Guia 6 crecimiento y desarrollo

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Práctica Médica
GUÍA N° 6
Valencia, 2014
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

[CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE]
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INTRODUCCIÓN
Los procesos de Crecimiento y Desarrollo o Maduración tienen singular importancia porque comprenden una infinita gama de transformaciones a través de los cuales el ser humano, desde la etapa de óvulo fecundado, se convierte en un organismo adulto, complejo y maduro. Los mismos son de vital importancia tanto en el niño normal como el enfermo.
El niño normal presenta procesos fisiológicos como lo son: aumentar de tamaño y de peso (crecer) y adquirir mayor amplitud y complejidad de funciones (maduración). Así, el organismo humano (sea embrión, feto, recién nacido, lactante u otra etapa subsiguiente) adquiere características morfológicas y funcionales propias de cada una de ellas, y estos procesos terminan cuando el ser humano se convierte en adulto. De allí que se defina al niño como un ser humano en proceso ininterrumpido de crecimiento y desarrollo.
El crecimiento es un proceso dinámico y cuantificable que está influenciado por múltiples factores que no pueden ser separados entre sí, los cuales tienen un ritmo para cada individuo, que está programado genéticamente y puede predecirse a través de los diferentes indicadores.
Por el contrario, el desarrollo es el proceso cualitativo, mediante el cual los seres humanos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de los fenómenos de maduración, diferenciación e integración de sus funciones. Estos dos procesos se producen de forma paralela o simultánea y están interrelacionados pero frecuentemente se confunden los conceptos de uno y otro.
FACTORES INFLUYENTES EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Endógenos o Intrínsecos
Genéticos, Neuroendocrinos, Órganos y Sistemas
Exógenos o Extrínsecos
Nutricionales, Ambientales, Tóxico- Infecciosos, Sociales, Culturales y Psicológicos

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FACTORES ENDÓGENOS O INTRÍNSECOS.
1. Genéticos: el genotipo, es el conjunto de potencialidades genéticas que posee cada individuo. Es bien conocido que la talla de los hijos guarda relación con la de su grupo étnico y familiar; especialmente la de sus padres. El factor genético influye, tanto en la estatura como en los procesos de maduración física (dental, sexual y ósea). En niños sanos con crecimiento normal, se repiten patrones de edad de aparición del 1° diente y de desarrollo sexual, con relación a la edad de maduración dental y sexual de sus padres.
2. Neuroendocrinos: los factores neuroendocrinos influyen en el crecimiento desde la etapa prenatal y se han determinado sustancias como el factor de crecimiento epidérmico, nervioso y otros, que son determinantes en la regulación de la división celular en la vida intrauterina y se han aislado en la leche materna. El sistema nervioso central actúa como regulador y centro de producción de hormonas. Las hormonas que influyen en el crecimiento son:
 Insulina: De importancia en el crecimiento fetal produciendo aumento del crecimiento lineal (estatura), de la masa celular adiposa y del tamaño de los órganos (organomegalia).
 Hormonas Tiroideas (T3 – T4): Tienen acción tanto a nivel prenatal como post- natal. En la etapa prenatal influyen en el desarrollo del sistema nervioso central y la maduración ósea y en la etapa post-natal son fundamentales para la maduración ósea, desde el nacimiento hasta la pubertad.
 Hormona de Crecimiento (Somatotropina): Tiene una acción primaria, directa sobre el metabolismo celular, y otra acción, indirecta, que ejerce a través de la Somatomedina o Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF). En la etapa prenatal tiene relación positiva con el peso, la talla y el perímetro cefálico al nacer; y en la etapa post-natal estimula el crecimiento del cartílago de conjunción favoreciendo el crecimiento lineal o estatura.
 Hormonas Sexuales: aceleran el crecimiento durante la pubertad. Aceleran la maduración ósea y la función de las epífisis. Los andrógenos tienen efecto más potente que los estrógenos. Además de ser las responsables de la aparición de los caracteres sexuales secundarios femeninos y masculinos (vello pubiano, glándulas mamarias, aumento de la cintura escapular en el hombre y de las caderas en la mujer, entre otros).
3. Órganos y sistemas: El organismo interactúa como un todo para cumplir sus funciones, por lo que necesita de la integridad anatómica y funcional de sus órganos y sistemas. En nuestro medio, las alteraciones del sistema digestivo por mala absorción intestinal y las del sistema renal, por dificultad para la excreción de metabolitos, son los que más frecuentemente producen alteración del crecimiento.

