Caso clinico abdomen agudo

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Caso clinico abdomen agudo

  1. 1. Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Universidad Nacional De Lo Paralelo B2 Docente: Dr. Washington Orellana. Integrantes: Caso clínico CIRUGÍA  Celi Henry  Cumbicus Ana  Espinoza Sebastián
  2. 2. Establecimiento: Hospital Manuel Ignacio Montero “IESS” Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA
  4. 4. ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellido: NN Edad: 28 años Género: Femenino Estado civil: Casada Raza: Mestiza Instrucción: Superior completa Profesión: Administración Turística Ocupación: QQDD Religión: Católica Lateralidad: Diestra Tipo de sangre: ORH+ Lugar de Nacimiento: Loja Lugar de Residencia: Loja Residencias ocasionales: Ninguna Fecha de Ingreso: 11-03-2014 Información obtenida: Paciente
  5. 5. MOTIVO DE CONSULTA  DOLOR ABDOMINAL
  6. 6. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina refiere que hace aproximadamente 10 días teniendo como causa aparente ingesta de comida copiosa, presentó dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico, que se irradia a región lumbar del mismo lado. Concomitantemente presentó náusea y vómito de contenido alimentario por 3 ocasiones, en una cantidad de 100ml por episodio; además alza térmica no cuantificada por lo que recurre al farmacéutico quien prescribe medicación que no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro, motivo por el cual acude al Área de Emergencia de este centro de Salud.
  7. 7. Revisión de aparatos y sistemas APARATO DIGESTIVO • Lo referido en enfermedad actual Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales
  8. 8. ANTECEDENTES PERSONALES • DM tipo 2 hace 7 años tratada con Metformina 1 Tb de 500mg/d am. PATOLÓGICOS • No refiereALÉRGICOS • Cesárea hace 3 meses ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS
  9. 9. HABITOS PERSONALES  NO PATOLÓGICOS: Alimentación: 3 veces al día rica en proteínas, carbohidratos y grasas. Sueño: 8h diarias, reparador y de fácil conciliación. Micción: 4 v/día Deposición: 2 v/día Vacunas: Inmunización completa  PATOLÓGICOS: Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No. Automedicación: En casos emergentes (aspirina 1 tab, alcansenser 1 tab)
  10. 10. • FPM: 12 años • Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes) • Inicio de vida sexual: 24 años • FUM: 03/03/2014 • Gestaciones: 1 • Partos prematuros: 0 • Partos normales: 0 • Abortos: 0 • Cesárea: 1 • Hijos nacidos vivos: 1 • Hijos fallecidos: 0 • PPN: No refiere • Mamografía: No refiere GINECO- OBSTÉTRICOS
  11. 11. ANTECEDENTES Patológicos familiares •Padre diabético CONDICIÓNSOCIOECONÓMICA Paciente femenina refiere que vive en el Barrio “La Tebaida”; la vivienda es rentada y cuenta con: cocina, comedor, 3 dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es empedrado y de hormigón simple recubierto de baldosa, la loza es de hormigón armado y bloque, las paredes son de ladrillo y revestidas. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y teléfono. En el hogar, convive con su esposo e hijo con quien manifiesta mantiene una relación armoniosa, refiere que su ocupación siempre ha sido de ama de casa y que los ingresos económicos para el sustento del hogar son aportados por su esposo.
  12. 12. PERSONALIDAD: Paciente extrovertida. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa. COMENTARIO: Paciente colaboradora al momento de realizar la Historia Clinica.
  13. 13. EXAMEN FÍSICO
  14. 14. SIGNOS VITALES Temperatura: 36,5°C (axilar) Tensión Arterial: 110/70 mmHg (MSI) Pulso: 70 x´ (radial derecha) Frecuencia Cardiaca: 70 x´ Frecuencia Respiratoria: 20x´ Mensuración Talla: 1.68m Peso: 66 kg IMC: 23,38 Kg/m2
  15. 15. EXAMEN SOMáTICO GENERAL • Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lúcida, orientada en TEP. • Edad Aparente: Concuerda con la real • Actitud: De cúbito dorsal activa • Biotipo constitucional: Normosómico • Sistema tegumentario: • Piel: color trigueña, seca y tibia. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad • Faneras: Llenado capilar: <2” • Marcha: eubásica. • Facies: • Somato-expresivo: no álgica • Psico-expresivo: tranquila
  16. 16. Cráneo: • Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello de color negro, fino, limpio, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género. Cara: • Forma oval, simétrica con movimientos adecuados, piel de color trigueña en sincronía con el resto del cuerpo, elasticidad conservada. • OJOS: Color negro, Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas pálidas; Escleras pálidas. • NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables. • PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable. • BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.
