Técnicas reconstructivas de extremidades inferiores.

1. TECNICAS RECONSTRUCTIVAS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR: Dr. Jesús Benito Ruiz Cirugía Plástica y Reparadora

2. PATOLOGIAS TRAUMATICA AGUDA ULCERAS Varicosas Presion Diabéticas Postraumáticas

3. FISIOPATOLOGIA ULCERAS PRESION DESLIZAMIENTO FRICCION HUMEDAD

4. FISIOPATOLOGIA ULCERAS PRESION DESLIZAMIENTO FRICCION HUMEDAD

5. En lugares vulnerables como talón. Presion mayor de 32 mm de mercurio impiden la circulacion capilar. Presiones bajas sostenidas son peores que altas presiones por poco tiempo. Grasa y musculo son más lesionables que la piel.

6. FISIOPATOLOGIA ULCERAS PRESION DESLIZAMIENTO FRICCION HUMEDAD

7. Deslizamiento de la piel rompe perforantes y reduce circulacion cutanea

8. FISIOPATOLOGIA ULCERAS PRESION DESLIZAMIENTO FRICCION HUMEDAD

9. La friccion causa flictenas y erosiones superficiales (abrasiones)

10. FISIOPATOLOGIA ULCERAS PRESION DESLIZAMIENTO FRICCION HUMEDAD

11. Macera la piel Incontinencia de orina y heces incrementa riesgo de ulceracion en un factor de 5.5

12. ULCERACION VENOSA El origen suele ser un fallo de bomba de la pantorrilla. La presion de reposo en tobillo es de 90 mmHg y se reduce a 30 mm Hg con la actividad muscular. El fallo de la bomba lleva a aumento de presion mantenido que dilata y elonga las venas.

13. ULCERACION VENOSA (2) Al aumentar presion venosa incrementa transporte de fibrinogeno a la linfa. Esto causa una disminucion de la actividad fibrinolitica y se forman manguitos de fibrina perivascular que reducen el flujo sanguíneo y transporte de O2 a la piel. Esto da lugar a isquemia, rotura tisular, lipodermatoesclerosis , atrofia blanca y ulceración.

14. ULCERACION VENOSA (3) Finalmente hay liberacion de mediadores inflamatorios y radicales libres. También hay rotura de vasos, extravasacion sanguínea y formación de hemosiderosis

15. ULCERACION ARTERIAL Comienza con oclusion crónica, debido a arterio esclerosis. Ocurre en menos de 10% de casos con enfermedad arterial periférica. Normalmente se inicia con un pequeño traumatismo.

16. ULCERAS DIABETICAS ¿Microangiopatía? : Controvertido Parece más bien relacionado con la disminución de la deformabilidad del hematíe y con alteraciones de la sensibilidad y perdida de tono de la musculatura intrinseca del pie que lleva a hallux valgus, dedo en martillo y aumento de fuerzas de presión y fricción sobre las cabezas de los metas

17. CAUSAS DE ULCERACION VASCULARES Grandes vasos Aterosclerosis Tromboangitis obliterans Pequeños vasos Vasculitis Raynaud Enf. Conectivas Venas Estasis

18. CAUSAS DE ULCERACION ENF. HEMATOLOGICAS Enfermedad de hematía Sicklecell Talasemia Policitemia vera Enfermedad de celula blanca Leucemia Disproteinemias Criopatías Microglobulinemia ENF. METABOLICAS Diabetes mellitus Gota Enf. Gaucher Porfiria cutánea tarda

19. CAUSAS DE ULCERACION NEOPLASIA Epiteliomas Sarcomas Linfomas Melanoma Metástasis CAUSAS FISICAS Traumatismos Facticial Radiacion Quemaduras Ulceras de presion

20. CAUSAS DE ULCERACION INFECCION Bacteriana Forúnculo Ectima gangrenoso Sepsis (meningococo) Bacilos gram negativos Tuberculosis Lepra Hongos Sifilis

21. CAUSAS DE ULCERACION OTRAS CAUSAS Extravasacion de medicacion o drogas Paniculitis Pioderma gangrenoso Picaduras de insectos

22. ULCERAS DE PRESION Grado I: eritema que no se blanquea Grado II: lesion de epidermis y dermis Grado III: lesion de tejido celular subcutáneo que se puede extender a la fascia profunda Grado IV: lesion que se extiende a musculo y hueso

23. ULCERAS VENOSAS Se inicia con edema y dermatitis, junto con hemosiderosisque a veces es con distribución en media o calcetín.Se produce una lipodermatoesclerosis con induracion cada vez mayor, aparecen areasavasculares y finalmente la ulcera. Más frecuentes en zona de maleolos y trayecto de la safena interna.

