2. Simpósio-Satélite
Betabloqueadores e o perioperatório
de pacientes com risco cardiológico
Realizado durante o Congresso Brasileiro de Anestesia (CBA 2012), em Belo Horizonte (MG), o simpósio
com o tema “Betabloqueadores e o perioperatório de pacientes com risco cardiológico” despertou
grande interesse dos médicos presentes. Com enfoque prático, as pessoas interagiram por um sistema
digital de respostas às perguntas elaboradas pelos palestrantes sobre os casos clínicos. O sistema
inovador agradou a todos. Aqui está um resumo do que aconteceu nessa apresentação. Boa leitura!
Paciente submetido
à cirurgia não cardíaca
Dr. Leandro Fellet Miranda Chaves
Instrutor e corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista do Hospital Terezinha de Jesus
CRM-MG 31.948
Caso clínico apresentado por Dr. Leandro Fellet Miranda
Chaves, instrutor corresponsável pelo Centro de Ensino e
Treinamento em Anestesiologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista
do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus e do Hospital Albert Sabin em Juiz de Fora.
Caso clínico: paciente do sexo masculino, 61 anos de
idade, hipertenso, diabético e com passado de infarto do
miocárdio havia cinco anos, foi diagnosticado com carcinoma folicular de tireoide. Entrou na sala de operações
para realização de tireoidectomia total com esvaziamento cervical. Em uso de losartana, hidroclorotiazida, ácido
acetilsalicílico (AAS) (suspenso há sete dias pela equipe
cirúrgica) e insulina NPH (dose suspensa na manhã da cirurgia). A função tireoidiana encontrava-se normal. Apresentou os seguintes sinais vitais durante a monitoração
essencial: pressão arterial (PA) 150 x 85 mmHg, frequência
cardíaca (FC) de 92 bpm e saturação periférica de oxigênio
(SpO2) igual a 98%. A proposta é anestesia geral balanceada com fentanila, propofol, cisatracúrio e sevoflurano.
Pergunta 1: Qual seria sua conduta em relação à indução anestésica e à intubação traqueal para esse pa-
2
ciente, visando à cardioproteção? Sessenta por cento
das pessoas presentes responderam que a conduta mais
adequada seria a associação de bolus venoso de esmolol
0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min.
Pergunta 2: Cerca de uma hora após a cirurgia, o paciente apresentou episódio agudo de hipertensão arterial
(160 x 95 mmHg), taquicardia (FC = 105 bpm) e o monitor de
análise do segmento ST mostrou infradesnivelamento superior a 0,1 (1 mm) em D2 e V5. Os valores de índice bispectral (Bis) encontravam-se entre 45 e 50. Qual seria a conduta mais adequada nesse momento? Sessenta e dois por
cento das pessoas presentes responderam que a conduta
mais adequada seria a associação de bolus venoso de esmolol 0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min.
Betabloqueadores em pacientes
com risco cardiovascular em
cirurgias não cardíacas
Durante o perioperatório, em razão do estresse anestésico cirúrgico, há um aumento na concentração plasmática
de catecolaminas, com incremento de FC e contratilidade
3. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico
miocárdica. Esse quadro desequilibra a oferta e a demanda
de oxigênio pelo miocárdio e pode ocasionar isquemia em
pacientes de alto risco cardiovascular. Os betabloqueadores, de forma universal, promovem redução do consumo
de oxigênio pelo miocárdio, pois diminuem a FC e a contratilidade. Assim, a redução da FC permite o aumento do
tempo diastólico e, como o tempo de enchimento coronariano é preferencialmente diastólico, os betabloqueadores
elevam o tempo de enchimento coronariano, aumentando
a oferta de oxigênio. Com isso, há uma redistribuição do
fluxo sanguíneo coronariano para o subendocárdio, uma
região especialmente vulnerável à isquemia. Além disso,
os betabloqueadores promovem estabilização da placa
mediante efeito anti-inflamatório, além de diminuir a FC e a
contratilidade, o que reduz as forças de tensão da parede
e de cisalhamento sobre uma placa com potencial de instabilidade. Também apresentam efeito antiarrítmico, tanto
ventricular quanto supraventricular, inclusive aumentando
o limiar de fibrilação ventricular. O grau de cardioproteção
é diretamente proporcional ao grau de redução da FC.
