PÁNCREAS 
2011
Páncreas divisum 
1:10 
RESONANCIA MAGNETICA 
NUCLEAR 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA 
RETRÓGRADA ENDOSCOPICA 
DORSAL VENTRAL
VCI
ANATOMIA 
• Pesa 75 a 100 g. Mide 15 a 20 cm. 
• Cabeza y proceso uncinado: cava, arteria 
renal derecha y venas renales 
...
PÁNCREAS 
Órgano glandular que participa en la 
digestión y absorción de los alimentos 
mediante la secreción de enzimas a...
PARASIMPATICO 
SIMPATICO
Cuello 
Proceso uncinado
HISTOLOGIA Y FISIOLOGÍA 
• 85% ES PANCREAS EXOCRINO 
• 2% ES PANCREAS ENDOCRINO 
• 4% VASCULAR Y CONDUCTOS 
• 10% MATRIZ E...
FUNCION EXOCRINA 
• Secreción 500 a 800 ml al día de jugo alcalino 
• Líquido iso osmótico, secretado por las células 
cen...
• Enzimas: Se sintetizan y almacenan en las células 
acinares pancreáticas y se liberan en respuesta a la 
colecistocinina...
• Fosfolipasa A2 lecitina biliar 
• lisolecitina 
• Amilasa almidón disacáridos y 
dextrinas
• La secreción es regulada por un control 
neuro hormonal complejo. 
• HCO3 – secretina 
• Enzimas acinares – descarga vag...
FUNCION ENDOCRINA 
• Islotes de Langerhans... 1 Millón…Parénquima 
pancreático 
• Enzimas. 
– Insulina... Cel. Beta...pro ...
• Somatostatina... Cel Delta... Nutrimentos orales e iv... – 
insulina... Regulador paracrino local... gastrina, secretina...
PANCREATITIS AGUDA 
REPOSO ORAL
DEFINICIÓN 
ENFERMEDAD INFLAMATORIA 
DEL PÁNCREAS 
CON POCA O SIN FIBROSIS 
GLANDULAR
EPIDEMIOLOGIA 
• 300,000 CASOS AL AÑO EN EEUU 
• 10 – 20% SEVERA 
• 3,000 MUERTES/AÑO 
• Tasa de 30% 
• Más frecuentemente...
CLASIFICACIÓN 
Pancreatitis aguda leve: edema con mínima 
Repercusión 
Pancreatitis aguda grave: se asocia a fallas 
orgán...
CAUSAS EN ADULTOS 
• Alcoholismo 80 A 90% (37 a 41%) 
• Patología biliar 80 a 90% (49 a 52%) 
• Postoperatoria (abdominal,...
OTRAS CAUSAS 10 A 20% 
• Obesidad 
• Insuficiencia renal 
• Pancreatitis hereditaria 
• Infecciones 1% 
• Fármacos (Furose...
• Déficit de CII apoproteina 
• Hipercalcemia 
• Trasplante renal 
• Embarazo 
• Herencia 1% 
• Coxackie, Echo, Parotiditi...
• CAUSAS EN NIÑOS: 
• Trauma abdominal 
• Fibrosis quística 
• Síndrome hemolítico urémico 
• Enfermedad de Kawasaki 
• Sí...
AUTODIGESTIÓN 
Enzimas 
proteolíticas 
(páncreas) 
Diversos 
factores 
Tripsina 
Digieren tej. 
Pancreáticos y 
peripancre...
CUADRO CLÍNICO 
• Dolor abdominal 
– Constante y Terebrante 
– En epigastrio y región periumbilical 
– Se irradia hacia la...
EXPLORACIÓN FÍSICA 
• Paciente angustiado e inquieto 
• Febrícula, taquicardia e hipotensión 
• Ictericia 
• Signos pulmon...
1% 
Signo de Cullen (coloración azul pálido alrededor del 
ombligo x el hemoperitoneo)
1% 
Signo de Cullen (coloración azul pálido alrededor del ombligo 
x el hemoperitoneo)
Signo de Grey Turner (coloración azul-roja-morada en flancos x 
catabolismo tisular de la hemoglobina) 
1%
1% 
Signo de Grey Turner (coloración azul-roja-morada en flancos x 
catabolismo tisular de la hemoglobina)
LABORATORIO 
• Lipasa (80 a 100%) y amilasa sérica (67 - 
87% y 85 - 98%) 
• Amilasa / creatinina > 4% 
• Biometría hemáti...
IMAGENOLOGIA 
• RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX 
• elevación de un hemidiafragma, 
• atelectasia basal, derrame pleural, 
infi...
ULTRASONOGRAFIA 
• PANCREATITIS AGUDA 
• PANCREATITIS CRONICA 
• PSEUDOQUISTE 
• ABSCESO
TOMOGRAFIA AXIAL COMPURATIZADA 
Criterios de Balthazar: 
A: páncreas normal (0) 
B: aumento del tamaño focal o difuso (1) ...
GRADO DE NECROSIS 
0 (0) 
<33% (2) 
33-50% (4) 
>50% (6) 
SCORE TOTAL = GRADO TAC + 
GRADO DE NECROSIS
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 
(87 y 97%) 
Complicaciones Muerte 
0-3: 8% 3% 
4-6: 35% 6% 
7-10: 92% 17%
ECOENDOSCOPIA 
• Microlitiasis 
• Lesiones periampulares 
COALNGIOPANCREATOGRAFIA 
RETROGRADA ENDOSCOPICA (CEPRE) 
Patolog...
COMPLICACIONES 
• Pancreatitis crónica 
• Necrosis 
• Shock 
• Absceso pancreático 
• Pseudoquiste pancreático 
• Ascitis ...
COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA 
I. LOCAL 
A. Flemón pancreático 
B. Absceso pancreático 
C. Pseudoquiste pancreático...
II. SISTEMICA 
A. Pulmonar 
1. Atelectasia, neumonía 
2. Síndrome de distres respiratorio agudo 
3. Derrame pleural 
B. Ca...
C. Hematológico 
1. Hemoconcentración 
2. CID 
D. Hemorragia gastrointestinal 
1. Ulcera péptica 
2. Gastritis erosiva 
3....
F. Metabólico 
1. Hiperglicemia 
2. Hipocalcemia 
3. Hipertrigliceridiemia 
4. Encefalopatía 
5. Ceguera súbita (Retinopat...
DIAGNÓSTICO 
• Elevación de la amilasa sérica 
• Elevación de isoamilasa y de lipasa 
pancreática 
• Creatinina elevada en...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Víscera perforada (úlcera péptica) 
• Colecistitis aguda y cólico biliar 
• Obstrucción intesti...
• Ayuno 
• líquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intra 
vascular normal 
• Alimentación por vía entera...
CEPRE 
1. Pancreatitis Aguda Biliar grave 
2. Colangitis aguda 
3. Obstrucción biliar persistente 
4. Riesgo quirúrgico el...
6. Colecistectomía laparoscópica si no se 
pueden extraer litos 
7. Litiasis residual postoperatoria 
8. Colecistectomía y...
MEDICO 
• Imipenem o meropenem 500 mgs cada 6 hs en infección 
establecida y paciente grave 
• Gabexate mesilato 
• Protei...
CIRUGIA 
• Cirugía en colangitis aguda o ictericia obstructiva 
si no hay CEPRE 
• Pancreatitis aguda infectada 
• Síndrom...
• Pancreatitis necrótica estéril del 50% 
• Perforación o infarto intestinal y ruptura de 
pseudoaneurisma 
• Sepsis abdom...
CRITERIOS PRONÓSTICOS 
350 
secuestro
CRITERIOS DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR 
A LA ADMISION A LAS 48 HORAS 
Edad > 70 años < Ht > 10 puntos 
Leucocitos > 18,000...
SEUDOQUISTES.
PRONOSTICO 
INGRESO A UCI: 
1. Insuficiencia orgánica 
2. > 8 puntos de APACHE II 
3. SRIS 
4. Edad > 55 años y obesidad
SEUDOQUISTES. 
DEFINICIÓN: 
SON ACUMULACIONES LOCALIZADAS 
DE LÍQUIDO CON VALORES ALTOS DE 
ENZIMAS PANCREATICAS.
SEUDOQUISTES 
• PANCREATITIS 
• TRAUMATISMO 
• SECUNDARIO A ESPLENECTOMÍA 
• ABUSO DE ALCOHOL 
• ENFERMEDAD DE VÍAS BILIAR...
SEUDOQUISTES. 
ETIOLOGIA. 
• Complicación de la pancreatitis 
• Traumatismos. 
LOCALIZADOS. 
• En el parénquima pancreátic...
SEUDOQUISTES - 
LOCALIZACIÓN 
• 1/3 = CABEZA 
• 2/3 = CUERPO O COLA 
• 20% = QUISTE MÚLTIPLES
SEUDOQUISTES. 
PATOGENIA: 
• Depende del cuadro clínico en que se 
desarrollan. 
