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AUEG
AUEG I
•   Se localiza entre 1-5 cm proximales de la UGE
•   Desarrolla en un epitelio de Barret
•   Predominantemente son un Ca tipo intestinal
•   Diseminan a los ganglios mediastinales bajo y
    para cardiales
AUEG II
• Verdadero Ca de cardias
• 1 cm prox. Del esofago y 2 cm del estomago
• Se desarrolla en epitelio cardial o en peq
  parches de metaplasia intestinal
• Mas caracteristicas a Ca gastrico que de
  esofago
• Predileccion por los ganglios abdominales
AUEG III


• Se ubican entre 2-5 cm distales de la UEG
• Histologicamnete son difusos
• Evolucionan similar a un ca gastrico
EPIDEMIOLOGIA
•   Incidencia 13900 casos nuevos en USA
•   Prevalencia 13/100000 hab
•   Ptes masculinos de raza blanca
•   Aumento 350% entre la decada del ‘70 al ’90
•   A partir de1990 es el adenocarcinoma la
    patologia oncologica > en el esofago
EPIDEMIOLOGIA
• CAUSAS DEL AUMENTO
        » OBESIDAD

        » CIGARRILLO

        » E.R.G.E
ETIOLOGIA
• ESOFAGO DE BARRET
  – “Condicion adquirida en la cual el ep. Escamoso
    del esofago distal es reemplazado en una
    extension variable por un epitelio glandular como
    consecuencia de un R.G.E cronico”
  – 10-12 ptes que consultan por E.R.G.E tendran
    Barret
EPITELIO DE BARRET
• CLASIFICACION SEGÚN LA EXTENSION
    • LARGO MAS DE 3 CM DE LA UEG

    • CORTO MENOS DE 3 CM DE LA UEG

    • METAPLASIA INTESTINAL DEL CARDIAS CUANDO LA
      UNION ESCAMOSO COLUMNAR SE ENCUENTRA EN LA
      VERTIENTE GASTRICA DE LA UEG
DISPLASIA DE E. DE BARRET
• “CAMBIO NEOPLASICO CARACTERIZADO POR
  ATIPIA CITOLOGICA Y ARQUITECTURAL
  COMBINADA QUE NO INFILTRAN LA LAMINA
  PROPIA”
      – LA SECUENCIA METAPLASIA –DISPLASIA- ADENOCA ES 30 A 40
        VECES MAYOR QUE LA POBLACION NORMAL
      – DIPLASIA NO IMPLICARIESGO AUMENTADO SINO QUE PUEDE
        ASOCIARSE A CA INVASOR
      – EN LAS DISPLASIAS DE ALTO GRADO SE INFORMAN 40-50% DE
        CHANCES DE HABER DISPLASIAS SEVERAS
CLASIFICACION DE LAS DISPLASIAS
• NEGATIVO PARA DISPLASIAS

• INDEFINIDA
•
• BAJO GRADO

• ALTO GRADO
SEGUNDA CONCLUSION
• 1) LA EVALUACION DE LA DISPLASIA ES EL
  PATRON ORO

• 2) HAY UN INTERVALO ENTRE 1,5 A 4 AÑOS
  PARA UNA D.B.G SE TRANSFORME EN UNA
  D.A.G Y ENTRE 5 A 21 MESES PARA QUE UNA
  D.A.G. SE TRANSFORME EN UN CA
ETIOLOGIA
• AUEG I : la metaplasia esta presente en el 80 a
  100 % de los casos
• AUEG III : se originan a partir del epitelio
  gstrico e infiltrarian la UEG relacionandose con
  la presencia de E Pilory
• AUEG II: su origen es controversial
        – Son como los AUEG I 10 al 42 % de los casos
        – Mayor similitud a los tumores gastricos subcardinales tipo III
PRIMERA CONCLUSION
1) LOS AUEG SON PREVALENTES (SE DX EN LA
   PRIMERA CONSULTA)
2) TODOS LOS EB NO VAN A SER UN CA POR LO
   QUE EL SEGUIMIENTO ES INEFECTIVO POR
   UNA ECUACION COSTO BENEFICIO
        -   EL RIESGO ESTIMADO DE Ca 0,2 A 2,0%
        -   EL RIESGO ES DE 30 A 125 VECES MAYOR QUE LA
            POBLACION GENERAL
FACTORES A TENER EN CUENTA
CLINICOS              ENDOSCOPICOS             HISTOLOGICOS
EPIDEMIOLOGICOS
     SEXO M:F (3:1)   LONG. DE LA METAPLASIA     PRESENCIA Y GDO DE
                                                      DISPLASIA
     RAZA BLANCA       PRESENCIA DE LESIONES    UNI O MULTIFOCALIDAD
                             MUCOSAS
    EDAD (40 AÑOS)                               CITOMETRIA DE FLUJO

