UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO   FACULTAD DE MEDICINA DE LEÓN     BIOÉTICAMaterial de apoyo didáctico recopilado y traducido po...
LA BIOÉTICA MÉDICA         Desde los orígenes de la medicina occidental, es decir, desde los escritos que la tradiciónatri...
son antagónicos, ya que quien percibe el bien no puede no aceptarlo. Lo libre no se opone a lonecesario. Obligando a sus s...
De aquí derivan dos consecuencias. Primera, que una sociedad basada en la libertad y laautonomía de todos sus miembros ha ...
deberes primarios, que es preciso ponderar en cada situación concreta. Solo entonces se verácómo pueden articularse entre ...
INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA ÉTICA        La revolución biológica ha otorgado nuevos poderes a la medicina; es posible mantene...
¿QUÉ ES LO QUE HACE CORRECTO A UN ACTO CORRECTO?        El significado de los términos “correcto o equivocado” debe entend...
probar que ambos ven los hechos en la misma forma. Las diferencias de circunstancias ocreencias acerca de los hechos, pued...
Por último, sin embargo, si una disputa ética sobre un caso es suficientemente seria y nopuede resolverse a ningún otro ni...
Normalmente, aquellos que tienen menos se beneficiaran más con la misma cantidad dedinero; aquellos que están más enfermos...
Otra de las características que los formalistas creen que hace que un acto sea bueno,independientemente de las consecuenci...
¿CÓMO SE APLICAN LAS REGLAS EN UNA SITUACIÓN ESPECÍFICA?       Esta pregunta se sustenta en el hecho de que cada caso que ...
terriblemente importantes. Si esto es así, hay conflicto en los casos problemáticos sobre los cualespueden aplicarse las r...
universalismos este mas de acuerdo con nuestra comprensión del significado de los requerimientosmorales, y haga más plausi...
AUTONOMÍA         Según su etimología griega, autonomía significa la facultad para gobernarse a sí mismo.En el lenguaje co...
LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE        Las preferencias del paciente integran el núcleo moral y legal de la relación médico-...
CONSENTIMIENTO PREVIA INFORMACION        Los requerimientos éticos y legales para el consentimiento previa información son...
SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO         En los últimos años, ha sido objeto de debate la posibilidad de que el paciente ...
Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonomía        Si el respeto por la autonomía es fundamental, también lo es...
La segunda crítica a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con suestructura y contenido. En ocasiones e...
EL CONSENTIMIENTO EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA         En las controversias sobre el consentimiento informado destacan los ...
EL PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA        La moralidad requiere no solo que tratemos a las personas con respeto a su autonomía ...
EL PRINCIPIO DE NO HACER EL MAL                  EL CONCEPTO Y OBLIGACIÓN DE LA NO MALEFICENCIALa distinción entre la no m...
“QUIERO MORIR”         Elizabeth Bouvia, una mujer de 26 años de edad, víctima de parálisis cerebral cuadripléjica,ingreso...
El punto final es la consecuencia social de la decisión. Aunque la libertad personal y laautonomía son aspectos importante...
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  1. 1. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO FACULTAD DE MEDICINA DE LEÓN BIOÉTICAMaterial de apoyo didáctico recopilado y traducido por el Dr. Gabriel Cortés Gallo, 1992.
  2. 2. LA BIOÉTICA MÉDICA Desde los orígenes de la medicina occidental, es decir, desde los escritos que la tradiciónatribuyó al médico griego Hipócrates de Cos, la ética médica ha venido utilizando para discernirentre lo bueno y lo malo un criterio de carácter “naturalista”. Al margen de que incurra o no en loque desde principios de siglo viene conociéndose con el nombre de “falacia naturalista”, es lo ciertoque tal criterio ha solido identificar lo bueno con el “orden” natural, y considerar malo su desorden.La naturaleza es obra de Dios, dirían los teólogos cristianos de la Edad Media, y en consecuencia,el orden natural es formalmente bueno. Esto explicaría por qué toda la cultura medieval giró entorno a la idea de “orden”. Este orden abarca no sólo las cosas que solemos llamar naturales, sinotambién a los hombres, a la sociedad y a la historia. Por lo primero se consideraba malo, porejemplo, todo uso desordenado o no natural del cuerpo o de cualquiera de sus órganos. Losegundo llevó a pensar que la relación médico-enfermo, en tanto que la relación social y humana,había de efectuarse también según orden. Este orden no era unívoco, ya que en él, el médicoconsiderado sujeto agente y el enfermo sujeto paciente. El deber del médico era “hacer el bien” alpaciente, y el de este aceptarlo. La moral de la relación médico-enfermo había de ser, pues, una“típica moral de beneficencia”. Lo que el médico pretendía lograr era un bien “objetivo”, larestitución del orden natural, razón por la que debía imponérselo al enfermo, aun en contra de lavoluntad de éste. Cierto que el enfermo no podía considerar bueno aquello que el médicopropugnaba como tal, pero se debería a un error “subjetivo” que, obviamente, no podía tener losmismos derechos que la verdad “objetiva”. En consecuencia, en la relación médico-enfermo elmédico no era sólo agente técnico, sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado deayuda técnica y ética. El conocedor del orden natural, en caso de la enfermedad, era el médico,que podía y debía proceder por ello, aun en contra del parecer del paciente. Fue la esencia del“paternalismo”, una constante en toda la ética médica del “orden” natural. En pocos documentos literarios se ve esto tan claro como en la República de Platón, ellibro que, por otra parte, ha configurado la politología occidental durante más de un milenio. ParaPlatón […] toda sociedad política bien constituida ha de estar formada por varios tipos depersonas. En primer lugar por aquellos que se dedican al cultivo de las llamadas artes serviles omecánicas (agricultura, industria fabril, carpintería, albañilería, etc.). De estos dice Platón que son,como consecuencia de su propio trabajo, deformes de salude innobles de espíritu. En ellos no haysalud ni moralidad posibles. Por eso su estatuto político no puede ser el de las personas libres,sino el de los siervos esclavos. Carecen pues, de las libertades políticas y civiles. Lo contrario lessucede a aquellos otros hombres que dentro de la ciudad se dedican al cultivo de las artesliberales o escolares (aritmética, geometría, música, astronomía), y que Platón identifica con esestamento de los guardianes. Estos han de cumplir en la ciudad una doble función, la dedefenderla de las amenazas exteriores (para lo cual deben ser sanos y fuertes de cuerpo) y la deponer orden y paz en las disputas internas (lo que no puede conseguirse más que con una buenaeducación moral y un exquisito sentido de las cuatro virtudes cardinales: la prudencia, la justicia, lafortaleza y la templanza). Si los artesanos eran de condición enfermiza y poco moral, éstos han deconsiderarse, por el contrario, como sanos de cuerpo y de alma. Por eso pueden ser hombreslibres y gozar de libertades. De entre los mejores de ellos saldrán los gobernantes, que paraPlatón han de tener la categoría de hombres perfectos. De ahí que el gobernante de la Repúblicale sea inherente la condición de filósofo, y por tanto el dominio de la ciencia más elevada, ladialéctica. Mediante ella, el filósofo puede diferenciar lo verdadero de lo falso, lo bueno de lo malo,lo justo de lo injusto, y transmitirlo, en tanto que monarca, a la comunidad. El gobernante platónico“impone” los valores a los demás miembros del cuerpo social. Es un soberano absoluto yabsolutista, todo lo contrario de un gobernante democrático. Los seres humanos, los habitantes dela ciudad, no son sujetos primarios de derechos y libertades políticas, algunas de las cualesdelegan en el soberano; muy al contrario, el gobernante lo es por naturaleza, y las libertades deque gozan los ciudadanos les vienen impuestas desde arriba. El orden moral, en concreto, es laconsecuencia de la percepción privilegiada que el monarca tiene del mundo de las ideas, sobretodo de la idea de bien. La función del gobernante no es otra que la de mediar entre el mundo delas ideas y el de los hombres. Por extraño que parezca, pues, el orden moral no surge de la libreaceptación sino de la imposición. Es bien sabido que en la tradición socrática ambos conceptos no 1
  3. 3. son antagónicos, ya que quien percibe el bien no puede no aceptarlo. Lo libre no se opone a lonecesario. Obligando a sus súbditos a cumplir con el orden moral impuesto, el gobernanteplatónico no hace otra cosa que proporcionar la libertad de todos y cada uno de los individuos. Tales la justificación moral del absolutismo político. Y si el término de monarca o gobernante sesustituye por el de médico, y el de súbdito por el de enfermo, se tiene una imagen rigurosamentefiel de lo que tradicionalmente ha sido el despotismo ilustrado del médico. El médico ha sidosiempre al cuerpo lo que el monarca a la república: hasta las revoluciones democráticas modernas,un soberano absoluto y absolutista, siempre oscilante entre el paternalismo de las relacionesfamiliares y la tiranía de las relaciones esclavistas. Este universo intelectual no cambió de modo sustancial hasta bien entrado el mundomoderno. Si la reforma protestante pretendió y consiguió algo, fue sustituir la idea de “orden” por lade “autonomía”; o también la del orden “natural” por la del orden “moral” o de la “libertad”. Surgióasí el segundo gran paradigma moral de la historia de Occidente. Su historia se confunde con ladel progresivo descubrimiento de los derechos humanos, desde Locke hasta nuestros días. Segúnfue imponiéndose esa mentalidad, las viejas relaciones humanas establecidas conforme a la ideamedieval del orden jerárquico, empezaron a verse como excesivamente verticales, monárquicas ypaternalistas. Como alternativa a ellas, se propusieron otras de carácter más horizontal,democrático y simétrico. Con este espíritu se realizaron las grandes revoluciones democráticas delmundo moderno, primero la inglesa, después la norteamericana, más tarde la revolución francesa. Es imposible entender el sentido de la bioética médica si se desliga de este contexto. Labioética es una consecuencia necesaria de los principios que vienen informando la vida espiritualde los países occidentales desde hace dos siglos. Si a partir de la Ilustración ha venidoafirmándose el carácter autónomo y absoluto del individuo humano, tanto en el orden religioso(principio de la libertad religiosa) como en el político (principio de la democracia inorgánica), eslógico que esto llevara a la formulación de lo que podemos denominar “principio de libertad moral”,que puede formularse así: todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe serrespetado por todos los que mantiene posiciones morales distintas. Lo mismo que le pluralismoreligioso y el pluralismo político son derechos humanos, así también debe aceptarse como underecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra delos dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable. El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos han sido conquistasde la modernidad. También lo ha sido la ética en sentido estricto, es decir, lo moral como contradistinto de lo físico. No puede extrañar por ello, que el desarrollo de la ética haya estado unido alde la democracia y los derechos humanos. Todas las revoluciones democráticas, las que hantenido lugar en el mundo occidental a partir del siglo XVIII, se hicieron para defender estosprincipios. Ahora bien, lo curioso es que este movimiento pluralista y democrático, que se instalóen la vida civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hastamuy recientemente. La relación entre el médico y el paciente ha venido obedeciendo más a laspautas señaladas por Platón que a las de corte democrático. En la relación médico-enfermo se havenido considerando que éste, el enfermo, no es sólo un incompetente físico sino también moral, yque por ello debe ser conducido en ambos campos por su médico. La relación médico-enfermo hasido tradicionalmente, por ello, paternalista y absoluta. El pluralismo, la democracia y los derechoshumanos; es decir, la ética, entendida está en sentido moderno, no ha llegado a ella hasta losúltimos años. Fue en la década de los setenta cuando los enfermos empezaron a tener concienciaplena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables, que no quierenestablecer con sus médicos relaciones como las de los padres con sus hijos, sino como la depersonas adultas que mutuamente se necesitan y respetan. La relación médica ha pasado así abasarse en el principio de autonomía y de libertad de todos los sujetos implicados en ella, losmédicos, los enfermos, etc. Adviértase lo que esto significa. Cuando todos los seres humanos que componen un gruposocial viven de forma adulta y autónoma, hay muchas probabilidades de que no sólo en el mundode la política, sino también en el de la moral y el de la religión, mantengan posiciones diferentes. 2
