Caso clinico abdomen agudo

Área de la Salud
Humana Carrera de
Medicina Humana
Universidad Nacional De Lo
Paralelo B2
Docente: Dr. Washington Orellana.
Integrantes:
Caso clínico
CIRUGÍA
 Celi Henry
 Cumbicus Ana
 Espinoza Sebastián

Establecimiento: Hospital Manuel Ignacio Montero “IESS”
Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellido: NN
Edad: 28 años
Género: Femenino
Estado civil: Casada
Raza: Mestiza
Instrucción: Superior completa
Profesión: Administración Turística
Ocupación: QQDD
Religión: Católica
Lateralidad: Diestra
Tipo de sangre: ORH+
Lugar de Nacimiento: Loja
Lugar de Residencia: Loja
Residencias ocasionales: Ninguna
Fecha de Ingreso: 11-03-2014
Información obtenida: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA
 DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina refiere que hace aproximadamente 10 días teniendo
como causa aparente ingesta de comida copiosa, presentó dolor abdominal
localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10),
de tipo cólico, que se irradia a región lumbar del mismo lado.
Concomitantemente presentó náusea y vómito de contenido alimentario por
3 ocasiones, en una cantidad de 100ml por episodio; además alza térmica
no cuantificada por lo que recurre al farmacéutico quien prescribe
medicación que no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro, motivo por el
cual acude al Área de Emergencia de este centro de Salud.

Revisión de aparatos y sistemas
APARATO DIGESTIVO
• Lo referido en enfermedad
actual
Resto de Aparatos y Sistemas
aparentemente normales

ANTECEDENTES PERSONALES
• DM tipo 2 hace 7 años tratada
con Metformina 1 Tb de
500mg/d am.
PATOLÓGICOS
• No refiereALÉRGICOS
• Cesárea hace 3 meses
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS Y
TRAUMÁTICOS

HABITOS PERSONALES
 NO PATOLÓGICOS:
Alimentación: 3 veces al día rica en proteínas, carbohidratos y grasas.
Sueño: 8h diarias, reparador y de fácil conciliación.
Micción: 4 v/día
Deposición: 2 v/día
Vacunas: Inmunización completa
 PATOLÓGICOS:
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No.
Automedicación: En casos emergentes (aspirina 1 tab, alcansenser 1 tab)

• FPM: 12 años
• Ciclos menstruales: Regulares
(3dias/mes)
• Inicio de vida sexual: 24 años
• FUM: 03/03/2014
• Gestaciones: 1
• Partos prematuros: 0
• Partos normales: 0
• Abortos: 0
• Cesárea: 1
• Hijos nacidos vivos: 1
• Hijos fallecidos: 0
• PPN: No refiere
• Mamografía: No refiere
GINECO-
OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES Patológicos familiares
•Padre diabético
CONDICIÓNSOCIOECONÓMICA
Paciente femenina refiere que vive en el Barrio “La Tebaida”; la vivienda es
rentada y cuenta con: cocina, comedor, 3 dormitorios, sala y baño; el piso de
la vivienda es empedrado y de hormigón simple recubierto de baldosa, la
loza es de hormigón armado y bloque, las paredes son de ladrillo y
revestidas. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable,
energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y
teléfono.
En el hogar, convive con su esposo e hijo con quien manifiesta mantiene
una relación armoniosa, refiere que su ocupación siempre ha sido de ama
de casa y que los ingresos económicos para el sustento del hogar son
aportados por su esposo.

PERSONALIDAD: Paciente extrovertida.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa.
COMENTARIO: Paciente colaboradora al
momento de realizar la Historia Clinica.