        TABACO                                          P 53

       ALCOHOL                                          K 67

       OBESIDAD
HASTA ACA, QUE HAGO????
PROTOCOLO DE SEATTLE
• Ptes. con EB son seguidos anualmente con
  endoscopia y BX con intervalos de 1 a 2 cm
     • Se dx DBG o Indiferente tratarlos con IBP por 6 meses a
       doble dosis y repetir endoscopia si la bx es negativa
       repetir hasta obtener dos resultados negativos y volver
       a un control anual
     • Se dx DAG estudio a los 3 meses . Se confirma el dx
       …..esofaguectomia
CLINICA
•   DISFAGIA
•   PERDIDA DE PESO
•   SANGRADO
•   LOS PAC. QUE NO SON PRECEDIDOS POR E DE
    BARRET EL 85% SE PRESENTARAN CON
    DISFAGIA Y ANEMIA
DIAGNOSTICO
SERIADA E.G.D
• UBICACIÓN TOPOGRAFICA

• CALIBRE

• RELACIONES CON LA CARINA

• PAT. ASOCIADAS
ENDOSCOPIA
• GOLD STANDART

• PERMITE BX

• RELACION BX DX POSITIVO
       – 1 MUESTRA 93%
       – 4 MUESTRAS 95%
       – 7 MUESTRAS 100%
T.A.C.
• DEBE SER TORAX Y ABDOMEN

• SE OBSERVA DE PAREDES ENGROSADAS

• RELACION CON ORGANOS VECINOS

• MTS A DISTANCIA
ECOENDOSCOPIA
• EVALUA PROFUNDIDAD

• ADENOPATIAS REGIONALES

• PERMITE BX CON AGUJA FINA

• LA EVALUACION DE ADENOPATIAS MOSTRO UNA
  SENSIBILIDAD DEL 71% PARA LOS No Y DEL 66%
  PARA LOS N1
P.E.T SCAN
• AUEG TIPO I FUERON VISUALIZADOS EN UN
  100% MIENTRAS QUE EL TIPO II SOLO UN 60%
• HABLA DE LA DIFERENTE BIOLOGIA Y
  COMPORTAMIENTO TUMORAL
• PERMITE DX DE MTS A DISTANCIA
• TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 69% Y
  ESPECIFICIDAD DEL 94%
TORACOSCOPIA Y LAPAROTOMIA
• PERMITE EL DX DIFERENCIAL DE GANGLIOS
  NORMALES,MTS E INFLAMATORIOS

