VIH
HISTORIA• 1979:    • Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales:    • Kaposi’s sarcoma    • Pneumocystis carinii   ...
¿Pacientes en riesgo?
Pacientes de riesgo Varones homo y bisexuales Toxicómanos vía parenteral Hemofílicos (antes 1985) Receptores de sangre...
VIH   El VIH es un virus de la familia retroviridiae y    a la Subfamilia de los lentivirus.   Existen dos tipos de viru...
   Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos    (M,N,O), el más importante es el grupo M que    se subdivide en 9 ...
PATOGÈNESIS
MOLECULA CD4receptor de alta afinidad por VIH                   gp120      gp41                  Genoma viral (ARN)    Tra...
ETAPAS DE INFECCION Captación de la glucoproteína de la  envoltura gp 120 por las moléculas  CD4 Fusión del virus con la...
LISIS DE CELULAS T   Citólisis directa   Pérdida de precursores inmaduros de las células T    CD4+ (por infección direct...
Inmunopatogenia del SIDA                                        HIV                      CD4Infección por VIH             ...
VIH/SIDA              Altos Índices de Replicación              Viral              Diversidad viral en el curso de laInfec...
Consideraciones Virológicas e Inmunológicas            Replicación Viral.   La enfermedad por VIH se mantiene activa    d...
Consideraciones Virológicas e           Inmunológicas   Carga Viral = Cuantifica la viremia.• Magnitud de la carga viral s...
↓ C.V. ⇒ ↓ progresión enfermedad y ↓muerte x VIH.↑ C.V. Durante el tratamiento ⇒obliga a cambio de tratamiento.Carga viral...
Epidemiología
ONUSIDA DIC 2OO3
Prevalence of HIV Infection in Adult Population,  Latin America and the Caribbean, 1986    Prevalence in adult    populati...
Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 1991   Prevalence in adult   population  ...
Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 1996 Prevalence in adult population      ...
Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 2001  Prevalence in  adult population    ...
VIH SIDA PERU
1983 : Primer caso SIDA en PERUReportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
 Mujer con sombrilla – Eduardo Manet
DIAGNÓSTICO Eldiagnóstico de la infección VIH, sólo  puede establecerse mediante análisis por  métodos de laboratorio. L...
PRUEBAS SEROLOGICAS Detección  de anticuerpos anti VIH-1, su  presencia reflejan estado de portación  actual. Se realiza...
 La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados ...
LT CD4 (+) La cifra de LTCD4(+) de sangre  periférica corresponde  aproximadamente a un 2% de los LT  CD4 (+) totales. V...
SITUACIONES QUE ORIGINANALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+) Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+). Variaciones diurnas: aumenta en  50-15...
 Bazo:  aumenta en pacientes  esplenectomizados,  en los cirróticos con hipertensión portal  disminuyen. En las mujeres ...
CARGA VIRAL Consiste  en la detección por medio de la  amplificación de las secuencias de  ácidos nucleicos del ARN del V...
   Depende del método empleado y la    capacidad de detectar mínimas cantidades    de ARN del virus.   Se expresa en cop...
INDICACIÓN CLÍNICA                    INFORMACIÓN                                USOSD. Compatible con infección      Esta...
CARGA VIRAL Y   PROGRESION A SIDA Carga Viral      % con SIDA 10(RNA copies/ml)       años     ≥ 100.000         72      1...
Riesgo de Progresión a SIDAen PVVIH sin TAR según CD4y CV/VIH basal   CD4          CV/ VIH   Progresión Progresión   basal...
CLASIFICACION CLINICA YCATEGORICA LINFOCITICA               Categorías ClínicasRecuento CD4               A       B       ...
VIH / SIDA          CLASIFICACION    CATEGORÍAS CLÍNICAS    ETAPA A:   Infección VIH asintomática.   Linfoadenopatía gen...
CATEGORÍAS CLÍNICAS              ETAPA BCondiciones atribuídas a infección VIH oson indicativas de defectos en inmunidadce...