  17. 17. •Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías. •No valorada
  18. 18. PULMONAR: •A la inspección: Tórax simétrico, color de piel en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración costal-superior, cuya frecuencia respiratoria es de 20 resp/min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no secreciones. •A la palpación: Expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado. •A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. •A la auscultación: Murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos. CARDIOVASCULAR: • A la inspección: Ápex no visible. • A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades. • A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales. • A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso.
  19. 19. •A la inspección: simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de 3 incisiones: ubicadas a nivel umbilical de 1 cm, a nivel subxifoideo de iguales dimensiones y a nivel subcostal de 0.5cm. Además presenta cicatriz a nivel de mesogastrio de 12cm aproximadamente por cesárea. •A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. •A la percusión: Timpánico. •A la palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial +/4 a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. •No valorado
  20. 20. • Superiores: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo; simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos pasivos y activos conservados. • Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia de edema.
  21. 21. • ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. • ESCALA DE GLASGOW: 15/15 • Respuesta ocular: 4 • Respuesta verbal: 5 • Respuesta motora: 6 REFLEJOS Pupilares  Fotomotor: presente  Consensual: presente  Acomodación: presente
  22. 22. Nota de Ingreso: HORA: 15:00 FECHA: 11/03/14 Paciente de 28 años de edad nacida y residente en Loja, casada, católica. APQx: Cesárea hace 3 meses APP: DM2 desde hace 7 años, tratamiento con Metformina 1 tab 500mg/d am. Alergias: no refiere Prescripción: 1. NPO 2. CSV 3. S/Salina al 0.9% 1000cc pasar IV a 125cc/h 4. Omeprazol 40mg IV c/8h 5. Tramal 50mg IV c/8h 6. Metoclopramida 10mg IV c/8h 7. Ceftriaxona 1g IV C/12h 8. Metronidazol 500mg IV c/8h. Motivo de Consulta: - Dolor abdominal - Náusea y Vómito - Alza térmica Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa aparente consumo de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico que se irradia hacia región lumbar, acompañado de náusea y vómito de contenido alimentario, por 3 ocasiones, además presenta alza térmica no cuantificada, para lo cual acude a facultativo quien prescribe fármaco cuyo nombre no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro motivo por el cual acude a esta casa de salud. Examen físico: FC: 88x´ FR: 20x´ TA: 130/80mmHg T: 38º axilar Paciente lúcida, intranquila, orientada en T.E.P. febril . Cabeza: Normocefalica ojos: escleras ictéricas, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables. Boca: MOH cuello móvil, Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos Pulmones: murmullo alveolar conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++++/4), Murphy (+), RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados.
