Nos. Y Qx. De Abdomen
D.R. ANTONIO NOEL., D.R. VICTOR OLAF., P.M. ALDO
Trombosis Mesentérica
Benemérita Universidad Autóno...
Definición
 Condición clínica que aparece
cuando el flujo sanguíneo del
territorio mesentérico es
insuficiente para satis...
Epidemiología
I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios
II. Afecta a >60 años
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59...
Anatomía Vascular
1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago,
páncreas/duodeno. 800cc/min  1100
cc/min
2. Arteria Mesenté...
Mecanismo de Isquemia Intestinal
 Flujo de sangre que circula por los vasos principales
 [] Hb y SatO2
 Distribución de...
Formas Clínicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda
2. Isquemia Crónica
3. Colitis Isquémica
Isquemia Mesentérica Aguda
OCLUSIVA
NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentérica No Oclusiva
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Arterial Venosa
Trombótica
(15%)
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Embolia Arterial Mesentérica Superior
(EAMS)
 50% IMA
 Origen: Aurícula/Ventrículo izq.
 Antecedentes embolismo
 Preci...
Trombosis Mesentérica Superior
15% IMA
Arteriosclerosis Severa
• Vasculitis
• Enfermedades trombogénicas
• Aneurisma de la...
Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)
Aguda  Infarto
Intestinal
• Dolor abdominal formación
coagulo Colaterales
Subaguda:
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Diagnóstico
• Diagnóstico
Precoz
• Evitar
complicaciones
(Muerte)
Objetivos:
1. Un elevado índice de sospecha
clínica.
2. ...
Diagnóstico
Dolor Abdominal
Intenso tipo
colico sin causa
aparente
Fiebre, Sangrado
Desproporcionado
 Hallazgos
clínicos...
Diagnóstico
Laboratorio
• Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).
• Elevación dímero-D
• Elevación Enzimática
• DHL
...
Diagnóstico
•Normal/inespecífica
•Descartar otras patologías
(perforación/oclusión)
•Asas dilatadas
•Impresiones dactilare...
TC Helicoidal
Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes
de TVP/ Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM
Oclusión Art...
RMN-Angiográfica
Alta
especificidad(100%)
y sensiblidad(98%):
estenosis u oclusión
AMS ,TC, TVM
• Oclusiones distales/ No ...
Angiografía Convencional
Gold Standard
No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite
establecer su etiología.
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TC- angiográfica
Tratamiento
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
 Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)
 Equilibrio hidroel...
Tratamiento
TROMBOLÍTICO
 Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-
200,000u. /hr.
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Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: permeabilizar la luz del vaso
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Tratamiento Específico
Embolia Arterial
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(Embolectomía + resección de
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Tratamiento Específico
Trombosis Arterial
Sin peritonitis
• Perfusión de agentes trombolíticos
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Trombosis Venosa Mesentérica
 En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica
con un b...
Bibliografía
 Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El
Segundo Y Tercer Nivel de ...
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  • TVP/TEP trombosis venosa profuna y tromboembolia pulmonar
  • El dímero D es un producto final de la degradación de un trombo rico en fibrina mediada por la acción secuencial de 3 enzimas: trombina, factor XIIIa y plasmina
  • La neumatosis gástrica (NG) o colección de gas dentro de la pared gástrica indicativo de irreversibilidad
  • Trombosis mesenterica

    1. 1. Nos. Y Qx. De Abdomen D.R. ANTONIO NOEL., D.R. VICTOR OLAF., P.M. ALDO Trombosis Mesentérica Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
    2. 2. Definición  Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino debido a una obstrucción vascular
    3. 3. Epidemiología I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios II. Afecta a >60 años III. Sexo masculino IV. Mortalidad 71% (59-93%) V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior VI. 10% Trombosis Venosa Mesentérica VII. 20% Isquemia No Oclusiva Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
    4. 4. Anatomía Vascular 1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min  1100 cc/min 2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min  1200 cc/min 3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal 4. Vena mesentérica superior se une a la vena esplénica transformándose en la vena porta, recoge la sangre venosa procedente del intestino delgado, del colon ascendente y colon transverso *Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA
    5. 5. Mecanismo de Isquemia Intestinal  Flujo de sangre que circula por los vasos principales  [] Hb y SatO2  Distribución de sangre pared Intestinal  Intercambio de O2 basal Vellosidades  Balance Demanda/Aporte  Capacidad de Utilización O2