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,5°C (axilar)
Tensión Arterial: 110/70 mmHg (MSI)
Pulso: 70 x´ (radial derecha)
Frecuencia Cardiaca: 70 x´
Frecuencia Respiratoria: 20x´
Mensuración
Talla: 1.68m
Peso: 66 kg
IMC: 23,38 Kg/m2

EXAMEN SOMáTICO GENERAL
• Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lúcida, orientada en TEP.
• Edad Aparente: Concuerda con la real
• Actitud: De cúbito dorsal activa
• Biotipo constitucional: Normosómico
• Sistema tegumentario:
• Piel: color trigueña, seca y tibia. Sensibilidad conservada, elasticidad y
turgencia normal de acuerdo con la edad
• Faneras: Llenado capilar: <2”
• Marcha: eubásica.
• Facies:
• Somato-expresivo: no álgica
• Psico-expresivo: tranquila

Cráneo:
• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello de color
negro, fino, limpio, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.
Cara:
• Forma oval, simétrica con movimientos adecuados, piel de color trigueña en sincronía con el
resto del cuerpo, elasticidad conservada.
• OJOS: Color negro, Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas
simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas pálidas;
Escleras pálidas.
• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.
• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.
• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral con buena
movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

•Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con
adecuado movimientos. Sin presencia de
adenopatías.
•No valorada

PULMONAR:
•A la inspección: Tórax simétrico, color de piel en sincronía con el resto
del cuerpo; Respiración costal-superior, cuya frecuencia respiratoria es
de 20 resp/min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad
dolorosa, sin masas, no secreciones.
•A la palpación: Expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal
conservado.
•A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
•A la auscultación: Murmullo alveolar conservado, sin ruidos
sobreañadidos.
CARDIOVASCULAR:
• A la inspección: Ápex no visible.
• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.
• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.
• A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en
foco mitral y en sincronía con el pulso.

•A la inspección: simétrico, color de piel concuerda con el resto del
cuerpo. Presencia de 3 incisiones: ubicadas a nivel umbilical de 1 cm, a
nivel subxifoideo de iguales dimensiones y a nivel subcostal de 0.5cm.
Además presenta cicatriz a nivel de mesogastrio de 12cm
aproximadamente por cesárea.
•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
•A la percusión: Timpánico.
•A la palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial
+/4 a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.
•No valorado

• Superiores: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo;
simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular
conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos
pasivos y activos conservados.
• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo
extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos
conservados. No presencia de edema.

• ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente lúcida y orientada en tiempo,
espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• Respuesta ocular: 4
• Respuesta verbal: 5
• Respuesta motora: 6
REFLEJOS
Pupilares
 Fotomotor: presente
 Consensual: presente
 Acomodación: presente

Nota de Ingreso:
HORA: 15:00
FECHA:
11/03/14
Paciente de 28 años de edad nacida y residente en Loja, casada,
católica.
APQx: Cesárea hace 3 meses
APP: DM2 desde hace 7 años, tratamiento con Metformina 1 tab
500mg/d am.
Alergias: no refiere
Prescripción:
1. NPO
2. CSV
3. S/Salina al 0.9% 1000cc
pasar IV a 125cc/h
4. Omeprazol 40mg IV c/8h
5. Tramal 50mg IV c/8h
6. Metoclopramida 10mg IV
c/8h
7. Ceftriaxona 1g IV C/12h
8. Metronidazol 500mg IV
c/8h.
Motivo de Consulta:
- Dolor abdominal
- Náusea y Vómito
- Alza térmica
Enfermedad actual:
Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa
aparente consumo de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado
en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo
cólico que se irradia hacia región lumbar, acompañado de náusea y vómito
de contenido alimentario, por 3 ocasiones, además presenta alza térmica
no cuantificada, para lo cual acude a facultativo quien prescribe fármaco
cuyo nombre no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro motivo por el
cual acude a esta casa de salud.
Examen físico: FC: 88x´ FR: 20x´ TA: 130/80mmHg T: 38º axilar
Paciente lúcida, intranquila, orientada en T.E.P. febril .
Cabeza: Normocefalica ojos: escleras ictéricas, conjuntivas rosadas, fosas
nasales permeables. Boca: MOH cuello móvil, Tórax: corazón R1 y R2
rítmicos Pulmones: murmullo alveolar conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e
hipocondrio derecho (++++/4), Murphy (+), RHA presentes. Extremidades:
tono y fuerza muscular conservados.