  23. 23. PROBLEMAS Dolor abdominal Náusea Vómito Alza térmica Escleras ictéricas Murphy + DM2
  24. 24. PROBLEMA APAR. RESPIRATO RIO APAR. C-V APAR. DIGESTIVO APAR. G-U NEUROLOG ICO MUSCULO ESQUELETICO ENDOCRINO Dolor abdominal X X X X Náusea X X X X X Vómito X X Fiebre X X X Escleras ictéricas X Murphy + X DM2 X
  25. 25. Abdomen Agudo Colelitiasis Colecistitis aguda Colangitis aguda Pancreatitis Aguda
  26. 26. Colelitiasis Colecistitis aguda
  27. 27. 11-03-2014
  28. 28. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 11/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *187 mg/dl 70.0-110.0 BUN 15 - UREA 32 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,71 mg/dl 0.50-1.40 AST (TGO) *125 U/L 0-80 ALT (TGP) *150 U/L 0-80 GAMA GT *241 U/L 8-61 FOSFATASA ALCALINA *294 U/L 0-290 LIPASA *2465 U/L 13.0-60.0 AMILASA * - U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *11,11 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 0,1 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA *3,01 g/dl 0.21-0.80
  29. 29. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 11/03/2014 HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS *10,52 k/ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % *5.9 % 30.5-45.5 MONOCITOS % *4.0 % 5.5-11.7 NEUTRÓFILOS % *89,9 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *0,0 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 0,2 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.65 M/uL 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 44.3 % 42.0-52.0 MCV *78,4 Fl 80.00-94.00 MCH 27.8 pg 27.0-31.2 MCHC 35.4 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *40,5 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 163,000 k/ul 130.00-400.00
  30. 30. 13-03-2014
  31. 31. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 13/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *116 mg/dl 70.0-110.0 BUN 7 - UREA 15 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,72 mg/dl 0.50-1.40 LIPASA 35 U/L 13.0-60.0 AMILASA 51 U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *1,28 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 0,7 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA 0,58 g/dl 0.21-0.80
  32. 32. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 13/03/2014 HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 5.42 k/ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % *54.2 % 1,10-3,20 MONOCITOS % *7.2 k/u 0,30-0,80 NEUTRÓFILOS % *35.2 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *3.0 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 0.4 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.46 m/ul 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.2 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 45.1 % 42.0-52.0 MCV 82.62 Fl 80.00-94.00 MCH 27.8 pg 27.0-31.2 MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *42.4 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.3 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 267,000 k/ul 130.00-400.00
  33. 33. 18-03-2014
  34. 34. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 18/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0-110.0 BUN 14 - UREA 29 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,63 mg/dl 0.50-1.40 AST (TGO) 60 U/L 0-80 ALT (TGP) *87 U/L 0-80 LIPASA *140 U/L 13.0-60.0 AMILASA *102 U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *2.58 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 2.7 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA -0.12 g/dl 0.21-0.80
  35. 35. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 18/03/2014 HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 5.83 k/ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % 37.9 % 30.5-45.5 MONOCITOS % 6.9 % 5.5-11.7 NEUTRÓFILOS % 51.1 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *3.1 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 1.0 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.55 m/ul 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.3 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 46.3 % 42.0-52.0 MCV 83.42 Fl 80.00-94.00 MCH 27.6 pg 27.0-31.2 MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *44.0 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.8 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 353.000 k/ul 130.00-400.00
  36. 36. 14-03-2014
  37. 37. Hospital del IEES de Loja DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA ECOGRAFÍA NOMBRE: NN 28 años Fecha: 14/03/2014 ESTUDIO: Eco de Abdomen Superior Informe: Hígado de tamaño y si situación normal, ecogenicidad homogénea, sin lesiones ocupantes. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Hepatocoledoco de 5.5mm Vesícula biliar de paredes engrosadas, se observan imágenes hiperecogénicas que proyectan sombra acústica posterior. Los riñones y bazo son de características normales. Páncreas se presenta aumentado de tamaño, homogéneo sin lesiones. No hay liquido libre. IDG: COLELITIASIS COLECISTITIS
  38. 38. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 12/03/2014 DH: 1 día EDAD:28 años 1.NPO 2.CSV c/4h 3.Ambulatorio. 4.S.S 0.9% en 1000 cc + Soletrol K 10cc pasar a 100cc/h 5.Ranitidina D/C 6.Omeprazol 40mg IV QD 7.Tramal 50mg IV c/8 h 8.Metroclopramida 10mg IV C/8 h 9.BH 10.Valoracion luego de examenes 11.Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h 12.Ceftriaxona 1g c/8 h Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS S: Paciente lúcida, tranquila no refiere presentar molestias. O TA: 130/80 mmHg FR: 20X’ FC: 68X’ T:36º axilar Paciente lúcida, orientada en Tiempo Espacio y Persona. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil sin signos de adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas. Boca: MOH. Nariz: Fosas nasales permeables. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++/4) . RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente estable, se necesita realizar más exámenes para llegar al diagnóstico. P Evaluar el plan médico luego de exámenes de laboratorio
  39. 39. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 13/03/2014 DH: 2 día EDAD:28 años 1. NPO 2. CSV c/4h 3. Ambulatorio. 4. Dx al 5% en SS al 0.9% 1000cc +10cc Sol. K a 125cc/h 5. Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h. 6. Ketorolaco 30mg IV c/8h 7. Control de glicemias c/6 h 8. Correcion de glicemias por escape con insulina cristalina. 9. Eco de abdomen superior Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS S: Paciente no refiere mejorar el cuadro. O TA: 118/78 mmHg FR: 18X’ FC: 78X’ Sat de O2: 85% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefalica, cuello móvil sin signos de adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras ictéricas. Boca: MOH.. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 ritmicos. Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. No edema. A Paciente hemodinámicamente estable P Seguir plan médico.
