UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ANESTESIOLOGÍA
MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCI...
DEFINICIONES
No existe una definición
universal de vía aérea
difícil
Se acepta como
definición:
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON
MASCARILLA FACIAL
Cuando no es posible para
el anestesiólogo proveer
adecuada ventilación con
másc...
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
BOCA
Límite Anterior: Labios
Límite Posterior: Pliegues Palatoglosos
Techo: Paladar duro y blando...
LARINGE
Porción del tracto respiratorio que va
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Longitud: 5-7 cm. Entre C4 y C6.
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EJES ANATÓMICOS PARA LARINGOSCOPÍA Y LA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
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laringoscopia directa para ve...
FISIOLOGÍA
Protección de la vía aérea.
Función respiratoria.
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FISIOPATOLOGÍA
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PREDICTORES DE VÍA AÉREA
DIFÍCIL
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en un paciente cualquiera
una ventilación y
oxigenación adecuada.
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PREDICTORES ANATÓMICOS
Apertura bucal (AB)
Distancia Tiromentoniana (DTM)
Distancia Esternomentoniana (DEM)
Escala de Mall...
APERTURA BUCAL
DISTANCIA TIROMENTONIANA
Escala de Patil Andreti
•Grado I: Laringoscopia e intubación
endotraqueal sin dificultad.
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DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA (DEM)
• Distancia de ≤12.5cm
predice una
intubación difícil.
Regla del 2-3-3
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
• Grado I: paladar blando +
pilares + úvula
• Grado II: paladar blando +
pilares + base de úvu...
CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE
• Grado I: Cuerdas vocales son
visibles en su totalidad.
• Grado II: Cuerdas vocales vis...
ESCALA DE PROTUSIÓN DE INCISIVOS
(TEST DE MORDIDA)
Clase III se asocia
a intubación
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Valora la movilidad del cuello
> 35º
Flexión cervical
Grados de Bellhouse-Doré
•Grado I. Movilidad
superior 35°
•Grado II....
PREDICTORES PATOLÓGICOS
Tamaño de la cabeza: Hidrocéfalo, Craneosinostosis, Meningocele.
Síndromes congénitos: Pierre Robi...
ALGORITMO DE MANEJO
VÍA AEREA DIFICIL
VÍA AEREA DIFICIL
CONOCIDA
VÍA AEREA DIFICIL
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ALGORITMO DE VAD
PREPARACIÓN CORRECTA
SEDACIÓN
ANESTESIA TÓPICA
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NASOFARÍNGEA
ANESTESIA
LARINGOTRAQUEAL
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ALGORITMO DE VAD
OPCIONES DE INTUBACIÓN
INTUBACIÓN CON
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LARINGOSCOPÍA
DIAGNÓSTICA
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Tasa de éxito de
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ALGORITMO DE VAD
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Manejo de la vía aérea difícil

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  • Uno de los objetivos primarios en el manejo de una vía aérea es poder establecer en un paciente cualquiera una ventilación y oxigenación adecuada. La incapacidad de lograr esta meta trae como consecuencia nefasta un daño cerebral irrecuperable. A la necesidad de manejar una vía aérea se agrega el hecho de que existen pacientes con condiciones propias o externas que dificultan su manejo, como por ejemplo, pacientes que tienen riesgo de aspiración o que están con inmovilización cervical por trauma. Con el fin de identificar pacientes con y en riesgo de tener una intubación difícil se han investigado diversos factores que pudieran de una u otra forma predecir un evento adverso. Debemos recalcar que hasta hoy la mejor herramienta para predecir un evento como éste, es tener siempre presente la posibilidad de ocurrencia de dicho evento y así poder estar alerta ante él
  • Es la distancia que se mide desde el borde inferior de la mandíbula hasta el borde superior del cartílago tiroides, con el cuello en posición de extensión máxima. Se relaciona con la posición de la glotis en la laringoscopia. Una distancia mayor de 6,5 cm no se relaciona con problemas en la laringoscopia, una distancia menor de 6 cms se relaciona con glotis en posición anterior
  • Se mide desde el borde superior del manubrio del esternón hasta el borde inferior de la mandíbula. Distancias por debajo de 12,5 cm se relacionan con limitación a la movilidad de la cabeza y el cuello. Una forma práctica para saber si la distancia no está disminuida es colocando 3 dedos entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal, y 3 dedos entre el cartílago tiroides y el borde mandibular
    Se deben medir con hiperextensión del cuello. Dos traveses de dedo que puedan introducirse en la boca, 3 dedos entre la mandíbula y el cartílago tiroides y 3 dedos entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal generalmente nos indican ausencia de problemas de intubación (Regla del 2-3-3).
  • Es una de las escalas más utilizadas por el anestesiólogo. Las clases II y III presentan muy poca sensibilidad y especificidad con VAD, mientras que la clase I se relaciona con una laringoscopia I y una clase IV con una laringoscopia III o IV (aunque no se relaciona fuertemente con ID).
    Escala de Mallapanti modificada. Se debe recordar algunos aspectos esenciales en esta evaluación: debe realizarse en posición sentada, SIN fonación por parte del paciente, con la lengua afuera y la cabeza en posición neutra. Sin embargo, la escala Extendida de Mallampati permite la hiperextensión del cuello y la fonación, con lo cual algunos estudios recientes reportan aumento de la sensibilidad de la prueba. (3)
    Los pacientes se clasifican como clase I (visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos), clase II (visibilidad del paladar blando y úvula), clase III (visibilidad del paladar blando y base de la úvula) y clase IV (imposibilidad para ver el paladar blando). (2)