  4. 4. De aquí derivan dos consecuencias. Primera, que una sociedad basada en la libertad y laautonomía de todos sus miembros ha de ser por necesidad plural y pluralista; es decir, que susmiembros no solo tendrán opiniones políticas, religiosas, morales, etc., distintas, sino que ademásse comprometerán a respetar las de todos los demás, a condición de que también éstos respetenlas suyas. Y segunda, que además de plural esta sociedad habrá de ser secularizada, ya queresultará prácticamente imposible lograr la uniformidad en materia religiosa. Volvamos desde aquí la vista a la ética médica. Durante muchos siglos en que prevalecióla filosofía griega del orden natural, que pronto cristianizaron los teólogos, la ética médica lahicieron los moralistas y la aplicaron los confesores. Al médico se le daba todo hecho, pidiéndole –o exigiéndole- que lo cumpliera. Tampoco se entendía muy bien que los casos concretos pudieranprovocar conflictos graves, sustantivos, ya que una vez establecidos los principios generales, decarácter inmutable, lo único que podían variar eran las circunstancias. Dicho en otros términos, a lolargo de todos esos siglos no existió verdadera “ética médica”, si por ella se entiende la moralautónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que podemosdenominar “ética de la medicina”. Esto explica por qué los médicos no han sido por lo generalcomponentes en cuestiones de “ética”, quedando reducida su actividad al ámbito de la “ascética”(cómo formar al buen médico o al médico virtuoso) y de “etiqueta” (qué normas de corrección yurbanidad deben presidir el ejercicio de la medicina). La historia de la llamada ética médica esbuena prueba de ello. El panorama actual es muy distinto. En una sociedad en que todos sus individuos son,mientras no se demuestre lo contario, agentes morales autónomos, con criterios distintos sobre loque es bueno y lo que es malo, la relación médica, en tanto que relación interpersonal, puede noser ya accidentalmente conflictiva, sino esencialmente conflictiva. Pongamos uno de los ejemplosmás típico. Un testigo de Jehová sufre un accidente de automóvil y llega a un centro de urgenciaafectado de un grave shock hipovolémico. A la vista de ello, el médico de urgencia decide, desdeun criterio de moralidad tan coherente y de tanta raigambre en la profesión médica como es el debeneficencia, practicarle una transfusión sanguínea. La esposa del paciente, que se halla al ladode este, advierte que su marido es testigo de Jehová y ha dicho reiteradas veces que no desearecibir sangre de otras personas, aunque peligre su vida. Al manifestar su opinión, la mujer delpaciente está pidiendo que se respete el criterio de moralidad de éste, lo comparta o no el médico.Frente al criterio moral de beneficencia, que esgrime el médico, la mujer de nuestro ejemplodefiende la autonomía, según el cual todo ser humano es, mientras no se demuestre lo contario,agente moral autónomo y responsable absoluto de sus acciones. He aquí pues, como la relaciónmédica más simple, aquella que se establece entre un médico y un enfermo, se ha convertido enautónoma, plural, secularizada y conflictiva. El conflicto sube de grado si se tiene en cuenta que en la relación sanitaria puedenintervenir, además del médico y el paciente, la enfermera, la dirección del hospital, la seguridadsocial, la familia, el juez, etc. Todos estos agentes o factores de la relación médico-pacientepueden reducirse a tres, el médico, el enfermo y la sociedad. Cada uno de ellos tiene unasignificación moral específica. El enfermo actúa guiado por el principio moral de “autonomía”; elmédico por el de “beneficencia” y la sociedad por el de “justicia”. Naturalmente, la familia se rige enrelación al enfermo por el principio de beneficencia, y en este sentido actúa moralmente de unmodo muy parecido al del médico, en tanto que la dirección del hospital, los gestores del seguro deenfermedad y el propio juez, tendrán que mirar sobre todo por la salvaguarda del principio dejusticia. Esto demuestra, por lo demás, que en la relación médico-enfermo están siempre presentesestas tres dimensiones, y que es bueno que así sea. Si el médico y la familia se pasaran conarmas y bagajes de la beneficencia a la justicia, la relación sanitaria sufriría de modo irremisible,como sucedería también si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo. Los tresfactores son esenciales. Lo cual significa que siempre hayan de resultar, complementarios entresí, y por lo tanto no conflictivos. La realidad es más bien la opuesta. Nunca es posible respetarcompletamente la autonomía sin que se sufra la beneficencia, respetar ésta sin que se resienta lajusticia, etc. de ahí la necesidad de tener siempre presente los tres principios, ponderando su pesoen casa situación concreta. Como diría David Ross, estos tres principios funcionan a modo de 3
  5. 5. deberes primarios, que es preciso ponderar en cada situación concreta. Solo entonces se verácómo pueden articularse entre sí, dando lugar a deberes concretos o efectivos. Así, por ejemplo, apesar de que todos consideramos necesario respetar escrupulosamente la autonomía de laspersonas, creemos que en los casos de guerra justa el Estado puede obligar a los individuos a queden su vida (es decir, su autonomía) en favor de los demás. Aquí se ve bien como un deberprimario, el de respetar la autonomía de las personas, puede no coincidir con el deber concreto yefectivo, precisamente como consecuencia de la necesidad de respetar otro deber primario, el dejusticia, que en este caso concreto parece ser de rango superior. La ética médica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo laautonomía, la beneficencia y la justicia. Está obligada a hacerlo así, y sin embargo sabe que esteobjetivo es en la práctica muy difícil, y a veces rigurosamente imposible. Así las cosas, es evidenteque la urgencia de los problemas concretos y cotidianos no puedes liberarnos de la exigencia derigor sino que, al muy contrario, nos obliga a extremar las precauciones y fundamentar del modomás estricto posible los criterios de decisión. Cuando las cuestiones con tan graves que en ella sedecide la visa de los individuos y las sociedades, como con frecuencia suceden en medicina,entonces es preciso aguzar la racionalidad al máximo y dedicar todo el tiempo necesario a losproblemas de fundamentación.Referencia:Gracias D. La bioética médica. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1990: 3-7. 4
  6. 6. INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA ÉTICA La revolución biológica ha otorgado nuevos poderes a la medicina; es posible mantenervivas las células de una persona virtualmente por un tiempo indefinido mediante tejidos,respiradores, marcapasos y nutrimentos artificiales. Pueden implantarse electrodos en el cerebropara evocar movimientos, reprimir impulsos agresivos y aliviar dolor otrora intratable; se ha creadovida humana en el laboratorio, y pronto dicha vida podrá ser llevada hasta el nacimiento. Losproblemas médicos que antes solo eran especulaciones futurísticas y entretenidas, ahora sonrealidades. Hubo un tiempo en que los temas de ética médica eran simples: ¿qué tanto prescribir porteléfono?, ¿Qué tanto dividir los honorarios con las personas que nos refieren pacientes? Estaspreguntas siguen siendo importantes y ayudan a definir el papel del médico. Actualmente, sinembargo, la revolución biológica nos ha forzado a enfrentarnos con otros conjuntos de problemascon un nuevo sentido de urgencia, aunque los temas éticos exóticos ocupan la primera plana, losmenos dramáticos son aun los más importantes. ¿Cuándo ocultar la verdad a un paciente?,¿Cuándo violar la confidencia?, ¿Por qué es importante el consentimiento del paciente?, ¿Cómopuede el moribundo ser tratado humanamente? Ahora que el típico medico tratando al típico paciente tiene por lo menos una probabilidaddel 50% de beneficiarlo, el riesgo es mayor. Debido a que los errores morales pueden serliteralmente desastres de vida o muerte, la ética médica no puede ser más tiempo consideradacomo postre en el banquete de la educación médica. Los médicos ya no pueden ser educadoscomo genios técnicos e incapaces morales; aun mas, la ética médica no puede limitarse a la éticade los médicos, no debe dejarse solo al profesional médico. La ética médica, como campo, presenta un problema fundamental. Siendo una rama de laética aplicada, se vuelve interesante irrelevante solo cuando abandona el contexto efímero de lateoría y de la especulación abstracta, y se enfoca a preguntas prácticas que surgen de losproblemas reales y cotidianos de las salud y la enfermedad. Mucho de la ética médica,especialmente dentro de la profesión en sí, se orienta a cuestiones prácticas y a lo que se debehacer en caso particular. La medicina, más que los negocios y la ley, está orientada a los casos.Aún si aquellos que deben resolver los dilemas éticos en medicina- incluyendo pacientes,familiares, médicos, enfermeras, administradores de hospitales y políticos- tratan cada caso comoalgo completamente fresco y nuevo, habrán perdido la mejor forma de alcanzar soluciones:comprendiendo los principios de la ética y enfrentando cada situación nueva desde el punto devista ético sistemático. Debe empezarse por reconocer el hecho de que uno no puede en abstracto hacer ética,especialmente ética médica. En la vida real, los casos de carne y hueso son los que generan laspreguntas fundamentales. Para tomar una posición ética sistemática y completa, deben contestarse cinco preguntas.Cada una tiene varias respuestas plausibles, que se han desarrollado en cerca de dos mil años depensamiento occidental. Para decisiones cotidianas no es indispensable contrastarlas todas, dehecho, el hacerlo lo paralizaría al decisor, sea lego o profesional. La mayoría de las decisionesmédicas son ordinarias, como por ejemplo seleccionar entre aspirina y no dar medicamentos parauna jaqueca, escoger entre cura abierta o cerrada para una herida, y no siempre demanda unanálisis ético completo. Otras decisiones, como en el caso de una cirugía urgente, no son tanordinarias, pero la solución moral es tan obvia, que en un momento de crisis las alternativaspalidecen en contraste con los requerimientos inmediatos de una acción rápida. Todavía, tanto ensituaciones ordinarias como de urgencia, sólo es posible actuar sin estar inmovilizando porproblemas de valores o de otra índole, debido a que disponemos de reglas o guías generales quehan surgido de la reflexión y de la experiencia. Si el dilema ético es suficientemente serio, seránecesario enfrentarlo – por lo menos de manera implícita- con las cinco preguntas fundamentales. 5