CATEGORÍAS CLÍNICAS        ETAPA B Leucoplasia  vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Enf. Pélvica inflama...
CATEGORÍA CLÍNICA                ETAPA C :  Eventos definitorios de SIDA :• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.• Ca ce...
CATEGORÍA CLÍNICA               ETAPA CEventos definitorios de SIDA :•   Sarcoma Kaposi.•   Linfomas.•   Mycobacterium avi...
 La chica de la perla - Vermeer
MANEJO GENERAL  PACIENTES VIH/SIDA Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos 1-3 meses. Controles CD4  y ...
MANEJO GENERAL    PACIENTES VIH/SIDA Vacunación antineumonia. Profilaxis TBC y otras oportunistas . Evaluación continua...
Criterios para el inicio de la Terapia              Antirretroviral Prioridad mas alta   Síntomas de infección con VIH  ...
Criterios para el inicio de la   Terapia Antirretroviral Segunda prioridad     Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :  ...
VIH / SIDAConsideraciones Clínicas y Epidemiológicas   TARV     Triasociado ↓↓↓ C.V. (indetectable      80%).     ↑ CD4....
TARV ↓ Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI. Efecto sostenido en el tiempo. ↓ Tasa progresión enfermedad
DROGAS ANTIRRETROVIRALES                   ACTUALES  Inhibidores de la                 Inhibidores Inhibidores de    trans...
Transmisibilidad VIH/SIDA           Parejas discordantes    TARV            Disminuye carga viral                   sangu...
Mujer y SIDAMomento de la infección al niño:· Durante el embarazo: hasta 35%· Durante el parto: hasta 65%•Post-parto por l...
OTRAS SITUACIONES EN QUE SE         CONSIDERA TERAPIA          ANTIRRETROVIRAL Niños VIH (+), e hijos de madres    seropo...
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  1. 1. VIH
  2. 2. HISTORIA• 1979: • Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales: • Kaposi’s sarcoma • Pneumocystis carinii • Pacientes inmunosuprimidos debido a ausencia total de células T.• 1981 - 1993: • Sobre 289.000 casos diagnosticados y 1 - 2 millones de infectados en USA• 1981: •Primer diagnóstico clínico de SIDA (California)
  3. 3. ¿Pacientes en riesgo?
  4. 4. Pacientes de riesgo Varones homo y bisexuales Toxicómanos vía parenteral Hemofílicos (antes 1985) Receptores de sangre y hemoderivados no hemofílicos Los contactos heterosexuales de los miembros de los grupos anteriores Paciente pediátrico por transmisión vertical
  5. 5. VIH El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus. Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen diferencias genéticas. Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolución.
  6. 6.  Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B. La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV.
  7. 7. PATOGÈNESIS
  8. 8. MOLECULA CD4receptor de alta afinidad por VIH gp120 gp41 Genoma viral (ARN) Transcriptas a reversa CD4
  9. 9. ETAPAS DE INFECCION Captación de la glucoproteína de la envoltura gp 120 por las moléculas CD4 Fusión del virus con la membrana celular y su internalización (gp 41 ?) Internalización, transcripción inversa (ADN proviral) Al dividirse la célula T se integra el virus al genoma de ella (infección latente)
  10. 10. LISIS DE CELULAS T Citólisis directa Pérdida de precursores inmaduros de las células T CD4+ (por infección directa, falta de citocinas para la diferenciación) Fusión de células infectadas y no infectadas, con forrmación de sincitios (células gigantes) La gp 120 soluble liberada por las células infectadas pueden unirse a las células no infectadas inversión creciente CD4/CD8 en la sangre periférica
  11. 11. Inmunopatogenia del SIDA HIV CD4Infección por VIH Fagocitosis Célula T Célula folicular Macrófago dendríticaLatencia clínical VIH en vacuolas Latente Crónico bajo nivel Latente Crónico bajo nivel Activación por EstimulaciónAg citoquinas TNF Replicación Viral Intensiva Lisis de células CD4+ Transporte a tejidosSignos clínicos especialmente encéfalo Infecciones oportunistas, neoplasias
  12. 12. VIH/SIDA Altos Índices de Replicación Viral Diversidad viral en el curso de laInfección infección Inicial Destrucción de CD4 mediada por virus en células inmunes
  13. 13. Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Replicación Viral. La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. No existe periodo de latencia. En etapas asintomáticas existe alta replicación viral. Población viral de gran variabilidad genética lo que facilita mutaciones → Resistencia viral. Genoma viral de 9.200 nucleótidos.