  • Valora el grado de dificultad para realizar la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa. Según las estructuras anatómicas que se visualicen, los pacientes se clasifican en: grado I (se observa el anillo glótico en su totalidad, intubación muy fácil), grado II (sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico, cierto grado de dificultad), grado III (sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico, intubación muy difícil pero posible) y grado IV (imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis, intubación sólo posible con técnicas especiales). Una visión laringoscópica grado III o IV según la escala de Cormack-Lehane también puede relacionarse con ID. (2)
  • Evaluar el grado de movilidad cervical y determinar si hay limitación para la flexión o la extensión. Equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida Se valora estimando el ángulo entre los dientes y el maxilar superior con el cuello extendido. En esta posición, las superficies oclusales de los dientes superiores son horizontales al suelo. Bajo condiciones normales es posible una extensión cervical de la articulación atlanto-occipital de 35 grados.
    Un número de factores pueden interferir con la capacidad para alinear los ejes: lengua grande, mandíbula corta, incisivos superiores protuídos, patología del piso de la boca o cuello, disminución del espacio submandibular.
     
    Normal: 35 grados
    Limitada: Extensión <30º limita la intubación y la visión laringoscópica.
    Artritis, espondilitis, fracturas cervicales
    Más común en pacientes con distancias interincisivos cortas
    Se mide con el paciente en posición sentada vista de perfil con la cabeza en posición neutra y mirada horizontal. Esta posición se considera 0º y se  lleva a  extensión completa. El explorador valora el ángulo formado entre la línea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la horizontal. Se distinguen los siguientes grados:
    Grado 1: movilidad superior a los 35°
    Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento 12º
    Grado 3: reducción de l 2/3 de la movilidad 6º
    Grado 4: movilidad nula.
    Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4.

    Grados de BellHouse Doré: Disminución de la extensión como fracción de la normal
    Grade 1 = no appreciable reduction of extension; grade 2 = approximately one-third reduction; grade 3 = approximately two-thirds reduction; grade 4 = no appreciable extension. Junto con la clasificación de Mallampati aumenta probabilidad de intubación difícil.

  • Todos los datos que se presentarán a continuación fueron obtenidos de bases de datos de la American Society of Anesthesiologist, año 2012. El algoritmo incluye los esquemas de actuación para la evaluación de la vía aérea y el manejo de la situación de VAD conocida y no conocida, la detección de la posible vía aérea difícil nos condicionará a la técnica más adecuada para el control de la misma.
  • http://fibroanestesia.com/definiciones/protocolos/nacionales/scartd/pediatria/
  • Benemof inicialmente describió la técnica de extubación con catéter intercambiador en el paciente con una vía aérea difícil,
    permitiendo la reintubación sobre el catéter si se requiere. En la actualidad representa una herramienta con múltiples
    ventajas utilizado en la actualidad con éxito
  • VIA AEREA DIFICIL