  7. 7. ¿QUÉ ES LO QUE HACE CORRECTO A UN ACTO CORRECTO? El significado de los términos “correcto o equivocado” debe entenderse por lo menos en elpunto en que se reconozca la presencia sutil y permeada de juicios de valor ético o de otro tipo. Ellenguaje evaluativo es más frecuente de lo que se piensa en medicina y biología. Es lógicamenteimposible elegir entre varios cursos de acción- escoger un enfoque médico sobre otro- sin apelar,por lo menos de manera implícita, al algún conjunto de valores. De esta manera, cualquier decisiónmédica – no importa qué tan trivial – requiere evaluación. La clave está en aprender a distinguir ellenguaje evaluativo cuando ocurre. Tales palabras incluyen: tener que, deber, preferir, desear yotros verbos relacionados. También incluye caracterizaciones como: preferible, deseable bueno ymalo, al igual que correcto o equivocado. También es necesario diferenciar una evaluación moral de una que no lo es. Esto puedeser más difícil puesto que frecuentemente esta separación no surge del propio lenguaje. Decir queel aborto antes de las 24 semanas de gestación es correcto puede corresponder a una inmoralidado una legalidad. Decir que la morfina es deseable puede ser que su uso sea moral o que produceel placer y es posiblemente inmoral. La tarea principal es discernir la dimensión de los valores ysepararlos de otros hechos fisiológicos o psicológicos. Una pregunta relacionada es ¿Quién debe de decidir? Si lo correcto es cuestión de gustopersonal, parece razonable que el decisor sea distinto de si se trata de un asunto de conocimientocientífico o de aprobación divino. Habiendo aprendido la diferencia entre las dimensiones actualesy evaluativas de un caso de ética médica, nos encontramos constantemente con el problema dequién debe de decidir, esto es, donde debe de recibir el locus de la toma de decisiones. Losavances tecnológicos en biología y medicina nos han mistificado tanto, que frecuentementeasumimos que el propio decisor es el único que conoce mejor los hechos médicos. Esto puede serverdad si no hay desacuerdo entre los valores, pero no es lo frecuente. La selección entrediferentes decisiones depende, por lo menos en parte, de lo que significa el término ético, o másgenéricamente de lo que hace correcto un acto correcto. Se han ofrecido algunas respuestas. Una,refleja el cinismo de una persona que reconoce que distintas sociedades parecen alcanzardiferentes conclusiones acerca de si un determinado acto es correcto o erróneo. En estaperspectiva, decir que un acto es correcto, es decir que está de acuerdo con los valores con losvalores de quien habla por la sociedad o simplemente que es aprobado por ellos. Algunassociedades practican y aprueban el infanticidio, mientras que otras lo consideran junto con elaborto, una de las más grandes ofensas morales. Esta posición, llamada relativismo social, explicalo correcto o incorrecto en la base de si el acto encaja o no con las costumbres y usos sociales. Elproblema con este punto de vista es que parece sensato decir que un acto puede ser incorrectoaun a pesar de ser aprobado por la sociedad. Una segunda respuesta a la pregunta, intenta corregir este problema. De acuerdo con estapostura, decir que un acto correcto significa que es aprobado por la propia persona. Esta posiciónllamada relativismo personal, reduce el significado ético a las preferencias personales. Sinembargo, también crea problemas, porque el comportamiento visto inmoral por unos, es aprobadopor otros. El control natal, la eutanasia y la investigación con niños para el beneficio de otros, sonalgunos ejemplos médicos. Pero tales diferencias en los juicios pueden tener una explicacióndistinta de la que sustenta que los términos éticos se refieren a las preferencias de las personas.Los que aprueban los experimentos en niños, pueden creer que hay una esperanza razonable paraque dicho experimento le salve al niño su propia vida, mientras que los críticos pueden ver estosimplemente como beneficio a otros. El que apoya la eutanasia es un caso particular, puede creerque la persona moribunda sufre intensos dolores, mientras que el oponente puede pensar que esapersona solo presenta contracciones musculares reflejas y que no sufre. Este tipo de desacuerdofactual fue un tema en la interpretación de los movimientos musculares en respuesta a estímulosexternos en el caso de Karen Quinlan, en el cual los padres pedían suspender tratamientosextraordinarios en una mujer en coma irreversible. Señalar que dos personas están en desacuerdomoral, simplemente porque el acto es juzgado como bueno por una y equivocado por otra, requiere 6
  8. 8. probar que ambos ven los hechos en la misma forma. Las diferencias de circunstancias ocreencias acerca de los hechos, puede ser causa fácil de muchos conflictos morales. La comprensión de los términos éticos o relativistas personales o sociales, parece crearconflicto con la noción exacta de llamarle a un acto correcto o equivocado. Ciertamente, estosrelativismos minimizan la disputa ética. En este caso, el único propósito del debate es intercambiarlas preferencias personales o sociales, o clasificar las creencias sobre los hechos. Ambasposiciones son potencialmente conservadoras. La batalla ética del comportamiento inmoral, esdébil y poco importante si lo correcto o incorrecto significa solamente expresiones de gustos; nohay razones suficientes para cambiar el comportamiento propio solo para conciliar interesessociales o de otras personas. En contraste con los relativismos personales y sociales, hay otro grupo más universal derespuestas. Estas posiciones, en conjunto llamadas universalismo, sostienen en principio, que losactos llamados moralmente buenos o malos, son buenos o son malos independientemente de losprejuicios morales sociales. Ciertamente algunas decisiones involucran meramente gustospersonales: los sabores de los helados, la longitud del pelo que varía con el tiempo y lugar de lapersona, pero estos son cuestiones de preferencias y no de moral. Nadie considera que la elecciónde vainilla es moralmente buena y la de chocolate moralmente equivocada. Pero otras evolucionesrebasan los estándares de gustos personales o sociales, hacia un patrón de referencia másuniversal. Cuando estos se refieren a actos o a rasgos de carácter –opuestos a digamos, pintura omúsica- entonces se consideran evaluaciones morales. Cuando se asume que existe un estándaruniversal, parece más sensato disputar que tanto un acto es bueno o malo. La naturaleza del estándar universal es discutida aun entre los universalistas oabsolutistas. Para los teológicamente orientados, puede ser un estándar divino. De acuerdo conesta postura, decir que la estimulación eléctrica del cerebro para el dolor intratable es correcta, esdecir que Dios la aprueba. A esta posición se le denomina absolutismo teológico. Aun entre los universales, otro punto de vista toma la observación empírica como modelo.El estándar en este caso, es la naturaleza o realidad externa. El problema de si un acto es correctoo incorrecto, radica en conocer cuál es su naturaleza. El absolutismo empírico, como se le llama,ve el problema, en forma análoga al conocimiento de hechos científicos. Como en las cienciasempíricas, la ética requiere que la gente observe y registre sus percepciones; solo que en la éticase observan y registran las percepciones de correcto o incorrecto con requerimientos morales.Como en las ciencias empíricas, también se usan dispositivos para evitar errores de observación,pero tampoco se tiene la certeza de que los sentidos no engañan. Algunos observadores puedendiferir en lo que perciben con su “sentido moral”, pero los problemas son estructuralmentesimilares. Mientras que los astrónomos tratan de discernir la naturaleza real del universo y losquímicos la de los átomos, la ética trata de discernir lo correcto e incorrecto según el ordennatural, puesto que como en la ley de la gravedad de los físicos, se piensa que las leyes moralesestán inexplicablemente enraizadas en la naturaleza. Otra forma de universalismo o absolutismo rechaza los modelos teológico y empírico.Supone que lo correcto o equivocado no son empíricamente conocibles, pero son propiedades nonaturales conocidas solo por intuición (intuicionismo o no naturalismo). Aunque para ellos loscorrecto o incorrecto no se conoce empíricamente, sigue siendo universal. Todas las personastendrían en principio, las mismas instituciones sobre un acto en particular, suponiendo que intuyenapropiadamente. Hay más respuestas, el llamado no cognoscitivismo, emotivismo o prescriptivismo, populara mediados del siglo XX, ve las expresiones éticas como sentimientos claros sobre un actoparticular. 7
  9. 9. Por último, sin embargo, si una disputa ética sobre un caso es suficientemente seria y nopuede resolverse a ningún otro nivel, debe enfrentarse. Si uno dice que es malo decir la verdad aun moribundo porque le produce ansiedad, y otro dice que es bueno o correcto porque elconsentimiento de un tratamiento es un imperativo moral, debe encontrarse un cambio paraadjudicar la disputa entre los dos principios. Entonces, debe uno preguntarse qué es lo que haceque un acto sea correcto y como puede resolverse el conflicto. ¿PARA QUIÉN ES EL DEBER MORAL? Especialmente en medicina esta pregunta es crucial. El problema es de lealtad. El deberdel médico ha sido tradicionalmente hacer lo que consideran que beneficiara al paciente. Muyrelacionado está el problema de cómo el medico resolverá un conflicto entre dos sujetos cuandoambos necesitan el cuidado. El problema no es solo del médico. Los padres con un niño querequiere trato especial deben decidir entre distribuir tiempo y recursos iguales para todos sus hijos,o preferencialmente para el que requiere cuidado especial. Los gobiernos deben decidir sobre undeber especial para con su pueblo excluyendo a los extranjeros. Todos deben decidir si los niñosde generaciones futuras deben ser tomados en consideración para decidir sobre planeaciónfamiliar, niveles de radiación o ingeniería genética. El mismo problema de lealtad surge al evaluar el estado del feto o el del enfermo terminalcomatoso: ¿Podemos incluirlos entre las criaturas con equipamiento genético humano, excluirlosde la esfera de lo moralmente significativo o comprometerse sin la posición de que tienen algunosderechos morales, pero no los de otros seres humanos? ¿QUÉ TIPO DE ACTOS SON CORRECTOS? A esto se le llama el problema de la ética normativa. Cuestiona si existen algunosprincipios o normas generales que describan las características que hacen a las acciones correctaso equivocadas. ¿Qué clase de actos son apropiados por Dios, las personas o la sociedad? ¿Quétipo de actos están de acuerdo con la naturaleza o se intuye que son correctos? La ética normativa occidental está dominada por dos escuelas de pensamiento. Una, miraa la consecuencia de los actos, la otra, a lo que se toma como inherentemente correcto oincorrecto. La primera señal que los actos son correctos en la medida que producen buenasconsecuencias, e incorrectos si las producen malas. Los términos evaluativos en esta postura,llamada utilitarismo o consecuencialismo son: bueno y malo. Esta es la posición defendida porJohn Stuart Mill, Epicuro, Santo Tomas de Aquino y la economía capitalista. Santo Tomas, porejemplo, argumenta que el primer principio de la ley natural es que “debe promoverse y hacerse elbien y evitarse el mal”. Puesto que Santo Tomás sostiene como centro de la iglesia católicaromana la tradición de la “ley natural”, señala que este pensamiento no es opuesto o incompatiblecon el consciencialismo. El utilitarismo clásico determina la clase de actos que son correctos por sustracción de lasconsecuencias buenas menos las malas para cada persona y luego las suma para encontrar elbien total neto. Se toma también en cuenta la certeza y duración de los beneficios. Aunque en teoría la formula utilitaria tiene la ventaja de la simplicidad (de hecho,determinar los daños y beneficios es extraordinariamente difícil, si no imposible), tiene algunosproblemas reales. Considera indiferente para quien es el beneficio o el daño, aunque reconoce que el mismofactor – sea dinero, tratamiento médico o cuidado de enfermería – puede no ser igualmentebenéfico para todos. 8
