realiza, así como conocer las propias dificultades emocionales. Evidentemente, es aconseja- ble que el terapeuta tenga un buen equilibrio psicoló- gico, aunque no es imprescindible que éste sea total, siempre que su autoconocimiento le permita poner en marcha mecanismos de autocontrol o estrategias cog- nitivas que hagan que esto no interfiera con la objetivi- dad que requiere para ayudar al paciente. Cormier y Cormier (1994) proponen tres áreas per- sonales que la mayoría de los terapeutas deberían exa- minar con atención porque pueden tener una influencia significativa en la calidad de la relación y, en general, en el proceso terapéutico: competencia, poder e intimidad. LUGAR DEL TRATAMIENTO El lugar del tratamiento puede ser desde una consulta privada hasta una habitación de un hospital. Aunque conviene que el ambiente y la decoración sean satisfac- torios, la efectividad del tratamiento no dependerá de la habitación. El requisito esencial del lugar sería que fuese cómodo y privado. El terapeuta debe esforzarse por fomentar la empatía hacia el paciente, es decir, por comprender sus sentimientos. La decoración del despacho debe ser discreta; la pin- tura no debe destacar mucho, con colores como blanco, ocre, verde claro, etc.; el mobiliario debe ser sencillo y cómodo. Es decir, que todo ello genere un ambiente cómodo, tranquilo, agradable y relajante, propicio para que se desarrolle todo el proceso terapéutico. INDUMENTARIA DEL TERAPEUTA Sobre la indumentaria del terapeuta no hay normas estric- tas. Como regla general, debe estar bien arreglado, con ropa discreta y, en algunos casos, dependerá de la edad de los pacientes a tratar. Adecuada al rol. Si el paciente es un niño, vestir un traje puede transmitirle al niño mucha seriedad, aunque ello no ocurrirá si el paciente es una per- sona adulta. Es útil y de sentido común vestir de acuerdo con las normas culturales y locales al uso de cada sitio.
  23. 23. Capítulo 1. El proceso terapéutico 7 COMIENZO DE LA RELACIÓN Como ya hemos comentado, establecer una buena relación es importante porque de ella dependen la aceptación, cooperación y confianza entre terapeuta y paciente. Así, al comenzar la primera entrevista es necesario presentarse, dar la mano al paciente, si procede, e indi- carle el sitio donde se debe sentar. Luego, es conveniente indicarle el tiempo aproxi- mado que durará la entrevista, así como manifestarle la confidencialidad de lo que se va a hablar, todo ello dentro de un clima de confianza. A continuación, se deberá explicar al paciente el propósito de la entrevista, sobre qué versarán las pre- guntas, lo que se espera de él (que sea colaborador, diga la verdad y se ajuste a lo que se le pregunta) y, si es el caso, la información que ya se tenga de él. Dependiendo del paciente, se puede empezar con el tema principal o dar un pequeño rodeo, hablando de algo neutral unos instantes para que una vez que se rompa el hielo, se entre en materia (Morrison, 1995). DESARROLLO DEL RAPPORT El rapport es el sentimiento de armonía y confianza que debería existir entre paciente y terapeuta. Al poco tiempo de iniciada la sesión de tratamiento, el pacien- te debería estar cómodo, relajado y dispuesto a hablar libremente, proporcionando así la información nece- saria. La confianza y confidencialidad que el terapeuta empieza a desarrollar en la primera sesión puede au- mentar su habilidad para manejar el curso de la terapia. En realidad, cuanto más interés se tenga en ese factor (rapport) es más probable que el paciente continúe en el tratamiento. Además el rapport es un método esen- cial para obtener buena información. El rapport se desarrolla de manera gradual, pero hay ciertas conductas del terapeuta que aceleran su desarro- llo, tales como una apariencia relajada, interesada y com- prensiva; es probable que el paciente se sienta seguro y cómodo (Beck et al., 1983). Asimismo, es fundamental cuidar la expresión facial y el contacto ocular. Puede ser adecuado desde el primer momento de- mostrar que nos hemos molestado en memorizar el nombre del paciente y hacer una presentación del tipo: “Buenas tardes, ¿usted es C?... Yo seré su terapeuta, mi nombre es X”. LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA EL CONTACTO INICIAL Lo primero que debemos saber sobre el paciente que acude a consulta es si asiste por iniciativa/motivación propia (por su propia voluntad), o bien, por iniciativa de los padres, cónyuge, otros familiares o amigos, pues, en el primer caso, tendremos un obstáculo menos que salvar para establecer una buena interacción terapeuta- paciente (Morrison, 1995). Puede resultar interesante saber quién es el que realiza la petición de consulta, si el propio paciente, si un familiar allegado o un amigo, porque, de algún modo, puede darnos una pista acerca de la motivación del paciente. Otro aspecto sustancial de este primer contacto ini- cial es saber por qué se solicita la consulta (o cuál es el motivo de consulta) y, en algunos casos, qué pretende conseguir el paciente, ya que, en otros, será evidente. ALGUNAS SUGERENCIAS SOBRE EL PROCESO TERAPÉUTICO PARA MEJORAR LA EFICACIA DE SUS INTERVENCIONES