• Ataque de PA se extravasa liquido, se 
...
SEUDOQUISTES. 
PATOGENIA: 
•Estas áreas coalescen y pierden su 
recubrimiento epitelial a medida que crecen 
para formar u...
MANIFESTACIONES 
CLÍNICAS 
• PANCREATITIS AGUDA NO SE RECUPERA 
LUEGO DE 5 A 7 DÍAS Y RECIDIVA 
• PANCREATITIS CRÓNICA 
• ...
SEUDOQUISTES. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 
• Paciente con PA que no se recupera en 5 -7 
días de Tratamiento. 
• Después de...
SEUDOQUISTES. 
DIAGNÓSTICO: 
• Los métodos mas útiles son el ultrasonido (US) y la TC. 
• La CPER también, pero no debe pr...
SEUDOQUISTES. 
COMPLICACIONES: 
• Hemorragia 6%, puede ser masiva y requerir 
una arteriografía que proporciona la 
oportu...
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 
• TC 
• MÁS SENSIBLE Y ESPECÍFICO 
• RESOLUCIÓN SUPERIOR 
• LOCALIZACIÓN MÁS PRECISA 
• VALORACIÓN ...
Figura 3: TC abdominal muestra el páncreas aumentado de tamaño, con colecciones 
líquidas compatibles con pseudoquistes en...
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 
• CPRE 
• EN PACIENTES ICTÉRICOS 
• DIFERENCIAR COMPRESIÓN DE COLÉDOCO 
(DRENAJE) Y PÁNCREAS FIBROS...
SEUDOQUISTES. 
• Si el seudoquiste se rompe (7%) a la 
cavidad peritoneal, presenta síntomas y 
signos de peritonitis agud...
SEUDOQUISTES. 
• La infección de un seudoquiste ocurre en las 
primeras semanas de formarse, como 
complicación de un epis...
COMPLICACIONES 
• HEMORRAGIA = 6% 
• POR EROSIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS MAYORES 
• ARTERIOGRAFÍA 
• CIRUGIA DE INMEDIATO 
• R...
COMPLICACIONES 
• ROTURA 
• MORTALIDAD ..... 15% 
• VÓMITOS, DIARREA 
• INFECCIÓN = 14% 
• EN PRIMERAS SEMANAS 
• DIFERENC...
SEUDOQUISTES. 
TRATAMIENTO: 
• No es probable que los seudoquistes en pacientes 
con PC se resuelvan de manera espontánea....
SEUDOQUISTES 
TRATAMIENTO 
• 40% CUANDO DESAPARECE LA 
PANCREATITIS 
• SI NO SÍNTOMAS Y SON < 5cm DIÁMETRO 
..... VIGILAR ...
SEUDOQUISTES. 
TRES TIPOS DE PROCEDIMIENTOS 
QUIRÚRGICOS QUE SE UTILIZAN PARA 
TRATAR SEUDOQUISTES SON: 
• Resección 
• Dr...
SEUDOQUISTES 
TRATAMIENTO 
• CIRUGÍA 
– RESECCIÓN 
• DE ELECCIÓN .... QUISTE DE COLA 
– DRENAJE EXTERNO 
• CUANDO PARED DE...
SEUDOQUISTES 
TRATAMIENTO 
• CIRUGÍA 
– DRENAJE EXTERNO 
• 20% = COMPLICAN = FÍSTULAS PANCREÁTICAS 
– DRENAJE INTERNO 
• S...
SEUDOQUISTES 
TRATAMIENTO 
• CIRUGÍA 
– DRENAJE INTERNO 
• CERCANAS AL ESTÓMAGO = DRENAJE POR 
GRAVEDAD POR CISTOGASTROSTO...
SEUDOQUISTES.
Drenaje pseudoquiste y fístula pancreática con endoprótesis trans-papilar
SEUDOQUISTES. 
PRONÓSTICO: 
Los seudoquistes pancreáticos recurren 
casi en 10%, aunque es probable que la 
mayor parte se...
SEUDOQUISTES - PRONÓSTICO 
• RECURRENCIA = 10% 
• DOLOR CRÓNICO POR PANCREATITIS 
CRÓNICA SUBYACENTE
ABSCESOS 
PANCREATICOS
ABSCESOS 
PANCREATICOS 
• Son acumulaciones localizadas de pus 
en el páncreas o cerca de él y 
limitadas por una cápsula....
ABSCESO PANCREATICO 
EPIDEMIOLOGIA 
• 9% pacientes... Severidad de la pancreatitis 
subyacente. 
• 2.7 % menos de 3 signos...
ETIOLOGIA: 
1. Polimicrobianos 
2. Gérmenes aerobios de la flora fecal 
(Echerichia coli y estereptococos 
hemolíticos aer...
• Hipersensibilidad de abdomen 
• Fiebre mayor de 39° C 
DIAGNÓSTICO 
1. Historia clínica con antecedentes de 
necrosis in...
Cuadro clínico 
• Cualquier momento... pancreatitis aguda... 2 
primeras semanas de tratamiento. 
• Fiebre mayor de 38 gra...
DIAGNOSTICO. 
– Neumonía O derrame 
– Insuficiencia renal 
– Coma 
• Clinico 
• Laboratorios: 
• Amilasa serica elevada 
•...
DIAGNOSTICO 
• Rx. Simples.. Poco utiles 
• Rx con medio de contraste: 
– desplazamiento del estómago o duodeno 
– Gas fue...
USG: 
• Valor limitado... Presencia de una marcada 
distensión gaseosa intestinal . 
• TAC*: 
– colección de líquido perip...
TRATAMIENTO 
• Antibióticos de amplio espectro. 
• Apoyo nutricional 
• Reanimación con líquidos 
• Drenaje 
1. Quirúrgico...
TRATAMIENTO 
– Desbridamiento quirúrgico y colocación de 
drenajes grandes... Tejido infectado semisólido. 
– Desbridamien...
PRONOSTICO 
• Necrosis peripancreatica severa - colón e 
intestino delgado... Resección del intestino, 
colostomía y forma...
ASCITIS PANCREÁTICA 
• CUANDO SE ACUMULAN 
SECRECIONES PANCREÁTICAS EN EL 
ABDOMEN POR ROTURA DEL 
CONDUCTO PANCREÁTICO O ...
ASCITIS PANCREÁTICA 
• VARONES ALCOHÓLICOS CON 
PANCREATITIS CRÓNICA 
• AUMENTO CRECIENTE DE LA 
CINTURA ABDOMINAL 
• PÉRD...
ASCITIS 
PANCREÁTICA 
• DX 
• CONTENIDO ALTO DE PROTEÍNAS > 3g/100ml 
• AMILASA EN LÍQUIDO ASCÍTICO > AMILASA SÉRICA 
= PA...
PANCREATITIS 
CRÓNICA
DEFINICIÓN 
 Es el cuadro de dolor abdominal recurrente, 
2 – 3 veces por año, o constante y períodos sin 
dolor, acompañ...
DOS ENTIDADES DIFERENTES 
1. PANCREATITIS CRONICA 
OBSTRUCTIVA 
2. PANCREATITIS CRONICA 
CALCIFICANTE 
A. DE CONDUCTOS GRA...
PANCREATITIS CRONICA 
OBSTRUCTIVA 
 Poco frecuente 
 Obstrucción de los conductos pancreáticos 
 Causado por tumores o ...
PANCREATITIS CRONICA 
CALCIFICANTE 
 95% de las pancreatitis crónicas 
 Hay dos tipos: 
 En jóvenes consumidores de alc...
PANCREATITIS CRÓNICA 
La lesión repetida al páncreas. 
Lesión de tej. Glandular y conductillos. 
No hay restitución ana...
PANCREATITIS CRÓNICA 
PÁNCREAS: 
Disminuye de tamaño. 
 Aumenta su consistencia. 
 Aspecto nodular y bordes redondeados...
PANCREATITIS CRÓNICA 
 Áreas de dilatación y estenosis. 
 Lesión del epitelio. 
 Depósitos eosinofílicos y cálculos. 
...
ETIOPATOGENIA 
 Alcoholismo 70%, 10 años y 80g/día 
 Idiopática 20% 
 Otras 10%. 
 Fibrosis quística 
 Hipertriglicer...
CLASIFICACION TIGAR-O 
• Alcohol 
• Hipercalcemia 
• Hiperpatatiroidismo 
• Hiperlipidemia 
• Insuficiencia renal crónica ...
Idiopática 
De inicio temprano 
De inicio tardío 
Tropical 
Pancreatitis tropical calcificante 
Diabetes pancreática acalc...
Genética 
Autosómica dominante 
Mutaciones en tripsinógeno catiónico 
(codones 29 y 122) 
Autosómica recesiva/genes modifi...
Autoinmune 
Pancreatitis crónica autoinmune aislada 
Síndrome de pancreatitis crónica 
autoinmune 
Pancreatitis crónica as...
