Diarrea aguda infecciosaamzl 2011

Diarrea Aguda Infecciosa
Manejo

MR1 ZAPATA LÓPEZ, ARTURO MANUEL
09/12/11

Estudio Microbiológico

 Coprocultivo no es de rutina(D).
 Estudio de heces y coprocultivo se solicita en(D):
 Diarrea Persistente.
 Inmucomprometidos.
 Disentería.
 Necesidad de excluir infección para estudiar otra
patología(EII).

ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN
CHILDREN 2008

HECES NO ESTÁ
RECOMENDADO. (B)

 Si hay sangre y/o moco en las heces.
 Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de
bacteriemia).
 Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal.
 Si hay incertidumbre en el diagnóstico etiológico de DAI.
 Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de
hospitalización): Para identificar el germen y conocer la
epidemiologia.
 Si es un niño inmunocomprometido (debe ser evaluado fuera
del alcance de la presente guía).
 Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días o se considera que
evoluciona desfavorablemente.
 Si el niño ha estado en zonas endémicas de DAI.

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN
PEDIATRÍA – PERÚ, 2011

Marcadores para Diarrea Bacteriana

 PCR, Rcto de Leucocitos, VSG; No diferencian
etiologia de la diarrea(D).
CHILDREN 2008

 CUANDO SE DECIDE SOLICITAR EXAMENES: LA LACTOFERRINA
FECAL ES EL DE MAYOR RENDIMIENTO PARA DETERMINAR
ETIOLOGIA BACTERIANA; AL NO CONTAR CON ESTE EXAMEN EN
NUESTRO PAIS, UNA ALTERNATIVA ES LA SUMA DE LEUCOCITOS
FECALES, LA SANGRE OCULTA EN HECES O HEMATÍES FECALES Y
EL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE.


¿Marcadores en Heces diferencian Diarrea
Bacteriana ?

CHILDREN 2008

Necesidad de Evaluación por Médico

 Diarrea de alto gasto(>8 episodes/day) (C)
 Vómito persistente(C)
 Enfermedad de base severa (D)
 Menor de 2 meses(C).

CHILDREN 2008

¿Cuando Hospitalizar? (D)
 Shock
 Deshidratación severa(>9%)
 Alteración del nivel de conciencia(letárgico)
 Vomitos intratables o biliosos.
 Falla de rehidratación oral
 Padres no garantizan adecuado cuidados del hogar
 Sospecha de patología quirúrgica.
 FLUJO DE DEPOSICIONES “ALTO” (> 10ml
/k /h)
CHILDREN 2008

El niño esta deshidratado¿…?

 La mejor medida para determinar el grado de
deshidratación es el porcentaje de pérdida del
peso(D).
 Clasificar la deshidratación en: no
deshidratado(<3%), deshidratación moderada(3-
9%), deshidratación severa(>9%) es esencial para un
correcto tratamiento(A).

CHILDREN 2008

 EN PACIENTES CON DAI, LOS SIGNOS QUE MEJOR
RENDIMIENTO TIENEN PARA DIAGNOSTICAR
DESHIDRATACIÓN SON(B):
 MUCOSA ORAL SECA, OJOS HUNDIDOS,
 PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTÁNEO,
 LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS
 ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.


 Dos o más signos hacen diagnostico de
deshidratación,
 si además presenta alteración del estado neurológico se
trata de deshidratación severa,
 si además presenta hipotensión y pobre perfusión
periférica (llenado capilar > 2 segundos, piel marmórea),
estamos frente a una deshidratación severa con shock.
[2+]
 Tienen alto riesgo de deshidratación aquellos niños:
Menores de 6 meses de edad.
 Mas de 8 deposiciones abundantes y más de 4 vómitos
abundantes, en menos de 24 hs. [4]

Grado de Deshidratación y Signos clínicos

CHILDREN 2008

Rendimiento de los Signos


Signos clínicos en la deshidratación


Tratamiento de la Deshidratación

 Está indicado iniciar la terapia de
rehidratación oral en pacientes con DAI y en
presencia de al menos dos signos clínicos de
deshidratación. (A)
 En pacientes con DAI y deshidratación, se
recomienda hidratar por VO o por sonda
nasogástrica (gastroclisis). (A)


1.Rehidratación Oral (RO)

 La RO representa la piedra angular en el tratamiento de la GEA en niños (Nivel de
evidencia I, A)
 Se puede intentar rehidratar vıa sonda nasogastrica en situaciones en las cuales el
nino no coopera con la RO, la cual ha demostrado ser igualmente efectiva que la RO
y con menos complicaciones que si se instaura rehidratacion intravenosa (RIV).
(Nivel de evidencia I, A)
 La rehidratacion enteral (RO o RONS) se asocia significativamente con menos
eventos adversos y una menor estancia hospitalaria comparada con la RIV.(Nivel de
evidencia I, A)
 Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60
mEq/L) presentan una equivalencia terapeutica para prevenir y tratar la
deshidratacion y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal,
duracion de la diarrea y menor frecuencia de vomitos al compararse con las SRO
con 90 mEq/L de sodio (SRO-estańdar). (Nivel de evidencia I, A)
 Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a ninos con GEA no
colerica. (Nivel de
 evidencia I, A)
 No se recomienda el uso de SRO con otros sustratos por falta de evidencia cientıfica
conclusiva. (Nivel de evidencia V, D)