  10. 10. Normalmente, aquellos que tienen menos se beneficiaran más con la misma cantidad dedinero; aquellos que están más enfermos – hasta cierto límite – se piensa que se beneficiaran máscon la atención médica. Pero no siempre es este el caso, de acuerdo con esta posición, si el dinerogastado en una persona rica puede producir mayor efecto que la misma cantidad en un pobre, lautilidad se maximizaría. Entonces, si el beneficio total neto de tratar a una persona relativamentesana pero poderosa, se piensa que es mayor que el de tratar a un enfermo receptor de seguromédico, el primero debe recibir el tratamiento sin ningún debate ético. La ética médica tradicional, orientada a beneficiar a los pacientes, combina la respuestautilitaria a la pregunta ¿Qué tipo de actos son correctos? Con la contestación específica a lasegunda cuestión de ¿a quién se debe el deber moral? La lealtad es hacia el paciente y el objetivoes hacer lo que más le beneficie. Esta ética es entonces, una clase especial de utilitarismo,evitando muchos de los problemas de su forma clásica. Un experimento que daña severamente aun pequeño número de niños, pero que beneficia a muchos, es moralmente aceptable de acuerdocon el utilitarismo clásico; otro experimento que dañe poco pero que no es bueno para un adultohospitalizado, aunque produzca un gran beneficio a la sociedad, es inmoral de acuerdo con lainterpretación estricta de la ética centrada en el beneficio del paciente. En contra de estas posiciones que están orientadas a las consecuencias, el otro grupoimportante de respuestas asevera que lo correcto o incorrecto inherente al acto mismo,independientemente de las consecuencias. Esta postura, colectivamente conocida comoformalismo o deontología, sostiene que las características de lo correcto o incorrecto pueden serindependientes de las consecuencias. Kant defendió tenazmente esta postura. También apareceen la ley hebrea, doctrina que sostiene que el hombre está equipado con ciertos derechosinalienables y que se requiere del consentimiento informado del paciente, para promover laautodeterminación, aunque este consentimiento no siempre promueva las mejores consecuencias. Distintos formalistas tienen diferentes listas de caracterizas o principios éticos que piensanque son moralmente importantes independientemente de las consecuencias. Otra posición tradicional de la ética, se desvía aún más del utilitarismo clásico. El principiode “Primum Non Nocere”, esta generalmente limitado al paciente, como el principio hipocrático debeneficencia, pero da un peso especial a la evasión del daño, por encima y más allá, del pesodado a los bienes que puedan producirse. El principio ético dominante en el cuidado de la salud es el de justicia. Tomada en elsentido de la distribución de beneficios y daños, la justicia es apoyada por muchos como unacaracterística que hace bueno un acto aun su las consecuencias no son mejores. El problema es elde si las consecuencias no son mejores. El problema es el de si es moramente preferible tener unbeneficio total neto en la sociedad aunque no esté equitativamente distribuido, o lograr un beneficiototal un poco más bajo, pero mejor distribuido. Puesto en términos de salud, la cuestión es si espreferible tener mejores indicadores de salud, tales como la esperanza de vida al nacer, aun siesto significa una atención médica discriminatoria como excluir al pobre y crómicamente enfermo,o aceptar peores indicadores pero con una distribución de la atención medica más pareja. Porsupuesto, los indicadores pueden mejorar aun si la atención se concentra en los pobres y crónicos.Si es así, quedaran satisfechos los principios tanto de utilidad como de justicia. El utilitarianopuede ser muy sofisticado al tomar en cuenta la distribución. Argumentando que los beneficiosnetos tienden a ser mayores cuando los beneficios se distribuyen más uniformemente (porreducción de los beneficios marginal). Independientemente, reclama que la única razón paradistribuir los bienes – tales como el cuidado de la salud- en forma uniforme, es maximizar el bientotal. Los formalistas que sostienen que la justica es una característica que hace que un acto seabueno independientemente de su utilidad, no requieren un cálculo preciso de beneficios y dañosantes de concluir que la distribución dispareja de bienes esta en principio “prima facie” equivocada,lo que significa, erróneo en relación a la justicia. 9
  11. 11. Otra de las características que los formalistas creen que hace que un acto sea bueno,independientemente de las consecuencias, es el deber de cumplir promesas y contratos (fidelidad).Kant y otros han sostenido que al balancearlo, puede ser correcto por otras consideracionesprevalentes. Los utilitarianos sostienen que romper una promesa, puede tener frecuentementemalas consecuencias. Si se volviera una práctica común, el acto de prometer sería inútil. Losformalistas, aunque aceptan este peligro, argumentan que hay algo básicamente equivocado en elromper una promesa, y que con solo saberlo, no se necesita mirar a las consecuencias. Losformalistas pueden, junto con los utilitarianos, aceptar que mirar a las consecuencias puede revelaraún más razones para oponerse a romper promesas, pero que no es necesario saberlo, porque elromper una promesa es “prima facie” equivocado. La relación médico-paciente es esencialmente un contrato. Tiene promesas implícitas yfrecuentemente explicitas. Podría ser probablemente mejor, que hubiese más elementos explícitos.Una de estas promesas es que la información proporcionada es confidencial y que no podrá sercomunicada a otros sin la autorización del paciente. El principio de confidencialidad en la éticamédica, es realmente una especificación del principio de guardar promesas de la ética general. Otro principio que muchos formalistas sostienen independientemente de lasconsecuencias, es el de veracidad. Como con otros principios, los utilitarios argumentan que es unprincipio operacional para garantizar el máximo beneficio. Cuando el decir la verdad hace más malque bien, de acuerdo con los utilitarios, no obliga decirla. Los médicos que sostienen que elprincipio ético de que el deber del médico es el de beneficiar a los pacientes, apoyanagresivamente esta posición. Para ellos, el decir su condición a un paciente terminal puede sercruel y por lo tanto erróneo. En contraste, para uno que sostiene la veracidad como un principioético correcto por sí mismo, el problema de qué decirle al paciente es mucho más complejo. Hay otros principios en la lista de los formalistas tales como el de gratitud, la reparación deldaño y el automejoramiento. La ética normativa que cuestiona la clase de actos que son correctos,se enfoca primariamente en los principios de utilidad máxima, evasión del daño, preservación de lajusticia, mantenimiento de las promesas y veracidad. La respuesta no requiere ser una cosa o la otra, una postura conocida como formalismomixto sostiene que tanto las consecuencias como las características propias del acto sonrelevantes para decidir cuál es correcto. En efecto, adicionan en su lista la producción de buenosefectos. Cualquier formalista, incluyendo los mixtos, debe tener algún método para resolver losconflictos entre principios. Uno es su ordenamiento jerárquico, del más al menos importante, de talforma que el primero tiene prioridad. Para los que pregonan que es imposible jerarquizar losprincipios, otro método consiste en balancearlos por confrontación cuando entran en conflicto enun caso específico. Esto requiere un sistema intuitivo de ponderación y es frecuentementeinsatisfactorio cuando no se pueden sopesar en forma precisa. El problema, sin embargo, no esdiferente del de los utilitarianos que requieren de asignar un peso específico a los diferentesbeneficios que se prevén de distintos cursos de acción, aun cuando estos bienes nos soncualitativamente iguales. Utilitarios, formalistas y mixtos tienen el problema de resolver reclamoséticos conflictivos, a menos que reconozcan un solo principio ético o un solo tipo de bien comomoralmente relevante. Esto casi siempre se encuentra imposible. 10
  12. 12. ¿CÓMO SE APLICAN LAS REGLAS EN UNA SITUACIÓN ESPECÍFICA? Esta pregunta se sustenta en el hecho de que cada caso que genera un problema ético, esde alguna manera, una situación única. Los principios éticos de BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA, JUSTICIA, FIDELIDAD YVERACIDAD son extremadamente generales. Son un pequeño conjunto de todas lascaracterísticas generales que hacen que un acto sea correcto y su aplicación a un caso específicorequiere de un gran soporte. Como puente al caso en particular, pueden usarse un conjunto de reglas intermedias másespecíficas. Los Diez Mandamientos son un ejemplo, al igual que las reglas para obtener elconsentimiento informado, para evitar el aborto después de las 24 semanas de gestación y obtenerdos firmas médicas antes de realizar un internamiento psiquiátrico. Estas reglas intermedias,probablemente causan más problemas en la ética que cualquier otro componente de la teoría. Almismo tiempo, son probablemente más útiles como guías cotidianas que cualquier otra cosa. El problema surge en parte por malentendidos sobre la naturaleza y función de estasreglas. Sólo pueden tener dos funciones: a) Pueden ser conclusiones sumarias conductoras, que tendemos a alcanzar en problemas morales de cierta clase. Por ejemplo, la regla para obtener el consentimiento informado, simplemente es un señalamiento rápido de la conclusión de que las cosas van mejor desde el punto de vista moral si se solicita. Algunos códigos de experimentación en humanos explícitamente declaran que el consentimiento informado puede omitirse, o simplemente obtenerse en forma verbal, si en el caso particular parece más apropiado. Algunas veces se prescriben procedimientos especiales para desviarse de las reglas, como cuando se pide la opinión de otro médico para evitar el consentimiento informado. Cundo las reglas tienen esta función de sumarizar la experiencia de situaciones similares, se les conoce como reglas de dedo, reglas guía o reglas de resumen. b) En contraste, las reglas pueden funcionar para especificar la conducta que se requiere, independientemente del juicio personal, para una situación particular. Las reglas contra el aborto de un feto viable o contra el matar a un paciente moribundo, son mucho más estrictas que los simples resúmenes de experiencias pasadas. Estas reglas más restrictivas se tienen apegadas a características de buen juicio moral, de manera que sólo pueden ser violadas con gran alarma, si es que se violan alguna vez. A este tipo de reglas se les llama reglas de práctica. El conflicto entre los que toman las reglas más seriamente y los que consideran que lasituación es la determinante más crítica de la rectitud moral, ha sido una de las mayorescontroversias a partir de la segunda mitad del presente siglo. Se le denomina en ocasiones lasituación del debate de reglas. En un extremo se encuentra el rigorista que insiste que las reglasnunca deben violarse, y por otro está el situacionalista que demanda que las reglas nunca seapliquen porque cada situación es diferente y única. Probablemente ambos extremos conduzcan alabsurdo. El rigorista se inmoviliza cuando dos reglas entran en conflicto y al situacionalista leocurre cuando trata cada caso como completamente nuevo, sin ayuda de la experiencia de otrasinstancias idénticas o por lo menos similares. La ética médica tiene un problema crítico con el debate de reglas, porque la medicinatiende a ser una actividad altamente individualizada; los médicos están en un extremo de lasociedad, queriendo tratar cada caso como único y encuentran inapropiadas las reglas pararesolver los dilemas éticos. En el otro extremo están las personas involucradas con la ética médica– los abogados, los sacerdotes y los propios pacientes – quienes las encuentran más útiles y quehan aprendido de sus grupos familiares, ocupacionales y religiosos que las reglas pueden ser 11