  24. 24. Psicoterapias contemporáneas 8 Lo ideal es recabar los datos a través de distintas fuentes para contrastarlos, pero en la situación clínica esto no siempre es posible. También, debemos explicar al paciente que acude a consulta en qué consiste la terapia, qué es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qué es lo que tiene que hacer. Este último aspecto es importante, pues a algunos pa- cientes acostumbrados a otros modelos les sorprende tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento. Finalizaremos la primera sesión, si es posible, infor- mándole al paciente una estimación del tiempo que la terapia durará. LA TOMA DE ANOTACIONES Al ser difícil recordar toda la información suministra- da por el paciente, es necesario tomar notas. Debemos advertir al paciente que deseamos tomar notas durante la sesión. Si, de manera excepcional, algún paciente no quiere, se intentará explicarle que algunas notas son necesarias para darle sentido a la información. Si insis- te, deberemos dejarlo. La toma de notas deberá ser mínima, lo cual le per- mitirá al terapeuta observar a su paciente. Asimismo, se debe señalar que, tanto para la primera como para las restantes sesiones, puede ser de mucha ayuda emplear medios audiovisuales, como el magnetófono y el video. Si se decide grabar la sesión, el paciente deberá dar su consentimiento y deberá explicársele el propósito edu- cacional. En algunos casos, ello puede ser de mucha utilidad para el tratamiento. LAS PRIMERAS PREGUNTAS Para una mayor efectividad de la primera entrevista, se deberían formular preguntas tanto directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista, las preguntas debe- rían ser no directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qué clase de problemas y sentimientos es- tán en la mente del paciente (Morrison, 1995). No obstante, la primera pregunta de la entrevista será específica. El paciente sabrá exactamente sobre lo que se le pregunta. Se referirá a la queja principal por la cual busca ayuda: “Dime la razón o el problema que te trae por aquí”. La queja principal es importante por dos razones: a) Porque suele ser el problema principal que existe en la mente del paciente e indica el área a explorar en primer lu- gar. b) Por el contrario, algunas veces, la queja principal es una negación de algo que le afecta y hace una valoración incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican patolo- gías serias o resistencias que requieren un trato especial. Un ejemplo de este tipo de quejas: “Hay una equivoca- ción conmigo. Yo estoy aquí porque el juez lo ordenó”. En términos generales, podemos decir que, como no todos los pacientes expresan su queja principal de forma precisa, los terapeutas deberíamos estar preparados para tal eventualidad y, en cualquier caso, la queja declarada puede ser sólo un “billete de admisión” al tratamiento. El lugar del tratamiento debe ser cómodo y privado. Se deben escribir las quejas con las palabras exactas del paciente, para poder contrastar, más tarde, con lo que el terapeuta considera que es el motivo real del paciente para buscar ayuda. Después de esta queja principal, debe dársele la oportunidad al paciente de hablar con libertad sobre las razones por las que busca tratamiento. Este momento de la entrevista será “discurso libre” para distinguirlo del formato anterior de la entrevista que será tipo pre- gunta y respuesta. Este periodo abarcará aproximada- mente 10 minutos de la hora que durará la entrevista (Morrison, 1995). La mayoría de los pacientes responden rápido y en forma adecuada ante la petición de que hablen de sus problemas. En caso de que un determinado paciente no sea capaz de expresar una narración de modo apro- piado (retrasado mental, psicótico), entonces hay que cambiar la estrategia y hacer mucho más estructurada la entrevista en este punto.
  25. 25. Capítulo 1. El proceso terapéutico 9 Si el paciente es poco comunicativo, es mejor tener una buena entrevista estructurada/directiva a nuestra disposición, para evitar ponerlo en una situación incómo- da, facilitándole, en la medida de lo posible, la comuni- cación. Si el paciente es tímido, podemos empezar mejor con un tipo de entrevista menos directiva, que potencie su comodidad, pero no siendo muy estrictos al seguir la entrevista ya que, si en un momento de ésta, el paciente empieza a abrirse, podemos decidir pasar a una entrevista más directiva. El terapeuta debe tener cuidado al manejar las en- trevistas sean o no directivas (Rojí, 1986), pues, en el primer caso, el paciente puede sentirse en un interro- gatorio y, en el segundo, la conversación puede derivar hacia temas triviales. Por lo comentado anteriormente, es indispensable que el terapeuta recopile los datos de una manera lógica y estructurada. Si empieza a hacer preguntas aisladas sin seguir un desarrollo lógico, el paciente puede percibir al terapeuta como poco experimentado (Goldstein, 1987), por lo menos en lo referente al tema de consulta, y ade- más, pueden dejarse datos relevantes sin cubrir. El terapeuta debe dejar a un lado la curiosidad y centrarse en las preguntas más trascendentes para el tema en cuestión, pues en algún momento, puede re- sultar atractivo indagar otro tipo de información. Antes de seguir con la entrevista, se debería pregun- tar al paciente si existen otros problemas distintos a los que ya ha mencionado. De este modo, se disminuirá el riesgo de pasar por alto áreas de problemas vitales. En este momento, el terapeuta debe resumir al pa- ciente lo que éste ha expresado para demostrarle que ha sido comprendido. EVALUACIÓN, ANÁLISIS CONDUCTUAL Y ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS En algunos casos, una vez que hemos establecido con- tacto con el paciente y transcurridos 10 minutos de la primera sesión, pasamos directamente a la evaluación, aplicamos los cuestionarios y pruebas estandarizadas. En la parte final de la primera sesión, hacemos un aná- lisis funcional, explicándole al paciente el motivo por el que se inició su problema de conducta y, si es posible, cuáles son los antecedentes y consecuentes de su con- ducta y por qué ésta se mantiene. Al exponerle todo esto, comprobamos si el paciente está de acuerdo con la explicación que le hemos dado o si, por el contrario, hay discrepancias. Ello debe considerarse ya que, si el paciente no está de acuerdo con la explicación, puede que no se implique en la terapia. Debemos asegurarnos de que entiende la explicación que le estamos dando. En algún caso, según como veamos al paciente, debemos pro- porcionarle esta información con sumo cuidado por la reacción que pueda causar en él. En otros, es el propio paciente el que pide la explicación antes de que el tera- peuta se la dé: “¿Por qué me pasa esto a mí?” Superado este punto, finalizamos la sesión explicán- dole el tipo de intervención que vamos a hacer, los ob- jetivos