1. 2 ANTIBIOGUIDE
Infections
sur terrain
particulier
Infectionschezlediabétique...................................................p59
Infectionschezleneurotropénique.........................................p65
Antibiotiquesaucoursdelagrossesse...................................p67
Posologieparvoiegénéralechezl’adulte
avecinsuffisancerénalesévère ..............................................p71
Dosagedesantibiotiques........................................................p80
Allergieàlapénicillineetauxbéta-lactamines...............................p81
22

2. 592
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
infections sur terrain particulier
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES
CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
Eviter les traitements «minute», par exemple dans
l’infectionurinaireetpréférerlestraitementsclassiques
àpoursuivre8à10jours.
• Toujours penser que la fonction rénale du
diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant
plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou
qu’iladesfacteursderisquepoursonrein(HTA,antécédents
d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).
• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques,
des doses administrées et des durées de traitement.
• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie
prescrite n’est pas anodine pour le rein.
• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique
jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le
diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.

3. 61
1à2sem.
2
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
Infectiond’uneplaie
superficielleetrécente
(1mois)
600mgx3/j
1g x 3/j
Pristinamycine PO 1g x 3/j
SAMS
S.pyogenes
ClindamycinePO
ou
amox-acclavPO
600mg x 3/j
1g x 3/j
SAMR
ClindamycinePO
ou
PristinamycinePO
4g x 3/j
2à4sem.
Sepsissévère
Chocseptique
SAMS
S.pyogenes, BGN,
anaérobies
Pipéracilline-
tazobactam IV
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
1g(dosede
charge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
Linézolide IV, PO
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
600mg x 2/jSAMR, BGN,
anaérobies
Enl’absenced’ostéite
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j
2à4sem.
Dermohypodermite
extensive
SAMS,
S.pyogenes
SAMR
Cloxacilline IV ±
aminoglycosides(AG)
VancomycineIV
100-150mg/kg/j
30 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Linézolide PO 600mg x 2/j
1g x 3/j
2à4sem.
Lésionprofondeet/ou
chroniqueavecousans
sepsis
SAMS,
S.pyogenes
BGN,
anaérobies
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
1g x 3/j
Ticar-ac clav IV
+ AG
5gx3/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
[Vancomycine IV
ou
Teicoplanine IV]
+ AG
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j

4. 2 infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHERAPIE
DE1èreINTENTION
Spécialités Posologie
*documentationbactériologiquenécessaire
**uniquementsisensibleàl’érythromycine
SAMS
CloxacillineIV
±
RifampicineIV,PO
±
Gentamicine IV
SAMR
Entérobactéries
CéfotaximeIVou
CeftriaxoneIV,IM
±(OfloxacineIV,PO
OuCiprofloxacine)
Ostéiteassociée*
Streptococcusspp
Amoxicilline IV
+
Rifampicine IV, PO
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
100-150mg/kg/j
20à30mg/kg/j
OfloxacineIV,PO
+
[RifampicineIV,PO
ouAcfusidiqueIV,PO]
600mg/j
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
Résectiondetout
l’osinfectémais
persistancede
l’infectiondes
partiesmolles:
2à4sem
4 mg/kg/j
Rifampicine
+[AcidefusidiqueIV,PO
ou Clindamycine**IV,PO
ou
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole IV, PO]
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
600mgx3/j
640/3200mg/j
Résectionpar-
tiellede
l’osinfecté:
4à6sem
VancomycineIV
±
GentamicineIV
ou
+RifampicineIV,PO
1g(dosedecharge)
Puis30mg/kg/j
4mg/kg/j
20à30mg/kg/j
[AcidefusidiqueIV,PO
ou
Triméthoprime-
SulfaméthoxazoleIV,PO
ou
TeicoplanineIV,IM,SC]
+
RifampicineIV,PO
500mgx3/j
640/3200mg/j
24mg/kg/jpuis
12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Absence de
chirurgie
d’exérèse :
au moins 6 sem
200mg/kg/j
2g/j
600mg/j
IV800 à1200mg/j
PO750x2mg/j
ClindamycineIV,PO
ou
VancomycineIV
ouTeicoplanineIV
IM,SC
+
RifampicineIV,PO
1800mg/j
1g(dosedecharge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Siexcisioncomplète
del’osinfectéetpas
d’atteintedestissus
mousenvironnants:
48h-72h
150-200mg/kg/j
20à30mg/kg/j
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
63