Evidências clínicas
e diretrizes das sociedades
O consenso americano (2009)1 e o europeu (2009)2 justificam
o uso dos betabloqueadores. Conceitualmente, essas duas
forças-tarefa elaboraram estratégias baseadas em classes
de recomendação e níveis de evidência (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1. Classes de recomendação
Classes de
recomendação
Definições
Classe I
É recomendada
Classe IIa
Deve ser considerada
Classe IIb
Pode ser considerada
Classe III
Não recomendada
As definições de fatores de risco clínicos e portes cirúrgicos e risco cardiovascular são importantes e estão
detalhadas a seguir.
Fatores de risco clínicos:
- História de doença isquêmica cardíaca.
- História de insuficiência cardíaca compensada ou
prévia.
- Diabetes melito.
- Insuficiência renal.
Portes cirúrgicos e risco cardiovascular:
- Alto risco (incidência de eventos cardiovasculares
maiores acima de 5%): cirurgias vasculares, cirurgia de
aorta e cirurgias vasculares periféricas de grande porte.
- Risco intermediário (incidência de eventos cardiovasculares maiores entre 1% a 5%): cirurgias intraperitoneais
e intratorácicas, endarterectomia carotídea, cabeça e pescoço, ortopédicas maiores, próstata e urológicas maiores.
- Baixo risco (incidência de eventos cardiovasculares
maiores abaixo de 1%): procedimentos endoscópicos e
superficiais, oftalmológicos, cirurgias de mama, ambulatoriais, urológicas menores e odontológicas.
Tabela 2. Níveis de evidência
Níveis de
evidência
Definições
Nível A
Múltiplos estudos randomizados e
controlados
Metanálise
Nível B
Um único estudo randomizado e
controlado
Grandes estudos não controlados
Nível C
Opiniões de especialistas
Estudos menores
Estudos retrospectivos
Relatos de casos
Recomendações das diretrizes
em relação à indicação do uso
de betabloqueadores
Recomendações do consenso norte-americano (American Heart Association [AHA]/American College of Cardiology Foundation [ACCF]1 sobre o uso de betabloqueadores:
- Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C).
- Pacientes agendados para cirurgias vasculares com
alto risco de coronariopatia ou positividade para isquemia
em exames pré-operatórios (classe IIa, B).
- Pacientes agendados para cirurgias vasculares
(classe IIa, C) ou de risco intermediário (classe IIa, B) com
mais de um fator de risco clínico.
- Cirurgias vasculares ou de risco intermediário em pacientes com apenas um fator de risco clínico (classe IIb, C).
- Cirurgias vasculares (classe IIb, B).
Recomendações do consenso europeu (ESC)2 sobre o
uso de betabloqueadores:
- Pacientes sabidamente coronariopatas ou com positividade para isquemia em testes de estresse (classe I, B).
- Cirurgias de alto risco (vasculares) (classe I, B).
- Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C).
- Cirurgias de risco intermediário (classe IIa, B).
- Cirurgias de baixo risco em pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (classe IIb, B).
O consenso norte-americano (AHA/ACCF)1 não recomenda a indicação de betabloqueadores em:
- Contraindicações absolutas (classe III, C).
3
4. Simpósio-Satélite
- Administração rotineira de altas doses sem titulação
de dose-resposta (classe III, B).
O consenso europeu (European Society of Cardiology
[ESC])2 não recomenda a indicação de betabloqueadores em/a:
- Altas doses (classe III, A).
- Pacientes agendados para cirurgias de baixo risco
sem fatores de risco clínicos (classe III, B).
Já as diretrizes brasileiras (2011)3 recomendam o uso
de betabloqueadores em:
- Cirurgias vasculares arteriais em pacientes com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova
funcional (classe I, B).
- Hipertensão arterial sistêmica: se o paciente está
com a pressão elevada e não há tempo para o controle
efetivo dela, deve-se utilizar betabloqueador de curta
ação (esmolol) para evitar a elevação da pressão no ato
da intubação (classe I, B).