• GANGLIO CENTINELA?????(SKIP MTS)
CANCER TEMPRANO
• “DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE VIENA
  SON AQUELLOS CONFINADOS A LA MUCOSA O
  SUBMUCOSA SIN INVASION DE LA
  MUSCULAR”
         » LOS QUE SE CONFINAN A LA MUCOSA NO TENDRAN
           GANGLIOS
         » LOS QUE SE CONFINAN A LA SUB MUCOSA TENDRAN
           ADENOPATIAS HASTA 44%
         » LA MUCOSECTOMIA TIENE UN ALTO INDICE DE RECIDIVAS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
AUEG TIPO I
• ABORDAJE ABDOMINO DIAFRAGMATICO
  CERVICAL
• ESOFAGUECTOMIA TORACOABDOMINAL MAS
  GASTRECTOMIA PROXIMAL INCLUYENDO LA
  CURVATURA MENOR
• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
  SUBCARINAL Y ABDOMINAL
• RESECCION DE AMBAS PLEURAS
AUEG TIPO III
• ABORDAJE ABDOMINO DIAFRAGMATICO
• ESOFAGUECTOMIA DISTAL GASTRTECTOMIA
  TOTAL LINFADENECTOMIA DE LOS GRUPOS 4-
  5- 6 -7 -8
• LA RESCCION DE BAZO Y PANCREAS NO
  AUMENTA LA SOBREVIDA PERO AUMENTA LA
  MORBIMORTALIDAD
AUEG TIPO II
• DE ACUERDO A IMÁGENES Y HALLAZGOS SE
  PROCEDERA DE ACUERDO A LAS TACTICAS DE
  UN AUEG TIPO I O TIPO III
CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA
• TORACOSCOPIA Y LAPAROTOMIA ,NGUYEN
  TIENE UNA CORTA EXPERIENCIA Y LA DEJA
  PARA CENTRO ESPECIALIZADOS
• CIRUGIA ROBOTICA????
ONCOLOGIA
• TERAPIA NEOADYUVANTE
  – VENTAJAS
       –   TERRENO VIRGEN
       –   MEJOR ESTADO CLINICO
       –   BAJAR EL ESTADIO
       –   ELIMINA LAS MICROMETASTASIS


  – DESVENTAJAS
       – AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD
       – MALA EVOLUCION DE LOS NO RESPONDEDORES
NEOADYUVANCIA CON QT
• ESTADIO T3 YT4
    •   CISPLATINO -5fU-LEUCOVORINA
    •   PACLITAXEL
    •   NO AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD
    •   LOGRAN EL 70 Ro
    •   SUPERVIVENCIA GLOBAL 21 MESES
    •   CON PACLITAXEL 26 MESES
    •   27 MESES PARA LOS Ro
NEOADYUVANCIA QT MAS RD
• CISPLATINO – 5Fu + 40Gy RD SEGUIDA DE
  CGIA
         » SUPERVIVENCIA 3 AÑOS 32 %
         » 6% DE LA RAMA QUIRURGICA SOLA