  13. 13. terriblemente importantes. Si esto es así, hay conflicto en los casos problemáticos sobre los cualespueden aplicarse las reglas. Puede parecer tonto aplicar rígidamente las reglas cuando cada caso tiene obviamenteaspectos peculiares. Más allá de la razón de eficiencia, el argumento primario para el uso de lasnormas deriva de la naturaleza del hombre y de sus habilidades para el razonamiento moral. Si elhombre es un ser limitado y falible, puede cometer errores serios al determinar en fresco en cadacaso lo que es moralmente requerido. Las reglas, si es que tienen algún propósito, reflejan unalarga tradición de experiencia humana con problemas morales algunas veces difíciles. Considere laregla de que alguno debe hacer alto al observar la luz roja y proceder cuando no haya vehículos. Siel hombre fuera perfecto en su capacidad para evaluar una circunstancia, la segunda, unaalternativa más situacional podría ser preferible. Pero como el hombre no es perfecto se opta porla regla. Porque a la larga produce los mejores resultados, aun pensando que en ciertos casosseria poco productiva. Un argumento similar puede elaborarse sobre la regla del consentimiento informado. Comoalternativa, los médicos pueden solicitarlo para la investigación solo cuando se piense que esnecesario. Puesto que hay grandes diferencias de opinión acerca de cuándo debe pedirse y debeexistir la posibilidad de que el médico no siempre juzgue correctamente, la sociedad opta por laregla. Que tanto es una regla estricta de práctica o una regla de dedo que puede ser evitada poruna buena razón, es aun controversia importante en la ética médica. Otro componente moral opera más o menos al mismo nivel que las reglas. Los derechosmorales son aquellas cosas que se piensa que tienen una demanda moral justa. El reclamo de losderechos frecuentemente tiene un eslogan de calidad: derecho a la vida, al cuidado de la salud, arechazar tratamientos, a determinar el tamaño de la propia familia. Son demandas del dominio dela liberta de acción. Implican, pero normalmente no especifican, un deber correlativo de parte dealguien más. Están, por lo tanto, cercanamente relacionadas con las reglas morales, las cuales segeneran en nombre de la protección de algún derecho. Son similares a las reglas en su nivel deespecificad, y como ellas. Frecuentemente entran en conflicto con otros. Es necesario separar losasuntos de debate de regla, de aquellos contenidos en la pregunta de ¿Qué hace que un acto seacorrecto? Los términos universalismo o absolutismo se refieren a una respuesta a la primerapregunta, que hay un estándar universal de referencia que es la base para determinar qué acto escorrecto. La postura de “Ley natural”, que sostiene que las características de corrección estánbasadas en la naturaleza, en un tipo de universalismo o absolutismo. Esta posición esfrecuentemente confundida con el legalismo, el cual es una respuesta a la pregunta cómo aplicarlas reglas en una situación específica. Ambos son independientes y no deben confundirse. Es perfectamente lógico ser ununiversalista en el sentido de creer que existe una respuesta correcta aun problema moral enparticular, y aun ser un situacionalista en el sentido de creer que existe una respuesta correcta aun problema moral en particular, a aun ser un situacionalista en el sentido de creer que cada casoes único, y que por lo tanto, no pueden aplicarse reglas. Es lógicamente consistente sostener queel caso es único y que existe una respuesta correcta, sea en la naturaleza de las cosas, en el juicioDivino o en las propiedades morales. También es lógico sostener la posición legalista del debatesituacional, y rechazar completamente la posición de que en principio haya un solo curso moralcorrecto. Esta será la posición de un relativista moral en una sociedad totalitaria. Él puedemantener que para que “X” sea correcto, debe ser aprobado por su sociedad, y también creer que“su sociedad” sostiene un conjunto de reglas que nunca deben ser violadas. Los hechos sonatractivos de las reglas – su rigidez e insensibilidad a situaciones particulares – sonfrecuentemente opuestos, argumentando que lo correcto o incorrecto son simplemente cuestionesde gusto personal o social. En esto se incurre en confusión; puede ser que el situacionalismo seapreferible a las reglas y también que los términos morales se refieran solo a gustos personales osociales pero los dos problemas son distintos. Por el contrario, puede ser que las normas seanimportantes, sobre todo para proteger a aquellos que son relativamente débiles y poseen valoresdiferentes a los que son poderosos, como ocurre en la relación médica. También puede ser que el 12
  14. 14. universalismos este mas de acuerdo con nuestra comprensión del significado de los requerimientosmorales, y haga más plausible la intervención para promover la justicia moral. Si ambas sonciertas, si las reglas son importantes y el universalismo esta más de acuerdo con nuestracomprensión del significado del requerimiento moral, son verdaderamente independientes. Eldebate de las reglas no conduce por sí mismo a la agrupación de casos especiales. ¿QUÉ DEBE HACERSE EN LOS CASOS ESPECÍFICOS? Después de determinar que hace que un acto sea correcto, hacia quien es el deber moral,que clase de actos son correctos y como se aplican las reglas a casos específicos, aún queda ungran número de casos particulares que forman el gran volumen de los problemas en ética médica.La medicina, siendo particularmente orientada por problemas, es dada a organizar los éticosalrededor de un tipo específico de casos. La respuesta a la pregunta requiere la integración de las cuatro cuestiones previas si sedebe hacer un análisis exhaustivo: la primera línea de defensa moral será probablemente unconjunto de reglas o derechos morales que se piensa que pueden ser aplicados al caso. En elaborto, el derecho al control del propio cuerpo y al ejercicio médico que parece apropiado, seoponen al derecho de la vida. En la experimentación con humanos son pertinentes las reglas sobreel consentimiento informado. La asignación de hemodiálisis tiene sus propias reglas y guías. Acerade los moribundos, las reglas de la eutanasia se oponen a las del derecho a perseguir la felicidad;y el derecho a rechazar un tratamiento médico esta en conflicto con la regla de que el medicopuede hacer todo lo posible para preservar la vida. En muchos casos, el conflicto escala desde el tema de las reglas morales. Hasta el nivelmás alto y abstracto de los principios éticos. Debe determinarse por ejemplo, cuando elconsentimiento informado de diseña para maximizar los beneficios del sujeto o para facilitar laautodeterminación. Debe también explorarse que tanto daño al paciente justifica el ocultamiento dela información, o que tanto el principio formalista de veracidad justifica el darla. El problema de que debe hacerse en casos específicos también requiere de una grancantidad de información que no es del orden moral, de un número considerable de datosempíricos. Los hechos de valores biológicos o psicológicos relevantes se han producido alrededorde problemas éticos particulares. La capacidad predictiva de un electroencefalograma plano puedeser importante para la definición de la muerte; los hechos legales son prioritarios en el rechazo delos tratamientos; las creencias filosóficas y religiosas básicas del paciente pueden ser críticas parala solución de algunos casos. Es imposible presentar todos los datos importantes del tipo médico,genético, legal y psicológico que son necesarios para un análisis completo de cada caso, pero esposible presentar los que son principales para su comprensión.Referencia:Veatch RM. Case Studies in medical ethics. Massachusetts: Harvard University Press, 1977. Traducción del prefacio y delcapítulo introductorio. 13
  15. 15. AUTONOMÍA Según su etimología griega, autonomía significa la facultad para gobernarse a sí mismo.En el lenguaje contemporáneo se ha interpretado de varias formas: como un derecho moral y legal,como un deber, un concepto y un principio. Se definirá para nuestros propósitos como la capacidadde autogobierno, una cualidad de los seres racionales que les permite elegir y actuar de formarazonada, sobre una base de apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas enfunción de sus propios sistemas de valores. Desde este punto de vista, la autonomía es unacapacidad que emana la característica de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juiciossobre lo que consideran bueno: La existencia universal de esta capacidad no garantiza que puedausarse de algún modo. Existen restricciones internas y externas que pueden impedir las decisionesy acciones autónomas. Las primeras incluyen lesiones o disfunciones cerebrales causadas portrastornos metabólicos, drogas, traumatismos o falta de falta de lucidez mental originada en lainfancia o la niñez, retraso mental o psicosis, neurosis obsesivo-compulsivas, etc. En estos casosel sustrato fisiológico necesario para poder usar la capacidad de autonomía está afectado, algunasveces de forma reversible. Es posible que, aunque no exista un impedimento interno para elejercicio de la autonomía, su uso se vea obstaculizado por hechos externos como la coerción, elengaño físico o emocional o la privación de información indispensable. El autónomo es un acto sinrestricciones internas ni externas, con tanta información como exige el caso y acorde con laevaluación hecha por la persona en el momento de tomar la decisión. La existencia de la capacidad de autogobierno esta tan profundamente arraigada en lo quesignifica ser un ser humano, que constituye un derecho moral que genera en otros el deber derespeto. Este derecho se expresa como el principio de autonomía, es decir, como un modo deactuar en las relaciones con los demás que permite a la persona ejercer su capacidad deautonomía (y, por ende, su derecho moral) tanto como lo permiten las circunstancias. Por fundamental que parezca, el derecho moral del paciente al respeto de su autonomía noes absoluto. Cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personassurgen varias limitaciones. Una es el derecho del médico, como persona, a su propia autonomía; elpaciente no puede violar la integridad del médico. Si el medico se opone por razones morales , porejemplo, el aborto, la eutanasia, al cese o a la negación de la alimentación con sólidos o líquidos oa la inseminación artificial, no se puede esperar que respete la autonomía del paciente y reprimasu propia integridad. Tanto el medico como el paciente, están obligados a respetar la integridad dela otra persona, y ninguno puede imponer sus valores al otro. Tal vez sea necesario retirarserespetuosamente de la relación para que el médico o el paciente eviten cooperar en actos quepodrían comprometer su propia integridad moral. Otra limitación relativa se produce cuando laacción podría causar daños graves, definibles y directos a la persona. Un ejemplo es el caso de unpaciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana que se opone a que ese hecho serevele a si cónyuge o compañero sexual. En este caso el medico no puede retirarse; tiene laobligación, por justicia, de decírselo a la persona en riesgo, después de ofrecerle al paciente laoportunidad de revelárselo. Se debe oponer resistencia a la decisión autónoma de un sustitutoidóneo, si existen pruebas convincentes de la existencia de algún conflict0 de interés que pudieraconducir a un tratamiento excesivo o insuficiente de un niño pequeño o de un adulto que haperdido el uso de sus facultades. La principal obligación del médico es preservar la integridadpersonal de sus pacientes. En estas circunstancias el medico no puede retirarse, sino utilizar lasmedidas disponibles en una sociedad democrática para proteger los intereses del paciente. Estaprotección puede significar la referencia del caso a un comité de ética, el nombramiento de unprotector legal o la intervención de los tribunales en casos de emergencia para licitar la autonomíade los sustituto, cuando el resultado es dudoso y cuando, es ausencia de instrucciones específicas,el medico se ve obligado a obrar de acuerdo con los intereses médicos del paciente, al menoshasta que se conozcan claramente los deseos de este último. Por otro lado, basándose en la fortaleza moral que le confiere su propio derecho a laautonomía, el paciente puede renunciar a ella.Referencia:Pellegrino ED. La relación entre la autonomía y la integridad de la ética médica. En: Bioética, Temas y perspectivas. Washington:Organización panamericana de la salud 1990: 8-17. 14