24. ULCERAS ARTERIALES Se caracterizan por dolor en reposo. En cara lateral tobillo, dedos, base del 5º meta, cabeza del I meta, talon. Irregulares con borde enrollado y signos de distrofia cutanea por insuficiencia arterial

25. ULCERAS DIABETICAS Más frecuente en antepie y dedos Las neurotróficas presentan más queratosis a su alrededor y son más blanquecinas Clasificacion de Wagner: 0: deformidades oseas, queratosis I: ulceracion que afecta dermis II: ulcera que afecta tendones, capsulas articulares III: afectacionosea con osteomielitis IV: gangrena localizada V: gangrena afectando gran parte del pie

26. VALORACION ¿es una amenaza para la vida del paciente? Exploracion neurologica Exploracion vascular (pulsos) Aspecto de la ulcera: Localizacion Tamaño Forma y configuracion Movilidad de la ulcera Aspecto de piel de alrededor

27. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Hemograma y bioquímica Rx si se sospecha osteomielitis Gammagrafias Cultivos (casi todas las ulceras son polimicrobianas, predominando los gram negativos en la E.I. Estudios vasculares

28. TRATAMIENTO Antibióticos si hay signos de infección. Ingreso hospitalario según caracteristicas del paciente y/o de la ulcera Tratamiento de enfermedades concomitantes (diabetes, deficit nutricional) Eliminar presion de la ulcera, elementos de friccion o maceración.

29. TRATAMIENTO DESBRIDAMIENTO Eliminacion del tejido desvitalizado para eliminar foco de infeccion y permitir la efectividad de las curas posteriores o del tratamiento quirurgico de cobertura. Muchas veces no requiere anestesia, eliminando escara. El dolor es el factor limitante. Tras el desbridamiento es recomendable el lavado con solucion antiséptica.

30. TRATAMIENTO Curas una o dos veces diarias Lavado con suero e incluso agua normal junto con un jabon antiseptico tipo povidona yodada o clorhexidina (mejor si se sospecha o confirma P. aeruginosa) Agua oxigenada si hay fondos de saco en la zona perilesional o exudado purulento. Arrastre-Curas Extirpacion esfacelos

31. TRATAMIENTO Valorar características de la ulcera, si hay esfacelos, signos de infección o se inicia la granulación. Pomadas antisépticas, antibióticas o desbridantes.

32. TRATAMIENTO Antisépticas: Betadine pomada Antibióticas: Sulfadiazina Argentica Nitrofurazona (Furacín) Bacitracina Desbridantes Parkelase Dertrase

33. TRATAMIENTO Cuando interesa favorecer la granulación he encontrado especialmente útil: Suero glucosado hipertónico Pasta de azúcar Tecnica de vacuum Oxigeno a alta concentracion

34. TRATAMIENTO En la decisión de intervenir una úlcera hay que tomar en cuenta: Edad y caracteristicas del paciente Aspecto y localización de la úlcera Características de la piel perilesional. Estado vascular de la extremidad

35. TRATAMIENTO Si no es una zona de apoyo o no hay estructuras nobles expuestas buscamos la granulación de la herida para cubrirla con un injerto de espesor parcial. En ulceras venosas extensas a veces practicamos desbridamiento a fascia, ligadura de perforantes venosas y cobertura con injerto.

36. TRATAMIENTO Las caracteristicas anatómicas y funcionales del pie le confieren una particular dificultad quirúrgica y la necesidad en muchas ocasiones de realizar colgajos para aporta un tejido satisfactorio que soporte las cargas y evitar recidiva de la úlcera

37. MUSLO

41. PIERNA

42. Tercio superior

43. MUSCULO GEMELO MEDIAL Ideal para reconstruccion de defectos en rodilla y fracturas de tercio superior. Eleccion en protesis de rodillas infectadas

45. TERCIO MEDIO

46. SOLEO

47. GEMELO SOLEO

50. SOLEO

55. TERCIO INFERIOR

56. INJERTOS

57. EXTENSOR HALLUCIS

59. COLGAJO SURAL

60. SURAL A CONTRA CORRIENTE

67. SUPRAMALEOLAR LATERAL

69. MASQUELET

71. CALCANEO LATERAL

74. RECTO LIBRE

76. TALON

77. INSTEP FLAP

79. INSTEP FLAP

88. DORSO PIE

89. ESCAPULAR

90. ESCAPULAR CUTANEO LIBRE

94. RADIAL

95. RADIAL LIBRE

98. PLANTA DEL PIE

101. RADIAL LIBRE