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FACTORES EXÓGENOS O EXTRÍNSECOS
1. Nutricional: es un factor importante de gran peso, debido a que una ingesta balanceada y con los requerimientos esenciales en la dieta es sinónimo de un crecimiento y desarrollo óptimo, o inadecuado dependiendo si no se cumplen los requerimientos nutricionales del organismo. La desnutrición en nuestro medio es el factor más importante como productor de retardo del crecimiento.
En el estudio Proyecto Venezuela realizado por la Fundación de Estudios del Crecimiento y Desarrollo, se concluyó que las diferencias estaturales en nuestra población, no son de tipo genético sino nutricionales y socio-económicas.
2. Ambiental: se expresa, tanto a través del clima y la altitud, como a través de las condiciones sanitarias. Se dice que en países donde hay estaciones bien determinadas, se crece más en verano y primavera y menos en otoño e invierno. En nuestro país es tan importante como el ambiente, las condiciones sanitarias en las que vive la mayoría de nuestra población, las cuales condicionan infecciones a repetición especialmente diarreas e infecciones respiratorias agudas que comprometen la función de órganos y sistemas y afectan de forma negativa el crecimiento.
3. Deprivación psico-afectiva y maltrato infantil: pueden condicionar retardo del crecimiento a través de la afectación del eje Hipotálamo-Hipófisis.
4. Condición Socio Económica: se ha encontrado diferencia de 7cm de talla a la edad de 7 años, en niños del estado socio económico I y II con relación a los estratos socio económicos bajos IV y V de Graffar-Méndez (ver Anexo 1); íntimamente relacionado con el aspecto nutricional.

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Categorías del Método Graffar-Méndez Castellano
Fuente: Fundacredesa, Venezuela
VARIABLES
PUNTAJE
ÍTEMS
1. Profesión del jefe de familia.
1
Profesión Universitaria, financistas, banqueros, comerciantes, todos de alta productividad, Oficiales de las Fuerzas Armadas (si tienen un rango de Educación Superior)
2
Profesión Técnica Superior, medianos comerciantes o
productores
3
Empleados sin profesión universitaria, con técnica media, pequeños comerciantes o productores
4
Obreros especializados y parte de los trabajadores del
sector informal (con primaria completa)
5
Obreros no especializados y otra parte del sector informal de la economía (sin primaria completa)
2. Nivel de instrucción de la madre.
1
Enseñanza Universitaria o su equivalente
2
Técnica Superior completa, enseñanza secundaria completa, técnica media.
3
Enseñanza secundaria incompleta, técnica inferior
4
Enseñanza primaria, o alfabeta (con algún grado de
instrucción primaria)
5
Analfabeta
3. Fuente de ingreso (o Modalidad de ingreso)
1
Fortuna heredada o adquirida
2
Ganancias o beneficios, honorarios profesionales
3
Sueldo mensual
4
Salario semanal, por día, entrada a destajo
5
Donaciones de origen público o privado
4. Condiciones de alojamiento.
1
Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en ambientes de gran lujo
2
Viviendas con óptimas condiciones sanitarias en ambientes con lujo sin exceso y suficientes espacios
3
Viviendas con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos o no, pero siempre menores que en las viviendas 1 y 2
4
Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y/o con deficiencias en algunas condiciones sanitarias
5
Rancho o vivienda con condiciones sanitarias
marcadamente inadecuadas
Estrato
Total de Puntaje Obtenido
Estrato I
4,5,6
Estrato II
7,8,9
Estrato III
10,11,12
Estrato IV
13,14,15,16
Estrato V
17,18,19,20