PROBLEMAS
Dolor abdominal
Náusea
Vómito
Alza térmica
Escleras ictéricas
Murphy +
DM2

PROBLEMA
APAR.
RESPIRATO
RIO
APAR.
C-V
APAR.
DIGESTIVO
APAR.
G-U
NEUROLOG
ICO
MUSCULO
ESQUELETICO
ENDOCRINO
Dolor
abdominal
X X X X
Náusea X X X X X
Vómito X X
Fiebre X X X
Escleras
ictéricas
X
Murphy + X
DM2 X

Abdomen Agudo
Colelitiasis
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Pancreatitis Aguda

Colelitiasis
Colecistitis aguda

HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS”
LABORATORIO CLÍNICO
Paciente: NN Fecha: 11/03/2014
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL *187 mg/dl 70.0-110.0
BUN 15 -
UREA 32 mg/dl 10.0-50.0
CREATININA 0,71 mg/dl 0.50-1.40
AST (TGO) *125 U/L 0-80
ALT (TGP) *150 U/L 0-80
GAMA GT *241 U/L 8-61
FOSFATASA ALCALINA *294 U/L 0-290
LIPASA *2465 U/L 13.0-60.0
AMILASA * - U/L 28-100
BILIRRUBINA TOTAL *11,11 U/L 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 0,1 g/dl -
BILIRRUBINA INDIRECTA *3,01 g/dl 0.21-0.80

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS *10,52 k/ul 4.80-10.80
LINFOCITOS % *5.9 % 30.5-45.5
MONOCITOS % *4.0 % 5.5-11.7
NEUTRÓFILOS % *89,9 % 40.0-65.0
EOSINOFILOS % *0,0 % 0.5-2.9
BASÓFILOS % 0,2 % 0.2-1.0
GLÓBULOS ROJOS 5.65 M/uL 4.70-6.10
HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 14.0-18.0
HEMATOCRITO 44.3 % 42.0-52.0
MCV *78,4 Fl 80.00-94.00
MCH 27.8 pg 27.0-31.2
MCHC 35.4 g/dl 32.0-36.0
RDW -SD *40,5 Fl 11.5-15.5
RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5
PLAQUETAS 163,000 k/ul 130.00-400.00

QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL *116 mg/dl 70.0-110.0
BUN 7 -
UREA 15 mg/dl 10.0-50.0
LIPASA 35 U/L 13.0-60.0
AMILASA 51 U/L 28-100
BILIRRUBINA TOTAL *1,28 U/L 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 0,7 g/dl -
BILIRRUBINA
INDIRECTA
0,58 g/dl 0.21-0.80

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 5.42 k/ul 4.80-10.80
LINFOCITOS % *54.2 % 1,10-3,20
MONOCITOS % *7.2 k/u 0,30-0,80
NEUTRÓFILOS % *35.2 % 40.0-65.0
EOSINOFILOS % *3.0 % 0.5-2.9
BASÓFILOS % 0.4 % 0.2-1.0
GLÓBULOS ROJOS 5.46 m/ul 4.70-6.10
HEMATOCRITO 45.1 % 42.0-52.0
MCV 82.62 Fl 80.00-94.00
MCH 27.8 pg 27.0-31.2
MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0
RDW -SD *42.4 Fl 11.5-15.5
RDW – CV 14.3 % 11.5-15.5
PLAQUETAS 267,000 k/ul 130.00-400.00

QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0-110.0
BUN 14 -
UREA 29 mg/dl 10.0-50.0
AST (TGO) 60 U/L 0-80
ALT (TGP) *87 U/L 0-80
LIPASA *140 U/L 13.0-60.0
AMILASA *102 U/L 28-100
BILIRRUBINA TOTAL *2.58 U/L 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 2.7 g/dl -
BILIRRUBINA
INDIRECTA
-0.12 g/dl 0.21-0.80