  14. 14. Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Carga Viral = Cuantifica la viremia.• Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresión de la enfermedad.• Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo.• Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al mínimo.
  15. 15. ↓ C.V. ⇒ ↓ progresión enfermedad y ↓muerte x VIH.↑ C.V. Durante el tratamiento ⇒obliga a cambio de tratamiento.Carga viral moderadas tienenreplicación viral tejido linforreticular(tejidos santuarios).
  16. 16. Epidemiología
  17. 17. ONUSIDA DIC 2OO3
  18. 18. Prevalence of HIV Infection in Adult Population, Latin America and the Caribbean, 1986 Prevalence in adult population 2 - 8% 1 - 2% 0.5 - 1% 0.1 - 0.5% 0 - 0.1%UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
  19. 19. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 1991 Prevalence in adult population 2 - 8% 1 - 2% 0.5 - 1% 0.1 - 0.5% 0 - 0.1%UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
  20. 20. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 1996 Prevalence in adult population 2 - 8% 1 - 2% 0.5 - 1% 0.1 - 0.5% 0 - 0.1%UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
  21. 21. Prevalence of HIV Infection in Adult Population,Latin America and the Caribbean, 2001 Prevalence in adult population 2 - 8% 1 - 2% 0.5 - 1% 0.1 - 0.5% 0 - 0.1%UNAIDS: World HIV/AIDS Epidemics Report 2002
  22. 22. VIH SIDA PERU
  23. 23. 1983 : Primer caso SIDA en PERUReportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
  24. 24.  Mujer con sombrilla – Eduardo Manet
  25. 25. DIAGNÓSTICO Eldiagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio. Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos.
  26. 26. PRUEBAS SEROLOGICAS Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual. Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.
  27. 27.  La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.
  28. 28. LT CD4 (+) La cifra de LTCD4(+) de sangre periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales. Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %. Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS).
  29. 29. SITUACIONES QUE ORIGINANALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+) Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+). Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 células en el día. Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina. Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+).
  30. 30.  Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen. En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre. En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).
  31. 31. CARGA VIRAL Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH. Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular. Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH.
  32. 32.  Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus. Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales características se un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.
  33. 33. INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USOSD. Compatible con infección Establece el diagnóstico cuando Diagnósticoaguda VIH la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminadaValoración inicial de una CV basal Apoya decisión en conjunto coninfección VIH recientemente CD4(+) de iniciar o nodiagnosticada tratamientoControl de pacientes VIH(+) sin Cambios de la carga viral ídemTARVLuego de 4 semanas del inicio o Valoración inicial de eficacia de Decisión de continuar ocambio de TARV TARV cambiar esquemaControl c/3-4 meses en Duración del efecto Decisión de continuar opacientes con TARV antiretroviral cambiar TARVAcontecimientos clínicos o Asociación con CV variable o ídemdisminución significativa de inestableLTCD4(+)
  34. 34. CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDA Carga Viral % con SIDA 10(RNA copies/ml) años ≥ 100.000 72 10.000 – 22 99.000 0 < 10.000
  35. 35. Riesgo de Progresión a SIDAen PVVIH sin TAR según CD4y CV/VIH basal CD4 CV/ VIH Progresión Progresión basal basal (PCR) a 3 años a 6 años > 500 < 20.000 < 7% <25% 20.000 – 15% 48% 55.000 33% 67% > 55.000 351 – 500 < 20.000 < 7% <40% 20.000 – 15% 57% 55.000 48% 78% > 55.000 ≤ 350 < 20.000 < 8% <40% 20.000 – 40% 73%
  36. 36. CLASIFICACION CLINICA YCATEGORICA LINFOCITICA Categorías ClínicasRecuento CD4 A B C ≥ 500/mm3 A1 B1 C1200-499/mm3 A2 B2 C2 < 200/mm3 A3 B3 C3
  37. 37. VIH / SIDA CLASIFICACION CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA A: Infección VIH asintomática. Linfoadenopatía generalizada persistente. Infección VIH aguda primaria.