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CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO
El crecimiento tiene tres características fundamentales que deben conocerse para evaluarlo adecuadamente y poder hacer el diagnóstico correspondiente. Estas características son:
1. Ritmo de maduración o Tempo: Temprano, Promedio y Tardío.
2. Canalización
3. Predictibilidad
El ritmo de maduración tiene influencia genética y se relaciona con el ritmo de maduración de los padres, por ejemplo, la edad de menarquía de la madre y la edad del estirón o 1° polución del padre. Estos son datos útiles para evaluar la herencia en cuanto a desarrollo sexual. Así tenemos que:
 La edad de aparición de los caracteres sexuales en el o la adolescente, comparada con patrones para la población, permite determinar el ritmo de maduración sexual.
 La maduración ósea corrobora el diagnóstico de madurador temprano, promedio y tardío:
si se encuentra retardada (más de 1 año),
acorde (+ o – 1 año) o
adelantada (más de 1 año) con relación a la edad cronológica.
El ritmo de maduración está determinado genéticamente, pero puede ser modificado por:
RITMO DE MADURACIÓN O TEMPO
FACTORES QUE MODIFICAN LA MADURACIÓN
Desnutrición
Obesidad
Alteraciones Hormonales

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El niño normal crece hacia una meta genéticamente programada de acuerdo al potencial genético de sus padres en talla. Sin embargo, al nacer esta influencia genética de los padres no se expresa, ya que el crecimiento en esta etapa está determinado por la madre y las condiciones a las cuales estuvo sometida durante el embarazo. El “canal” se refiere al espacio entre 2 percentiles (por ejemplo 25 y 50 o 50 y 75). Así tenemos lo siguiente:
La canalización de los maduradores tempranos y tardíos se pierde temporalmente en la época de la pubertad, volviendo a su canal original al final del crecimiento. Como ejemplo de lo anterior, tenemos que algunos niños hijos de madres pequeñas, pero con potencial de crecimiento alto, nacen pequeños y se van canalizando hacia su potencial genético si los otros factores que influyen en el crecimiento son favorables. El caso contrario también puede ocurrir.
Durante la vida ocurren procesos de descanalización motivados, generalmente, por fenómenos que detienen el crecimiento. Una vez que desaparece la causa se vuelve a canalizar; este proceso de recanalización se conoce con el nombre de crecimiento compensatorio (la aceleración del crecimiento que ocurre después que éste se ha detenido por alguna causa).
Este crecimiento compensatorio puede ocurrir, tanto en talla como en peso y en otras variables. Las posibilidades de que un niño presente o no un crecimiento compensatorio después de un daño, dependen de cuatro factores:
• La naturaleza del daño (intensidad)
• La duración del daño (tiempo de evolución)
• La edad del niño (períodos críticos)
• El potencial individual del niño (potencial genético).
CANALIZACIÓN
Madurador Temprano: Comienza el Brote Puberal antes que el Promedio
Madurador Promedio: Permanece en el canal de una forma mas o menos constante
Madurador Tardío: Inicia el Brote Puberal luego que el Promedio

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Otras de las características del crecimiento es que puede predecirse a través de indicadores de maduración (sexual y ósea), tomando en cuenta el potencial genético del individuo. Existen varios métodos para predecir la talla adulta a partir de la edad ósea, el más usado es el de Bailey Pinneau.
La tendencia secular es un indicador biológico que mide cambios intergeneracionales. Manifiesta la disminución o el aumento de la edad a la que se obtiene una talla o peso determinado, así como también el adelanto o retardo en la aparición de un suceso de maduración. Este hecho no sólo ocurre en el crecimiento, sino también en aspectos de la maduración física (ósea y sexual).
CRECIMIENTO NORMAL
Los fenómenos de crecimiento son: la hiperplasia (aumento del número de las células) y la hipertrofia (aumento del tamaño celular).
La hiperplasia se mide por el contenido de ADN en el organismo y la hipertrofia se mide por el contenido de proteínas.
El predominio de uno de ellos dependerá de la etapa del crecimiento, determinando periodos críticos y subcríticos.
Es crítico cuando predomina la hiperplasia y subcrítico cuando hay hiperplasia e hipertrofia en conjunto.
El período de división celular varía de un tejido a otro, lo que hace más complejo el análisis del crecimiento. Así, por ejemplo tenemos el cerebro en contraste con el útero:
Se define Crecimiento al proceso de incremento de masa (cambios continuos) que se inician desde el momento de la concepcion y finaliza cuando se adquiere la talla adulta.
EL CEREBRO
•crece desde la 3ª semana de gestación hasta los 2 primeros años de vida post- natal
EL ÚTERO
•crece en las últimas semanas de vida prenatal, al nacimiento se estabiliza y hace un nuevo brote de crecimiento en la adolescencia
PREDICTIBILIDAD
TENDENCIA SECULAR