    6. 6. Formas Clínicas Isquemia Intestinal 1. Isquemia Aguda 2. Isquemia Crónica 3. Colitis Isquémica
    7. 7. Isquemia Mesentérica Aguda OCLUSIVA NO OCLUSIVA Isquemia Mesentérica No Oclusiva (25%) Arterial Venosa Trombótica (15%) Embólica (50%) Trombótica (10%) • Liberación de sustancias Vasoactivas • Endotelina, Adrenalina • Bajo GC • Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor • Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)
    8. 8. Embolia Arterial Mesentérica Superior (EAMS)  50% IMA  Origen: Aurícula/Ventrículo izq.  Antecedentes embolismo  Precipitantes  Arritmias/Fibrilación/IAM  Cateterismos  Cardioversión  Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado”  Mal pronóstico  Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado  Aterosclerosis  Distales A. cólica media Embolia/trombosis  Embolia Mayor: Pre A. ileocólica  Embolia Menor: Post. A. ileocólica Rápida progresión
    9. 9. Trombosis Mesentérica Superior 15% IMA Arteriosclerosis Severa • Vasculitis • Enfermedades trombogénicas • Aneurisma de la Aorta Factores de Riesgo: Angina intestinal Previa IMC IMA Proximal (2-3cm) Extensa Necrosis Mortalidad 90% Dolor intenso súbito Pérdida de peso Temor a la comida (previo)
    10. 10. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) Aguda  Infarto Intestinal • Dolor abdominal formación coagulo Colaterales Subaguda: • Indoloras • Cx. Varices esofágicas Crónica: Hipercoagubilidad TVP y Tromboembolia pulmonar (50%) Hipertensión Portal
    11. 11. Diagnóstico • Diagnóstico Precoz • Evitar complicaciones (Muerte) Objetivos: 1. Un elevado índice de sospecha clínica. 2. Una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar el diagnóstico. 3. Un conocimiento de los factores, que aumenta la eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada.
    12. 12. Diagnóstico Dolor Abdominal Intenso tipo colico sin causa aparente Fiebre, Sangrado Desproporcionado  Hallazgos clínicos > 60 años/ Hombres Isquemia Mesentérica Crónica Vomito o nausea ¼ melena • Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC • Hipercoagubilidad • Antecedentes de TVP/TEP • Hipertensión portal • Cirrosis • Neoplasias • Procesos sépticos abdominales Factores de riesgo:
    13. 13. Diagnóstico Laboratorio • Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia). • Elevación dímero-D • Elevación Enzimática • DHL • Fosfatasa alcalina • Amilasa • Acidosis Láctica Necrosis intestinal
    14. 14. Diagnóstico •Normal/inespecífica •Descartar otras patologías (perforación/oclusión) •Asas dilatadas •Impresiones dactilares (Thumbprinting) Rx. Simple de Abdomen Infarto intestinal
    15. 15. TC Helicoidal Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad 90-100% sensibilidad TVM Oclusión Arterial Asas homgeneas o con halo Dilatación y engrosamiento de asas Edema transmural Neumatosis
    16. 16. RMN-Angiográfica Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%): estenosis u oclusión AMS ,TC, TVM • Oclusiones distales/ No oclusivas • Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad No útil Dx :
    17. 17. Angiografía Convencional Gold Standard No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización. Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad hemodinámica
    18. 18. TC- angiográfica
    19. 19. Tratamiento ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA  Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)  Equilibrio hidroelectrolítico  Restauración del Eq. Ácido-base  Normalización TA, FC y GC  Antibioticoterapia  Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr  Sustancias vasodilatadoras  Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.
    20. 20. Tratamiento TROMBOLÍTICO  Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000- 200,000u. /hr. CONTRAINDICACIONES: • Signos sugestivos de infarto • Cx reciente • Traumatismos • Hemorragia cerebrovascular o gastrointstinal • Hipertensión descontrolada
    21. 21. Tratamiento Quirúrgico Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico • Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. • Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado. • Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.
    22. 22. Tratamiento Específico Embolia Arterial PERITONITIS CIRUGÍA (Embolectomía + resección de tejido necrótico) SIN PERITONITIS • Infusión vasodilataores • Trombolísis Urocinasa • Descoagulación heparina • <12 hr/ Oclusión parcial Post Cirugía: 48 -72hr Descoagulación sistémica
    23. 23. Tratamiento Específico Trombosis Arterial Sin peritonitis • Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent) Con peritonitis • Laparotomía • Revascularización • Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto Reseccion tejido necrótico Post Cirugía: después 48 -72hr Descoagulación sistémica
    24. 24. Trombosis Venosa Mesentérica  En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.  Cumarínicos durante 6 meses  Peritonitis LAPAROTOMÍA
    25. 25. Bibliografía  Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf  Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgico http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf

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