5. Piper. +Tazobac.
ou Céfépime
+
Ciprofloxacine IV
ou
PO
4 g x 3/j
2 g x 2/j
400 mg x 2/j
500 mg x 2/j
Jusqu’à sortie
d’aplasie.
Au minimum
7 jours après
apyrexie
2
INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
FIÈVRE+
NEUTROPÉNIE
(PN500/mm3)
Les plus redoutés
Pyocyanique, Klebsiella,
E.coli
Les plus fréquents
S. coag-, Streptocoques
Ceftazidime
+
Amikacine
1-2 g x 3/j IV
15 mg/kg/j IV
•Risqueinfectieuxmajeursineutropéniesévère(PN100)
et/ouprolongée10j
•Antibiothérapieempiriqueurgentechezleneutropénique,
àdébuteravantlesrésultatsbactériologiques
•Nécessitéd’unisolementprotecteuretlavagedesmains++
•Choixdesantibiotiques.Tenircompte:
-d’unpointd’appelclinique(foyercutané,pulmonaire,diarrhée,...)
-destraitementsassociésnotammentàtoxicitérénale:
ciclosporine,amphotéricineB,cisplatine
-utilisationd’unglycopeptided’embléesipointd’appelsuggérant
uncoccusàgram+(infectionducathéter,pneumopathie,...)
•Sifièvrepersistanteaprès48h,nondocumentée:
+glycopeptidesijusquelàpasdeglycopeptide,puisdiscuter:
1:adjonctiond'untraitementantifongique empiriqueIV:AmphotéricineBou
Caspofungine
2:relaisCeftazidimeouPipéracilline-tazobactamparImipénème
3:facteurdecroissancehématopoïétiqueG-CSF
•Encasdeneutropéniedecourtedurée,inférieureà8jours,l'associationIVdeCeftriaxone
1g/jouCéfotaxime1-2gX3/j+-----+-CiprofloxacinePO500mgx2/jpeutêtreutilisée,
ouencore,en
l'absencedesignesdegravité,l'associationAmoxicilline-Acide
clavulanique1gx3/j+Ciprofloxacine500mgx2/jentraitementoral.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
COMMENTAIRES
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
65

6. Bétalactamines
Pénicilline..............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Acide clavulanique.............................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Céphalosporines..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Aztréonam.............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Imipénème............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Doripénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Ertapénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Aminosides*......................................................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Macrolidesetapparentés
Macrolides vrais..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Synergistines........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Pristinamycine.....................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Clindamycine........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Kétolide..................................................................................0.............................................................................................0.....................................................................................0
Tétracyclines.....................................................................................................+........................................................................................................................0..........................................................................................0
Quinolones...............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine......................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine....................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine
Sulfamides
Sulfadiazine...............................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Cotrimoxazole............................................................................0........................................................................................................................+..........................................................................................+
Phénicolés 0.......................................................................................0....................................................................................0
Glycopeptides.............................................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Linézolide 0................................................................................................0.............................................................................................0
Nitrofurane.......................................................................................+............................................................................................+.....................................................................................+
672
ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+:antibiotiquesautorisés
0:antibiotiquesinterdits
?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence
*siinfectionmaternellesévère.Bilanauditifchezlenouveau-né

7. Polypeptides...........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Antituberculeux
Isoniazide**..............................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Ethambutol................................................................................+........................................................................................ +................................................................................+
Pyrazinamide............................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Rifampicine...............................................................................+........................................................................................+................................................................................?*
Rifabutine ..............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Métronidazole.........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Ornidazole ..............................................................................................0........................................................................................+................................................................................+
Fosfomycine............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Fosfomicinetrométamol......................................................+........................................................................................+................................................................................+
AcideFusidique......................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
692
ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+:antibiotiquesautorisés
0:antibiotiquesinterdits
?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence
*Siutilisationaucoursdel’accouchement,ajouterdelavitamineK
**SupplémentationenvitamineB6toutaulongdelagrossessenécessaire

8. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
PénicillineG 1MUI/4-8h 1MUI/6-12h 1MUI/8-24h 1MUI/8-24h
PénicillineV Dosehabituelle Dosehabituelle Nondisponible Nondisponible(ND)
Amoxicilline Dosehabituelle
1/2dosehabituelle
(1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$
Amoxicilline/
Clavulanate
Dosehabituelle
1/2dosehabituelle
(1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$
Cloxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Oxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Piperacilline/
Tazobactam
Dosehabituelle 4g/8h 4g/12h 3g/12h
Ticarcilline Dosehabituelle
5g/12h
ou2,5g/6h
2g/24hou1g/12h 2g/24hou1g/12h
Ticarcilline/
Clavulanate
3g/8h 3g/12h 3g/24h 1,5g/12h
Céfépime
1/2dose(1-2g/24h,sauf
neutropéniefébrile:
1g/8h)
1/4dose(0,5-1g/24h,
saufneutropénie
1g/12h
250-500mg/24h,
saufneutropénie:500mg/24h
1-2g/48h
saufneutropénie1g/24h
Céfixime Dosehabituelle
200mgà400mg
toutesles24h
200mg/24h 200mgtoutesles24h
Céfotaxime
2/3dose
(2à8g/24h)
1/2dose
(750mg/12hà2g/8h)
1/4dose
(750mg/12hà3g/8h)
1/3dose
(1g/24hà2g/12h)
Céfotiam Dosehabituelle
1/2dose
(200-400mg/24h)
200à400mg
aprèschaqueséancededialyse
ND
Céfuroxime Dosehabituelle
1/2dose
(250mg-1g/24h)$
1/4-1/2dose
(250mg-1g/24h$
1/4-1/2dose
(250mg-1g/24h)$
Cefpirome 1à2gdosedecharge
puis500mgà1g/12h
1à2gdosedecharge
puis500mgà1g/12h
1gdosedecharge
puis500mgà1g/24h
1gdosedecharge
puis500mgà1g/24h
71
AVECINSUFFISANCERÉNALE
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

9. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
73
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Cefpodoxime Dosehabituelle
1/2dose
(100-200mg/24h)
1/2dose
(100-200mg/24h)
1/2dose
Ceftazidime
1à3g/24h-Dosedecharge
de2gsiinfectiongrave
1g/24h
1-2gaprès
chaqueséancededialyse
1-2g/48h
Ceftriaxone Dosehabituelle Dosehabituelle 1à2gaprèschaquedialyse 250à500mg/24h
Aztreonam
500mg/8-12h
ou1g/16-24h
330mg/8-12h
ou1g/24-36h
250mg/8-12hou1gaprèsdialyse 250mg/8-12hou1g/48h
Imipénem/
Cilastatine
250-500mg/6-8h 250-500mg/8-12h 250-500mg/12h 250-500mg/12hou1g/24h
Ertapénem Dosehabituelle ND ND ND
Erythromycine Dosehabituelle Dosehabituelle
PO:500-750mg/8-12h
IV:1g/8-24h
PO:500-750mg/8-12h
IV:1g/8-24h
Azithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Clarithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND
Josamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Roxithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Spiramycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Télithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND
Clindamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Pristinamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Quinupristine+
Dalfopristine
Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Linézolide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

10. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
75
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Tobramycine
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajusteren
fonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
11,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Amikacine
5-7,5mg/kginitiale,
puisajusterenfonction
destauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,
puisajusterenfonction
destauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Gentamicine
1,5-2mg/kg,
puisajusterenfonction
destauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Netilmicine
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Colistine
30000U/kg
en1-2x/24h
15000UI/kg
en1-2x/24h
1MUI/2-3jours
(aprèschaquedialyse)
1MUI/48-72h
Ciprofloxacine Dosehabituelle
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24h
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24hv
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24h
Lévofloxacine 250mg/12-24h 125-250mg/12-24h 125mg/12-24h 125mg/24hou250mg/48h
Moxifloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND
Norfloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND
Ofloxacine Dosehabituelle
PO:200-400mg/24h
IV:200mg/24h
PO:200-400mg/24-48h
IV:200mg/48h
PO:200-400mg/24-48h
IV:200mg/48h
Péfloxacine Dosehabituelle 400mg/24h 400mg/24h 400mg/24h
Cotrimoxazole Dosehabituelle 1/2dose(800/160mg/24h) 1/4dose(400/800mgaprèsHD) ND
Sulfadiazine 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h
Doxycycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Minocycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Tigécycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

11. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
77
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Rifampicine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Rifabutine 1/2dose 1/2dose 1/2dose ND
Ethambutol***
10mg/kg/24h
ou20mg/kg/36h
10mg/kg/24h
ou20mg/kg/36h
Jourssansdialyse:5mg/kg
Joursdedialyse:7,5mg/kg
ou20mg/Kg/48h
20mg/KG/48h
Isoniazide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Pyrazinamide Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h
Métronidazole Dosehabituelle Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose
Ornidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Tinidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Acidefusidique Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Fosfomycine 4g/12-24h 4g/36-48h 2gaprèschaqueséancededialyse 2g/48h
Vancomycine
1gdoseinitialepuis
0,5-1g/24hen
fonctiondestaux
résiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestaux
résiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestauxrésiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestauxrésiduels
Téicoplanine
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/48h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
AmphotéricineB Aéviter Aéviter 0,5-1mg/kg/j Aéviter
AmphotéricineB
liposomale
Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Caspofungine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Fluconazole 1/2dose 1/2dose Dosehabituelleaprèschaqueséanced'HD 1/4Dosehabituelle/24h
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministréaprèslaséancelesjours
d'hémodialyse
***déconseilléchezl'insuffisantrénal:nécessitédesurveillerleseffetssecondairesophtalmologiques
etlestauxsériques
Aajusterselonsituationclinique etassociationmédicamenteuse

12. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
79
AVECINSUFFISANCERÉNALE(fin)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Flucytosine
Clcr40:25-50mg/kg/6h
20Clcr40:25-50mg/kg/12h
Clcr20:25-50mg/kg/24h
25mg/kgx3/semaine
25mg/kgpuisdosageà12h
avantderenouvelerladose
Itraconazole Dosehabituelle
CIenIV;
dosehabituellePO
CIenIV;dosehabituellePO CIenIV;dosehabituellePO
Kétoconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Posaconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Terbinafine 1/2dose 1/2dose ND ND
Voriconazole
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
Dosehabituelle
Atovaquone ND ND ND ND
Pentamidine
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle
Pyriméthamine Dosehabituelle ND ND ND
Sulfadoxine/
Pyrimethamine
Dosehabituelle ND ND ND
Quinine
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle
Chloroquine 1/2dose(50mg/24h) 1/4dose(25mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h)
Proguanil 1/2dose 50mg/48h 50mg/semaine 50mg/semaine
Proguanil+
Atovaquone
1cp/24h Aéviter Aéviter Aéviter
Mefloquine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

13. 81
ALLERGIESEVERE ALLERGIEBENIGNE
Réaction précoce survenant moins
d'une heure après la prise ou signes
de gravité :
malaise, hypotension, signes digestifs
à type de diarrhée, vomissements,
érythème diffus, prurit, urticaire, angio-
œdème, bronchospasme, trouble du
rythme cardiaque ou antécédent de
tests cutanés positifs.
Réaction tardive sans
signes de gravité
• Contre-indication des pénicillines
et des céphalosporines
• Avis en allergologie
• Possibilité de prescrire
une céphalosporine
• Avis en allergologie avec
réalisation de tests cutanés ;
si tests cutanés négatifs :
possibilité de
prescrire une pénicilline
ultérieurement.
ALLERGIE A LA PENICILLINE
ET AUX CEPHALOSPORINES
ALLERGIE A LA PENICILLINE
2
DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
infections sur terrain particulier
DCI DOSAGE (mg/l)
valléepic
Vancomycine
40-50
enperfusiontoutesles
8hfaireleprélèvement
1/4haprèsledébutdela
perfusion.
Enperfusioncontinue,
faireleprélèvementà
n’importequelmoment
unefoisl’étatd’équilibre
atteint(48haprèsle
débutdelaperfusion)
20 à 30**
Téicoplanine
IdemVanco ?
Voire plus ?
20 à 30 en HPLC**
30 à 40 en FPIA**
Gentamycine 30 - 40 *
Nétilmicine
Tobramycine
30 - 40 *
30 - 40 *
0,5 **
0,5 **
0,5 **
AMINOSIDES***
Amikacine 60 - 80 * 2,5 **
*prélèvement30mnaprèsuneperfusionde30mn:ledosagedupicestconseilléaprèslapremière
injectioncheztouslespatientssévères
**prélèvementjusteavantledébutd’uneperfusion:dosagedelavalléeuniquementsiladuréedu
traitementestsupérieureà5jours(1erdosage48haprèsledébutdutraitementpuisx2x/semaine)
***MiseaupointAFSSAPSmars2011