que nos proponemos alcanzar, la(s) conducta(s) que debería cambiar y, a menudo, le proponemos las tareas para casa; por ejemplo, cubrir autorregistros de pensamientos, registros de la conducta problema, en- tre otras. Además, es esencial principiar algún tipo de intervención para que el paciente se anime a seguir la terapia. Por ejemplo, en el caso de un paciente con de- presión, le podemos sugerir que inicie desde este mo- mento algunos cambios en su comportamiento que le van a hacer sentirse mejor y aplicarle reestructuración cognitiva acerca de ciertos pensamientos que vayan surgiendo durante la sesión. A modo de resumen, en la mayoría de los casos el terapeuta debe ser capaz de establecer una buena rela- ción terapéutica, hacer una evaluación y análisis funcio- nal, establecer unas hipótesis explicativas y seleccionar la(s) áreas de intervención, así como iniciar distintas estrategias de intervención. Todos estos pasos dependen en gran medida del paciente y del problema presentado por éste. En la mayoría de los casos, que suelen ser complejos, has- ta la tercera o cuarta sesión no tenemos completa la evaluación conductual y, a partir de ahí, diseñamos las diversas estrategias de intervención. SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO En principio, elegir las áreas de intervención o las con- ductas a modificar podría parecer fácil o, incluso obvio, y en algunos casos, así es, como por ejemplo en algún problema de adicción a las máquinas tragamonedas, donde a pesar de que haya ocultos otros trastornos, como depresión, es claro el objetivo, o incluso, un pro- blema todavía más sencillo como el de una fobia a los ascensores. Sin embargo, en otros casos, el área prio- ritaria de intervención no es tan evidente y debemos tomar una decisión con base, entre otros factores, en
  26. 26. Psicoterapias contemporáneas 10 los intereses o necesidades del paciente, la mayor pro- babilidad de éxito en la eficacia del tratamiento o las circunstancias sociofamiliares del paciente. MANTENIMIENTO DEL RAPPORT EN LAS SIGUIENTES SESIONES En la medida en que se va desarrollando el proceso tera- péutico, es fundamental que el terapeuta deje claro que el tipo de relación interpersonal será estrictamente pro- fesional. Aunque un comentario personal o la expresión de una emoción en un momento puntual no tienen por qué ser perjudiciales, o incluso, pueden ser adecuados, el intercambio sistemático de emociones y opiniones con la intención de ser cordial y amable puede influir de manera negativa en el proceso terapéutico. Como ma- nifestaciones personales definimos el hecho de que en algún momento de la relación terapeuta-paciente puede ser apropiado que el terapeuta exprese algo de sí mismo, pero que sea irrelevante a los problemas personales del propio paciente (Goldstein, 1987). LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS PROPIAMENTE Llegado este momento, debemos tener presente que los tratamientos no son simples recetas que se le dan al pa- ciente, ni se pueden poner en práctica sin el previo cono- cimiento de éste. El terapeuta debe capacitar al paciente para que aprenda las técnicas a utilizar. En la práctica clínica este entrenamiento se suele comenzar casi desde la primera consulta. Por lo expuesto hasta aquí, podemos deducir que, en el proceso terapéutico, en la práctica clínica diaria, las fases no siempre están tan claramente diferenciadas o no siguen el orden estrictamente como en el caso de los tratamientos en la investigación. Si tenemos un paciente muy tímido y reticente al tratamiento, puede ocurrir que no descubramos los datos más importantes para el trata- miento —el problema central— hasta la tercera o cuarta sesión, habiendo enfocado hasta entonces el tratamiento para solventar otro aspecto o problema conductual no tan relevante o prioritario, como el de un paciente que acude a consulta para dejar de fumar y en la tercera se- sión descubrimos que muestra un problema de bulimia. Por tal motivo, es adecuado o necesario estudiar en forma sistemática las distintas áreas psicosociales del pa- ciente, las exploradas inicialmente en la primera sesión, porque se van descubriendo aspectos que, en principio, el paciente no se atrevió a confesar. De ahí la impor- tancia de establecer una relación de confianza entre el paciente y el terapeuta. Si en algún caso el paciente no cumple con las ta- reas, podemos crear algún contrato conductual, que consiste en un escrito en el que aparecen reflejados los objetivos que se comprometen a cumplir el paciente, el terapeuta y los premios, refuerzos o contingencias que obtendrán por la realización de dichos objetivos. Otro aspecto a considerar es que la intervención del terapeuta suele ser, la mayoría de las veces, en casos mu- cho más complejos que los que aparecen publicados, los pacientes presentan problemas complejos, difícil- mente reducibles a un sencillo esquema. Así, de algún modo, en la mayoría de los tratamientos, se manejan “paquetes de tratamiento”, en lugar de limitarse a la aplicación de una técnica puntual. Como comentamos en su momento en las caracte- rísticas del terapeuta, es esencial que éste sea flexible, es decir, debe adaptar el tratamiento a cada paciente según las circunstancias de éste y debe reajustar el trata- miento según vaya avanzando el proceso terapéutico. PREPARAR AL PACIENTE PARA LAS RECAÍDAS El terapeuta no se debe desesperar si los pacientes tienen alguna recaída, puesto que en algunos trastor- nos esto es muy frecuente. Debe mantener una actitud positiva, ayudando al paciente a superar esa recaída, a analizarla, puesto que algunos pacientes pueden pensar que el tratamiento no les ha servido para nada. En algu- nos tipos de problemas, que sabemos de antemano que pueden darse las recaídas —por ejemplo, en problemas de juego patológico o tabaquismo—, podemos preparar En la primera entrevista el terapeuta debe conocer la queja principal del paciente, evitando caer en un interrogatorio o que la conversación derive hacia temas triviales.