Pancreatitis aguda grave y recurrente 
Postnecrosis (pancreatitis aguda grave) 
Pancreatitis aguda recurrente 
Enfermedade...
Obstructiva 
Páncreas divisum 
Disfunción del esfínter de Oddi 
Obstrucción ductal (tumores) 
Quistes periampulares de la ...
Dificultad para llevar acabo el proceso habitual 
de remoción de cristales de calcio 
Disminuye el pH, las concentracion...
ENFERMEDADES 
HIPERPARATIROIDISMO 
 Aumenta la secreción de calcio y proteínas en el jugo 
pancreático por la hipercalcem...
HEREDITARIA 
 Es la segunda alteración congénita mas 
frecuente del páncreas 
 Aparece antes de los 10 años 
 Es autosó...
PANCREATITIS CRÓNICA 
FACTORES PREDISPONENTES 
Predisposición genética. 
Hábito nutricional. 
Proteínas grasas.
FISIOPATOLOGIA 
Pancreatitis crónica calcificante. 
 (alcoholismo 8O g./día). 
 Riesgo Alcohol y proteínas. 
 Kwashior...
El alcohol actúa sobre las células y las 
membranas de organelos, interfiere el 
tránsito de enzimas e incrementa la 
form...
PANCREATITIS CRÓNICA 
 Alteraciones Páncreas divisum. 
congénitas. Dilataciones quísticas 
del conducto biliar. 
 Ácido ...
PANCREATITIS CRÓNICA 
 PROTEÍNA DEL CÁLCULO. 
 LITOSTATINA. 
 Pancreatitis crónica idiopática 
(hereditario AD).
PANCREATITIS CRÓNICA 
“ANATOMÍA PATOLÓGICA” 
MACROSCÓPICAMENTE: 
INDURADO. 
NODULAR.
Probably the result alcohol abuse.
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
Destrucción permanente y progresiva del parénquima 
pancreático 
Destrucción de células acinares, res...
PANCREATITIS CRÓNICA 
“ANATOMÍA PATOLÓGICA” 
MICROSCÓPICAMENTE: 
DESORGANIZACIÓN, 
ATROFÍA EXÓCRINA. 
CTOS. PANCREATICOS D...
Corte histológico a bajo aumento, que muestra un conducto pancreático interlobulillar con 
el lumen relleno por material e...
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
Conductos 
Tapones de proteína 
Origen de cálculos 
Islotes pancreáticos 
Afectados, reducidos de ...
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
Infiltrado inflamatorio 
Perineural (fibras nerviosas 
intrapancreáticas) 
Células ganglionares 
Es...
PANCREATITIS CRÓNICA 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
DOLOR 90% 
FLEXIÓN ANTERIOR DEL TRONCO. 
MALA ABSORCIÓN ESTEATORREA. 
PÉRD...
CUADRO CLÍNICO 
Insuficiencia pancreática endocrina y exócrina 
Pérdida de peso 
Limitan la ingesta de alimentos (dolor, ...
PANCREATITIS CRÓNICA 
MANIFESTACIONES AN ALCOHOLICOS 
CRÓNICOS 
ESTOS PACIENTES SUELEN PRESENTAR 
TRES FASES LAS CUALES SO...
PANCREATITIS CRÓNICA 
OTROS SÍNTOMAS: 
ICTERICIA. 
PSEODUQUISTES O ABSCESOS 
PANCREATICOS. 
ASCITIS PANCREÁTICA. 
HEMORRAG...
CUADRO CLÍNICO 
Desarrollo de Diabetes mellitus 
Hiperglucemia y glucosuria 
Daño vascular 
Neuropatía (alcohol, defici...
PANCREATITIS CRÓNICA 
DIAGNÓSTICO 
 HISTORIA CLÍNICA. 
 RADIOGRAFÍA ( A-P, lateral, oblicua). 
 SONOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA...
CUADRO CLÍNICO 
Dolor 
Causado por: 
 de las presiones en los conductos y tejido pancreático 
Inflamación de los nervios...
CUADRO CLÍNICO 
Dolor 
Duración de horas a días 
Aumenta al comer o en posición supina 
Mejora al reclinarse hacia dela...
CUADRO CLÍNICO 
Depende: 
Tiempo de evolución 
Actividad inflamatoria de la enfermedad 
 Epigastrio 
 Irradiado a ambos ...
Función Estructura 
Prueba de la secretina o de 
secretina/colecistoquinina 
Prueba de la bentiromida 
Prueba del pancrela...
DIAGNOSTICO 
 Ultrasonido abdominal
Pancreatitis Crónica Calculosa. Papilotomía del Wirsung, Extracción de Cálculos y 
Endoprótesis.
DIAGNOSTICO 
Exámenes 
  Bilirrubina (2 a 4 mg./dl.) 
  Fosfatasa alcalina 
  Transaminasa glutámica pirúvica sérica...
DIAGNOSTICO 
 Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica 
(CPRE) 
Dilatación del conducto principal 
Quistes 
Cálculo...
PANCREATITIS CRÓNICA 
DIAGNÓSTICO 
GAMMAGRAFÍA CON 75 SELENIOMETIO-NINA. 
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA. 
COLANGIOPANCREATO...
PANCREATITIS CRÓNICA 
ERCP-
PANCREATITIS CRÓNICA 
RADIOGRAFÍA SIMPLE
DIAGNOSTICO 
 TAC (dilatación, 
comunicaciones 
seudoquísticas y quísticas)
PANCREATITIS CRÓNICA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 
ÚLCERA PÉPTICA. 
COLELITIASIS. 
CANCER DE PÁNCREAS. 
TUMORES RETROPERITONE...
CLASIFICACION DE CAMBRIDGE 
Clasificación Hallazgos en CEPRE Hallazgos en TAC y US 
Normal Conductos normales Glándula nor...
PANCREATITIS CRÓNICA 
TRATAMIENTO. 
CONTROLAR EL DOLOR: 
a) SALICILATOS. 
b) ACETAMINOFÉN. 
c) FLURAZEPAN. 
NOTA: EVITAR L...
TRATAMIENTO MÉDICO 
 Dieta baja en grasas 
 Vitaminas solubles en grasa y calcio en la dieta 
 Eliminación del consumo ...
PANCREATITIS CRÓNICA 
TRATAMIENTO. 
PARA LA MALA ABSORCIÓN: 
a) PANCREATINE. 
b) CIMETIDINA. 
c) SUPLEMENTOS FISIOLÓGICOS:...
PANCREATITIS CRÓNICA
PANCREATITIS CRÓNICA 
TRATAMIENTO. 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE 
* PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DUVAL. 
* “...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
TAC y CPRE 
Conducto principal dilatado Conducto principal de 
tamaño normal 
Operación de Drenaje...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
 Datos que presenta el paciente para el Tx. Qx. 
 Interferencia con la calidad de vida 
  impo...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
 Procedimientos de Drenaje: 
 Diámetro del conducto pancreático principal > 
7 mm. 
 Pancreatoy...
PANCREATITIS CRÓNICA 
PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE 
DUVAL
PANCREATITIS CRÓNICA 
PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE 
PUESTOW.
PANCREATITIS CRÓNICA 
PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE FRY Y 
CHILD.
PANCREATITIS CRÓNICA 
PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE 
PARTINGTON
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
 Resecciones pancreáticas 
 Se usa cuando el conducto pancreático es estrecho o de 
diámetro nor...
COMPLICACIONES 
Ascitis 
Escape de jugo pancreático hacia la cavidad peritoneal 
Ruptura de pseudoquiste crónico 
Obst...
COMPLICACIONES 
 Proceso inflamatorio o fibroso del páncreas puede 
evolucionar a órganos vecinos 
 Duodeno 
 Colédoco ...
COMPLICACIONES 
Insuficiencia pancreática 
50% 
Desarrollo de ictericia 
Compresión o estenosis del colédoco (porción ...
PANCREATITIS CRÓNICA 
PRONÓSTICO. 
PANCREATECTOMÍA SUBTOTAL 
CETOACIDOSIS 
PANCREATECTOMÍA PARCIAL D. M
PANCREATITIS CRÓNICA 
PRONÓSTICO. 
PANCREATECTOMÍA TOTAL. 
SUPLEMENTO DE INSULINA, ENZIMAS 
PANCREATICAS ORALES.
PANCREATITIS CRÓNICA 
“POCOS MUEREN POR 
PANCREATITIS CRÓNICA”
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
 Páncreas
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Páncreas

588 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
588
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
7
Acciones
Compartido
0
Descargas
5
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Páncreas

  1. 1. PÁNCREAS 2011
  2. 2. Páncreas divisum 1:10 RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCOPICA DORSAL VENTRAL
  3. 3. VCI
  4. 4. ANATOMIA • Pesa 75 a 100 g. Mide 15 a 20 cm. • Cabeza y proceso uncinado: cava, arteria renal derecha y venas renales • Cuello: vena porta, vena mesentérica superior y vena esplénica • Cuerpo y cola: arteria esplénica y vena esplénica
  5. 5. PÁNCREAS Órgano glandular que participa en la digestión y absorción de los alimentos mediante la secreción de enzimas al intestino, y en el control de los niveles de Glucosa mediante la producción de: INSULINA.