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Otro ejemplo, sería comparar el tejido cerebral (importante en el desarrollo neuropsicológico) y el esquelético (responsable del crecimiento físico medido en talla).
Aquí observamos que el periodo crítico del crecimiento cerebral va desde la etapa prenatal hasta los dos primeros años de vida y, el tejido esquelético crece durante toda la infancia y adolescencia hasta alcanzar la talla adulta; pero tiene períodos de crecimiento críticos (rápidos), donde predomina la hiperplasia, que son la época prenatal, la lactancia y la adolescencia.
La mayoría de los órganos y tejidos sigue una misma curva de crecimiento general, entre ellos el esqueleto, la musculatura estriada, el hígado, el bazo, los riñones, los pulmones y el corazón. Sin embargo, hay excepciones que se apartan de este patrón de crecimiento, entre las cuales tenemos:
a) Cerebro: completa su desarrollo con rapidez. El perímetro craneal alcanza a los 6 años valores correspondientes a un 90% de la circunferencia cefálica adulta. La multiplicación celular es prácticamente nula después del primer año. La cantidad de proteínas, mantiene relación lineal con la edad hasta los 14 meses, lo cual indica crecimiento cerebral por hipertrofia.
b) Tejido adiposo: crece con prisa durante los primeros 9 meses y desde entonces hasta los 9 años el incremento es prácticamente nulo. Hacia los 9 años vuelve a comenzar una etapa rápida (obesidad transitoria). Este mayor acúmulo de grasa, especialmente subcutánea, se distribuye en el abdomen (onda grasa preadolescente). Su fin es ayudar al estirón de crecimiento que vendrá en la pubertad.
c) Gónadas: el crecimiento de ellas, así como el de los órganos relacionados con la reproducción, se mantiene desde el nacimiento hasta los 8 años, en una desaceleración constante y rápida. Luego, se detiene hasta la pubertad donde reanuda y alcanza su máxima velocidad.
d) Tejido linfático: durante los primeros 2 o 3 meses de vida hay un rápido incremento en el tamaño del tejido linfoide (ganglios y amígdalas): aumenta
Las etapas preescolar y escolar son subcríticas, donde predomina la hiperplasia y la hipertrofia, para el crecimiento lineal ya que el crecimiento durante este periodo es estable. Los daños que ocurren en los períodos críticos de crecimiento, producen alteraciones, a veces, irreversibles en el tejido comprometido.