  27. 27. Capítulo 1. El proceso terapéutico 11 al paciente desde el principio de la terapia para que aprenda a hacer frente a tales situaciones. esto no siempre es posible debido a que algunos pa- cientes, en cuanto se encuentran bien, abandonan el tratamiento o empiezan a cambiar las citas concerta- das, rompiendo, de algún modo, los objetivos que el terapeuta se había propuesto, con el resultado de tener que alargar el tratamiento más tiempo. Esto es debido a que las conductas que habían aprendido, eliminado o cambiado aún no estaban bien consoli- dadas y se produce la recaída del paciente al abando- nar de manera prematura la terapia. En otros casos, se debe a que el propio paciente cambia constantemente las sesiones produciéndose grandes intervalos entre sesiones que llevan a que los objetivos que se habían propuesto en la sesión anterior en ocasiones ya nada tengan que ver con los que deberán determinarse en la siguiente sesión a causa de nuevos acontecimientos en la vida del paciente. Dejando a un lado los contratiempos, lo ideal es ter- minar el tratamiento cuando se han cumplido los objeti- vos terapéuticos y terapeuta y paciente así lo deciden. SEGUIMIENTO El seguimiento establecido en la práctica clínica es a los 3, 6 y 12 meses. Es difícil que los pacientes después de finalizado el tratamiento acudan a estas sesiones de seguimiento, por lo que es útil ponerse en contacto con ellos mediante teléfono o por carta. El área prioritaria de intervención no siempre resulta evidente, por lo que el terapeuta debe decidir el tratamiento a seguir con base, entre otros factores, en los intereses o necesidades del paciente y las circunstancias sociofamiliares del paciente. CÓMO Y CUÁNDO FINALIZAR EL TRATAMIENTO Por lo común, en la medida en que se va desarrollan- do el proceso terapéutico, el terapeuta va analizando los progresos del paciente y estableciendo de algún modo el tiempo que requerirá para finalizar las sesiones con él. Por tanto, es deseable que vaya preparándolo distanciando las sesiones en forma paulatina, aunque PACIENTE QUE NO ACUDE A LAS CITAS Si el paciente no asiste a las citas concertadas y las cambia continuamente, debemos hablar con él para analizar los motivos de ello. En algunos casos, está justificado, pero en otro tipo de pacientes no es así: lo toman por costum- bre, sin reflexionar en el trastorno que ello pueda causar al terapeuta, por lo que para algún paciente puede ser un buen remedio aclararle que si la sesión no es cambiada con cierta antelación, estará obligado a pagar la sesión. En otros casos, debemos comentarle al paciente que si con cierta frecuencia no acude a las citas, vamos a sus- pender el tratamiento (o vamos a dejar de atenderle). Si un paciente abandona de manera prematura la te- rapia, es conveniente intentar ponerse en contacto con él para conocer las razones que le han llevado a tomar esa decisión y, en el caso de que el trastorno del paciente pueda ocasionarle graves problemas si no es atendido, procurar que asista a una sesión o a una cita para discutir el tema o poder canalizarlo con otro terapeuta. RESISTENCIA DEL PACIENTE AL CAMBIO Una circunstancia que puede presentarse en el proceso terapéutico es la resistencia del paciente al cambio. Ésta puede ser debida a varios factores: temor a descubrir su ALGUNAS SUGERENCIAS SOBRE CÓMO TRATAR O QUÉ HACER CON ALGUNOS PACIENTES
  28. 28. Psicoterapias contemporáneas 12 intimidad, a lo que el terapeuta pueda llegar a pensar de él; temor a asumir la responsabilidad de su propia vida o a las diferencias entre los objetivos que establece el terapeuta y los que él realmente persigue. Por ejem- plo, el paciente puede pretender buscar a alguien en quien apoyarse o una amistad. No siempre el origen de la resistencia al cambio se halla en el paciente; en ciertos casos, radica en el tera- peuta, por no haber definido un rapport adecuado o por no haber sabido detectar el problema más impor- tante del paciente. Si tenemos algún paciente que no cumple con las tareas encomendadas o que cambia con frecuencia las sesiones, en las anteriores causas puede estar el motivo de ello. En estas circunstancias, el tera- peuta debe estar alerta si detecta alguno de los indicios antes comentados, plantearlos al paciente y, quizá, de- berá trabajar las creencias irracionales que puedan es- tar asociadas al cambio. Respetar el ritmo del paciente, intentando ajustar las exigencias del tratamiento y las habilidades de que el paciente dispone y hacer que éste maneje algún tipo de recompensa, pueden ser algunas estrategias recomendables para superar la resistencia del paciente durante el proceso terapéutico. PACIENTES QUE LLORAN DURANTE LA SESIÓN Éste es un hecho que se puede dar du- rante el proceso terapéutico, pero no siempre las razones por las que llora el paciente son las mismas, por lo que el terapeuta debe comportarse de distinta manera. Así, si el pa- ciente llora porque está intentando contar algo que le resulta muy doloroso, el terapeuta debe adoptar una buena empatía, debería permanecer callado y en cuanto el paciente se calme ayudarle a que se exprese en forma verbal. Otros pacientes, llegado un momento de la sesión, permanecen en silencio para evitar llorar; en este caso, puede ser apropiado que el terapeuta indique lo bueno que puede resultar desaho- garse. Algunos pacientes pueden utilizar el llanto de modo habitual; en ese caso, el terapeuta debe intentar extinguir tal comportamiento. PACIENTES QUE RESERVAN INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LOS ÚLTIMOS MINUTOS DE LA SESIÓN En este caso, puede ser aconsejable que el terapeuta le comente al paciente que en la próxima sesión tratarán esos temas. Una