- Cirurgias não vasculares em pacientes com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova
funcional (classe I, C).
- Pacientes que já recebem betabloqueadores cronicamente devem manter seu uso em todo o perioperatório
(classe I, B).
- Cirurgias vasculares, com risco cardíaco intermediário (classe IIa, B).
- Cirurgias não vasculares, com risco cardíaco intermediário (classe IIb, B).
- Em pacientes com contraindicações aos betabloqueadores (classe III, B).
Esmolol
4
A grande vantagem do esmolol em relação aos outros betabloqueadores é sua farmacocinética. Diferentemente
dos outros, sua meia-vida plasmática é curta, em torno de
nove minutos, e sua via metabólica se dá a partir de esterases plasmáticas eritrocitárias não específicas. Dessa
forma, o término dos efeitos clínicos do esmolol após sua
interrupção ocorre, no máximo, de 10 a 30 minutos. Não
existe acúmulo. Se houver sobredose ou eventos adversos como hipotensão e bradicardia, a redução da taxa ou
a interrupção da infusão resultam em restabelecimento
dos parâmetros anteriores de PA e FC em poucos minutos.
Confirmando a eficácia do esmolol, Dr. Leandro apresentou os resultados de duas metanálises sobre seu uso em
cirurgias não cardíacas. A primeira, publicada no Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia em 20104, contemplou 32 estudos, em um total de 1.765 pacientes. Demonstrou-se que o esmolol reduz a incidência de isquemia em cirurgias não cardíacas quando comparado com o grupo controle.
A segunda metanálise5 sobre a segurança no uso perioperatório do esmolol, publicada no Anesthesia and Analgesia
em 2011, é mais abrangente, pois contemplou 67 estudos em
um total de 3.166 pacientes. Semelhantemente à anterior, demonstrou menor incidência de isquemia miocárdica no grupo
esmolol. Nesse estudo, o grupo tratado com esmolol mostrou
maior tendência à hipotensão arterial, entretanto os autores
chegaram à conclusão de que a hipotensão pode ser minimizada com a utilização de doses menores de esmolol em infusão contínua no lugar de bolus intermitentes em altas doses.
Conclusões
Em relação ao caso clínico, o paciente apresentava dois
fatores de risco clínicos em uma cirurgia de risco intermediário, sendo necessária cardioproteção durante a intubação orotraqueal, em que o uso de betabloqueadores
é recomendado/deve ser considerado (classe I/classe IIa).
Num segundo momento, durante a cirurgia, houve aumento da PA e da FC e alteração isquêmica na análise de ST.
Dessa forma, estando o componente hipnótico da anestesia adequado (BIS normal), deve-se, inicialmente, ajustar o
componente analgésico e, em seguida, iniciar o uso do betabloqueador venoso de curta duração de forma titulada, com
bolus de 0,5 mg/kg e infusão contínua de 50 a 300 mcg/kg/min.
Os betabloqueadores são medicamentos extremamente úteis e extremamente subutilizados. No perioperatório, são indicados em pacientes e em cirurgias não
cardíacas de médio a alto risco cardiovascular.
O esmolol, particularmente, é um agente eficaz na prevenção de hipertensão arterial e taquicardia, induzidas
pela laringoscopia e intubação traqueal.
“No perioperatório de cirurgias não cardíacas, o esmolol é realmente capaz de diminuir a incidência de isquemia
miocárdica em pacientes suscetíveis”, concluiu Dr. Leandro.
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5. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico
Paciente submetido
à cirurgia cardíaca
Prof. Dr. Gastão F. Duval Neto, TSA, Ph.D.
Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina - Universidade Federal
de Pelotas/RS
CRM-RS 6.826
Caso clínico apresentado por Dr. Gastão F. Duval Neto,
professor doutor da disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Pelotas, membro
do Comitê Executivo da Federação Mundial das Sociedades de Anestesiologia, membro da Comissão de Saúde
Ocupacional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
(SBA) e ex-presidente da SBA.