    1. 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA ANESTESIOLOGÍA MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL • INTEGRANTES: • ALCIVAR BLANCA • ALMEIDA TATIANA • CALI LIZETH • CANDO VANESSA • CEDEÑO LÍDER • PUENTE WILLIAM
    2. 2. DEFINICIONES No existe una definición universal de vía aérea difícil Se acepta como definición: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.
    3. 3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL Cuando no es posible para el anestesiólogo proveer adecuada ventilación con máscara LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL Cuando no es posible visualizar alguna porción de las cuerdas después de múltiples intentos con laringoscopía convencional. INTUBACIÓN DIFÍCIL Cuando la canulación de la tráquea requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal.
    4. 4. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA BOCA Límite Anterior: Labios Límite Posterior: Pliegues Palatoglosos Techo: Paladar duro y blando Interior: Lengua y Dientes NARIZ Límite Anterior: Narinas Límite Posterior: Coanas Piso: Paladar Duro Presenta dos cámaras, divididas por el tabique nasal. Paredes Laterales: Cornetes. Especial importancia el cornete inferior por el paso de dispositivos para permeabilizar la vía aérea. FARINGE Longitud: 12-15 cm Extensión: Base de cráneo hasta C6 (cartílago cricoides) Músculos Constrictores: Superior, Medio, Inferior este se inserta al cartílago cricoides (músculo cricofaríngeo). NASOFARINGE Tramo comprendido entre la base del cráneo y el paladar blando. OROFARINGE Va desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis. LARINGOFARINGE Comprende el segmento que está entre la punta de la epiglotis y el cartílago cricoides. División: Laringofaringe propiamente dicha e Hipofaringe.
    5. 5. LARINGE Porción del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la tráquea. Longitud: 5-7 cm. Entre C4 y C6. CARTÍLAGOS Soporte estructural a la laringe. 3 cartílagos únicos: tiroides, cricoides y epiglotis. 3 pareados: aritenoides, corniculados y cuneiformes. LIGAMENTOS Membrana cricotiroidea, es el punto de abordaje para procedimientos (cricotirotomía). Inervación sensitiva y motora dada por la rama oftálmica y maxilar. Puntos que se deben bloquear para hacer un abordaje nasal. Es el responsable de la inervación del tercio posterior de la cavidad oral y de la orofaringe. Lo más trascendente es poder bloquear los reflejos de deglución, y el de naúseas y vómitos. la inervación motora y sensitiva provienen del vago a través de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente. El bloqueo es tanto motor como sensitivo; ya que es imprescindible bloquear la movilidad de las cuerdas para poder atravesarlas de manera segura.
    6. 6. EJES ANATÓMICOS PARA LARINGOSCOPÍA Y LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineación de los ejes oral, faríngeo y laringeo. La elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes laríngeo y faríngeo. Con la extensión posterior de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital se obtiene la distancia más corta a una línea recta entre los dientes incisivos y la glotis.
    7. 7. FISIOLOGÍA Protección de la vía aérea. Función respiratoria. Fonación. FISIOPATOLOGÍA Un trauma puede afectar la habilidad del sistema respiratorio para proveer una adecuada provisión de oxígeno y eliminar el dióxido de carbono por: Pérdida de la función respiratoria debido a decremento en la función neurológica. Obstrucción del flujo de aire a través de la vía aérea superior e inferior. Expansión pulmonar disminuida. Absorción de oxígeno disminuida a nivel de la membrana alveolocapilar. Flujo sanguíneo a los alvéolos disminuido.
    8. 8. PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
    9. 9. Uno de los objetivos primarios  establecer en un paciente cualquiera una ventilación y oxigenación adecuada. La incapacidad de lograr esta meta trae como consecuencia nefasta un daño cerebral irrecuperable. Pacientes con condiciones propias o externas que dificultan su manejo. Factores que pudieran de una u otra forma predecir un evento adverso. Mejor herramienta para predecir un evento adverso  tener presente la posibilidad de ocurrencia y estar alerta ante él