excepción a esta regla ocurre cuando la información es vital y debe tratarse en ese momento; por ejemplo, ideas de suicidio. CUANDO EL PACIENTE HABLA DEMASIADO En este caso, el terapeuta debe limitar al paciente con la máxima cordialidad posible y redirigir la entrevista hacia la información que resulta relevante para el tratamiento o hacia aquellos temas que permitan llevar a cabo los objetivos terapéuticos, dejándole claro la importancia de esto para su progreso. FAMILIARES O ALLEGADOS QUE NO COLABORAN En algún caso, nos podemos encontrar con problemas para conseguir la colaboración de un familiar o alle- gado. Con algunos pacientes, puede ser adecuado, o incluso necesario, conseguir la colaboración de algún miembro de la familia, en especial cuando se trata de problemas infantiles o de adicciones. En el caso de personas adultas, se requiere que el paciente dé permiso; por ello, es necesario que el tera- peuta explique lo conveniente de esta colaboración para el progreso terapéutico y asegurarle la confidencialidad en aquellos temas que el paciente no quiere que se le comenten al familiar. En algunos casos, a pesar de esto, el paciente no quiere la colaboración de algún allegado porque, por ejemplo, nadie sabe que acude al psicólogo; en ese caso el terapeuta debe contemplar la posibilidad OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR DURANTE EL PROCESO TERAPÉUTICO Cuando el llanto es una conducta habitual en el paciente, el terapeuta debe intentar extinguir tal comportamiento.
  29. 29. Capítulo 1. El proceso terapéutico 13 siones. En estos casos, se debe definir si la petición de ayuda es por una necesidad real o si es un intento de manipulación y control por parte del paciente hacia el terapeuta. Cuando esto ocurre, se debe analizar detenidamente el tipo de ayuda que solicitan y, en función del número de llamadas, extinguir esta conducta o mantenerla a una tasa baja. Otros, llaman porque quieren adelantar la siguiente se- sión. En ese caso, se debe analizar la gravedad del problema y decidir si precisan o no sesiones adiciona- les. En la mayoría de los casos no es necesario; más bien, la ansiedad del paciente por mejorar o solucionar su problema le im- pide entender que un tratamiento psicológico se orienta a adquirir nuevas habilidades que llevan tiempo y que no es posible conseguirlo en una o dos semanas. de buscar otras alternativas. En otros casos, son los propios allegados los que no quieren colaborar; si ello ocurre, podemos intentar empezar solicitando su colaboración para contrastar la in- formación del paciente o ampliar datos y poco a poco ir involucrándolos más en el tratamiento. LOS CONTACTOS ENTRE SESIÓN (PETICIÓN DE AYUDA, LLAMADAS TELEFÓNICAS) Con algunos pacientes, puede ser adecuado ofrecerles la posibilidad de llamadas de con- trol, tanto una vez finalizado el tratamiento, como a lo largo de éste. Hay algunos pacientes que toman por costumbre hacer llamadas de petición de ayuda entre se- Cuando un paciente acude a consulta para solu- cionar algún problema clínico relacionado con conductas desadaptativas, inadecuadas o problemáticas (ansiedad, depresión, estrés, fobias, trastornos de per- sonalidad… ) o bien, asociadas con la salud física y há- bitos poco saludables (tabaquismo, juego patológico) comienza el proceso terapéutico. Éste atraviesa por una serie de fases que se inician con el establecimiento de una relación terapéutica y si- guen con la evaluación y análisis conductual, la formu- lación de hipótesis explicativas y, llegado este punto, la selección, de acuerdo con el paciente, de la(s) área(s) de intervención y la propuesta del plan de intervención, las técnicas que vamos a aplicar y, por último, la valoración de los resultados y la implantación de un seguimiento. Uno de los aspectos importantes y presentes en todo el proceso terapéutico, a pesar de que lo hemos nombrado como la primera fase del proceso, es la rela- ción que se genera entre el terapeuta y el paciente. El terapeuta debe ser capaz de crear una buena relación que ayudará a que el paciente siga la terapia y se mues- tre dispuesto a facilitar toda la información necesaria y a colaborar en el tratamiento. Aunque esto no siempre ocurre en las primeras sesiones (Becoña, 1986), en la amplitud que desearíamos, debemos ir determinando cada vez con más intensidad una relación de colabora- ción para enfrentar de una forma más apropiada tanto la evaluación como el posterior tratamiento. Existen, además, una serie de variables tanto en el pa- ciente como en el terapeuta que pueden influir de algún modo en el proceso. Por parte del paciente son variables como la edad, el sexo, el estado civil, el nivel económico, el nivel intelectual y el grado de sinceridad. Por parte del terapeuta, además de las variables edad y estado civil, existe una serie de características que debería tener todo buen terapeuta y de las que han hablado autores como Beck et al. (1983); Goldstein y Niggingotham (1991); Ruiz y Villalobos (1994) y Cormier y Cormier (1994). Éstas son: aceptación, empatía, honestidad, credibilidad, flexibilidad y buen conocimiento de sí mismo. Por último, el terapeuta debe ser conocedor de todas las fases del proceso y desarrollar todas las ha- bilidades necesarias para que el proceso terapéutico se desarrolle de modo correcto y se consigan los objetivos establecidos en principio con el paciente, es decir, que éste consiga solucionar los problemas clínicos o los trastornos de conducta que motivaron la consulta. CONCLUSIÓN Con algunos pacientes, puede ser adecuado, o incluso necesario, conseguir la colaboración de algún miembro de la familia, en especial cuando se trata de problemas infantiles o de adicciones.