LABORATORIO CLINICO
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 5.83 k/ul 4.80-10.80
LINFOCITOS % 37.9 % 30.5-45.5
MONOCITOS % 6.9 % 5.5-11.7
NEUTRÓFILOS % 51.1 % 40.0-65.0
EOSINOFILOS % *3.1 % 0.5-2.9
BASÓFILOS % 1.0 % 0.2-1.0
GLÓBULOS ROJOS 5.55 m/ul 4.70-6.10
HEMATOCRITO 46.3 % 42.0-52.0
MCV 83.42 Fl 80.00-94.00
MCH 27.6 pg 27.0-31.2
MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0
RDW -SD *44.0 Fl 11.5-15.5
RDW – CV 14.8 % 11.5-15.5
PLAQUETAS 353.000 k/ul 130.00-400.00

Hospital del IEES de Loja
DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA
ECOGRAFÍA
NOMBRE: NN 28 años Fecha: 14/03/2014
ESTUDIO: Eco de Abdomen Superior
Informe:
Hígado de tamaño y si situación normal, ecogenicidad homogénea, sin lesiones
ocupantes.
Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Hepatocoledoco de 5.5mm
Vesícula biliar de paredes engrosadas, se observan imágenes hiperecogénicas
que proyectan sombra acústica posterior.
Los riñones y bazo son de características normales.
Páncreas se presenta aumentado de tamaño, homogéneo sin lesiones.
No hay liquido libre.
IDG: COLELITIASIS
COLECISTITIS

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN
12/03/2014 DH: 1 día EDAD:28 años
1.NPO
2.CSV c/4h
3.Ambulatorio.
4.S.S 0.9% en 1000 cc + Soletrol K
10cc pasar a 100cc/h
5.Ranitidina D/C
6.Omeprazol 40mg IV QD
7.Tramal 50mg IV c/8 h
8.Metroclopramida 10mg IV C/8 h
9.BH
10.Valoracion luego de examenes
11.Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h
12.Ceftriaxona 1g c/8 h
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
S: Paciente lúcida, tranquila no refiere presentar molestias.
O
TA: 130/80 mmHg FR: 20X’ FC: 68X’ T:36º axilar
Paciente lúcida, orientada en Tiempo Espacio y Persona.
Cabeza: Normocefálica, cuello móvil sin signos de
adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas,
escleras ictéricas. Boca: MOH. Nariz: Fosas nasales
permeables.
Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.
Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación a
nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++/4) . RHA (+).
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.
A
Paciente estable, se necesita realizar más exámenes para
llegar al diagnóstico.
P Evaluar el plan médico luego de exámenes de laboratorio

13/03/2014 DH: 2 día EDAD:28 años
1. NPO
2. CSV c/4h
3. Ambulatorio.
4. Dx al 5% en SS al 0.9%
1000cc +10cc Sol. K a
125cc/h
5. Ampicilina+sulbactan 3g IV
c/6 h.
6. Ketorolaco 30mg IV c/8h
7. Control de glicemias c/6 h
8. Correcion de glicemias por
escape con insulina
cristalina.
9. Eco de abdomen superior
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
S: Paciente no refiere mejorar el cuadro.
O
TA: 118/78 mmHg FR: 18X’
FC: 78X’ Sat de O2: 85%
Paciente lucida, orientada en TEP.
Cabeza: Normocefalica, cuello móvil sin signos de
adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas,
escleras ictéricas. Boca: MOH..
Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 ritmicos.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación.
RHA (+).
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. No
edema.
A Paciente hemodinámicamente estable
P Seguir plan médico.

13/03/14
16:30 Glicemia: 164mg/dl
Se realiza corrección con 2 UI de Insulina
13/03/14
22:40
Glicemia: 120mg/dl
14/03/14
4:00
Glicemia 112mg/dl

14/03/2014 DH: 3 día EDAD:28 años
1. Dieta liquida amplia NO
GRASAs. Para diabetico
2. CSV c/4h
3. Ambulatorio.
4. DISH + cuidados
5. Ceftriaxona 1g c/12 h IV (se
rota debido a que Ampicilina y
Ciprofloxacina IV no hay en
stock).
6. Correccion de las glicemias
7. Valoracion por medico
internista para manejo de
Glicemias.
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
S:
Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna mole
stia.
O
TA: 120/70 mmHg FR: 20X’
FC: 72X’ Sat de O2: 90%
Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas
isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas
pálidas. Boca: MOH.
Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. Frémito
conservado
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación.
RHA (+).
A Paciente hemodinámicamente estable.