  16. 16. LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE Las preferencias del paciente integran el núcleo moral y legal de la relación médico-paciente; en la mayor parte de los casos, esta relación no puede iniciarse o someterse sin laaceptación de este último. Aunque el paciente puede necesitar la asistencia médica, es importantepara los médicos recordar que el paciente, no el medico tiene la autoridad primaria moral y legal,para establecer dicha relación. Los pacientes, no los médicos, tienen la autoridad legal, paraterminar la relación. Los médicos que terminan una relación con un paciente que aún necesitaayuda, tienen la obligación moral y legal de decírselo con anticipación y aun ayudarle a encontrarotro médico. El respeto por las preferencias del paciente es esencial para el desarrollo de una alianzaterapéutica madura. Aunque los pacientes tienen la autoridad moral y legal, los médicos tienen unenorme poder en estas relaciones. Pueden moldear el curso y las dimensiones morales delcuidado médico mediante su dominancia psicológica, su conocimiento especializado y su habilidadtécnica. El poder del médico puede si se usa mal, acabar con la relación terapéutica y destruir lafrágil autonomía del paciente. No todos los pacientes son igualmente afectados por la enfermedad, pero todos sonpotencialmente vulnerables a un nivel bajo de funcionamiento e interacción consiente. Por lo tanto,los médicos deben ser particularmente sensibles a la psicodinámica de las preferencias de lospacientes.Referencia:Jonson AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics, 2nd ed. New York: Mcmillan Publishing Company, 1986: 48-49. 15
  17. 17. CONSENTIMIENTO PREVIA INFORMACION Los requerimientos éticos y legales para el consentimiento previa información son (1)información, (2) comprensión y (3) voluntariedad. 1. La información específica que debe proporcionarse al paciente, se relaciona con el propósito del procedimiento, los riesgos y beneficios anticipados, los métodos alternativos y la expectativa de resultados. Nunca debe ocultarse información con el propósito de obtener el consentimiento y a preguntas directas deben de ofrecerse preguntas directas y veraces. Si se trata de un proyecto de investigación que requiere que una información sea ocultada, el sujeto debe de saber que cierta información no le será proporcionada hasta que el proyecto se termine, pero que no sufriera daño alguno. 2. La comprensión de la información es un requerimiento más complejo que lo a simple vista parece por que la capacidad de los sujetos para entender es muy variable y, por lo tanto, el material debe adaptarse a su capacidad. Los profesionales de la salud son los responsables de asegurarse que el sujeto ha comprendido bien, sobre todo si el riesgo es importante. Sí el paciente no es capaz de entender, entonces a una tercera persona habitualmente miembro de su familia directa o una persona indicada por la ley, debe pedírsele que decida en el mejor en interés del paciente. Algunos sostienen que la comprensión de términos médicos difíciles no es posible para una persona ordinaria, pero se ha demostrado que sujetos no familiarizados con los términos médicos, pueden entender y retener explicaciones acerca de los procedimientos médicos si estas se planean bien y se ofrecen en términos simples. 3. La voluntariedad implica que se comprende claramente la situación y que no se ejerce coerción o influencia indebida por parte del médico. Sin embargo, frecuentemente es difícil determinar cuándo termina una persuasión justificada y cuando empieza una influencia indebida. El profesional de la salud que cree que algún tratamiento en particular es mejor para el paciente, debe basarse en su propia convicción, pero también debe explicar al paciente en forma clara en que fundamenta su opinión. La voluntariedad no implica que el paciente se encontrara libre de cualquier presión o persuasión en un momento dado, por ejemplo, una persona con el apéndice inflamado está limitada en su libertad para escoger, pero la voluntariedad no implica que, sobre y más allá de las limitaciones que sugieren de las circunstancias, no se encuentra presente ninguna coerción externa o manipulación moral. Algunos piensan que el consentimiento previa información se requiere solo para proyectosde investigación o procedimientos experimentales. De hecho, es necesario en cualquier acción quepueda afectar la integridad fisiológica, psicológica o moral de una persona. ¿Por qué esto es tanimportante? ¿Simplemente ayuda a evitar una mala práctica, o llena una necesidad humanaimportante? El respeto por las personas, uno de los principios éticos más importantes, se lleva a lapráctica a través del consentimiento previa información. El derecho del paciente a ser informadosurge de la convicción de que los seres humanos son responsables de sus actos y su destino.Deben ser tratados como iguales y ayudados a que tomen por ellos mismos las decisionesimportantes de su vida, cuando esto es posible. Solo de esta forma serán capaces de alcanzar supotencial completo como seres humanos. Aunque los profesionales de la salud ofrecen ayuda alpaciente, no adquieren el derecho de tomar decisiones por ellos ni de manipularlos.Referencia:O’Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for Understending. St Louis: The Catholic Health Association ofUnited States. 1986: 52-53. 16
  18. 18. SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO En los últimos años, ha sido objeto de debate la posibilidad de que el paciente influir en lasdecisiones médicas. Por el momento, no existen pautas que sean consideradas válidas por todoslos médicos ni en todos los países. Las opiniones se dividen en dos grandes grupos, dependiendode los principios éticos fundamentales que regulan no solo la conducta del médico, sino también dela sociedad a la que pertenece. Si se considera que el valor fundamental de la práctica médica esel bienestar del paciente, la participación de éste en la toma de decisiones puede ser secundaria.Si, por el contrario, el respeto al paciente es considerado como el valor ético principal, entonces esposible que en algunas circunstancias él tome decisiones que no propician su bienestar. Para el paciente tome una decisión, es requisito indispensable que actúe de formaautónoma y competente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que seacompetente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que sea competente paraactuar autónomamente. Tanto autonomía como competencia son conceptos que no deben tratarsecomo absolutos, sino que deben particularizarse a cada caso. La decisión de un paciente en relación con una intervención médica se basa también en lainformación que ha recibido; tampoco existe un modelo general para proporcionar estainformación. De allí que el significado del consentimiento del paciente a las acciones del médico varíasegún el caso. No es lo mismo cuando se trata de un procedimiento normal que cuando se incluyeal paciente en una investigación clínica. En este último caso, la situación más controvertida es lareferente a la asignación aleatoria a un tratamiento en los ensayos clínicos controlados. EL CONCEPTO DE AUTONOMÍA La conducta del médico se rige tanto por sus valores personales como los principios éticosfundamentales del ejercicio de la medicina. Ahora bien, existen dos marcos éticos generales en lapráctica médica: en uno, el interés por la autonomía del punto de referencia es el respeto alpaciente y al ejercicio de su autonomía. En el primero las acciones se definen como correctas siconducen al bienestar del paciente. Se trata de una ética orientada a los resultados, en la que laautonomía tiene una importancia marginal y el paternalismo sólo es erróneo cuando no sealcanzan los beneficios deseados para el paciente. Es claro que muchas personas prefieren sertratadas paternalmente y “se ponen en las manos del médico”. Para ellos, el ejercicio de laautonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de insatisfacción. Por otro lado, en la ética orientada hacia la acción y no hacia los resultados, el punto dereferencia son las condiciones en las que se actúa. Así, la autonomía, como condición para laacción, requiere un valor fundamental. Para que una persona pueda hacer uso de su autonomía,debe ser tratada con respeto. Esto significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquiermaniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coerción, incluso el paternalismo. Sin embargo, algunas personas carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivasnecesarias para actuar autónomamente; y en el caso de los pacientes, es posible que su estado desalud limite aún más estas capacidades. Cuando la controversia sobre la autonomía se plantea en términos absolutos, es imposiblellegar a un consenso. No es posible dictar normas éticas que se apliquen a todos los pacientes entodas las circunstancias. Por lo tanto, hay que considerar que la autonomía no es una condición detodo o nada; más bien existen diversos grados que permiten no ejercerla, total o parcialmente. 17