  30. 30. Psicoterapias contemporáneas 14 Beck, A. T., A. J. Rush, B. F. Shaw y G. Emery: Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao, Desclée de Brouwer, 1983. Becoña, E.: “Discrepancias entre la investigación y la práctica clínica de la terapia de conducta”, en Revista Española de Terapia del Comportamiento, núm. 4, 1986, pp. 221-257. Cautela, J. R. y D. Upper: “The process of individual behavior therapy”, en M. Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (eds.): Progress in behavior modifica- tion, vol. 1, Nueva York, Academic Press, 1975, pp. 275-305. Cormier, W. H. y L. S. Cormier: Estrategias de entre- vista para terapeutas, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1994. Frank, J. D. y J. B. Frank: Persuasion and healing. A comparative study of psychotherapy, 3a. ed., Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1991. Goldstein, A. P.: “Métodos para mejorar la relación”, en F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (eds.): Cómo ayu- dar al cambio en psicoterapia, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1987. Godlstein, A. P. y H. N. Nigginbotham: “Relationship- enhancement methods”, en F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (eds.): Helping people change. A textbook of methods, 4a. ed., Nueva York, Pergamon Press, 1991, pp. 20-69. Kanfer, F. H. y L. G. Grimm: “Managing clinical change: A process model of therapy”, en Behavior Therapy, 4, 1980, pp. 419-444. Kanfer, F. H. y B. K. Schefft: Guiding the process of therapeutic change, Champaing, Illinois, Research Press, 1988. Lambert, M. J. y C. E. Hill: “Assessing psychotherapy outcomes and processes”, en A. E. Bergin y S. L. Garfield (eds.): Handbook of psychotherapy and be- havior change, 4a. ed., Nueva York, Wiley, 1994, pp. 72-113. Llavona, J. L.: “La entrevista conductual”, en F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta, Madrid, Pirámide, 1993, pp. 71-114. Marmar, C. R.: “Psychotherapy process research: Progress, dilemmas, and future directions”, en Journal of Consulting and Clinical Psychology, núm. 38, 1990, pp. 265-272. Morrison, J.: The first interview, Nueva York/Londres, The Guilford Press, 1995. Muñoz, M.: “Forma de proceder y pasos en el desarrollo de la evaluación conductual”, en F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta, Madrid, Pirá- mide, 1993, pp. 284-319. Orlinsky, D. E., K. Grawe y B. K. Parks: “Process and outcome in psychotherapy”, en A. E. Bergin y S. L. Garfield (eds.): Handbook of psychotherapy and behavior change, 4a. ed., Nueva York, Wiley, 1994, pp. 279-376. Rojí, M. B.: La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en psicoterapia, Madrid, UNED, 1986. Ruiz, M. A. y A. Villalobos: Habilidades terapéuticas, Madrid, Terapia de Conducta y Salud, 1994. REFERENCIAS
  31. 31. C A P Í T U L O 2 EL ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA Héctor Fernández-Álvarez AIGLE, Centro de Estudios Humanos, Argentina
  32. 32. Psicoterapias contemporáneas 16 La psicoterapia ha sido definida como un procedi- miento destinado a promover procesos de cambio ante ciertas experiencias de padecimiento cuyos resul- tados dependen de la acción conjunta de dos series de factores: los específicos y los inespecíficos (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986). La relación entre ambos plan- tea algunos dilemas de gran interés (Karasu, 1986). Los primeros están constituidos por las técnicas empleadas por el terapeuta. Responden a instructivos relativamen- te precisos y sus efectos pueden anticiparse en mayor medida que los otros. Los factores inespecíficos forman el conjunto de fenómenos que se asocian con las con- diciones interpersonales y contextuales que componen el dispositivo terapéutico. Reciben su nombre debido a nuestra falta de conocimiento preciso sobre el alcance de los mismos, aunque son, en realidad, fenómenos tan específicos como los primeros. Castonguay (1993) pre- sentó una valiosa propuesta encaminada a clarificar este concepto. El “estilo personal del terapeuta” (EPT) es uno de los elementos importantes en la conformación de estos fenómenos. Definimos al EPT como el conjunto de condicio- nes singulares que conducen a un terapeuta a operar de un modo particular en su tarea. A pesar de que el concepto de estilo tiene diferentes acepciones (Ducrot y Todorov, 1974), se refiere, por lo general, a la pauta habitual que identifica un modo de acción individual. Van Dijk (1983) sostiene que el estilo “alude a propie- dades especiales, individualizadoras, dentro de contex- tos sociales especiales, y a funciones/efectos especiales, dentro del proceso de comunicación”. La constancia y la singularidad son sus dos notas principales. ¿Cuál es la estabilidad temporal de un estilo? Por el momen- to no resulta posible establecer si los estilos personales pueden o no variar a través del tiempo, ni tampoco si los posibles cambios pueden ser totales o parciales. La constancia de la que hablamos se refiere a su persisten- cia en periodos suficientemente extensos, pero delimi- tados de tiempo. Por consiguiente, el EPT alude a las características habituales que cada terapeuta impone a su tarea, como resultado de su peculiar manera de ser, más allá del enfo- que de trabajo que utilice y de los requerimientos espe- cíficos que le exija cada intervención. Beutler, Machado y Alstetter Neufeldt (1994) presentaron una amplia descripción sobre la composición de la variable del tera- peuta. Parten de una representación biaxial. Uno de los ejes divide las variables