Caso clínico: paciente portadora de estenose mitral
pura (45 anos de idade, 67 kg, 1,56 m), com indicação de
cirurgia de implante de válvula mitral. Passado de febre
reumática. Apresentando hipertensão pulmonar moderada, aumento significativo de átrio esquerdo, fibrilação auricular recorrente frequente (reversão com amiodarona IV)
e sobrecarga moderada de ventrículo direito. Os raios X
de tórax evidenciaram sinais radiológicos de cardiopatia
obstrutiva esquerda (presença de congestão pulmonar venosa, aumento de átrio esquerdo e hipertrofia miocárdica
de ventrículo direito) e o eletrocardiograma (ECG) mostrou
aumento do átrio esquerdo, onda P alargada e bífida em D2
e índice Morris em V1. No ecocardiograma, identificaram-se estenose mitral com aumento do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo praticamente normal, mas com evidente
obstrução à ejeção do átrio esquerdo. As medicações pré-operatórias foram lorazepam (2 mg, VO) e atenolol (50 mg,
VO). A técnica anestésica utilizada foi anestesia venosa
total alvo-controlada (propofol/sufentanila/vecurônio) com
monitoração convencional para o caso.
Cinco minutos antes de entrar em circulação extracorpórea (CEC), a paciente apresentou ECG com traçado compatível com fibrilação auricular. Após o desclampeamento
aórtico, utilizou-se esmolol (1 mg/kg). A paciente reverteu
a parada cardíaca de maneira rápida e em ritmo sinusal.
Pergunta 1: O uso de betabloqueadores de ação ultracurta está totalmente contraindicado durante cirurgias
cardíacas com CEC? Noventa e quatro por cento dos presentes não concordaram com essa afirmativa.
Pergunta 2: Qual dos achados pré-operatórios a seguir
é o fator mais predisponente a arritmias cardíacas do tipo
fibrilação auricular? Setenta e quatro por cento dos presentes responderam que é o aumento do átrio esquerdo.
Conclusão do caso clínico: durante o desclampeamento aórtico pós-circulação extracorpórea, há uma descarga
de catecolaminas sistêmicas, além dos autacoides geradores de inflamação. Nesse caso, a dose de medicamento betabloqueador administrada bloqueou a resposta do
miocárdio a esse tipo de descarga, fato que ocorre com a
adrenalina e a noradrenalina durante o desclampeamento.
Assim, o betabloqueador promove mais estabilidade em ritmo cardíaco e efetividade na contração miocárdica.
Indicação dos betabloqueadores
de ação ultracurta durante
cirurgias cardíacas com
circulação extracorpórea
O bypass cardiopulmonar é um fator importante na geração de reação inflamatória sistêmica. Dessa forma, por
melhor que seja a técnica de circulação extracorpórea, há
liberação de autacoides e reação inflamatória sistêmica.
Além disso, o fibrilado auricular é um paciente portador de
inflamação crônica na parede e no tecido de condução auricular, o que predispõe geração de arritmias, causa importante na elevação da morbimortalidade no pós-operatório.
Estudo prospectivo, randomizado e duplo-encoberto,
publicado no Journal of Cardiothoracic Surgery1, mostrou os efeitos dos medicamentos betabloqueadores de
curta duração na recuperação cardíaca após bypass
cardiopulmonar.
A figura 1 mostra que pacientes do grupo controle demonstraram menor taxa de recuperação espontânea (A) ou
ficaram um maior período de tempo em fibrilação ventricular (FV) pós-desclampeamento aórtico (B). O número de
pacientes tratados com esmolol que se recuperaram espontaneamente foi muito maior, assim como houve um menor número de casos de FV entre esse grupo de pacientes.
5
6. Simpósio-Satélite
Recuperação espontânea
35
30
25
15
10
5
0
Controle
Fibrilação ventricular (FV)
B
Casos (n)
Casos (n)
A
Esmolol
35
30
25
15
10
5
0
Controle
Recuperação espontânea
FV
O restante
Esmolol
O restante
Figura 1. Recuperação cardíaca pós-desclampeamento
6
B
A
FC imediatamente pós-CEC
100
FC dez minutos após
desclampeamento
100
80
80
FC (bpm)
120
FC (bpm)
120
60
40
60
40
20
20
0
0
Controle
Esmolol
Controle
Esmolol
Figura 2. FC pós-desclampeamento
p < 0,01
80
p < 0,05
60
Tempo (min)
Outro fator essencial foi a bradicardia (Figura 2). “Esse
aspecto é muito importante no período de reperfusão do
miocárdio que estava parado. Ainda mais, a frequência
retornou ao valor original dez minutos após o desclampeamento. Portanto, a rápida reversão de ação é uma vantagem evidente dessa classe de medicamentos”, explicou
Prof. Gastão Duval.