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Aueg 2011

  • 2. AUEG I • Se localiza entre 1-5 cm proximales de la UGE • Desarrolla en un epitelio de Barret • Predominantemente son un Ca tipo intestinal • Diseminan a los ganglios mediastinales bajo y para cardiales
  • 3. AUEG II • Verdadero Ca de cardias • 1 cm prox. Del esofago y 2 cm del estomago • Se desarrolla en epitelio cardial o en peq parches de metaplasia intestinal • Mas caracteristicas a Ca gastrico que de esofago • Predileccion por los ganglios abdominales
  • 4. AUEG III • Se ubican entre 2-5 cm distales de la UEG • Histologicamnete son difusos • Evolucionan similar a un ca gastrico
  • 5. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia 13900 casos nuevos en USA • Prevalencia 13/100000 hab • Ptes masculinos de raza blanca • Aumento 350% entre la decada del ‘70 al ’90 • A partir de1990 es el adenocarcinoma la patologia oncologica > en el esofago
  • 6. EPIDEMIOLOGIA • CAUSAS DEL AUMENTO » OBESIDAD » CIGARRILLO » E.R.G.E
  • 7. ETIOLOGIA • ESOFAGO DE BARRET – “Condicion adquirida en la cual el ep. Escamoso del esofago distal es reemplazado en una extension variable por un epitelio glandular como consecuencia de un R.G.E cronico” – 10-12 ptes que consultan por E.R.G.E tendran Barret
  • 8. EPITELIO DE BARRET • CLASIFICACION SEGÚN LA EXTENSION • LARGO MAS DE 3 CM DE LA UEG • CORTO MENOS DE 3 CM DE LA UEG • METAPLASIA INTESTINAL DEL CARDIAS CUANDO LA UNION ESCAMOSO COLUMNAR SE ENCUENTRA EN LA VERTIENTE GASTRICA DE LA UEG
  • 9. DISPLASIA DE E. DE BARRET • “CAMBIO NEOPLASICO CARACTERIZADO POR ATIPIA CITOLOGICA Y ARQUITECTURAL COMBINADA QUE NO INFILTRAN LA LAMINA PROPIA” – LA SECUENCIA METAPLASIA –DISPLASIA- ADENOCA ES 30 A 40 VECES MAYOR QUE LA POBLACION NORMAL – DIPLASIA NO IMPLICARIESGO AUMENTADO SINO QUE PUEDE ASOCIARSE A CA INVASOR – EN LAS DISPLASIAS DE ALTO GRADO SE INFORMAN 40-50% DE CHANCES DE HABER DISPLASIAS SEVERAS
  • 10. CLASIFICACION DE LAS DISPLASIAS • NEGATIVO PARA DISPLASIAS • INDEFINIDA • • BAJO GRADO • ALTO GRADO
  • 11. SEGUNDA CONCLUSION • 1) LA EVALUACION DE LA DISPLASIA ES EL PATRON ORO • 2) HAY UN INTERVALO ENTRE 1,5 A 4 AÑOS PARA UNA D.B.G SE TRANSFORME EN UNA D.A.G Y ENTRE 5 A 21 MESES PARA QUE UNA D.A.G. SE TRANSFORME EN UN CA
  • 12. ETIOLOGIA • AUEG I : la metaplasia esta presente en el 80 a 100 % de los casos • AUEG III : se originan a partir del epitelio gstrico e infiltrarian la UEG relacionandose con la presencia de E Pilory • AUEG II: su origen es controversial – Son como los AUEG I 10 al 42 % de los casos – Mayor similitud a los tumores gastricos subcardinales tipo III
  • 13. PRIMERA CONCLUSION 1) LOS AUEG SON PREVALENTES (SE DX EN LA PRIMERA CONSULTA) 2) TODOS LOS EB NO VAN A SER UN CA POR LO QUE EL SEGUIMIENTO ES INEFECTIVO POR UNA ECUACION COSTO BENEFICIO - EL RIESGO ESTIMADO DE Ca 0,2 A 2,0% - EL RIESGO ES DE 30 A 125 VECES MAYOR QUE LA POBLACION GENERAL
  • 14. FACTORES A TENER EN CUENTA CLINICOS ENDOSCOPICOS HISTOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS SEXO M:F (3:1) LONG. DE LA METAPLASIA PRESENCIA Y GDO DE DISPLASIA RAZA BLANCA PRESENCIA DE LESIONES UNI O MULTIFOCALIDAD MUCOSAS EDAD (40 AÑOS) CITOMETRIA DE FLUJO TABACO P 53 ALCOHOL K 67 OBESIDAD
  • 15. HASTA ACA, QUE HAGO????