14/03/14
21:00 Glicemia: 128mg/dl

15/03/2014 DH: 4 día EDAD: 28 años
1. Dieta blanda para
diabeticos 1500 calorias
2. CSV c/4h
3. Ambulatorio.
4. DISH + cuidados
5. Ceftriaxona 1g c/12 h (2)
6. Metformina+glibenclamina
½ tab QD al desayuno.
7. Seguir control de
glicemias.
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
▪PANCREATITIS
S:
Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles
tia.
O
TA: 130/80 mmHg FR: 19X’
FC: 76X’ Sat O2: 94%
isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas
pálidas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías.
Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.Murmullo
vesicular conservado.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación
profunda o superficial. RHA (+)
P Seguir plan médico.

15/03/14
6:00
Glicemia: 124mg/dl

16/03/2014 DH: 5 día EDAD:28 años 1. Dieta blanda para
diabetico.
2. CSV c/4h
3. Ambulatorio.
4. DISH + cuidados
5. Ceftriaxona 1g IV c/12
h (3)
6. Enzimas digestivas 1
gragea antes de cada
comida.
7. Metformina+glibenclamin
a ½ tablet antes del
desayuno.
8. Seguir control de
glicemias.
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
S:
tia.
O
TA: 110/70 mmHg FR: 18X’
FC: 80X’ Sat O2: 99%
Cabeza: Normocefalica, cuello móvil Ojos: pupilas
isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas,
conjuntivas pálidas . Boca: MOH. Cuello: móvil
sin adenopatías.
Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 ritmicos.
Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda.
Extremidades: Tono y fuerza muscular
conservada.
Seguir plan médico.

15/03/14
6:00
Glicemia basal 162g/dl.

17/04/2014 DH: 6 día EDAD:28 años
1. Dieta blanda hipograsa
para diabetico
2. CSV c/4h
3. Ambulatorio.
4. DISH + cuidado
5. Ceftriaxona 1g c/12 h (4)
6. Enzimas digestivas 1 grag
15 min antes de cada
comida.
7. Metformina+glibenclamina
½ tablet antes del
desayuno
8. BH, QS, amilasa, lipasa,
perfil lipidico, bilirrubinas
totales y parciales
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
S:
tia.
O
TA: 110/80 mmHg FR: 18X’
FC: 80X’
Paciente lucida, orientado en TEP.
isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas,
escleras ictéricas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin
adenopatías.
Tórax: Cardio-pulmonar normal
palpación superficial ni profunda. RHA (+).
conservada.
A Paciente en condiciones estables.

18/03/2014 DH: 7 día EDAD:28 años
1.Dieta blanda hipograsa
para para diabetico
CSV
2.Ambulatorio.
3.DISH + cuidados
4.Ceftriaxona 1g IVc/12
h (5)
5.Paracetamol 1g PO
PRN
6.Enzimas digestivas 1
gragea antes de cada
comida.
7.Metformina+glibenclami
na ½ tablet antes del
desayuno
8.Pendiente examenes.
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
S:
tia.
O
TA: 100/70 mmHg FR: 18X’
FC: 82X’
Cabeza: Normocefalica. Ojos: pupilas isocóricas
fotoreactivas, escleras ictericas. Boca: MOH.
Nariz: FNP. Cuello: móvil sin adenopatías.
Tórax: Cardiopulmonar normal
palpación superficial ni profunda.
conservada.
A Paciente estable.
P Plan médico.