entre características objetivas y subjetivas del terapeuta. El otro eje contrasta los rasgos transituaciones y los estados específicos de la terapia. La influencia de las condiciones personales de los psi- coterapeutas sobre su actividad ha sido motivo de estu- dio desde los comienzos de esta práctica (Etchegoyen, 1986), aunque no siempre el tema recibió la misma dedicación. Ha habido periodos de descuido, en espe- cial en aquellas épocas en que las técnicas alcanzaron mayor prestigio. En los últimos tiempos, este problema ha sido abordado de nuevo con gran interés. Se le ha estudiado tanto desde la perspectiva global de la perso- na del terapeuta, como formando parte de la relación terapéutica (Fuller Torrey, 1986; Guy, 1987; Kottler, 1993; Semerari, 1991). En la tradición psicodinámi- ca, ha estado vinculado casi siempre al estudio de la contratransferencia (Holmqvist y Armelius, 1996). No obstante, todavía hoy sabemos muy poco acerca de la manera en que está conformado y la forma específica en que opera. El EPT depende de tres factores: a) su posición socioprofesional, b) su situación vital y c) los modos dominantes de comunicación que emplea. INTRODUCCIÓN Toda psicoterapia resulta de una cierta relación en- tre demanda y oferta (Orlinsky y Howard, 1986; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Esta última depende del circuito socioprofesional al que pertenece el terapeuta. Ello está determinado, en primer lugar, por el sistema asistencial dentro del cual se ejerce la práctica (liberal, LA POSICIÓN SOCIOPROFESIONAL DEL TERAPEUTA
  33. 33. Capítulo 2. El estilo personal del terapeuta 17 público-comunitario, empresas de seguros de salud, entre otros) y por el tipo de relación laboral que liga al terapeuta con su actividad (independiente, contrato ocasional, asalariado). El estilo de un terapeuta puede variar en gran medida si ejerce su labor en un ámbito público o privado, si contrata sus servicios de manera directa con un paciente o lo recibe canalizado por una organización, si trabaja solo o actúa como integrante de un staff institucional. La posición que el terapeuta cree ocupar dentro de su campo profesional sintetiza la forma con que operan estos factores. En segundo lu- gar, las actitudes y los modos culturales de interacción habituales usados por el terapeuta en sus intercambios personales constituyen una impronta activa que incide en toda su actividad profesional. La distancia entre la posición socioprofesional del terapeuta y la condición socioeconómica del paciente es una de las situaciones de mayor incidencia sobre las condiciones en que se establece el dispositivo terapéu- tico. Grandes distancias en cualquier dirección suelen asociarse con fracasos terapéuticos. Por regla general, puede afirmarse que las diversidades culturales acen- tuadas en el seno de la relación terapéutica son un obstáculo para el desarrollo de la labor. Una intere- sante gestión destinada a resolver los inconvenientes derivados de este problema fue la creación del Nafsiyat Intercultural Therapy Centre, establecido en Londres, en 1983 (Kareem y Littlewood, 1992). Sin embargo, no debe deducirse que deba existir homogeneidad sociocultural plena entre paciente y terapeuta. Ciertos grados de diferencia pueden ser útiles para promover procesos de cambio. Variables básicas como el sexo, las características físicas, intelectuales y emocionales, el nivel de co- nocimiento general y otras dimensiones que hacen al modo de ser de la persona del terapeuta contribuyen a la formación de su estilo peculiar. Resulta muy im- portante la variable de su experiencia, tanto en lo que respecta a su vida cotidiana como a su actividad profe- sional. Con frecuencia, se ha discutido acerca de la con- veniencia de que un terapeuta haya o no experimenta- do en forma personal de manera directa o indirecta con el tipo de problemas de los que se ocupa. La opinión más extendida sostiene que tal experiencia no es un re- quisito indispensable para cumplir adecuadamente con la tarea. Sin embargo, las situaciones vitales por las que atravesó el terapeuta influyen de modo decisivo en la manera con que afronta su trabajo y representan un crisol que facilita o dificulta su capacidad para resolver los problemas específicos con que se enfrenta en su ac- tividad. La importancia de la experiencia profesional se ha considerado en numerosos trabajos. También, aquí re- sulta difícil arribar a una conclusión uniforme sobre su influencia en el curso de una terapia. Suele suponerse que la falta de experiencia constituye un factor negativo en la administración de la psicoterapia. No obstante, no siempre el aumento de la misma conduce a mejorar los resultados. Un elevado nivel de experiencia en general, o en relación con un tipo de problema en particular, puede incidir, asimismo, negativamente sobre el tera- peuta, favoreciendo en él la propensión a generalizar si- tuaciones, a sobreimponer casos precedentes acerca de la situación actual o a disminuir su motivación. Por el contrario, los terapeutas más noveles suelen ser aqué- llos mejor dispuestos para arriesgar decisiones críticas o para afrontar con mayor empeño el tratamiento de problemas severos. De particular relevancia es el sistema de valores em- pleado por el terapeuta para contextuar su labor. Existen LA SITUACIÓN VITAL DEL TERAPEUTA Variables como el sexo, las características físicas, intelectuales y emocionales, el nivel de conocimiento general y otras dimensiones del terapeuta contribuyen a la formación de su estilo peculiar.