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densidad de linfocitos, células plasmáticas y plasmocitoides. Concomitantemente, existe un aumento en la cantidad de ganglios. Este crecimiento se mantiene durante los primeros 12 años. El conocimiento de estos eventos, nos lleva a evitar intervenciones quirúrgicas (amigdalectomía), las cuales, con frecuencia, son innecesarias.
Ahora bien, debido a que el crecimiento es un proceso de tipo cuantitativo, será examinado mediante la ANTROPOMETRÍA, la cual involucra el uso de marcas corporales de referencia, cuidadosamente definidas, un posicionamiento específico de los sujetos para estas mediciones y el uso de instrumentos apropiados.
Generalmente las mediciones se dividen en:
 Longitud (acostado en menores de 2 años) y estatura (talla),
 Masa (peso),
 Circunferencias o perímetros (circunferencia cefálica, circunferencia braquial, circunferencia abdominal) e
 Índice de masa corporal.
Es importante recordar que las diferencias que se encuentran en algunas variables e indicadores antropométricos, en el crecimiento y maduración física entre un sexo y otro, se le conoce como Dimorfismo Sexual. Estas diferencias están determinadas básicamente por factores genéticos, los cuales tienen importancia en el diagnóstico clínico para el cálculo del Potencial Genético de los Padres.
TALLA
El crecimiento puberal no es armónico, si no que se crece “por segmentos”, lo que produce una sensación de desproporción y desarmonía con movimientos torpes y desmañados.
Se comienza con el crecimiento del segmento inferior (miembros inferiores) y posteriormente el segmento superior (cabeza y tronco), y en un orden de crecimiento de lo distal a lo proximal (es decir primero crecen los pies seguidos de pierna y muslos, de la misma manera para los miembros superiores.
La antropometría consiste en una serie de mediciones técnicas sistematizadas que expresan las dimensiones del cuerpo humano. Es utilizado como una herramienta tradicional de la evaluación nutricional del individuo.
Variable Estatural, utilizada para la evaluación del crecimiento, maduración y estado nutricional de un individuo.

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179.0 + (169.5 + 12.5)
VARÓN Inicio de Brote Puberal = 11,3 años +/- 1,2 años (10,1 -12,5 años) Promedio de Estatura = 140,8 cm
Max Crecimiento en talla = 13,5 años
Promedio de Estatura = 155,8 cm MUJER
Inicio de Brote Puberal = 9,4 años +/- 1,2 años (8,2 -10,6 años)
Promedio de Estatura = 131,1 cm
Max Crecimiento en talla = 11,5 años
Promedio de Estatura = 144,7 cm
Cuadro 1. Brote puberal para la Talla en Venezuela
Dimorfismo Sexual: las niñas iniciaron su brote puberal en talla y alcanzaron la velocidad máxima de crecimiento 1,9 y 2 años respectivamente antes que los varones, de igual forma finalizaron su crecimiento dos años antes.
La manera más fácil de evaluar la influencia genética en la estatura es a través del potencial genético de los padres, parámetro que se calcula mediante las siguientes fórmulas:
Límites 10 cm Límites 9 cm
TM: TALLA MADRE TP: TALLA PADRE
Ejemplo:
Talla padre: 179.0 cm Talla madre: 169.5 cm.
Como se trata de un varón:
Potencial de padres= 180.5 10 cm
Límite superior 190.5 cm
Límite inferior 170.5 cm
Varón =
(TM + 12.5cm) + TP
2
Niña =
TM + (TP - 12.5cm)
2
= 180.5
2

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PESO
Durante el periodo del estirón puberal se produce un incremento de la masa muscular que se inicia primero en las niñas (ver cuadro 2)
Estas pasan por un periodo corto de tiempo (a los 13 años) en el cual poseen mayor musculatura
A lo largo del periodo puberal, las niñas acumulan más grasa que los niños, predominando en ellos el crecimiento óseo y muscular.
Esto trae como resultado al final del crecimiento, un porcentaje mayor de masa magra en los varones que en las niñas.
La distribución también varía, en la mujer, la grasa se deposita alrededor de la cintura pélvica, conduciendo a dar la forma característica de la pelvis femenina, mientras que en los varones aumenta el diámetro biacromial desarrollándose mayor amplitud en el ancho de hombros y tórax, por aumento de la masa magra.
Cuadro 2. Brote puberal para el Peso en Venezuela.
VARÓN Inicio de Brote Puberal: 11 años Peso Promedio: 33,3Kgs
Ganancia Máxima: 13,8 años
Promedio de Estatura = 47,7 Kg MUJER
Inicio de Brote Puberal: 9,3 años
Peso Promedio: 27,6Kgs
Ganancia Máxima: 12,1 años
Promedio de Estatura = 40,5 Kg
Medida de masa expresada en Kilogramos, de la fuerza gravitacional sobre un objeto.
Al momento del nacimiento: Peso en Niñas < Peso en Niños
Al rededor de los 8 años: Peso en Niñas = Peso en Niños
Desde los 10 hasta los 15 años: Peso en Niñas > Peso en Niños
Desde los 15 años hasta los 19 o 21 años: Peso en Varones > Peso en Hembras Aumento Gradual a favor de los varones