  6. 6. PARASIMPATICO SIMPATICO
  7. 7. Cuello Proceso uncinado
  8. 8. HISTOLOGIA Y FISIOLOGÍA • 85% ES PANCREAS EXOCRINO • 2% ES PANCREAS ENDOCRINO • 4% VASCULAR Y CONDUCTOS • 10% MATRIZ EXTRACELULAR
  9. 9. FUNCION EXOCRINA • Secreción 500 a 800 ml al día de jugo alcalino • Líquido iso osmótico, secretado por las células centro acinares • Cationes: sodio y potasio • Aniones: Bicarbonato y cloruro. • Jugo pancreático alcalino ayuda el ácido gástrico duodenal y da un pH óptimo para la acción de las enzimas digestivas
  10. 10. • Enzimas: Se sintetizan y almacenan en las células acinares pancreáticas y se liberan en respuesta a la colecistocinina y la estimulación vagal. • Lipasa y amilasa cimógenos inactivos • Tripsinogeno + tripsina • Enzimas proteolíticas digieren proteínas y péptidos Lipasa /grasas glicerol y ácidos grasos
  11. 11. • Fosfolipasa A2 lecitina biliar • lisolecitina • Amilasa almidón disacáridos y dextrinas
  12. 12. • La secreción es regulada por un control neuro hormonal complejo. • HCO3 – secretina • Enzimas acinares – descarga vagal colinérgica y CCC. • CCC – Ácidos Grasos, oligo peptidos y Aminoácidos.
  13. 13. FUNCION ENDOCRINA • Islotes de Langerhans... 1 Millón…Parénquima pancreático • Enzimas. – Insulina... Cel. Beta...pro insulina...disminución de glucosa sanguínea... +glucogenia ...- gluconeogenesis... + lipogenia... –lipolisis...+síntesis de proteínas. – Glucagon... Cel. Alfa... Aumenta la glucemia... Glucógenolisis y gluconeogenesis... Relaja el músculo liso
  14. 14. • Somatostatina... Cel Delta... Nutrimentos orales e iv... – insulina... Regulador paracrino local... gastrina, secretina, PIV, PP, Ac. Gastrico, pepsina, enzimas pancreáticas y Glucagon... – motilidad intestinal, biliar y gástrica. • Polipéptido pancreático... Cel. PP... Proteínas VO, + colinérgica vagal e hipoglucemia... – secreción pancreática exocrina • Amylin …Cel. Beta…Contrarregula la función y secreción de insulina. • Pancreastin…Cel. Beta…Disminuye la secreción de insulina y somatostatina, incrementa la liberación de glucagon, disminuye la secreción exocrina • Ghrelin…Cel. Epsilon…Disminuye la liberación de insulina y la acción de insulina
  15. 15. PANCREATITIS AGUDA REPOSO ORAL
  16. 16. DEFINICIÓN ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL PÁNCREAS CON POCA O SIN FIBROSIS GLANDULAR
  17. 17. EPIDEMIOLOGIA • 300,000 CASOS AL AÑO EN EEUU • 10 – 20% SEVERA • 3,000 MUERTES/AÑO • Tasa de 30% • Más frecuentemente en hombres 1/0.3 • 4 en cada 10.000 personas de 30 y 60 años • 5 a 11 casos por 100,000 • 10 a 46 casos/100,000/año
  18. 18. CLASIFICACIÓN Pancreatitis aguda leve: edema con mínima Repercusión Pancreatitis aguda grave: se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso Necrosis Pseudoquiste Absceso
  19. 19. CAUSAS EN ADULTOS • Alcoholismo 80 A 90% (37 a 41%) • Patología biliar 80 a 90% (49 a 52%) • Postoperatoria (abdominal, by-pass aortocoronario) • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 4% • Traumatismos (abdominales no penetrantes) 1.5 % • Metabólicas 1% • Hipertrigliceridemia • Hipercalcemia
  20. 20. OTRAS CAUSAS 10 A 20% • Obesidad • Insuficiencia renal • Pancreatitis hereditaria • Infecciones 1% • Fármacos (Furosemida, estrógenos, tetraciclina, sulfamidas, etc.) 1% • Lupus eritematoso sistémico • Púrpura trombocitopénica trombótica • Ulcera péptica penetrante • Obstrucción de la ampolla de Vater 1%
  21. 21. • Déficit de CII apoproteina • Hipercalcemia • Trasplante renal • Embarazo • Herencia 1% • Coxackie, Echo, Parotiditis, hepatitis, SIDA • Ascaridiasis, mycoplasma, salmonella, Campilobacter yeyuni. • Vasculitis, angeitis, hipercalcemia • Diverticulo duodenal, cáncer • Páncreas divisum • Idiopático 10 a 20%
  22. 22. • CAUSAS EN NIÑOS: • Trauma abdominal • Fibrosis quística • Síndrome hemolítico urémico • Enfermedad de Kawasaki • Síndrome de Reye • Diversas enfermedades virales (Hipótesis del conducto común): Opie 1901 (Teoría de la co localización): Steer y salija 1998
  23. 23. AUTODIGESTIÓN Enzimas proteolíticas (páncreas) Diversos factores Tripsina Digieren tej. Pancreáticos y peripancreáticos Elastasa y fosfolipasa Digieren membranas celulares Proteólisis, edema, hemorragia intersticial, lesión vascular, necrosis por coagulación, necrosis grasa y necrosis celular parenquimatosa PANCREATITIS NECROTIZANTE AGUDA
  24. 24. CUADRO CLÍNICO • Dolor abdominal – Constante y Terebrante – En epigastrio y región periumbilical – Se irradia hacia la espalda, el tórax, los flancos e hipogastrio – Decúbito supino – Posición fetal – Náuseas, vómitos y distensión abdominal • Hipomotilidad gástrica
  25. 25. EXPLORACIÓN FÍSICA • Paciente angustiado e inquieto • Febrícula, taquicardia e hipotensión • Ictericia • Signos pulmonares • Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen • Ruidos intestinales disminuidos
  26. 26. 1% Signo de Cullen (coloración azul pálido alrededor del ombligo x el hemoperitoneo)
  27. 27. 1% Signo de Cullen (coloración azul pálido alrededor del ombligo x el hemoperitoneo)
  28. 28. Signo de Grey Turner (coloración azul-roja-morada en flancos x catabolismo tisular de la hemoglobina) 1%
  29. 29. 1% Signo de Grey Turner (coloración azul-roja-morada en flancos x catabolismo tisular de la hemoglobina)
  30. 30. LABORATORIO • Lipasa (80 a 100%) y amilasa sérica (67 - 87% y 85 - 98%) • Amilasa / creatinina > 4% • Biometría hemática • Pruebas de función hepática • Calcio, colesterol y triglicéridos • Glicemia, electrolitos, balance acidobase
  31. 31. IMAGENOLOGIA • RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX • elevación de un hemidiafragma, • atelectasia basal, derrame pleural, infiltrados pulmonares, • hasta cuadros de S.D.R.A. • RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN • íleo regional (asa centinela) y/o generalizado, borramiento del psoas
  32. 32. ULTRASONOGRAFIA • PANCREATITIS AGUDA • PANCREATITIS CRONICA • PSEUDOQUISTE • ABSCESO
  33. 33. TOMOGRAFIA AXIAL COMPURATIZADA Criterios de Balthazar: A: páncreas normal (0) B: aumento del tamaño focal o difuso (1) C: B + inflamación peripancreática (2) D: C + una colección liquida, intra o extra pancreática (3) E: C + dos o más colecciones y/o gas en el páncreas o retroperitoneo (4)
  34. 34. GRADO DE NECROSIS 0 (0) <33% (2) 33-50% (4) >50% (6) SCORE TOTAL = GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS
  35. 35. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (87 y 97%) Complicaciones Muerte 0-3: 8% 3% 4-6: 35% 6% 7-10: 92% 17%
  36. 36. ECOENDOSCOPIA • Microlitiasis • Lesiones periampulares COALNGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CEPRE) Patología biliar
  37. 37. COMPLICACIONES • Pancreatitis crónica • Necrosis • Shock • Absceso pancreático • Pseudoquiste pancreático • Ascitis pancreática • Hemorragia intraperitoneal masiva • Trombosis de vasos sanguíneos • Infarto intestinal
  38. 38. COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA I. LOCAL A. Flemón pancreático B. Absceso pancreático C. Pseudoquiste pancreático D. Ascitis pancreática E. Hemorragia, trombosis, de órganos adyacentes, infarto intestinal, ictericia obstructiva, fístula u obstrucción mecánica
  39. 39. II. SISTEMICA A. Pulmonar 1. Atelectasia, neumonía 2. Síndrome de distres respiratorio agudo 3. Derrame pleural B. Cardiovascular 1. Hipotensión 2. Hipovolemia 3. Muerte súbita 4. Cambios inespecíficos de ST-T 5. Derrame pericardico
  40. 40. C. Hematológico 1. Hemoconcentración 2. CID D. Hemorragia gastrointestinal 1. Ulcera péptica 2. Gastritis erosiva 3. Trombosis de porta o esplénica con várices E. Renal 1. Oliguria 2. Azotemia 3. Trombosis de arteria o vena renal
