1. Colloque SI
28 octobre 2011
L’arrimage entre le
SI et le SIV

2. Qui sommes nous?
☺ Miriam Hayes : infirmière
miriam.hayes.cnesm@msss.gouv.qc.ca
☺ François Neveu : psychologue
françois.neveu.cnesm@msss.gouv.qc.ca

3. Constats de la dernière année
• Durant la dernière année, Miriam Hayes et
François Neveu, conseillers au CNESM, ont fait
le tour de la province afin d’offrir aux équipes
SIV en établissement et dans les milieux
communautaires une formation de 3 jours sur la
pratique du SIV.
• L’arrimage entre le SI-SIV est un des éléments
incontournables pour assurer des mesures de
soutien adaptées dans la communauté pour les
personnes les plus vulnérables.

4. Constats de la dernière année
• Variété des modèles de réseaux intégrés de
services en fonction des contextes
d’implantation :
•Métropolitain
•Urbain
•Semi-urbain
•Rural

5. Constats de la dernière année
• Il y a souvent absence de continuité des
soins et services
• Quasi-inexistence de liens formels entre SI et
SIV
• En matière d’organisation de services SI-SIV,
malgré un potentiel de contribution de
différentes disciplines, il y a souvent
insuffisance de collaboration entre les
médecins psychiatres, les omnipraticiens, les
professionnels et les intervenants.

6. Constats de la dernière année
• Il y a le «nous» 2e ligne et le «eux» 1ère
ligne
• Plusieurs personnes sont suivis (SI-SIV)
sans fin sur de très longues périodes, ces
personnes sont désignés :
«dossiers maintien»

7. Votre expérience de pratique
en réseaux intégrés
La transformation en cours du réseau
de la santé regroupe les acteurs de
manière différente et amène à revoir
les façons de travailler ensemble.
Comment se passent vos
collaborations avec les services de
moindre intensité?

8. Votre expérience de pratique
en réseaux intégrés
Les réseaux les plus consolidés en
terme de ressources répondent mieux
aux besoins.
L’intégration structurelle et la
participation à des tables de
concertation ou à des sous-comités
agissent indirectement et influencent les
modes de pratique ou l’organisation des
services.

9. L’importance de mettre fin au
moment opportun à l’épisode de
service SI-SIV
• En 2008, le New York State Office of
Mental Health offrait une bourse de 1,9
million afin d’étudier le processus de
transfert des personnes (step-down) des
équipes ACT

10. L’importance de mettre fin au
moment opportun à l’épisode de
service SI
Les 5 principes de Harbinger (Michigan)
Un transfert individualisé
Une continuité du personnel et du
service
Un seul service responsable
Un transfert graduel
Une communication entre les
équipes

11. Un transfert individualisé
Chacun des transferts doit se faire de
façon individualisée, parce qu’il y a des
domaines où la personne peut être plus
vulnérable quand elle fait le passage et
la transition vers d’autres types de
mesures de soutien.

12. Un transfert individualisé
3 phases :
1. Planification de la transition, mesure
des compétences et forces selon
divers domaines (échelle de
transition).
2. Soutien au développement des
habiletés, liaison et élaboration du
filet de sûreté.
3. Accompagnement au
désengagement, mettre fin à
l’épisode de service, suivi pour
mesurer l’évolution de la personne.

13. Un transfert individualisé
Outils pouvant aider à la transition de la personne
vers d’autres types de mesures de soutien :
WRAP (Wellness Recovery Action Plan)
Liaison et suivi de l’évolution des personnes
ayant quitté les services (SI-SIV); journal de
bord
New York State Transition Scale et
ACT Transition Readiness Scale
mesurer les niveaux de vulnérabilité selon des
domaines bien précis

14. New York State Transition Scale
Domaines ciblés :
• Engagement en regard de son traitement
• Conditions de vie résidentielle
• Prise de la médication
• Utilisation de l’urgence/unité d’hospitalisation
psychiatrique
• Comportements à hauts risques
• Consommation abusive de drogues/alcool
• Démêlés avec la justice (CETM/probation)
• Autonomie AVQ/AVD
• Capital social/habiletés relationnelles
• Travail/études/bénévolat, usage significatif de son temps
• Conditions médicales (santé physique)

15. Transition vers des services de
moindres intensité
• Traduction de:
«The Assertive Community Treatment
Transition Readiness Scale
User’s Manuel »
Gary S. Cuddeback, PH.D.
University of North Carolina
Ce projet a été soutenu par le financement du Département de
Santé Mental de l’Ohio et La Fondation de Santé du grand
Cincinnati