GPC Latinoamericana: “Manejo de la Gastroenteritis Aguda en menores de 5 años
2010”

Hidratación Endovenosa

 Deshidratación severa / Deshidratación severa con Shock. [1+]
 Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por
vía enteral (VO o sonda nasogástrica) por vómitos persistentes
o flujo de deposiciones “alto” (10mL/k/h). [1+]
 Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto
gastrointestinal (intestino corto, ostomías del intestino
anterior). [4]
 Pacientes con íleo metabólico [4]
 Cuando la hidratación por vía endovenosa está
indicada, el volumen (cálculo de la pérdida de
volumen de agua corporal), la solución y la duración
de la hidratación (4 a 6 horas) son importantes para la
recuperación del estado de hidratación del paciente.
(A)


ELECTROLITOS EN DIARREA AGUDA

ROTAVIRUS E COLI ENTEROTOXIGENICA COLERA

mEq/l mEq/l mEq/l

Sodio 37 Sodio 53 Sodio 88

Potasio 38 Potasio 37 Potasio 30

Cloruro 22 Cloruro 24 Cloruro 86

Citrato 6 Citrato 18 Citrato 32

Glucosa 0 Glucosa 0 Glucosa 0

Suero Suero Baja Hidrax
Solución ReHsal 60
Rehidratación Osmolaridad (Medifarma)
(LCH)
oral OMS OMS
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l

Sodio 90 Sodio 60 Sodio 60 Sodio 74

Potasio 20 Potasio 20 Potasio 20 Potasio 20

Cloruro 80 Cloruro 60 Cloruro 50 Cloruro 65

Citrato 10 Citrato 7 Citrato 30 Citrato 30
Glucosa 111 Glucosa 75 Glucosa 111 Glucosa 75
Salvadora Frutiflex 50 Electroral Ped
Gatorade
(LUSA) (Braun) (Trifarma)
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l

Sodio 74 Sodio 50 Sodio 45 Sodio 25

Potasio 20 Potasio 20 Potasio 20 Potasio 3

Cloruro 65 Cloruro 40 Cloruro 35 Cloruro 17

Citrato 30 Citrato 30 Citrato 30 Citrato 3
Glucosa 255

Volumen y duración de Hidratación

 Deshidratación severa / Deshidratación severa con shock:
 Bolo de 20 mL/kg de NaCl al 0.9%, pasar en 5 a 10 min.;
 De ser necesario puede repetirse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinámico
(corregir Hipotensión, llenado capilar <2 seg). [1+]
 Luego de lograr la estabilidad hemodinámica, continuar la hidratación con 100 mL/kg en 4 a 6
horas. [2+]
 A partir de las 2 horas de hidratación EV, se puede ofrecer SRO por vía enteral (VO o SNG ) [4]

 Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por vía enteral (VO o SNG):
 Hidratar por vía EV según el cálculo del porcentaje de pérdida de peso (3-8% de pérdida)
 Reponer por lo tanto 30 a 80 mL/kg en 4 horas.
 Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por vía enteral (VO o SNG). [4]

 Solución a emplear:
 Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de cólera [1+]:
 Solución de NaCl al 0.9%; o Solución de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc) + KCl
(20meq/L).(

Lactato de Ringer Solución Salina 0.9% S. Polielectrolítica
Solución Isotónica Solución Hipertónica Solución Hipotónica
Na 130 mEq/L Na 154 mEq/L Na 90 mEq/L
Cl 109 mEq/L Cl 154 mEq/L Cl 80 mEq/L
K 4 mEq/L K 0 mEq/L K 20 mEq/L
Ca 3 mEq/L Ca 0 mEq/L Ca 0 mEq/L
Lactato 28mEq/L Lactato 0mEq/L Lactato 25mEq/L
Glucosa Glucosa 0mEq/L Glucosa 139mEq/L

Tratamiento Antibiótico

 La azitromicina está indicada como terapia empírica de primera
línea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y
además, deterioro del estado general. La ciprofloxacina está
indicada como terapiade segunda línea.(B)
 La azitromicina es el antibiótico de primera línea para los
pacientes con DAI por Shigella. Son alternativas la
ciprofloxacina y la cefixima. (A)
 La eritromicina es el antibiótico de primera línea (cuando está
indicada) en pacientes con DAI por Campylobacter. (A)
 La azitromicina es el antibiótico de primera línea en pacientes
con DAI por Vibrio cholerae. (A)
 No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria,
antibióticos en la DAI por Salmonella.(A)
 La terapia antibiótica es controversial en pacientes con DAI por
Escherichia coli enterohemorrágica. (A)