  41. 41. F. Metabólico 1. Hiperglicemia 2. Hipocalcemia 3. Hipertrigliceridiemia 4. Encefalopatía 5. Ceguera súbita (Retinopatía de Purtcher) G. Sistema nervioso central 1. Psicosis 2. Embolia grasa 3. Síndrome de ahogamiento por alcohol H. Necrosis grasa 1. Saponificación intrabdominal 2. Necrosis de tejido subcutáneo
  42. 42. DIAGNÓSTICO • Elevación de la amilasa sérica • Elevación de isoamilasa y de lipasa pancreática • Creatinina elevada en orina • Hiperglucemia • Hiperbilirrubinemia • RX.: excluir diagnósticos (víscera perforada) • Ecografía y TAC
  43. 43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Víscera perforada (úlcera péptica) • Colecistitis aguda y cólico biliar • Obstrucción intestinal aguda • Oclusión vascular mesentérica • Cólico renal
  44. 44. • Ayuno • líquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intra vascular normal • Alimentación por vía enteral, parenteral o mixta • Succión nasogástrica e inhibidores de ATPasa • Atropina, calcitonina, somatostatina, glucagon y floruracil (antisecretores) • Aprotinin, mesilato de gabexate, camostate, inhibidor de fosfolipasa A2, plasma fresco congelado (antiproteoliticos) • Indometacina, inhibidores de prostaglandinas • Anragosnista de factor inhibidor de plaquetas, acetilhidrolasa de FAP y lexipafant • Analgésicos: buprenorfina, pentazocina, hidrocloruro de procaina, meperidina
  45. 45. CEPRE 1. Pancreatitis Aguda Biliar grave 2. Colangitis aguda 3. Obstrucción biliar persistente 4. Riesgo quirúrgico elevado que contraindique cirugía 5. Complicaciones o embarazo
  46. 46. 6. Colecistectomía laparoscópica si no se pueden extraer litos 7. Litiasis residual postoperatoria 8. Colecistectomía y drenaje de pseudo quiste 9. Pancreatitis previa 10. Manejo de fístulas biliar o pancreática 11. Pseudo quiste pancreático
  47. 47. MEDICO • Imipenem o meropenem 500 mgs cada 6 hs en infección establecida y paciente grave • Gabexate mesilato • Proteina C activada Humana Recombinante y corticoesteroides • Lexipafant antagonista de factor activador de plaquetas • “Octreotido”
  48. 48. CIRUGIA • Cirugía en colangitis aguda o ictericia obstructiva si no hay CEPRE • Pancreatitis aguda infectada • Síndrome compartimental abdominal • Pancreatitis crónica estéril si no hay mejoría
  49. 49. • Pancreatitis necrótica estéril del 50% • Perforación o infarto intestinal y ruptura de pseudoaneurisma • Sepsis abdominal • Pancreatitis biliar • Pseudoquiste, absceso, o fístula
  50. 50. CRITERIOS PRONÓSTICOS 350 secuestro
  51. 51. CRITERIOS DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR A LA ADMISION A LAS 48 HORAS Edad > 70 años < Ht > 10 puntos Leucocitos > 18,000 BUN > 2 mg/dl Glicemia > 220 mg/dl Calcio < 8 mg/dl LDH > 400 UI/L Déficit de bases > 5mEq/l AST > 250 UI/L Secuestro líquido > 4 L ESCALA APACHE II PROTEINA C REACTIVA IL - 6 ALFA 2 – MACROGLOBULINA TAP ELASTASA PMN TAC ALFA 1 ANTITRIPSINA FOSOFOLIPASA A2
  52. 52. SEUDOQUISTES.
  53. 53. PRONOSTICO INGRESO A UCI: 1. Insuficiencia orgánica 2. > 8 puntos de APACHE II 3. SRIS 4. Edad > 55 años y obesidad
  54. 54. SEUDOQUISTES. DEFINICIÓN: SON ACUMULACIONES LOCALIZADAS DE LÍQUIDO CON VALORES ALTOS DE ENZIMAS PANCREATICAS.
  55. 55. SEUDOQUISTES • PANCREATITIS • TRAUMATISMO • SECUNDARIO A ESPLENECTOMÍA • ABUSO DE ALCOHOL • ENFERMEDAD DE VÍAS BILIARES • 2:1 DE VARONES ..... 45 AÑOS
  56. 56. SEUDOQUISTES. ETIOLOGIA. • Complicación de la pancreatitis • Traumatismos. LOCALIZADOS. • En el parénquima pancreático / espacios potenciales que separan la glándula de vísceras del abdomen. • > parte en la trascavidad de los epiplones. • A grandes distancias. • Carecen de un recubrimiento epitelial verdadero.
  57. 57. SEUDOQUISTES - LOCALIZACIÓN • 1/3 = CABEZA • 2/3 = CUERPO O COLA • 20% = QUISTE MÚLTIPLES
  58. 58. SEUDOQUISTES. PATOGENIA: • Depende del cuadro clínico en que se desarrollan. • Ataque de PA se extravasa liquido, se aísla por estructuras circundantes y no se reabsorbe cuando la inflamación remite. • En pacientes con PC puede obstruirse el conducto pancreático o sus ramas por estrécheces o cálculos dúctales y producir dilataciones localizadas de los conductos.
  59. 59. SEUDOQUISTES. PATOGENIA: •Estas áreas coalescen y pierden su recubrimiento epitelial a medida que crecen para formar un seudoquisté. En ocasiones se forman seudoquistes por lesión del páncreas durante una esplenectomía. •Abuse de alcohol y una enfermedad de las vías biliares, con mayoría de 2:1 de varones en casi todas las series. •La edad promedio es de 45 años. •Localiza: 1/3 en la cabeza y dos tercios en el cuerpo o la cola de la glándula. En 20% de los casos ocurren quistes múltiples.
  60. 60. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • PANCREATITIS AGUDA NO SE RECUPERA LUEGO DE 5 A 7 DÍAS Y RECIDIVA • PANCREATITIS CRÓNICA • DOLOR ABDOMINAL • NÁUSEA, VÓMITO Y PÉRDIDA DE PESO = OBSTRUCCIÓN DUODENAL • ICTERICIA = COMPRESIÓN DE COLÉDOCO
  61. 61. SEUDOQUISTES. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • Paciente con PA que no se recupera en 5 -7 días de Tratamiento. • Después de cierta mejoría comienza a deteriorizarse. • Paciente con PC no hay un episodio agudo. • Paciente con dolor abdominal, o síntomas que indican compresión de una víscera vecina por el quiste. • La presencia de nauseas, vómitos y perdida de peso puede indicar obstrucción duodenal o de la desembocadura gástrica por un seudoquisté; cuando comprimen el colédoco puede haber ictericia.
  62. 62. SEUDOQUISTES. DIAGNÓSTICO: • Los métodos mas útiles son el ultrasonido (US) y la TC. • La CPER también, pero no debe practicarse de manera sistemática. • Esta indicada en pacientes ictéricos para diferenciar entre compresión del colédoco por el quiste y una estrechez de su porción intra pancreatica por páncreas fibroso. Solo se realiza cuando se drena el quiste en el transcurso de 24 horas.
  63. 63. SEUDOQUISTES. COMPLICACIONES: • Hemorragia 6%, puede ser masiva y requerir una arteriografía que proporciona la oportunidad de embolización selectiva para taponar el vaso con hemorragia. • El quiste y el vaso con hemorragia deben extirparse, si es posible. Incluso con el tratamiento quirúrgico agresivo la mortalidad es cuando menos de 30%.
  64. 64. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS • TC • MÁS SENSIBLE Y ESPECÍFICO • RESOLUCIÓN SUPERIOR • LOCALIZACIÓN MÁS PRECISA • VALORACIÓN INICIAL • USG • IMÁGENES ALTERADAS • PARA EXÁMENES DE VIGILANCIA
  65. 65. Figura 3: TC abdominal muestra el páncreas aumentado de tamaño, con colecciones líquidas compatibles con pseudoquistes en el saco menor (*) y en el espacio pararrenal anterior izquierdo (cabeza de flecha negra) (3a), y de estructura interna heterogénea, con áreas de contenido líquido (cabeza de flecha blanca) (3b). El hígado muestra signos de esteatosis y la vesícula biliar contiene material denso en su interior
  66. 66. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS • CPRE • EN PACIENTES ICTÉRICOS • DIFERENCIAR COMPRESIÓN DE COLÉDOCO (DRENAJE) Y PÁNCREAS FIBROSO (DERIVACÍÓN BILIAR)
  67. 67. SEUDOQUISTES. • Si el seudoquiste se rompe (7%) a la cavidad peritoneal, presenta síntomas y signos de peritonitis aguda y es necesario operar de inmediato, irrigar la cavidad peritoneal y por lo general drenar al exterior el quiste. Es una complicación grave: la mortalidad es de 15%. • La rotura al tubo digestivo puede causar vómitos o diarrea, no suele ser una urgencia quirúrgica.