A figura 3 demonstra, ainda, que a estabilidade hemodinâmica ocorreu de forma mais rápida nos pacientes em
que foi administrado o esmolol.
Em 2002, Booth publicou, na Anesthesiology2, um estudo em que pacientes tratados com esmolol apresentaram
uma performance de contração, embora bradicárdica,
muito melhor que a do grupo controle. O grupo tratado
nesse estudo demonstrou melhor enchimento diastólico
do ventrículo após bypass cardiopulmonar e melhor taxa
de elevação de AMP cíclico intracelular.
Em outro estudo, o esmolol, infundido durante a fase
hipotérmica da CEC até dez minutos após a remoção do
clamp aórtico, associou-se a melhor desempenho do ventrículo esquerdo de 15 a 30 minutos após a CEC. Esse estudo foi realizado com ecocardiografia transesofágica, um
dos métodos mais sensíveis e menos invasivos de avaliação da função ventricular3.
O esmolol em concentrações milimolares promove
parada ventricular por dois mecanismos4: 1 mmol/l (e
abaixo), efeito inotrópico negativo pronunciado devido,
em grande parte, à inibição dos canais de Ca2+ do tipo L,
ou seja, há relaxamento, promovendo melhor enchimento
ventricular, melhora no débito e perfusão e altas concentrações inibem o potencial de ação, provavelmente em
razão da inibição dos canais rápidos de sódio.
A atividade inotrópica negativa é revertida rapidamente. As situações em que o betabloqueador deve ser
utilizado e as condições do paciente devem ser conhecidas. “O paciente que possui uma aurícula esquerda
aumentada, nesse caso, é aquele que apresenta hiper-
Tempo de clampeamento
aórtico
Tempo paralelo posterior
Tempo total de bypass
40
20
0
Controle
Esmolol
Figura 3. Tempo associado ao bypass entre os grupos
(um triângulo preto), p < 0,05 e (dois triângulos pretos),
p < 0,01 comparado com o grupo controle. O tempo posterior paralelo se refere ao tempo de remoção do clamp
de aorta à retirada da CEC
7. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico
tensão pulmonar moderada, demonstrando que a repercussão hemodinâmica da estenose mitral é significativa”,
afirmou professor Gastão.
Os dados do estudo de Killingsworth et al.5 sugerem
que o bloqueio de receptores beta-adrenérgicos de curta
duração na primeira fase de reanimação, em que as catecolaminas endógenas se encontram extremamente elevadas, pode melhorar a sobrevivência.
Uma metanálise de 20096 demonstrou que o uso
de esmolol em casos de isquemia perioperatória em
cirurgias cardíacas apresenta bons resultados quando comparado à ausência do uso. Além disso, os pacientes tratados com esmolol não necessitaram de
suporte hemodinâmico com medicamentos. Segundo o
professor, “a tendência à bradicardia ocorre de forma
dose-dependente, está relacionada com bolus abrupto e é rapidamente reversível. Na maioria das vezes, a
bradicardia relacionada ao esmolol não compromete o
débito cardíaco”. Os autores da metanálise concluíram
que o uso de esmolol se associa à redução de isquemia
e arritmias em cirurgias cardíacas.
“Deve-se lembrar que a profilaxia ou o tratamento da fibrilação ventricular com betabloqueador não
dependem do uso em longo prazo do medicamento. O
uso agudo (bolus ou infusão contínua) apresenta uma
ótima ação quanto a esse aspecto, mesmo que o paciente não utilize o medicamento continuamente”, advertiu o professor.
Há necessidade de mais estudos, principalmente de
coorte, para oferecer suporte a esses resultados positivos e promissores.
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