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Dimorfismo Sexual: se observa que las niñas inician más temprano la ganancia de peso pero los varones aumentan más peso por año.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) El IMC se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Su cálculo se efectúa dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2) El IMC para la edad complementa las gráficas de crecimiento estándar de los niños de más de 2 años. Varones que midan más de 145 cm y en niñas de 137. Los valores pueden indicarse en las gráficas estándar de IMC.
CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL El perímetro braquial, medido en el punto medio de la parte proximal del brazo, es usado como índice del estado nutricional. Es un indicador bastante preciso, útil y efectivo en el diagnóstico de malnutrición por déficit Su disminución implica pérdida de grasa, de músculo o de ambos tejidos.
Es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla.

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CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL. La OMS sugiere hacer la medición de la circunferencia de la cintura en el punto medio entre la costilla inferior y la cresta ilíaca, esto con una cinta flexible pero no elástica, registrándose la medición en cm (a la altura de la cicatriz umbilical). La circunferencia abdominal ha sido propuesta como el mejor indicador antropométrico de la relación riesgo enfermedad cardiovascular, debido a que el acúmulo de grasa a nivel abdominal está relacionado con alteraciones metabólicas como: Resistencia a la Insulina, Dislipidemia, Síndrome Metabólico.
DESARROLLO
MADURACIÓN FÍSICA
La maduración física se mide por la aparición de los siguientes eventos: Erupción dental Menarquía/espermarca Evolución de los núcleos de osificación
MADURACIÓN DENTAL Se refiere a la edad en que aparecen los distintos dientes y se limita a 2 épocas de la vida: erupción de la dentición temporal (entre los 6 y 30 meses), y cambio de dentición temporal a permanente (entre los 6 y 18 años)
El desarrollo dental incluye mineralización, erupción y exfoliación (caída de los dientes).
Criterios para sospechar de Síndrome Metabólico:
•CA= 102 cm (Hombres)
•CA= 88 cm (Mujeres)
El Desarrollo es el proceso mediante el cual los seres humanos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de los fenómenos de maduración, diferenciación e integración de sus funciones. Es un proceso de tipo cualitativo y puede ser: físico (dental, sexual y ósea) o neuropsicológico.

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MADURACIÓN ÓSEA Guarda relación con la aparición y evolución de los diferentes huesos que no estaban presentes al nacer, sino como cartílago y que se van osificando progresivamente. La edad ósea es el indicador más usado de maduración fisiológica. La maduración ósea se juzga teniendo en cuenta el número de centros de osificación presentes y el grado de desarrollo de cada uno en el momento del examen.
Los datos obtenidos mediante esta evaluación son los siguientes:
1. Número y tamaño de los núcleos de osificación.
2. Tamaño, forma y nitidez del contorno óseo.
3. Grado de fusión entre epífisis y diáfisis. La maduración esquelética está mucho más relacionada con el estadio de maduración sexual que con la edad cronológica. Es más rápida y menos variable en niñas que en niños. Las niñas alcanzan la maduración ósea dos años antes que lo niños.
Mineralización
•Comienza ya en el segundo trimestre (14 semanas) y continúa hasta los 3 años para los dientes primarios (de leche) y los 18 años para los dientes permanentes.
Erupción
•Comienza con los incisivos centrales y progresa en sentido lateral.
•La erupción de los dientes permanentes puede comenzar justo después de la exfoliación o se puede retrasar 4-5 meses
Exfoliación
•Comienza hacia los 6 años y continua hasta los 12 años.
Método de Grewlych y Pyle
•Radiografía de mano y muñeca izquierda (se usa el lado izquierdo por convenios internacionales), representa la evaluación más conveniente y adecuada.
•Es a partir de los 4 años que se evalúa con radiografía de mano, codo y pie izquierdo.