16. Transition vers des services de
moindres intensité
• Les équipes de SI-SIV ciblent certaines
personnes atteint de troubles mentaux
graves qui sont le plus sévèrement atteint
par un trouble mental grave, et
initialement, lorsque le SI a été développé
dans les années 1970, il était dit que la
personne inscrite au SI devrait l’être pour
la vie

17. Transition vers des services de
moindres intensité
• Cette perspective de suivre les gens pour la vie
a évolué et est contraire a ce que nous savons
maintenant en regard du potentiel de
rétablissement des personnes, même les plus
sévèrement atteint par la maladie mentale.
• De prétendre nécessaire de suivre les
personnes au SI-SIV toute sa vie va à l’encontre
de la croyance au potentiel de rétablissement
des personnes ayant un trouble mental grave.

18. Transition vers des services de
moindres intensité
• Un autre problème significatif dans la
communauté de pratique SI-SIV est la
capacité des équipes à répondre à la
demande et plusieurs personnes pourrait
bénéficier de SI-SIV mais n’y ont pas
accès.
• Plusieurs équipes arrivent à résoudre ce
problème d’accès en accompagnant les
personnes dans un processus de
transition du SI-SIV vers un service de
moindre intensité.

19. Transition vers des services de
moindres intensité
• Une minorité d’études ce sont penchés sur
la transition, d’une personne ayant un
trouble mental grave, du SI à des services
de moindre intensité. Il n’existait pas
d’outil de mesure standardisé qui permet
d’évaluer et d’identifier les personnes qui
seraient disposés et en mesure de faire la
transition vers des services moins intensif.

20. Transition vers des services de
moindres intensité
• La «Grille d’évaluation de la disposition
de la personne à faire la transition vers
une mesure de soutien moindre que le
suivi intensif en équipe» a été
développé afin d’aider les intervenant a
mieux identifier les personnes pouvant
graduer et ainsi mettre fin à l’épisode de
service SI. Cette grille peut être aussi utile
aux intervenants à l’œuvrent au SIV afin
de les guider a mieux identifier

21. Transition vers des services de
moindres intensité
• Cette grille peut être aussi utile aux
intervenants à l’œuvrent au SIV afin de les
guider a mieux identifier les personnes
pour qui il serait indiqué de mettre fin à
l’épisode de service SIV. De plus, la grille
permet en cours de suivi de mieux
planifier les stratégies d’actions et bien
identifier les domaines plus précaire a
travailler avec la personne.

22. Transition vers des services de
moindres intensité
• La grille comporte 18 items. Chaque item doit
être mesuré sur une échelle de 4 points : tout à
fait en désaccord (1), plutôt en désaccord (2),
plutôt d’accord (3), tout à fait d’accord. Par
exemple, l’item 1 dit, «la personne n’a plus
besoin de soutien de type intensif». Si vous êtes
tout a fait d’accord, le pointage sera de 4 pour
cet item. Avant de compiler la moyenne ou le
score total, les réponses pour les items 5, 7,12
et 17 doivent être inversées

23. Transition vers des services de
moindres intensité
• Donc si vous répondez tout à fait en
désaccord (1) à l’item 5, cette réponse doit
être inversée à 4 avant de procéder à la
compilation de la moyenne ou du score
total. Un minimum de 14 des18 items doit
être répondu avant de faire une
compilation. Un score total peut être
compilé en additionnant tout les items
pour lesquels il y a eu une réponse (entre
14 à !8 items).

24. Transition vers des services de
moindres intensité
• Le score total s’étend de 18 à 72. Le score
moyen peut être compilé en additionnant
tout les réponses des items et en divisant
par le nombre d’item pour lequel il y a eu
une réponse. Le score moyen s’étend de
1.0 à 4.0. Un grand total du score moyen
élevé et du score total élevé indique un
meilleur potentiel pour la personne à
pouvoir faire la transition du SI vers une
mesure de soutien moindre.