  68. 68. SEUDOQUISTES. • La infección de un seudoquiste ocurre en las primeras semanas de formarse, como complicación de un episodio de PA grave. • Debe diferenciarse de la necrosis pancreática infectada. Con menor frecuencia la superinfección de un quiste maduro se anuncia por fiebre y leucocitosis en un paciente que no ha estado muy enfermo. En cualquier caso es posible comprobarla mediante drenaje percutáneo del quiste guiado por US o TC, con tinción de Gram y cultivo del liquido. • Pueden resolverse de manera permanente con drenaje percutáneo.
  69. 69. COMPLICACIONES • HEMORRAGIA = 6% • POR EROSIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS MAYORES • ARTERIOGRAFÍA • CIRUGIA DE INMEDIATO • ROTURA = 7% • PERITONITIS • CIRUGIA DE INMEDIATO • IRRIGAR LA CAVIDAD • DRENAR AL EXTERIOR
  70. 70. COMPLICACIONES • ROTURA • MORTALIDAD ..... 15% • VÓMITOS, DIARREA • INFECCIÓN = 14% • EN PRIMERAS SEMANAS • DIFERENCIARSE DE LA NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA • SUPERINFECIÓN ... FIEBRE, LEUCOCITOSIS • DX ... DRENAJE GUIADA POR TC O USG, TINCIÓN GRAM Y CULTIVO
  71. 71. SEUDOQUISTES. TRATAMIENTO: • No es probable que los seudoquistes en pacientes con PC se resuelvan de manera espontánea. 40% de los seudoquistes agudos desaparecerá solo una vez que la pancreatitis se resuelva. • Causan síntomas y son menores de 5 cm de diámetro, es probable que no requieran tratamiento ya que las complicaciones importantes suelen ocurrir en quistes mayores. • se vigilan y el quiste se valora nuevamente a intervalos de tres a seis meses con US. • El inicio de síntomas, el aumento de tamaño del quiste o la presencia de una complicación exigen una intervención quirúrgica.
  72. 72. SEUDOQUISTES TRATAMIENTO • 40% CUANDO DESAPARECE LA PANCREATITIS • SI NO SÍNTOMAS Y SON < 5cm DIÁMETRO ..... VIGILAR Y SE VALORA LUEGO DE 3 A 6 MESES • AUMENTO DE TAMAÑO Y SÍNTOMAS O COMPLICACIONES = CIRUGIA
  73. 73. SEUDOQUISTES. TRES TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE SE UTILIZAN PARA TRATAR SEUDOQUISTES SON: • Resección • Drenaje externo • Drenaje interno. • Cirugía electiva debe posponerse hasta que el seudoquisté esta maduro, es decir la pared es lo bastante firme para sostener las suturas.
  74. 74. SEUDOQUISTES TRATAMIENTO • CIRUGÍA – RESECCIÓN • DE ELECCIÓN .... QUISTE DE COLA – DRENAJE EXTERNO • CUANDO PARED DE QUISTE NO ES TAN GRUESA PARA ANASTOMOSARSE CON INTESTINO
  75. 75. SEUDOQUISTES TRATAMIENTO • CIRUGÍA – DRENAJE EXTERNO • 20% = COMPLICAN = FÍSTULAS PANCREÁTICAS – DRENAJE INTERNO • SE ANASTOMOSA EL QUISTE A UN EXTREMO DEL YEYUNO DE ROUX EN “Y” = CISTOYEYUNOSTOMÍA O AL DUODENO = CISTODUODENOSTOMÍA
  76. 76. SEUDOQUISTES TRATAMIENTO • CIRUGÍA – DRENAJE INTERNO • CERCANAS AL ESTÓMAGO = DRENAJE POR GRAVEDAD POR CISTOGASTROSTOMÍA • LUEGO SE OBLITERA LA CAVIDAD DEL QUISTE Y PUEDEN COMER
  77. 77. SEUDOQUISTES.
  78. 78. Drenaje pseudoquiste y fístula pancreática con endoprótesis trans-papilar
  79. 79. SEUDOQUISTES. PRONÓSTICO: Los seudoquistes pancreáticos recurren casi en 10%, aunque es probable que la mayor parte sean nuevos por episodios recurrentes de pancreatitis. Después del drenaje externo la frecuencia es de un 20%. Incluso cuando los quistes no recurren, muchos pacientes tienen dolor crónico, como manifestación de una pancreatitis crónica subyacente.
  80. 80. SEUDOQUISTES - PRONÓSTICO • RECURRENCIA = 10% • DOLOR CRÓNICO POR PANCREATITIS CRÓNICA SUBYACENTE
  81. 81. ABSCESOS PANCREATICOS
  82. 82. ABSCESOS PANCREATICOS • Son acumulaciones localizadas de pus en el páncreas o cerca de él y limitadas por una cápsula. • Es precedido por una pancreatitis necrosante aguda. • Infección 2a de un seudoquiste pancreático y un traumatismo abdominal en páncreas.
  83. 83. ABSCESO PANCREATICO EPIDEMIOLOGIA • 9% pacientes... Severidad de la pancreatitis subyacente. • 2.7 % menos de 3 signos pronósticos tempranos positivos • 3.6% sepsis pancreática • 6.6% pancreatitis postoperatoria • 39% laparotomía temprana.
  84. 84. ETIOLOGIA: 1. Polimicrobianos 2. Gérmenes aerobios de la flora fecal (Echerichia coli y estereptococos hemolíticos aerobios) CUADRO CLÍNICO: 1. Dolor en abdomen 2. Nauseas 3. Vómito 4. Distensión 5. Ausencia de ruidos intestinales
  85. 85. • Hipersensibilidad de abdomen • Fiebre mayor de 39° C DIAGNÓSTICO 1. Historia clínica con antecedentes de necrosis infectada después de 3-4 semanas. 2. Pruebas de toxicidad paciente séptico 3. TAC: acumulación de liquido como en el seudoquiste, presencia de burbujas de gas en el líquido nos indica infección 4. Aspiración x drenaje percutaneo y hacer una tinción de Gram y cultivo.
  86. 86. Cuadro clínico • Cualquier momento... pancreatitis aguda... 2 primeras semanas de tratamiento. • Fiebre mayor de 38 grados C • distensión abdominal 14-21 días • Masa palpable de Tx • Hipotensión (PA de 90 mmHg)
  87. 87. DIAGNOSTICO. – Neumonía O derrame – Insuficiencia renal – Coma • Clinico • Laboratorios: • Amilasa serica elevada • *Leucocitosis ( mayor de 10,000/mm3)
  88. 88. DIAGNOSTICO • Rx. Simples.. Poco utiles • Rx con medio de contraste: – desplazamiento del estómago o duodeno – Gas fuera del tubo digestivo
  89. 89. USG: • Valor limitado... Presencia de una marcada distensión gaseosa intestinal . • TAC*: – colección de líquido peripancreático – masa quística - gas dentro del absceso.
  90. 90. TRATAMIENTO • Antibióticos de amplio espectro. • Apoyo nutricional • Reanimación con líquidos • Drenaje 1. Quirúrgico abierto 2. Percutaneo • A criterio un tratamiento quirúrgico definitivo.
  91. 91. TRATAMIENTO – Desbridamiento quirúrgico y colocación de drenajes grandes... Tejido infectado semisólido. – Desbridamiento y envoltura abierta... Pacientes severamente enfermos con abscesos recurrentes.... Cada 2 a 3 días. – Exploración sistémica de todo el retroperitoneo peripancreático e institución de drenaje colector prolongado
  92. 92. PRONOSTICO • Necrosis peripancreatica severa - colón e intestino delgado... Resección del intestino, colostomía y formación de una fístula mucosa. • Hemorragia masiva... Necrosis de vasos sanguíneos mayores o erosión por tubos.