  • 16. PROTOCOLO DE SEATTLE • Ptes. con EB son seguidos anualmente con endoscopia y BX con intervalos de 1 a 2 cm • Se dx DBG o Indiferente tratarlos con IBP por 6 meses a doble dosis y repetir endoscopia si la bx es negativa repetir hasta obtener dos resultados negativos y volver a un control anual • Se dx DAG estudio a los 3 meses . Se confirma el dx …..esofaguectomia
  • 17. CLINICA • DISFAGIA • PERDIDA DE PESO • SANGRADO • LOS PAC. QUE NO SON PRECEDIDOS POR E DE BARRET EL 85% SE PRESENTARAN CON DISFAGIA Y ANEMIA
  • 19. SERIADA E.G.D • UBICACIÓN TOPOGRAFICA • CALIBRE • RELACIONES CON LA CARINA • PAT. ASOCIADAS
  • 20. ENDOSCOPIA • GOLD STANDART • PERMITE BX • RELACION BX DX POSITIVO – 1 MUESTRA 93% – 4 MUESTRAS 95% – 7 MUESTRAS 100%
  • 21. T.A.C. • DEBE SER TORAX Y ABDOMEN • SE OBSERVA DE PAREDES ENGROSADAS • RELACION CON ORGANOS VECINOS • MTS A DISTANCIA
  • 22. ECOENDOSCOPIA • EVALUA PROFUNDIDAD • ADENOPATIAS REGIONALES • PERMITE BX CON AGUJA FINA • LA EVALUACION DE ADENOPATIAS MOSTRO UNA SENSIBILIDAD DEL 71% PARA LOS No Y DEL 66% PARA LOS N1
  • 23. P.E.T SCAN • AUEG TIPO I FUERON VISUALIZADOS EN UN 100% MIENTRAS QUE EL TIPO II SOLO UN 60% • HABLA DE LA DIFERENTE BIOLOGIA Y COMPORTAMIENTO TUMORAL • PERMITE DX DE MTS A DISTANCIA • TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 69% Y ESPECIFICIDAD DEL 94%
  • 24. TORACOSCOPIA Y LAPAROTOMIA • PERMITE EL DX DIFERENCIAL DE GANGLIOS NORMALES,MTS E INFLAMATORIOS • GANGLIO CENTINELA?????(SKIP MTS)
  • 25. CANCER TEMPRANO • “DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE VIENA SON AQUELLOS CONFINADOS A LA MUCOSA O SUBMUCOSA SIN INVASION DE LA MUSCULAR” » LOS QUE SE CONFINAN A LA MUCOSA NO TENDRAN GANGLIOS » LOS QUE SE CONFINAN A LA SUB MUCOSA TENDRAN ADENOPATIAS HASTA 44% » LA MUCOSECTOMIA TIENE UN ALTO INDICE DE RECIDIVAS
  • 27. AUEG TIPO I • ABORDAJE ABDOMINO DIAFRAGMATICO CERVICAL • ESOFAGUECTOMIA TORACOABDOMINAL MAS GASTRECTOMIA PROXIMAL INCLUYENDO LA CURVATURA MENOR • LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL SUBCARINAL Y ABDOMINAL • RESECCION DE AMBAS PLEURAS
  • 28. AUEG TIPO III • ABORDAJE ABDOMINO DIAFRAGMATICO • ESOFAGUECTOMIA DISTAL GASTRTECTOMIA TOTAL LINFADENECTOMIA DE LOS GRUPOS 4- 5- 6 -7 -8 • LA RESCCION DE BAZO Y PANCREAS NO AUMENTA LA SOBREVIDA PERO AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD
  • 29. AUEG TIPO II • DE ACUERDO A IMÁGENES Y HALLAZGOS SE PROCEDERA DE ACUERDO A LAS TACTICAS DE UN AUEG TIPO I O TIPO III
  • 30. CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA • TORACOSCOPIA Y LAPAROTOMIA ,NGUYEN TIENE UNA CORTA EXPERIENCIA Y LA DEJA PARA CENTRO ESPECIALIZADOS • CIRUGIA ROBOTICA????
  • 31. ONCOLOGIA • TERAPIA NEOADYUVANTE – VENTAJAS – TERRENO VIRGEN – MEJOR ESTADO CLINICO – BAJAR EL ESTADIO – ELIMINA LAS MICROMETASTASIS – DESVENTAJAS – AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD – MALA EVOLUCION DE LOS NO RESPONDEDORES
  • 32. NEOADYUVANCIA CON QT • ESTADIO T3 YT4 • CISPLATINO -5fU-LEUCOVORINA • PACLITAXEL • NO AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD • LOGRAN EL 70 Ro • SUPERVIVENCIA GLOBAL 21 MESES • CON PACLITAXEL 26 MESES • 27 MESES PARA LOS Ro
  • 33. NEOADYUVANCIA QT MAS RD • CISPLATINO – 5Fu + 40Gy RD SEGUIDA DE CGIA » SUPERVIVENCIA 3 AÑOS 32 % » 6% DE LA RAMA QUIRURGICA SOLA