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Guarda relación con la fase del desarrollo puberal y puede ser útil para predecir la talla adulta en los adolescentes con maduración precoz o tardía. Una edad ósea acorde o promedio se expresa cuando la velocidad de maduración ósea es igual a la edad cronológica más o menos 1 año; en cambio una edad ósea atrasada o adelantada en más de un 1 año con respecto a la edad cronológica, está expresando una velocidad de maduración ósea lenta o rápida, respectivamente.
MADURACIÓN SEXUAL La maduración sexual es el resultado de un proceso complejo en el cual intervienen el Sistema Nervioso Central y el Sistema de Regulación Hormonal Hipofisario, Gonadal y Suprarrenal. Refleja no solo la aparición de caracteres sexuales secundarios y la duración del período puberal, sino también en el crecimiento dinámico de talla y peso; así como en las modificaciones de la
composición corporal. Aun cuando está genéticamente determinada, es susceptible a la acción de factores ambientales, en especial, a los nutricionales y socioeconómicos. Es un periodo complejo en el ciclo vital del ser humano, en el cual ocurren no solo cambios biológicos, morfológicos y de maduración, sino también psicológicos e intelectuales.
MADURACIÓN TEMPRANA
edad ósea >1 año con respecto a la edad cronológica (edad ósea adelantada)
MADURACIÓN PROMEDIO
edad ósea = edad cronológica +/- 1 año
MADURACIÓN TARDÍA
edad ósea <1 año con respecto a la edad cronológica (edad ósea retardada)
Se pone en manifiesto cuando aparecen los caracteres sexuales secundarios que definen la pubertad. Tiene influencia genética y es de utilidad para definir el ritmo de maduración: temprano, promedio y tardío.

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BROTE PUBERAL
Tomando en cuenta que el desarrollo sexual se caracteriza por la aparición de los caracteres sexuales secundarios, tanto masculinos como femeninos; tenemos:
SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES
Una vez que ha comenzado el inicio de la pubertad, la secuencia resultante de cambios somáticos y fisiológicos da origen a los Estadios de Madurez Sexual (EMS) o Estadios de Tanner (ver anexos 2, 3, 4, 5, 6 y 7).
ADRENARCA
Androstenediona
Varones: VP y VA=13 a 13,3 años
Hembras: VP=10,5 años y VA=11,1 a 11,2 años
Estrógenos
Brote Mamario: 10,0 años
NIÑAS
•Inicio del Brote Puberal: 10,07 años (coincidiendo con el Estadio 2 de Glándula Mamaria)
•Rango de Variabilidad: 8,5 años a los 12,9 años
NIÑOS
•Inicio del Brote Puberal: 11,68 años (coincidiendo con un Estadio 2 del Tanner)
•Rango de Variabilidad: 9,08 años a 13 años
Aparte del periodo prenatal, la pubertad es el único periodo de la vida en el cual ocurren grandes cambios en la velocidad de crecimiento, dependientes de las modificaciones en los niveles hormonales (gonadotropinas y hormonas sexuales), de manera independiente de la edad cronológica, más bien condicionadas por el ritmo o tempo de maduración, lo que conlleva a una gran variabilidad individual dentro de la población normal.

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Anexo 2: Estadios de Maduración Sexual en Varones.
GONADARCA
Espermarca
Edad Promedio: 11,7 años
Volumen Testicular
Menarca
Rango de Variabilidad: 9,2 a 15,5 años

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Anexo 3 y 4: Estadios de Maduración Sexual en Hembras y Estadios de Glándulas Mamarias

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Anexo 5: Estadios de Vello Pubiano Femenino
Anexo 6: Estadios de Vello Pubiano Masculino

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Anexo 7: Orquidómetro de Prader