  38. 38. CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA BCondiciones atribuídas a infección VIH oson indicativas de defectos en inmunidadcelular.• Angiomatosis bacilar.• Candidiasis orofaríngea.• Displasia cervical o Ca in situ.• Síntomas constitucionales (T° > 38.5, Diarrea > 1 mes).
  39. 39. CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA B Leucoplasia vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Enf. Pélvica inflamatoria. Neuropatía periférica.
  40. 40. CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C : Eventos definitorios de SIDA :• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.• Ca cervical invasivo.• Coccidioidomicosis.• Criptococcosis.• Criptosporidiosis intestinal crónica.
  41. 41. CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA CEventos definitorios de SIDA :• Sarcoma Kaposi.• Linfomas.• Mycobacterium avium.• Mycobacterium TBC.• Neumonía Pneumocystis jiroveci.
  42. 42.  La chica de la perla - Vermeer
  43. 43. MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos 1-3 meses. Controles CD4 y CV según etapas. Control hematológicos y bioquímicos. Tratamiento de enfermedad Intercurrentes .
  44. 44. MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA Vacunación antineumonia. Profilaxis TBC y otras oportunistas . Evaluación continua. Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa.
  45. 45. Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral Prioridad mas alta  Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)  Recuento de células de CD4<200/mm 3
  46. 46. Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral Segunda prioridad  Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :  Caída en el recuento de CD4 (descenso >25% del valor anterior)  En caso de estar disponible, carga viral > 100.000 copias por PCR  Síntomas asociados a infección por VIH como son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).
  47. 47. VIH / SIDAConsideraciones Clínicas y Epidemiológicas TARV  Triasociado ↓↓↓ C.V. (indetectable 80%).  ↑ CD4.  ↓ Evento definitorio de SIDA.  ↓ Disminuye mortalidad.
  48. 48. TARV ↓ Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI. Efecto sostenido en el tiempo. ↓ Tasa progresión enfermedad
  49. 49. DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALES Inhibidores de la Inhibidores Inhibidores de transcriptasa de la la proteasa inversa analogos transcriptasa nucleosidos No analogos nucl.Zidovudine (AZT) Nevirapina Viramune Indinavir Crixivan ~Retrovir~Combivir Norvir Efavirez (Stocrin)Didanosine (ddl) Videx Saquinavir Fortovase (F)Stavudine (d4T) Zerit Nelfinavir ViraceptLamivudine (3TC) Epivir ~Combivir Amprenavir AgeneraseAbacavir (ABC) Ziagen Lopinavir/rtv KaletraToxicidad : Toxicidad:Acidosis láctica Lipodistrofia
  50. 50. Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes TARV Disminuye carga viral sanguínea. Disminuye carga viral en semen. Disminuye transmisión sexual. Presencia DNA proviral en células seminales Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de : 0.03-0.05%
  51. 51. Mujer y SIDAMomento de la infección al niño:· Durante el embarazo: hasta 35%· Durante el parto: hasta 65%•Post-parto por lactancia: hasta 14%
  52. 52. OTRAS SITUACIONES EN QUE SE CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Niños VIH (+), e hijos de madres seropositivas. Mujeres embarazadas VIH (+). (AUGE) Primoinfección. Profilaxis post exposición laboral.

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