  19. 19. Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonomía Si el respeto por la autonomía es fundamental, también lo es tratar de restablecer lascapacidades que la hagan posible. Para ello la supervivencia es necesaria pero no suficiente.Todavía es motivo de controversia si la supervivencia sin autonomía es una meta válida en lapráctica médica. Por otro lado debe realizarse una intervención terapéutica arriesgada con el finde restablecer algunas funciones de la autonomía, aun cuando la supervivencia sea más segura siésta no se realiza.Falta de capacidad para el ejercicio de la autonomía. Esto puede darse sobre todo en el caso de los niños, que es el contexto original delpaternalismo. En la práctica médica, las enfermedades prolongadas y debilitantes, físicas omentales son las que ocasionan diversas limitaciones para la acción autónoma. La evaluacióncontinua es fundamental y, en su caso, tanto los padres como los médicos deberán restringir suconducta paternalista y permitir que sus hijos o pacientes tomen algunas decisiones, dependiendode su evolución.Perdida permanente de la autonomía En este caso, los médicos y los familiares pueden hacer uso de una noción hipotética deconsentimiento: si pudiera, ¿qué decisión tomaría? Si puede darse una respuesta, es posible queel paciente fue, y hacia la autonomía que tuvo.Ausencia total de autonomía En esta circunstancia, la noción de respeto por la autonomía no tiene significado. Auncuando puede plantearse hipotéticamente una pregunta similar: ¿qué habría hecho? Es puesinevitable que la práctica médica tenga ciertos elementos paternalistas. La pregunta es más bienquien va a ejercer el paternalismo: los familiares o el médico. INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO La aceptación o el rechazo de una intervención médica es una manifestación particular delejercicio de la autonomía. El consentimiento de la indicación médica se hace sobre la base de lainformación que posee el paciente en relación con su enfermedad, pronóstico y opciones detratamiento. Surge entonces la pregunta de que debe saber el paciente. La respuesta dependerádel marco ético en que se mueva el paciente: si su conducta se rige con el principio deproporcionar al paciente el máximo beneficio, retendrá información si considera que esta provocaráangustia, depresión o aun acciones autodestructivas. Por el contrario, si las acciones del médicogiran alrededor del respeto por la autonomía del paciente, le proporcionará toda la informaciónnecesaria antes de tomar una decisión. La información puede darse al paciente por lo menos en dos contextos: en el estrictamenteterapéutico y en el de investigación. Aunque en ocasiones franca con el paciente o a través de unimpreso o formulario escrito en el que se solicitará su consentimiento. Esta práctica es muy común, sobre todo en algunos países, pero es evidente que confrecuencia no cumple el objetivo de dar información al paciente. Los pacientes leen y firman estosimpresos, pero muchas veces no recuerdan después lo que leyeron, o ni siquiera haberlo leído. Las críticas a la información por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un ladoésta tiende a ser cada vez más un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de unejercicio real de comunicación. De esta suerte, una vez que el paciente ha firmado su“consentimiento informado” es menos probable que una demanda prospere, pues siempre podráargüirse que el paciente “sabía” a lo que iba a someterse. En situaciones de urgencia, lo queocurre con frecuencia es que ni el paciente (a veces inconsciente) ni los familiares (habitualmenteangustiados) tienen la capacidad cognoscitiva necesaria para leer y comprender la información quese les proporciona. 18
  20. 20. La segunda crítica a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con suestructura y contenido. En ocasiones estos formularios emplean un lenguaje cuya comprensiónrequiere que el nivel educativo del paciente sea elevado; en otras ocasiones la información que sepresenta es incompleta o bien muy extensa, y realmente no se entiende. Se ha discutido muchocuál sería el método más apropiado para proporcionar tal información (videograbación, folleto,discusión en grupo, etc.), pero hasta la fecha no existen estudios que permitan establecer si hayuno mejor que los demás. No es necesario polarizar todas las alternativas: ni el paciente tiene que saberlo todo, ni elmédico tiene que decidirlo todo. El acto de informar forma parte de la relación del médico paciente.En este contexto el médico puede determinar qué información es la adecuada para el paciente conel que está interactuando. Hay información que puede resultar no solamente innecesaria sino hastaindeseable. Algunos autores sostienen que la capacidad del paciente para tomar una decisión sobresu tratamiento debe confirmarse únicamente si hay desacuerdo entre el paciente y el médico. Anteestas circunstancias, no muy convincentes, la competencia del paciente deberá valorarse y almargen de las cuestiones legales, será el juicio del médico el que en última instancia determine siel paciente es o no competente para negarse a seguir un tratamiento. Para que el acto de consentir sea una manifestación de autonomía, es necesario que elpaciente conozca, comprenda y aprecie su enfermedad, las alternativas terapéutica y los riesgosque estas conllevan. Además de un adecuado funcionamiento cognoscitivo, el estado afectivo delpaciente es fundamental, ya que su alteración propicia que se distorsione. Se ha propuesto un modelo para determinar la necesidad y la capacidad de consentimientode los pacientes, de acuerdo con las características del tratamiento, el cual se resume acontinuación:  Si para un trastorno o enfermedad determinada (que puede ser mortal) existe un tratamiento eficaz, sin riesgos, y no hay alternativa terapéutica, se puede aceptar un consentimiento tácito. Por otro lado, un paciente moribundo que sabe que el tratamiento es útil, es competente para rechazarlo.  Si hay alternativas de tratamiento o existe algún riesgo en el que se propone, el paciente debe comprender las diferencias y los riesgos de las alternativas que existen y ser capaz de una decisión basada en tal comprensión. La ignorancia o la incapacidad de comprensión lo hacen incompetente. En estos casos es válido que el médico decida la opción que considere más adecuada.  El nivel de competencia del paciente debe ser particularmente valorado cuando toma decisiones que parecen irracionales, son peligrosas u opuestas al juicio del médico. El paciente necesita apreciar la naturaleza y consecuencias de la decisión que está tomando. El término “apreciar” se emplea para referirse al nivel más elevado de comprensión. Para ser competente en la toma de una decisión aparentemente irracional, el paciente debe demostrar que conoce y comprende todos los detalles de su enfermedad y de las opciones terapéuticas y ser capaz de establecer las razones de su decisión. Este modelo proporciona, a grandes rasgos, algunas guías que pueden ser útiles en lapráctica. El mayor problema se presenta cuando las decisiones del paciente, aparentementeirracionales y destructivas, no son expresiones reales de su autonomía sino producto de suenfermedad, que el médico tiene la obligación de tratar. 19
  21. 21. EL CONSENTIMIENTO EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA En las controversias sobre el consentimiento informado destacan los problemas planteadospor los llamados ensayos clínicos controlados. A veces, las consideraciones éticas y metodológicasaparecen como diametralmente opuestas; sin embargo, es posible que esta contradicción sea sóloaparente. Para establecer la eficacia o la eficiencia de un tratamiento, el mejor diseño experimentaldisponible es el del ensayo clínico controlado. En este, se comparan dos o más alternativas detratamiento, una de las cuales puede ser un placebo. El tratamiento que un paciente va a recibir sedetermina mediante un proceso aleatorio y es esto lo que plantea los principales problemas éticos:¿Es imprescindible el consentimiento del paciente para participar en estas investigaciones? La asignación del tratamiento al azar o por sorteo representa una condición metodológicamuy importante, pues es la forma de controlar los efectos de unas variables sobre otras, que sonlas que se están investigando. El debate sobre los ensayos clínicos no cuestiona su utilidad o importancia científica sinolos aspectos éticos, en la media en que pueden comprometer el deber del médico o los derechos ybienestar del paciente. Para solucionar este aparente dilema entre el progreso de la medicina y el bienestar delpaciente, es necesario aplicar adecuadamente los principios éticos que rigen en la investigación delos seres humanos: en primer lugar, que hay que proteger ante todo los derechos y el bienestar delpaciente; en segundo lugar, que el tratamiento del paciente es más importante que la investigación;y por último, que al evaluar diversos tratamientos debe usarse el mejor diseñado posible,eliminando maniobras inútiles y perjudiciales y evitando la pérdida de tiempo y recursos. Unanueva maniobra siempre podrá compararse con “la mejor maniobra disponible”. Los pacientes siempre tienen derecho a consentir o declinar su participación en un ensayoclínico controlado y los investigadores tienen siempre la obligación de solicitar el consentimiento. Eldesacuerdo surge con respecto a lo que hay que decirles. Se han observado, por ejemplo, que elconsentimiento puede influir sobres los resultados que se obtienen en algunos estudios. Para que una persona participe en un ensayo clínico se requiere su consentimientovoluntario, que sea competente y que se base en la información necesaria para decidir. Lainformación debe incluir la descripción de la naturaleza del estudio, el propósito, la duración, losprocedimientos, los probables riesgos y beneficios, los procedimientos alternativos, cómo seprotegerá su confidencialidad, la política de la institución en lo que se refiere a compensaciones, aquién debe recurrir el paciente si tiene preguntas o aparecen otros síntomas, el carácter voluntariode su participación y el derecho a retirarse del estudio cuando lo desee. Hay ocasiones en las que un consentimiento aparentemente voluntario es producto decierta manipulación. Esto sucede cuando al paciente se le hace una oferta difícil de rechazar,cuando se le hace pensar que la atención será negada posteriormente si decide no ingresar alprotocolo de investigación, si se le proporciona la información errónea o alarmista en relación consu pronóstico, o, simplemente, si no se le informa sobres otras opciones terapéuticas. Otra controversia en torno a los ensayos clínicos surge cuando se hace una solicitud deconsentimiento excesivamente rigurosa, lo cual aumenta la posibilidad de que los pacientes larechacen; de este modo el tiempo de la fase de reclutamiento se alarga, el número de desercionesaumenta, la asignación aleatoria se distorsiona y ocurren errores de muestreo. Todo esto, porsupuesto, afecta la fiabilidad del ensayo clínico. Al fin y al cabo, existen diseños de investigaciónalternativos. No hay, pues, ningún argumento sólido para aceptar una supuesta incompatibilidadentre medicina científica y ética médica.Referencia:Lara MC, De la Fuente JR. Sobre el consentimiento informado. En: Bioética. Washington: Organización Panamericana de la Salud. 1990: 61-65. 20
  22. 22. EL PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA La moralidad requiere no solo que tratemos a las personas con respeto a su autonomía yque evitemos hacerles daño, sino también que contribuyamos a su bienestar. Estas accionenbenéficas caen dentro del principio de beneficencia. No hay límites bruscos entre no hacer el mal yhacer el bien, pero el principio de beneficencia potencialmente demandas más que el de nomaleficencia porque requiere acciones positivas para ayudar a otros. La palabra no maleficencia seusa en forma más amplia, para incluir la prevención del daño o su remoción. Sin embarga debido aque la prevención y la remoción requieren de actos positivos de asistir a otros, los incorporamosdentro de beneficencia, junto con la provisión de un beneficio. No maleficencia se restringenuevamente a no causar daño.Dos principios de beneficencia En el idioma ordinario, beneficencia puede sugerir actos de misericordia, bondad y caridad.Sin embargo, el concepto de una acción benéfica no debe limitarse a lo anterior porque incluyecualquier forma de acción que beneficia a otro. En su forma más general, el principio debeneficencia demanda una obligación de ayudar a otros más allá de sus importantes y legítimosintereses. La obligación de conferir beneficios y activamente prevenir y remover daños es importanteen el contexto biomédico, pero igualmente es importante la obligación de ponderar y balancear losposibles beneficios contra los daños que surjan de la acción. Entonces es apropiado diferenciardos principios: el primero requiere de la provisión de beneficios y el segundo, equilibrar losbeneficios y los daños. El primero puede llamarse el principio de beneficencia positiva; y el últimoes ya familiar como versión del principio de utilidad. Dado que la vida moral no permite simplemente producir beneficios o prevenir o retirardaños sin crear riesgos, el principio de equilibrio es un agregado esencial al de beneficenciapositiva. Por ejemplo, en el retener o suspender un tratamiento que mantiene la vida de pacientesincompetentes, se nota la importancia de considerar la probabilidad de éxito y después sopesar suprobable beneficio contra los probables costos y riesgos para el paciente. Tanto los utilitarios comolos deontologistas requieren de un principio para balancear los beneficios contras los daños, losbeneficios contra los posibles beneficios alternos y los daños contra los daños alternos. Este principio de utilidad también puede ser llamado principio de proporcionalidad. No tieneigual estructura que el principio de utilidad en la teoría moral utilitaria, en la cual se toma comoabsoluto o preeminente. Por lo tanto, no debe ser tomado como el único principio moral o como elque justifica y sobrepasa los demás. Es solamente un principio entre otros. Este principio frecuentemente esta rechazado porque parece conducir a que lo interesesde la sociedad en conjunto, sobrepasan los intereses y derechos del individuo. En el contexto de lainvestigación médica, por ejemplo, el principio parece implicar que deben realizarse experimentospeligrosos en sujetos humanos, cuando la perspectiva de beneficio sustancial a la sociedad o aotros individuos, rebase el daño que la investigación cauda al individuo. El utilitarismo no ofrece laúnica base en que nuestros métodos y conclusiones pueden justificarse. Estos mismos métodos yconclusiones pueden haber sido defendidos, por ejemplo, sobre la base de una teoría deontológicade consentimiento hipotético o una de derechos individuales.Referencia:Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 194-195. 21