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EVALUACIÓN SISTÉMICA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La evaluación integral está basada en los siguientes aspectos:
1. Elaboración de una buena historia clínica
2. Evaluación antropométrica
3. Exámenes paraclínicos
4. Orientación diagnóstica (interpretación de los descubrimientos)
1. HISTORIA CLÍNICA. Se debe realizar una buena anamnesis buscando:
a) Antecedentes personales: periodo pre y postnatal, características del crecimiento y desarrollo durante la niñez, esquema de vacunación, enfermedades crónicas, infecciones, condición nutricional, uso y/o abuso de drogas, adaptación social, relación intra y extrafamiliar.
b) Antecedentes familiares: talla baja o alta, edad menarca en la madre u otro familiar cercano, obesidad.
c) Interrogatorio funcional por aparatos y sistemas
d) Examen físico: orientado a la búsqueda de malformaciones, signos que orienten hacia el diagnóstico de una alteración primaria o secundaria del crecimiento y desarrollo
2. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA: se realiza dentro del examen físico. Incluyendo por supuesto el peso y la talla. Para evaluar el crecimiento durante la pubertad se utilizan indicadores de:
1) Dimensión corporal:
1.1. Peso para la edad (P/E): relación entre el peso obtenido a una determinada edad y la referencia para su misma edad y sexo.
1.2. Talla para la edad (T/E): relación entre el la talla obtenida y la referencia para su misma edad y sexo.
1.3. Circunferencia del brazo para la edad (CB-E): relación entre el valor de la circunferencia del brazo obtenida en un sujeto determinado y la referencia para su misma edad y sexo.
2) Composición corporal:
2.1. Pliegues cutáneos: pliegues tricipital y subescapular para la edad.
2.2. Área muscular (AM) y área grasa (AG): son indicadores indirectos de reserva proteica (AM) y reserva energética (AG)
2.3. Relación circunferencia de la cintura con la circunferencia de la cadera: se utiliza para diferenciar la distribución de la grasa centrípeta o troncular, de la grasa periférica. Se relaciona con riesgo de enfermedad cardiovascular.

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3) Mixtos:
3.1. I.M.C: es una medida de peso corregida para la talla. Indicador de masa corporal y buen indicador de grasa corporal total.
3.2. Desarrollo sexual (Maduración sexual): representado por la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Se clasifican en la escala de Tanner en 5 estadios por sexo.
3.3. Desarrollo esquelético (Maduración ósea): es un índice de maduración fisiológica. Provee información sobre la proporción del total del crecimiento alcanzado.
Por ejemplo: un adolescente de 14 años de edad cronológica (EC) con una Edad ósea (EO) de 12, tiene más posibilidades de seguir creciendo; lo cual no sucedería si tuviera una EO igual a la EC
3. EXÁMENES PARACLÍNICOS. Se realiza un perfil básico y de acuerdo con la orientación diagnóstica:
a) Hematología completa
b) Química sanguínea: glicemia, BUN, creatinina, colesterol total y fraccionado, triglicéridos, proteínas totales y fraccionadas, Calcio, Fósforo, fosfatasas alcalinas
c) Perfil hormonal: hormona de crecimiento (basal y post ejercicio), perfil tiroideo
d) Ecografía abdomino-pélvica
e) Examen de orina
f) Examen de heces (sangre oculta)
4. INTERPRETACIÓN DE HALLAZGOS.
1) Madurador temprano (ritmo rápido). Velocidad alta: todo valor por encima del percentil 90
2) Madurador promedio
3) Madurador tardío (ritmo lento). Velocidad baja: todo valor por debajo del percentil 10.
Esta orientación diagnóstica del crecimiento y desarrollo en categorías normales se obtiene por medio del potencial genético de los padres (ver fórmulas). Cuando no se puede obtener la talla de uno de los padres, ésta se puede sustituir por la media de la población del sexo correspondiente (H= 170,6 cm y M= 153 cm). En estos casos, los límites del potencial se amplían a 11 cm para el sexo masculino y 10 cm para el femenino.

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BIBLIOGRAFÍA
1. Behrman R, Kliegman R y Jenson, H. (2004). Nelson Tratado de Pediatría, (17º edición). Eselvier España.
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