  34. 34. Psicoterapias contemporáneas 18 numerosas aproximaciones al tema (Beutler, 1983; Hamblin, Beutler, Scogin y Corbishley, 1993; Walsh, 1995). Utilizando el Personal Values Questionnaire en la versión desarrollada por Schwartz y el Mental Health Values Questionnaire de Jensen, Consoli (1994), se realizó en Argentina un minucioso estudio sobre los valores de 161 psicoterapeutas pertenecientes a seis enfoques terapéuticos. Las conclusiones insisten en la conveniencia de considerar los valores de los terapeutas al momento de decidir sobre el inicio de una psico- terapia. Se trata del factor más idiosincrásico y compren- de las acciones estilísticas primordiales con que el EPT moldea las aplicaciones de una técnica es- pecífica. Para desempeñarse en el seno de un acto psicoterapéutico, el terapeuta debe cumplir con una serie de funciones. Para ello, cada profesional emplea determinados modos de comunicación que operan integradamente imprimiendo su sello personal de ejercer la práctica. Las funciones primordiales que hemos identificado son las siguientes: instruccional, evaluativa, atencional, expresiva, operativa y de com- promiso vincular. Cada una de ellas puede manifestarse a través de varias dimensiones. Hemos seleccionado para cada una las dos dimensiones más relevantes e ilustrativas con el fin de estudiar el modo en que opera el EPT. (La tabla 1 representa el conjunto de funciones y di- mensiones identificadas.) Ni las funciones enunciadas, ni las dimensiones que las representan, pretenden ser exhaustivas de la complejidad que existe en un acto de psicoterapia. Todas las dimensiones están representadas por con- tinuos que poseen las siguientes características: a) La extensión total refleja los límites máximos de desem- peño favorable o positivo del terapeuta, quedando excluidas las acciones iatrogénicas, que caen fuera de los límites establecidos. b) La acción global de las fun- ciones expresa el conjunto de rasgos, actitudes y dispo- siciones que todo terapeuta pone en evidencia durante el ejercicio de su práctica profesional. FUNCIÓN INSTRUCCIONAL Se refiere al modo en que el terapeuta transmite las nor- mas y prescripciones que rigen durante el tratamiento. Está integrada por el conjunto de acciones que lleva a cabo el terapeuta con el propósito de instalar el dispo- sitivo terapéutico y sirve para determinar los alcances y los límites de la relación terapéutica, y, por consi- guiente, la distancia operativa que regirá entre paciente y terapeuta, así como los intercambios entre ambos, considerados legítimos en esa relación. Si bien cada técnica terapéutica establece principios generales sobre la forma en que debe desarrollarse ese vínculo, el EPT refuerza esos principios de manera sin- gular. Las dimensiones más representativas de esta fun- ción son las siguientes: rigidez en comparación de flexi- bilidad y asimetría acentuada comparada con asimetría moderada. Rigidez comparada con flexibilidad Algunos terapeutas se sienten inclinados a marcar lími- tes muy rígidos, tanto en relación con el cumplimien- to de las acciones o tareas, como en lo referente a los intercambios dentro del vínculo terapéutico. El esta- blecimiento de límites rígidos suele ser un índice de inseguridad y puede expresar la necesidad de un fuerte control por parte del terapeuta respecto de los aconte- cimientos que pueden ocurrir durante el tratamiento. Ello puede favorecer el trabajo con pacientes severos o con aquellos que presentan dificultades manifiestas para respetar las consignas terapéuticas. El mayor in- conveniente de un estilo rígido suele ser la tendencia a uniformar situaciones clínicas que requieren inter- venciones matizadas. Por el contrario, cuando prima la flexibilidad, el terapeuta tiende a ajustar dicho límite, de acuerdo con las condiciones que le presenta cada contexto específico o cada relación en particular. Sin embargo, no siempre la flexibilidad es la mejor opción. Por ejemplo, los pacientes con tendencias autodestruc- tivas pueden beneficiarse de esquemas de intervención más rígidos. LOS MODOS DE COMUNICACIÓN

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