25. Transition vers des services de
moindres intensité
Voici les 18 éléments mesurés :
1. La personne n’a plus besoin de soutien/services de
type intensif
2. La personne a une bonne structure et organisation
dans sa vie au quotidien
3. La personne a un état mental stable depuis 6 mois
4. La personne vie une stabilité résidentiel depuis
plusieurs mois
5. La personne a été hospitalisée en psychiatrie au
cours des 6 derniers mois * (score inversé)
6. La personne reconnaît bien avoir un trouble mental
grave et connaît les symptômes de sa maladie

26. Transition vers des services de
moindres intensité
7. La personne a été incarcérée au cours des 6 derniers
mois * (score inversé)
8. La personne a un revenu financier stable et est
autonome financièrement
9. La personne est bien engagée dans son traitement
10. La personne est indépendante
11. La personne prend sa médication tel que prescrit et
de façon autonome
12. La personne a des besoins spéciaux (troubles de la
personnalité, problèmes de santé physique, problèmes
de dépendance/toxicomanie associé au trouble
mental) * (score inversé)

27. Transition vers des services de
moindres intensité
13. La personne reçoit les services et a accès aux
ressources nécessaire pour répondre à ses besoins
14. La personne possède un bon capital social et un bon
réseau de soutien
15. La personne occupe un emploi rémunérateur
16. La personne respecte et se rend à ses rendez-vous
sans assistance
17. La personne a eu des comportements perturbateurs
au cours des 6 derniers mois * (score inversé)
18. La personne a atteint ses objectifs en regard de son
plan de traitement

28. Une continuité du personnel
et des services
• La transition doit se faire naturellement
pour la personne. Elle ne doit pas
« sentir » qu’elle passe d’un « service » à
un « autre ». Cela demande de nous
ajuster à elle et d’ajuster nos façons de
travailler

29. Une continuité du personnel
et des services
Comment faire?
Participation et accueil aux réunions clinique
des équipes partenaires SI-SIV, unité
d’hospitalisation, services de base SM…
Accueil de nos partenaires autres que SI-SIV
à nos réunions cliniques
Évaluation ou suivi conjoint avec nos
partenaires SI-SIV et autres partenaires
Partage d’activités de formation

30. Une continuité du personnel
et des services
Une embûche?
L’accès aux services est souvent traité en
silo, même si le transfert d’informations entre
les intervenants (avec le consentement de la
personne) est un processus bien rodé

31. Une continuité du personnel
et des services
Pistes de solutions à l’amélioration de la mise en réseau :
Meilleur « réseautage » entre les 2 systèmes SI-SIV et
autres partenaires
Participer au traitement des demandes de services
au guichet d’accès
Promouvoir le maillage entre les différents niveaux d’action :
Décisionnel
Administratif
Clinique
Reconnaître l’importance de la qualité relationnelle dans le
lien entretenu entre la personne et l’intervenant, et capacité
de ce dernier à travailler le désengagement avec la personne,
attention de ne pas créer une relation de dépendance avec
les personnes

32. Un seul service
responsable
Bien établir qui est responsable durant le processus de
transition
Les rôles, mandats et responsabilités des dispensateurs
de services doivent être clairs et bien définis
« Se soucier de la façon qu’une personne quitte
nos services est aussi important que de la
façon dont elle y entre »
- Dr.Jean-Bernard Trudeau

33. Un transfert graduel
Reconnaître l’existence de 2 cultures de distribution
de soins et services différentes et tenter d’amoindrir
ces différences.
Reconnaître l’importance des liens de nature
informelle qui peuvent résulter d’initiatives isolées de
la part d’intervenants persévérants et dévoués.
Le partenariat interdisciplinaire, fondé sur un travail
conjoint réel, et non uniquement sur un système de
références, est identifié comme étant une des clés du
succès.

34. Un transfert graduel
Les clés d’une collaboration réussie sont les contacts
personnels et une communication régulière et claire :
apprendre à se connaître, s’apprivoiser
La poursuite du développement d’outils communs
Développer et consolider les stratégies
d’intégration entre la 1ère et la 2e ligne
Le SI et le SIV : nouveaux liens et alliances à développer

35. Une communication entre les
équipes
•Sans être un passage obligé, il doit exister des
passerelles dans les deux sens entre :
SI - SIV- SG
•Le type de soutien requis par la personne ne
se mesure pas qu’au nombre de rencontres par
périodes…

36. Une communication entre les
équipes
Le défi principal des divers acteurs du
réseau est d’apprendre à travailler
ensemble tout en se respectant.
Il est essentiel de se faire confiance et de
communiquer.

37. Une communication entre les
équipes
Le travail sur des projets d’intérêt commun
(logement social, transport, intégration au travail)
permet de développer entre les partenaires un
niveau de confiance et renforce l’émergence de
pratiques, d’une vision et d’un langage communs.
La qualité des relations entre les partenaires
repose sur « l’être humain ».

38. Avez-vous des questions?