  93. 93. ASCITIS PANCREÁTICA • CUANDO SE ACUMULAN SECRECIONES PANCREÁTICAS EN EL ABDOMEN POR ROTURA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO O ESCAPE CONTINUO DE UN SEUDOQUISTE AL ABDOMEN
  94. 94. ASCITIS PANCREÁTICA • VARONES ALCOHÓLICOS CON PANCREATITIS CRÓNICA • AUMENTO CRECIENTE DE LA CINTURA ABDOMINAL • PÉRDIDA DE PESO • DESGASTE MUSCULAR
  95. 95. ASCITIS PANCREÁTICA • DX • CONTENIDO ALTO DE PROTEÍNAS > 3g/100ml • AMILASA EN LÍQUIDO ASCÍTICO > AMILASA SÉRICA = PATOGNOMÓNICA • TX • NUTRICIÓN PARENTERAL • ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA (SUPRIME SECRECIONES PANCREÁTICAS) • QX = ENDOSCOPÍA RETRÓGRADA • QX= PANCREATECTOMÍA DISTAL • DRENAJE INTERNO CON EXTREMO DE YEYUNO DE ROUX EN “Y”
  96. 96. PANCREATITIS CRÓNICA
  97. 97. DEFINICIÓN  Es el cuadro de dolor abdominal recurrente, 2 – 3 veces por año, o constante y períodos sin dolor, acompañado de síntomas digestivos como diarrea crónica, esteatorrea, perdida de peso y astenia; con insuficiencia exocrina y endocrina del páncreas
  98. 98. DOS ENTIDADES DIFERENTES 1. PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA 2. PANCREATITIS CRONICA CALCIFICANTE A. DE CONDUCTOS GRANDES (Alcohol) A. DE CONDUCTOS PEQUEÑOS
  99. 99. PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA  Poco frecuente  Obstrucción de los conductos pancreáticos  Causado por tumores o lesiones previas a la pancreatitis crónica  Hay mejoría al drenar adecuadamente el jugo pancreático de la porción obstruida
  100. 100. PANCREATITIS CRONICA CALCIFICANTE  95% de las pancreatitis crónicas  Hay dos tipos:  En jóvenes consumidores de alcohol y dieta rica en grasas y proteínas  Y jóvenes abstemios con dietas bajas en nutrimentos (PC tropical)
  101. 101. PANCREATITIS CRÓNICA La lesión repetida al páncreas. Lesión de tej. Glandular y conductillos. No hay restitución anatómica y funcional. Precedido de PA.
  102. 102. PANCREATITIS CRÓNICA PÁNCREAS: Disminuye de tamaño.  Aumenta su consistencia.  Aspecto nodular y bordes redondeados. Bandas de tejido fibroso.
  103. 103. PANCREATITIS CRÓNICA  Áreas de dilatación y estenosis.  Lesión del epitelio.  Depósitos eosinofílicos y cálculos. CALCIFICACION PARENQUIMATOSA.
  104. 104. ETIOPATOGENIA  Alcoholismo 70%, 10 años y 80g/día  Idiopática 20%  Otras 10%.  Fibrosis quística  Hipertrigliceridemia  Tumor  Trauma  Resección pancreática  Familiar  Anomalías congénitas  Tropical  Hiperparatiroidismo
  105. 105. CLASIFICACION TIGAR-O • Alcohol • Hipercalcemia • Hiperpatatiroidismo • Hiperlipidemia • Insuficiencia renal crónica • Farmacológica • Abuso de fenacetina • Tóxicos
  106. 106. Idiopática De inicio temprano De inicio tardío Tropical Pancreatitis tropical calcificante Diabetes pancreática acalculosa Otras
  107. 107. Genética Autosómica dominante Mutaciones en tripsinógeno catiónico (codones 29 y 122) Autosómica recesiva/genes modificados Mutaciones del CFTR Mutaciones del SPINK1 Mutaciones del tripsinógeno catiónico (codones 16, 22 y 23) Deficiencia de á1-antitripsina
  108. 108. Autoinmune Pancreatitis crónica autoinmune aislada Síndrome de pancreatitis crónica autoinmune Pancreatitis crónica asociada a Síndrome de Sjögren Pancreatitis crónica asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis crónica asociada a cirrosis biliar primaria
  109. 109. Pancreatitis aguda grave y recurrente Postnecrosis (pancreatitis aguda grave) Pancreatitis aguda recurrente Enfermedades vasculares/isquemia Post-irradiación
  110. 110. Obstructiva Páncreas divisum Disfunción del esfínter de Oddi Obstrucción ductal (tumores) Quistes periampulares de la pared duodenal Estructuras ductales post-traumáticas
  111. 111. Dificultad para llevar acabo el proceso habitual de remoción de cristales de calcio Disminuye el pH, las concentraciones de citratos y bicarbonato en la secreción pancreática Citratos = quelantes del calcio evitan tapones proteicos que pueden desarrollar cálculos en los conductos
  112. 112. ENFERMEDADES HIPERPARATIROIDISMO  Aumenta la secreción de calcio y proteínas en el jugo pancreático por la hipercalcemia persistente  Favoreciendo la precipitación de los elementos y la calcificación ASOCIADAS
  113. 113. HEREDITARIA  Es la segunda alteración congénita mas frecuente del páncreas  Aparece antes de los 10 años  Es autosómica dominante
  114. 114. PANCREATITIS CRÓNICA FACTORES PREDISPONENTES Predisposición genética. Hábito nutricional. Proteínas grasas.
  115. 115. FISIOPATOLOGIA Pancreatitis crónica calcificante.  (alcoholismo 8O g./día).  Riesgo Alcohol y proteínas.  Kwashiorkor atrofia acinar con insuficiencia exocrina.  Patología biliar ( más en PA). Inflamación, daño acinar y de las células ductales y fibrosis. Al inicio hay depósitos de tapones de proteínas, obstrucción de los conductos, calcificación, inflamación y fibrosis.
  116. 116. El alcohol actúa sobre las células y las membranas de organelos, interfiere el tránsito de enzimas e incrementa la formación de radicales libres de oxígeno. La proteína GP2 es secretada en el conducto pancreático y es parte integral de los tapones de proteínas como la proteína de Tamm Horstfall, implicada en la formación temprana de precipitados de proteína en la orina.
  117. 117. PANCREATITIS CRÓNICA  Alteraciones Páncreas divisum. congénitas. Dilataciones quísticas del conducto biliar.  Ácido hidrociánico (tapioca).
  118. 118. PANCREATITIS CRÓNICA  PROTEÍNA DEL CÁLCULO.  LITOSTATINA.  Pancreatitis crónica idiopática (hereditario AD).
  119. 119. PANCREATITIS CRÓNICA “ANATOMÍA PATOLÓGICA” MACROSCÓPICAMENTE: INDURADO. NODULAR.
  120. 120. Probably the result alcohol abuse.
  121. 121. ANATOMÍA PATOLÓGICA Destrucción permanente y progresiva del parénquima pancreático Destrucción de células acinares, restituídas por tejido cicatrizal fibroso Inflamación crónica Infiltrado inflamatorio Fibrosis perilobular y panlobular Reducción del número de acinos pancreáticos Anormalidad de los conductos y conductillos (dilatación con estenosis)
  122. 122. PANCREATITIS CRÓNICA “ANATOMÍA PATOLÓGICA” MICROSCÓPICAMENTE: DESORGANIZACIÓN, ATROFÍA EXÓCRINA. CTOS. PANCREATICOS DILATADOS. CÁLCULOS CALCIFICADOS.
  123. 123. Corte histológico a bajo aumento, que muestra un conducto pancreático interlobulillar con el lumen relleno por material eosinófilo hialino, en partes calcificado. Los tabiques conjuntivos inferior y superior están ensanchados, con infiltración inflamatoria.
  124. 124. ANATOMÍA PATOLÓGICA Conductos Tapones de proteína Origen de cálculos Islotes pancreáticos Afectados, reducidos de número (fibrosis) Epitelio de los conductos se atrofia (tejido fibroso) Quistes de retención, atrofia parenquimatosa Edema, hemorragia y necrosis
  125. 125. ANATOMÍA PATOLÓGICA Infiltrado inflamatorio Perineural (fibras nerviosas intrapancreáticas) Células ganglionares Estadios tardíos Lesiones se extienden a toda la glándula Con distribución lobular
  126. 126. PANCREATITIS CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DOLOR 90% FLEXIÓN ANTERIOR DEL TRONCO. MALA ABSORCIÓN ESTEATORREA. PÉRDIDA DE PESO. DIABETES MELLITUS.
  127. 127. CUADRO CLÍNICO Insuficiencia pancreática endocrina y exócrina Pérdida de peso Limitan la ingesta de alimentos (dolor, esteatorrea) Hiporexia (analgésicos narcóticos, alcohol) Deficiente absorción intestinal de nutrientes (insuficiencia pancreática exocrina) Esteatorrea (30% a 75%)
  128. 128. PANCREATITIS CRÓNICA MANIFESTACIONES AN ALCOHOLICOS CRÓNICOS ESTOS PACIENTES SUELEN PRESENTAR TRES FASES LAS CUALES SON: INICIAL. INTERMEDIA. FASE DE ESTEATORREA.
  129. 129. PANCREATITIS CRÓNICA OTROS SÍNTOMAS: ICTERICIA. PSEODUQUISTES O ABSCESOS PANCREATICOS. ASCITIS PANCREÁTICA. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL.