2. Dieta y Fórmulas Especiales

 La GEA no debe considerarse una contraindicacion para continuar la alimentacion
regular de los ninos.
 Inmediatamente despues de terminar el esquema de rehidratacion se debe iniciar
la alimentacion del paciente. (Nivel de evidencia I, A)
 Los ninos que se alimentan con leche materna, deberan continuar su alimentacion
al seno materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia
II, B)
 No existe suﬁciente evidencia que apoye la dilucion de las formulas infantiles, ni la
utilizacion en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja.
 No se recomienda la alimentacion del nino con GEA con dietas altamente
restrictivas como aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o
a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes(arroz, pollo, zanahoria,
pera, durazno, manzana). (Nivelde evidencia V, D)
 Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los
episodios de GEA jugos de frutas.(Nivel de evidencia II, B)
 No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratacion
utilizadas por deportistas.(Nivel de evidencia V, D)

2010”

Tratamiento Coadyuvante

 Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus
rhamnosus cepa GG y Saccharomyces boulardii
como coadyuvantes en el manejo de la DAI. (A)
 No hay evidencia suficiente que sustente el uso
rutinario de racecadotrilo en pacientes con DAI. (A)
 En zonas donde la mortalidad por DAI es importante,
el zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg
para menores de 6 meses y 20 mg en mayores,
administrado por lo menos 14 días. (A)
 En pacientes con DAI y vómitos persistentes, la
administración de ondansetrón disminuye los
vómitos, la necesidad de hidratación por vía EV y la
necesidad de hospitalización. (A)


3. Tratamiento Farmacológico

 Racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento del GEA al reducir la
duración de la GEA, la tasa de gasto fecal, el número de evacuaciones y se asocia con
un perﬁl de seguridad similar al observado en los pacientes tratados con placebo.
(Nivel de evidencia I, B-)
 Se recomienda la administración de Zinc como un coadyuvante eﬁcaz y seguro en el
tratamiento de los niños con GEA (20 mg/dıa para niños 4 de 6 meses), su uso en
niños menores de 6 meses es avalado por la OMS /UNICEF pero debe ser revisado a
la luz de la evidencia acumulada. (Nivel de evidencia I, A)
 Esmectita disminuye los sıntomas de la GEA y puede ser considerada en
tratamiento de la GEA en niños. (Nivel de evidencia I, B-)
 No se recomienda la utilización rutinaria de antiemeticos en niños con GEA (Nivel
de evidencia I, B-). Sin embargo, el uso de ondasentron en pacientes deshidratados
en riesgo de fallo terapéutico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia.
 No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en< 3 años
(Nivel de evidencia I, B), kaolın pectina (Nivel de evidencia II, D), subsalicilato de
bismuto (Nivel de evidencia II, C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I, B)

2010”

4. Probioticos y Prebioticos

 Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y
Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I, A) han
demostrado beneficios como adyuvantes en el
tratamiento de la GEA en niños.
 No existe suficiente evidencia en cuanto a eficacia y
seguridad para el resto de probioticos para ser
recomendados como adyuvantes en el tratamiento
integral de la GEA en ninos (Nivel de evidencia II, B)
 A diferencia de lo que ocurre con los probioticos, existen
pocos estudios con rigor cientıfico que recomienden la
administracion de prebioticos como coadyuvantes en el
tratamiento de la GEA en ninos (Nivel de evidencia II, C

2010”

¿Cuándo dar de alta?

 Evidencia de rehidratación completa: por clínica y
por ganacia de peso.
 No se requiere fluidos intravenosos
 Ingresos por via oral son iguales o mayores que los
egresos
 Padres buenos cuidadores
 Evaluación médica esta disponible y oportuna.

CHILDREN 2008

Criterios de Alta

 El alta del paciente con DAI, se indica
principalmente por criterios clínicos. (D)
 El alta hospitalaria se puede considerar cuando:
 Se haya logrado la hidratación del paciente, lo cual se
evidencia por la ganancia ponderal y la condición clínica.
 No se requieran fluidos endovenosos para hidratar al
paciente.
 Adecuada ingesta oral de fluidos para compensar las
pérdidas.
 Este asegurado un adecuado manejo por parte de los
padres.
 Seguimiento médico sea factible


Prevención

 El lavado de manos disminuye la prevalencia de
diarrea en 50% y evita 1 millón de muertes
anuales aproximadamente, la mejora en la
calidad del agua y otras medidas higiénicas,
deben ser aconsejados a los padres y cuidadores
para evitar la DAI. (A)
 La vacunación contra el rotavirus está
aconsejada en los lactantes. (A)
 Se debe recomendar: alimentar con lactancia
materna exclusiva los primeros seis meses de
vida, evitar el uso de biberones, mejorar las
prácticas de manipulación de los alimentos y
desechar las excretas de manera apropiada. (A)

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