    10. 10. PREDICTORES ANATÓMICOS Apertura bucal (AB) Distancia Tiromentoniana (DTM) Distancia Esternomentoniana (DEM) Escala de Mallampati Predictor Cormack Lehame Escala de protusión de incisivos (test de mordida) Escala para valorar movilidad cervical (en base a 35º)
    11. 11. APERTURA BUCAL
    12. 12. DISTANCIA TIROMENTONIANA Escala de Patil Andreti •Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. •Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. •Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm
    13. 13. DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA (DEM) • Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil. Regla del 2-3-3
    14. 14. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI • Grado I: paladar blando + pilares + úvula • Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula • Grado III: sólo se ve el paladar blando • Grado IV: no se logra ver el paladar blando Grado I y II: predice intubación fácil Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar
    15. 15. CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE • Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. • Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. • Grado III. Sólo se observa la epiglotis. • Grado IV. No se ve la epiglotis Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubación muy difícil, pero posible Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.
    16. 16. ESCALA DE PROTUSIÓN DE INCISIVOS (TEST DE MORDIDA) Clase III se asocia a intubación dificultosa
    17. 17. Valora la movilidad del cuello > 35º Flexión cervical Grados de Bellhouse-Doré •Grado I. Movilidad superior 35° •Grado II. 1/3 12° •Grado III. 2/3 6° •Grado IV. No extensión ESCALA PARA VALORAR MOVILIDAD CERVICAL (EN BASE A 35°) Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4. Longitud de rama mandibular <9cm
    18. 18. PREDICTORES PATOLÓGICOS Tamaño de la cabeza: Hidrocéfalo, Craneosinostosis, Meningocele. Síndromes congénitos: Pierre Robin, Sjögren, Treacher Collins, y enfermedades metabólicas. Anormalidades de la movilidad del cuello: artritis reumatoídea, espondilitis anquilosante. Apertura bucal limitada, apertura laríngea limitada. Macroglosia, Trauma, Edema laríngeo. Hipertrofia amigdaliana, quistes del conducto tirogloso. Epiglotitis. Infecciones de la vía aérea: Angina de Ludwig, Abscesos retrofaríngeos, Difteria, etc. Trismus: Tétanos Vía aérea pequeña
    19. 19. ALGORITMO DE MANEJO VÍA AEREA DIFICIL VÍA AEREA DIFICIL CONOCIDA VÍA AEREA DIFICIL DESCONOCIDA PREDICCION DE LA VAD PREDICTORES ANATOMICOS MALLAMPATI CORMACK Y LEHANE PREDICTORES PATOLOGICOS
    20. 20. ALGORITMO DE VAD
    21. 21. PREPARACIÓN CORRECTA SEDACIÓN ANESTESIA TÓPICA DE LA CAVIDAD OROFARÍNGEA O NASOFARÍNGEA ANESTESIA LARINGOTRAQUEAL ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Evitar perder la respiración espontánea, ajustando las dosis de sedantes y analgésicos.
    22. 22. ALGORITMO DE VAD
    23. 23. OPCIONES DE INTUBACIÓN INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO ORO/NASAL LARINGOSCOPÍA DIAGNÓSTICA Es la técnica de elección por visión directa y porque es poco invasiva. Es útil cuando la apertura de la boca y la movilidad de cabeza y cuello son limitadas Indicada cuando los criterios de intubación difícil no son concluyentes. Intubación bajo anestesia local o inducción de anestesia general Cambiar de técnica de intubación con el paciente despierto si no es posible traqueotomía o cancelar el caso Intubación solo si se tiene experiencia y ayuda suficiente
    24. 24. TECNICAS DE INTUBACIÓN A CIEGAS LMA FASTRACH R INTUBACIÓN NASAL Tasa de éxito de intubación similar a la de pacientes sin VAD (95%); requiere una apertura bucal mínima de 2cm. Se tolera bien y una vez llegando a la nasofaringe se puede guiar escuchando la respiración del paciente a través del tubo.
    25. 25. TECNICAS DE VÍA AEREA QUIRURGICA TRAQUEOTOMIA
    26. 26. ALGORITMO DE VAD
    27. 27. ALGORITMO DE VAD NO CONOCIDA PREOXIGENACIÓN oxígeno 100%, volumen corriente, durante 3 minutos o rápido si no se dispone de tiempo oxígeno 100%, capacidad máxima, en 30 segundos. ANESTESIA GENERAL
    28. 28. CRITERIOS DE EXTUBACION POST ANESTESIA • Es considerado continuar con intubación traqueal durante el período de postoperatorio inmediato. • Ventilación espontánea eficaz • Paciente alerta • Reflejos protectores de la vía aérea • No evidencia de edema o hemorragia faringelaringotraqueal.

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