  40. 40. 13/03/14 16:30 Glicemia: 164mg/dl Se realiza corrección con 2 UI de Insulina 13/03/14 22:40 Glicemia: 120mg/dl 14/03/14 4:00 Glicemia 112mg/dl
  41. 41. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 14/03/2014 DH: 3 día EDAD:28 años 1. Dieta liquida amplia NO GRASAs. Para diabetico 2. CSV c/4h 3. Ambulatorio. 4. DISH + cuidados 5. Ceftriaxona 1g c/12 h IV (se rota debido a que Ampicilina y Ciprofloxacina IV no hay en stock). 6. Correccion de las glicemias 7. Valoracion por medico internista para manejo de Glicemias. Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna mole stia. O TA: 120/70 mmHg FR: 20X’ FC: 72X’ Sat de O2: 90% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. Frémito conservado Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable.
  42. 42. 14/03/14 21:00 Glicemia: 128mg/dl
  43. 43. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 15/03/2014 DH: 4 día EDAD: 28 años 1. Dieta blanda para diabeticos 1500 calorias 2. CSV c/4h 3. Ambulatorio. 4. DISH + cuidados 5. Ceftriaxona 1g c/12 h (2) 6. Metformina+glibenclamina ½ tab QD al desayuno. 7. Seguir control de glicemias. Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 ▪PANCREATITIS S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles tia. O TA: 130/80 mmHg FR: 19X’ FC: 76X’ Sat O2: 94% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda o superficial. RHA (+) Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable. P Seguir plan médico.
  44. 44. 15/03/14 6:00 Glicemia: 124mg/dl
  45. 45. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 16/03/2014 DH: 5 día EDAD:28 años 1. Dieta blanda para diabetico. 2. CSV c/4h 3. Ambulatorio. 4. DISH + cuidados 5. Ceftriaxona 1g IV c/12 h (3) 6. Enzimas digestivas 1 gragea antes de cada comida. 7. Metformina+glibenclamin a ½ tablet antes del desayuno. 8. Seguir control de glicemias. Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles tia. O TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Sat O2: 99% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefalica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas . Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 ritmicos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable. Seguir plan médico.
  46. 46. 15/03/14 6:00 Glicemia basal 162g/dl.
  47. 47. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 17/04/2014 DH: 6 día EDAD:28 años 1. Dieta blanda hipograsa para diabetico 2. CSV c/4h 3. Ambulatorio. 4. DISH + cuidado 5. Ceftriaxona 1g c/12 h (4) 6. Enzimas digestivas 1 grag 15 min antes de cada comida. 7. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno 8. BH, QS, amilasa, lipasa, perfil lipidico, bilirrubinas totales y parciales Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles tia. O TA: 110/80 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Paciente lucida, orientado en TEP. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardio-pulmonar normal Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente en condiciones estables.
  48. 48. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 18/03/2014 DH: 7 día EDAD:28 años 1.Dieta blanda hipograsa para para diabetico CSV 2.Ambulatorio. 3.DISH + cuidados 4.Ceftriaxona 1g IVc/12 h (5) 5.Paracetamol 1g PO PRN 6.Enzimas digestivas 1 gragea antes de cada comida. 7.Metformina+glibenclami na ½ tablet antes del desayuno 8.Pendiente examenes. Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles tia. O TA: 100/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefalica. Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictericas. Boca: MOH. Nariz: FNP. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente estable. P Plan médico.