  130. 130. CUADRO CLÍNICO Desarrollo de Diabetes mellitus Hiperglucemia y glucosuria Daño vascular Neuropatía (alcohol, deficit vitamínico) Hipoglucemia (deficit producción de glucagón, hábito dietético irregular, alcohol)
  131. 131. PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO  HISTORIA CLÍNICA.  RADIOGRAFÍA ( A-P, lateral, oblicua).  SONOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA ABDOMINAL.  ASPIRACIÓN DUODENAL.  PRUEBAS FUNCIONALES PANCREATICAS.
  132. 132. CUADRO CLÍNICO Dolor Causado por:  de las presiones en los conductos y tejido pancreático Inflamación de los nervios intrapancreáticos Pérdida de la vaína perineural protectora Isquemía pancreática Seudoquistes Infección pancreática y peripancreática Obstrucción biliar Obstrucción duodenal Colangitis
  133. 133. CUADRO CLÍNICO Dolor Duración de horas a días Aumenta al comer o en posición supina Mejora al reclinarse hacia delante (sentado) o con las piernas flexionadas Autodigestión con inflamación local Efecto directo del alcohol sobre nervios simpáticos aferentes viscerales que transmiten sensación de dolor desde el páncreas dañado. Alivio espontaneo al perder la función exocrina
  134. 134. CUADRO CLÍNICO Depende: Tiempo de evolución Actividad inflamatoria de la enfermedad  Epigastrio  Irradiado a ambos hipocondrios y región dorsal (en hemicinturón)  Referido a hombro izquierdo
  135. 135. Función Estructura Prueba de la secretina o de secretina/colecistoquinina Prueba de la bentiromida Prueba del pancrelauril* Tripsina sérica Prueba de Schilling con doble marcaje Grasa fecal Glucosa sanguínea Pancreatografía retrógrada endoscópica Tomografía computarizada Resonancia magnética Ultrasonografía Radiografía simple abdominal *No disponible en los Estados Unidos.
  136. 136. DIAGNOSTICO  Ultrasonido abdominal
  137. 137. Pancreatitis Crónica Calculosa. Papilotomía del Wirsung, Extracción de Cálculos y Endoprótesis.
  138. 138. DIAGNOSTICO Exámenes   Bilirrubina (2 a 4 mg./dl.)   Fosfatasa alcalina   Transaminasa glutámica pirúvica sérica  Lipasa y Amilasa séricas pueden estar elevadas, pero se pueden normalizar a medida que la enfermedad progresa  Examen de grasa fecal puede mostrar heces grasosas
  139. 139. DIAGNOSTICO  Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) Dilatación del conducto principal Quistes Cálculos Angulación del colédoco distal con estrechamiento uniforme en huso de la porción intrapancreática Dilatación Drenaje No dilatación Resección
  140. 140. PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA CON 75 SELENIOMETIO-NINA. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA. COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA. SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL.
  141. 141. PANCREATITIS CRÓNICA ERCP-
  142. 142. PANCREATITIS CRÓNICA RADIOGRAFÍA SIMPLE
  143. 143. DIAGNOSTICO  TAC (dilatación, comunicaciones seudoquísticas y quísticas)
  144. 144. PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ÚLCERA PÉPTICA. COLELITIASIS. CANCER DE PÁNCREAS. TUMORES RETROPERITONEALES. MALA ABSORCIÓN ( Intestinal).
  145. 145. CLASIFICACION DE CAMBRIDGE Clasificación Hallazgos en CEPRE Hallazgos en TAC y US Normal Conductos normales Glándula normal Dudosa Wirsung normal Rama derecha de Wirsung < 3, Wirsung de 2 a 4 mm, páncreas agrandada, parequima heterogéneo Leve Wirsung normal Rama derecha de Wirsung < 3, Wirsung de 2 a 4 mm y páncreas más grande, parénquima heterogéneo Moderada Cambios en la rama derecha y en el Wirsung Quiste < 10 mm, Wirsung irregular, pancreatitis aguda focal, aumento de ecogenicidad del Wirsung, glándula irregular en su contorno Severa Quiste < 10 mm, defecto de llenado intraductal, cálculo, obstrucción o estenosis severa del Wirsung, Irregularidad del Wirsung, invasión a órgano vecino.
  146. 146. PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO. CONTROLAR EL DOLOR: a) SALICILATOS. b) ACETAMINOFÉN. c) FLURAZEPAN. NOTA: EVITAR LOS OPIÁCEOS. CONTROLAR LOS SINTOMAS DIGESTIVOS:
  147. 147. TRATAMIENTO MÉDICO  Dieta baja en grasas  Vitaminas solubles en grasa y calcio en la dieta  Eliminación del consumo de alcohol o cafeína  Alivio del dolor con analgésicos a las dosis mínimas o bloqueo nervioso quirúrgico  Control de los niveles de azúcar en sangre mediante la administración de insulina 20 a 30 U/día  Consumo de suplementos de enzimas pancreáticas para corregir la producción insuficiente
  148. 148. PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO. PARA LA MALA ABSORCIÓN: a) PANCREATINE. b) CIMETIDINA. c) SUPLEMENTOS FISIOLÓGICOS: Vits. ( K, A y D), CALCIO. Vits. ( B12 Y ÁCIDO FÓLICO).
  149. 149. PANCREATITIS CRÓNICA
  150. 150. PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE * PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DUVAL. * “ ” PUESTOW. * “ ” FRY Y CHILD. * “ ” PARTINGTON. * “ “ BEGER * PANCREATECTOMÍA TOTAL.
  151. 151. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TAC y CPRE Conducto principal dilatado Conducto principal de tamaño normal Operación de Drenaje Ductal (Pancreatoyeyunostomía de Puestow) Resección pancreática (pancreatectomía de Whipple) Alivio de síntomas Persistencia o recurrencia de los síntomas Bloqueo celiáco
  152. 152. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Datos que presenta el paciente para el Tx. Qx.  Interferencia con la calidad de vida   importante de peso  Narcomanía  Criterios:  Dolor  Obstrucción del colédoco  Obstrucción duodenal  Obstrucción del colón  Seudoquiste  Sospecha de Ca. Pancreatico  Obstrucción de la vena esplénica con hipertensión portal en el lado izquierdo  Obstrucción de la vena porta con hipertensión portal
  153. 153. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Procedimientos de Drenaje:  Diámetro del conducto pancreático principal > 7 mm.  Pancreatoyeyunostomía lateral (Operación de Puestow). Se abre el conducto pancreático en toda su longitud y se anastomosa en forma latero-lateral a un extremo del yeyuno (Y de Roux)
  154. 154. PANCREATITIS CRÓNICA PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE DUVAL
  155. 155. PANCREATITIS CRÓNICA PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE PUESTOW.
  156. 156. PANCREATITIS CRÓNICA PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE FRY Y CHILD.
  157. 157. PANCREATITIS CRÓNICA PANCREATOYEYUNOSTOMÍA DE PARTINGTON
  158. 158. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Resecciones pancreáticas  Se usa cuando el conducto pancreático es estrecho o de diámetro normal  Fracaso de una pancreatoyeyunostomía  Ca. Pancreático  Pancreatoduodenectomía de Whipple estandar. Cuando la mayor parte de la afección incluye la cabeza del páncreas
  159. 159. COMPLICACIONES Ascitis Escape de jugo pancreático hacia la cavidad peritoneal Ruptura de pseudoquiste crónico Obstrucción del conducto biliar e intestino delgado Insuficiencia pancreática Diabetes Sx. de malabsorción grasa Coágulos sanguíneos en la vena del bazo
  160. 160. COMPLICACIONES  Proceso inflamatorio o fibroso del páncreas puede evolucionar a órganos vecinos  Duodeno  Colédoco  Vena esplénica (trombosis y várices)  Arterias (pseudoaneurismas)  Seudoquistes pancreáticos (acumulaciones de líquido) que se pueden infectar  Dilataciones quísticas de los conductos  Pueden o no estar comunicados  Silenciosos  Dolor  Compresión de órganos vecinos  Infección
  161. 161. COMPLICACIONES Insuficiencia pancreática 50% Desarrollo de ictericia Compresión o estenosis del colédoco (porción intrapancreática) Hemorragia del tubo digestivo alto 8% Pseudoaneurismas (arteria esplénica, gastroduodenal y pancreatoduodenal) Tuberculosis Alcoholismo DM Desnutrición
  162. 162. PANCREATITIS CRÓNICA PRONÓSTICO. PANCREATECTOMÍA SUBTOTAL CETOACIDOSIS PANCREATECTOMÍA PARCIAL D. M
  163. 163. PANCREATITIS CRÓNICA PRONÓSTICO. PANCREATECTOMÍA TOTAL. SUPLEMENTO DE INSULINA, ENZIMAS PANCREATICAS ORALES.
  164. 164. PANCREATITIS CRÓNICA “POCOS MUEREN POR PANCREATITIS CRÓNICA”

×