  23. 23. EL PRINCIPIO DE NO HACER EL MAL EL CONCEPTO Y OBLIGACIÓN DE LA NO MALEFICENCIALa distinción entre la no maleficencia y la beneficencia. El principio de la no maleficencia se reconoce en michas teorías de norma deontológica yde norma utilitaria, algunas de las cuales consideran esta obligación como el fundamento demoralidad social. No todos los filósofos aprecian a la no maleficencia y a la beneficencia como obligacionesdiferentes y separadas. Por ejemplo, William Frankena sostiene que el principio de beneficenciaincluye cuatro elementos: 1. Deber de no causar mal o daño (lo que es malo) 2. Deber de prevenir el mal o el daño 3. Deber de remover el mal o el daño 4. Deber de promover el bien. El reconoce que la cuarta obligación puede o no ser, estrictamente hablando, unaobligación moral, y arregla estos elementos en forma seriada de tal modo que, en caso deconflicto, la primera tenga precedencia moral sobre la segunda, la segunda sobre la tercera y latercera sobre la cuarta. Cuando estos elementos entren en conflicto, él apela –de alguna manerainconsistente- al principio de utilidad como máxima mediadora o heurística.Maximizar el bien y minimizar el mal. La no maleficencia y la beneficencia no son fácilmente separables; sin embargo, alreunirlas en un solo principio es oscurecer las distinciones que hacemos en el discurso de la moralordinario, que incorpora la convicción defendible de que ciertas obligaciones de no hacer el mal aotros no son solamente diferentes, si no frecuentemente (aunque no siempre) más importantes quelas obligaciones de hacer cosas positivas para beneficiar a otros. Por ejemplo, a la obligación deno empujar a alguien que no sabe andar a la alberca, parece más fuerte que la obligación derescatar a alguien que ha caído accidentalmente en aguas profundas. Es también moralmenteimperativo aceptar riesgos sustanciales en nuestra seguridad personal para no perjudicar a otros,pero se requiere aceptar riesgos, por mínimos que sean, para beneficiar a otras personas. Sitratamos de comprimir las ideas de beneficiar a otros y no causarles daño en un solo principio debeneficencia, aún nos veremos obligados a distinguir, entre los varios elementos de este principio,los que corresponden groseramente a lo que llamamos no maleficencia y beneficencia. Por lotanto, tratamos los 2 principios como distintos, aunque puedan ocasionalmente entrar en conflicto. En el caso de conflicto, se espera que el de no maleficencia tome prioridad muchasocasiones, pero no en todas. Por ejemplo, el daño causado por una herida quirúrgica en mínimo otrivial y necesario para prevenir un mal mayor como es la muerte. Cuando nos encontremos en lascircunstancia de elegir entre evitar un mal y hacer un bien, requerimos de una regla de decisión.Sin embargo, debido a que el peso de estos principios puede variar según las circunstancias, noexiste una regla general que favorezca siempre a evitar el mal sobre producir el bien. A pesar de lo anterior, es preferible distinguir los principios de no maleficencia ybeneficencia de la siguiente forma: No maleficencia 1. Deber de no causar mal o daño Beneficencia 2. Deber de prevenir el mal o daño 3. Deber de remover el mal o daño 4. Deber de hacer o promover el bienReferencia:Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 121-23. 22
  24. 24. “QUIERO MORIR” Elizabeth Bouvia, una mujer de 26 años de edad, víctima de parálisis cerebral cuadripléjica,ingreso por si misma al pabellón psiquiátrico del Riverside General Hospital de Riverside Californiael 3 de septiembre de 1983. Pidió que los médicos le proporcionaran analgesia y morir porinanición. Su caso presenta un dilema ético complejo en donde entran en conflicto variosprincipios.Principios En este caso se conjugan aéreas de preocupación. Primero, se encuentra el principio bienestablecido de la autonomía del paciente. La ética, la medicina y la ley desde hace tiemporespetan el derecho de los pacientes de aceptar o rechazar un tratamiento. Cumplir la decisión deun adulto ha sido norma fundamental de la ética médica. Las interrogantes acerca del caso Bouviasurgen de su competencia, sin embargo, ni la enfermedad crítica de su decisión son indicadoresprecisos de su competencia. Que tanto la persona entiende su enfermedad, las consecuencias desu decisión y las alternativas disponibles son los mejores indicadores. La autonomía no obstanteno es absoluta. Un segundo punto es el papel que la calidad de vida juega en la toma de decisiones éticas.Elizabeth Bouvia ha señalado: “La calidad de mi vida se ha terminado”. La percepción de su totaldependencia la condujo a pedir ayuda para morir. Algunos pueden responder a su petición conafirmaciones basadas en alguna forma en “La santidad de la vida”. La vida es sagrada y no puedeser quitada por su dimensión transcendente o religiosa. Algunos pueden incluso incorporar la“santidad de toda vida”- vegetal, animal y humana- como razón para no quitarla. En su forma másextrema, tal punto de vista absolutiza el mantener el funcionamiento corporal o fisiológico. Losargumentos sobre “calidad de vida” tienen la misma amplitud de juego. Algunos puedenargumentar que la pérdida del movimiento, la pérdida del funcionamiento mental o la incapacidadde tener una existencia “útil” son causas para terminar la vida. Otros en esta misma línea puedenpreguntar que tanto puede uno realizar la función más elevada de la vida, tal como el amor a dios oal prójimo y la existencia social. Cualquier lado de esta argumentación puede conducir a una sobresimplificación de un tema ético complejo. Una tercera área de preocupación recae sobre la propia percepción de la medicina. Elprincipio primario sobre el que se basa la práctica médica es que ante todo “no se debe causardaño”. Todos los tratamientos debe beneficiar al paciente, y el beneficio se define no solo entérminos de curación, sino también como la atención que deben brindársele a los enfermosmoribundos. Pedirle a un profesional de la salud que participe en acciones que promuevanacciones de destrucción innecesaria, se considera generalmente no ético. Hay muchos ejemplos:prescripción de drogas ilícitas, matar prisioneros sentenciados a la pena capital, experimentos noéticos en seres humanos, complicidad con los deseos de guardianes que dañan a los pacientespor quienes toma las decisiones. Este principio particular, hace surgir los temas de eutanasia activa y pasiva. El punto críticode estos casos no es que tanto uno comete u omite un acción, sino como la acción o la omisión serelaciona con la condición del paciente. No reanimar a una víctima de cáncer es muy diferente ano reanimar a un individuo de 36 años en paro cardiorrespiratorio no resultante de enfermedadterminal. De igual forma no es lo mismo administrar una sobredosis de morfina a un enfermoterminal de cáncer pulmonar para aliviar dolor innecesario que lleva al individuo a morir detoxicidad, que administrársela a un paciente que tiene una enfermedad que pone en peligro suvida, pero que no es terminal. La dudad de eutanasia en el caso de Elizabeth Bouvia son de estetipo. De hecho, tiene una enfermedad que pone en peligro la vida, pero que en el momento no esterminal; no está a punto de morir. ¿Es esta una forma activa y por lo tanto, no ética de eutanasiaporque uno arbitrariamente precipita su muerte, o es una eutanasia pasiva en el sentido de ayudara que la enfermedad tome su curso normal y respetar su muerte como un acto “normal” o “final” desu vida? 23
  25. 25. El punto final es la consecuencia social de la decisión. Aunque la libertad personal y laautonomía son aspectos importantes de la vida de un individuo, ninguna elección se hace en elvacío total. La elección de cada persona tiene cierto efecto sobre una población más amplia. Elargumento de autonomía pura nos lleva a posiciones insostenibles en las que no existenresponsabilidades o beneficios sociales. La autonomía personal no es absoluta y ha sidorestringida por la medicina, la ley y la ética, cuando la controversia afecta a más de un individuo.Discusión La sociedad a la larga, la medicina, los profesionales de la salud y otras individuos conincapacidades se verán afectados con la decisión tomada en este caso. Otros ciudadanosincapacitados la medicina y la sociedad tienen intereses legítimos en las decisiones de ElizabethBouvia y sus ni son intromisorias ni son irrelevantes. La petición de Elizabeth Bouvia reta a la sociedad contemporánea. Ahora más que antes lamedicina tiene la capacidad tecnológica para mantener vivos a aquellos cuyas deficiencias físicas ymentales pudieron terminar en muerte al nacer o en la primera infancia. Cómo estas gentes sontratadas, cómo son respetadas sus decisiones, y cómo la sociedad se adapta a estas necesidadesson cuestiones cruciales. Cómo su caso se maneje, es crucial para la dirección futura que nuestrasociedad tome al enfrentarse con los incapacitados y cómo la sociedad enfrenta el cuidado nodebe ser arbitrario. En suma, este caso hace surgir el asunto de la calidad de vida de una manera brusca. Unpunto de vista vitalístico o absolutista que requiere que “el respeto para la vida” signifiqueexclusivamente el sostenimiento de la vida física, es insostenible. La calidad de la vida deElizabeth Bouvia es significativa. Esta calidad de vida, sin embargo, es un reto para la construcción social de la realidad, locual es un elemento significativo para nuestras vidas. No es suficiente decir que existenimperativos éticos contra la eutanasia o el suicidio. Preferentemente, la sociedad debe buscarmedios para incorporar las vidas de incapacitados físicos o psicológicos a un modelo significativoen el caso de Elizabeth Bouvia reta no solo a la medicina en términos de atención, sino a los mitossociales que promueven la independencia, la autosuficiencia y el individualismo como modelosprimarios de vida humana completa. Finalmente, ¿Cuál preocupación debe tomar precedencia? Esta no es una pregunta fácilde contestar. Ninguno de los reclamos merece prioridad. El caso de Elizabeth Bouvia escomplicado debido a que todos los principios deben ser respetados si la vida humana debe existir;equilibrarlos es el arte de la ética, de la medicina y de la existencia humana.Referencia:O’ Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for understanding. St. Louis: The Catholic Health Association ofthe United States, 1986: 149-152. 24

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