  49. 49. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 19/03/2014 DH: 8 día EDAD:28 años 1.NPO 2.CSV 3.Control de I-E 4.SS al 0.9% 1000cc pasar IV a 100cc/h. 5.Omprazol 40mg IV QD 6.Ampicilina+IBL 3g IV c/6h. 7.Ketorolaco 30mg IV c/8h. 8.Pasar parte operatorio. 9.Valoracion cardiologica 10.Visita preanestesica 11.Expectativa quirurgica 12.Firmar autorizacion 13.Pasar a quirofano a la hora indicada. Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS ▪COLANGITIS ▪DM2 S: Paciente al momento tranquila, leve dolor en hipocondrio d erecho. O TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ T: 37oC Paciente lúcida, orientada en TEP Cabeza: Normocefálica. MOH. Conjuntivas rosadas, cuello móvil. Tórax: Cardiopulmonar normal Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente al momento tranquila hemodinámicamente establ es. P Control de SV-FC-FR-TA Diuresis horaria
  50. 50. DIAGNÓSTICOS Pre-Operatorio: Colelitiasis Post-Operatorio: ÍDEM OPERACIÓN Proyectada: Colelap Proyectada: ÍDEM Día: 19 Mes: 03 Año: 14 Hora: 8:30 Hora de terminación: 10:00 Tipo de anestesia: General
  51. 51. DIERESIS: -Incisión umbilical de 1cm para puerto #1. -Incisión subxifoide de 1cm para puerto #2. -Incisión subcostal de 0.5cm para puerto #3. EXPOSICIÓN: Equipo de laparoscopia + Neumoperitoneo EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS: 1. Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en su interior. 2. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro. 3. Arteria cística posterior. 4. Via biliar normal.
  52. 52. PROCEDIMIENTO OPERATORIO: 1. Asepsia y antisepsia 2. Colocación de campos 3. Diéresis #1 descrita, más creación de neumoperitonia 13mmHg. 4. Introducción de trocares 2 y 3 bajo visión directa. 5. Tracción cefálica de fondo vesicular. 6. Identificación, clipaje y corte de conducto cístico. 7. Identificación, clipaje y corte de arteria cística. 8. Disección retrógrada de vesícula. 9. Extracción de vesícula por puesto # 2. 10.Extracción de trocares 2 y 3 bajo visión directa y control de hemostasia. 11.Cintes de puertos por planos.
  53. 53. FECHA NOTA POSTOPERATORIA PRESCRIPCIÓN 19/03/2014 EDAD:28 años 1.NPO 2.CSV 3.Reposo absoluto 4.Control de I-E 5.Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h. 6.Ranitidina 50mg IV c/8h. 7.Ketorolaco 30mg IV c/8h 8.Tramadol 50mg IV c/8h 9.Metoclopramida 10mg IV c/8h. 10.Cefazolina 1g IV c/8h 11.Histopatologia. Dg Preoperatorio: COLELITIASIS Dg Postoperatorio: IDEM Hallazgos: 1.Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en su interior. 2.Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro. 3.Arteria cística posterior. 4.Via biliar normal. Complicaciones: No Sangrado: escaso Dren: No Histopatológico.
  54. 54. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 20/03/2014 DH: 9 día EDAD:28 años DPosQ:1 1.Dieta líquida en la mañana y en la tarde. 2.CSV c/8h 3.Control y curación de dren. 4.Lactato de ringer 1000cc IV a 60cc/h. 5.Ketorolaco 30mg IV c/8h. 6.Ranitidina 50mg IV c/8h. 7.Metoclopramida 10mg IV c/8h 8.Ampicilina+IBL 3g IV c/6h. 9.Pendiente histopatológico. 10. Reportar novedades. Dg Pos-Qx: COLELITIASIS S: Paciente al momento refiere dolor de leve intensidad en he rida, no realiza deposición, ni micción. Elimina flatos. O TA: 120/80 mmHg FR: 20X’ FC: 78X’ T: 36oC Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 rítmicos. Abdomen: Suave, depresible, dolor de leve intensidad a nivel de heridas quirúrgicas (+/4), presencia de apósitos limpios, umbilical, subcostal subxifoideo. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente con dolor de leve intensidad a nivel de her ida quirúrgica mas Dren.

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