19/03/2014 DH: 8 día EDAD:28 años
1.NPO
2.CSV
3.Control de I-E
4.SS al 0.9% 1000cc
pasar IV a 100cc/h.
5.Omprazol 40mg IV QD
6.Ampicilina+IBL 3g IV
c/6h.
7.Ketorolaco 30mg IV
c/8h.
8.Pasar parte operatorio.
9.Valoracion cardiologica
10.Visita preanestesica
11.Expectativa quirurgica
12.Firmar autorizacion
13.Pasar a quirofano a la
hora indicada.
Dg:
▪COLEDOCOLITIASIS
▪COLANGITIS
▪DM2
S:
Paciente al momento tranquila, leve dolor en hipocondrio d
erecho.
O
TA: 110/70 mmHg FR: 18X’
FC: 82X’ T: 37oC
Paciente lúcida, orientada en TEP
Cabeza: Normocefálica. MOH. Conjuntivas
rosadas, cuello móvil.
Tórax: Cardiopulmonar normal
palpación superficial ni profunda. RHA (+).
conservada.
A
Paciente al momento tranquila hemodinámicamente establ
es.
P
Control de SV-FC-FR-TA
Diuresis horaria

DIAGNÓSTICOS
Pre-Operatorio: Colelitiasis
Post-Operatorio: ÍDEM
OPERACIÓN
Proyectada: Colelap
Proyectada: ÍDEM
Día: 19 Mes: 03 Año: 14 Hora: 8:30 Hora de
terminación: 10:00
Tipo de anestesia: General

DIERESIS: -Incisión umbilical de 1cm para puerto #1.
-Incisión subxifoide de 1cm para puerto #2.
-Incisión subcostal de 0.5cm para puerto #3.
EXPOSICIÓN: Equipo de laparoscopia + Neumoperitoneo
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
QUIRURGICOS:
1. Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en
su interior.
2. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro.
3. Arteria cística posterior.
4. Via biliar normal.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos
3. Diéresis #1 descrita, más creación de neumoperitonia 13mmHg.
4. Introducción de trocares 2 y 3 bajo visión directa.
5. Tracción cefálica de fondo vesicular.
6. Identificación, clipaje y corte de conducto cístico.
7. Identificación, clipaje y corte de arteria cística.
8. Disección retrógrada de vesícula.
9. Extracción de vesícula por puesto # 2.
10.Extracción de trocares 2 y 3 bajo visión directa y control de
hemostasia.
11.Cintes de puertos por planos.

FECHA NOTA POSTOPERATORIA PRESCRIPCIÓN
19/03/2014 EDAD:28 años 1.NPO
2.CSV
3.Reposo absoluto
4.Control de I-E
5.Lactato de Ringer 1000cc
pasar IV a 125cc/h.
6.Ranitidina 50mg IV c/8h.
7.Ketorolaco 30mg IV c/8h
8.Tramadol 50mg IV c/8h
9.Metoclopramida 10mg IV
c/8h.
10.Cefazolina 1g IV c/8h
11.Histopatologia.
Dg Preoperatorio: COLELITIASIS
Dg Postoperatorio: IDEM
Hallazgos:
1.Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm,
paredes delgadas con calculo en su interior.
2.Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de
diámetro.
3.Arteria cística posterior.
4.Via biliar normal.
Complicaciones: No
Sangrado: escaso
Dren: No
Histopatológico.

20/03/2014
DH: 9 día EDAD:28 años
DPosQ:1
1.Dieta líquida en la
mañana y en la tarde.
2.CSV c/8h
3.Control y curación de
dren.
4.Lactato de ringer
1000cc IV a 60cc/h.
5.Ketorolaco 30mg IV
c/8h.
6.Ranitidina 50mg IV
c/8h.
7.Metoclopramida 10mg
IV c/8h
8.Ampicilina+IBL 3g IV
c/6h.
9.Pendiente
histopatológico.
10. Reportar novedades.
Dg Pos-Qx: COLELITIASIS
S:
Paciente al momento refiere dolor de leve intensidad en he
rida, no realiza deposición, ni micción. Elimina flatos.
O
TA: 120/80 mmHg FR: 20X’
FC: 78X’ T: 36oC
Cabeza: Normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas
fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
blanquecinas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin
adenopatías.
Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 rítmicos.
Abdomen: Suave, depresible, dolor de leve
intensidad a nivel de heridas quirúrgicas (+/4),
presencia de apósitos limpios, umbilical, subcostal
subxifoideo.
conservada.
A
Paciente con dolor de leve intensidad a nivel de her
ida quirúrgica mas Dren.

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