Farmacoeconomia: mensuração de Custos em Saúde Conceitos Básicos Técnicas Ferramentas

1. Mensuração de Custos em
Saúde
Claudio Pericles
MD, MBA, MSc
Resulta®
Claudio.s.pericles@gmail.com
Claudio.pericles@resulta.srv.br

2. Disclaimer
Partimos da premissa de
que quase tudo pode
ser medido, valorizado
ou interpretado...

4. Perguntar para Responder
• Que Conceitos básicos devemos conhecer?
• O que medir?
• Por que medir?
• Como medir?
• Quando não medir?
• É possível comparar medidas?
• Como criticar uma medida?

5. • Passado:
– “Aspirina para dor de cabeça, Cataflam para dor muscular e
Buscopan para as abdominais...” (dito popular intra-hospitalar)
– 8 anos para desenvolvimento “pleno” de um fármaco
– Registro tardio de patentes
– Fármacos “seguros”
• Presente
– Mais de 1.200 fármacos legalmente disponíveis
– 10 anos para desenvolvimento PARCIAL de um fármaco
– Registro precoce de patentes
– Ausência de fármacos “seguros” – retirada do mercado pós-
lançamento
• Futuro
– Biotecnologia & Terapia genética (alvo-orientada)
– Limitação progressiva de recursos

6. “ Várias são as possibilidades,
do ponto de vista tecnológico.
No entanto, a realidade só brindará os
produtos economicamente viáveis.”
Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:
creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press,
1998:221

7. Sistemas de Saúde
“Um Sistema de Saúde consiste de arranjos organizacionais e processos
através dos quais uma sociedade faz escolhas em relação à produção,
consumo e distribuição de serviços de saúde.”
Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition.
Thomson South-Western. 2004.
“Um Sistema de Saúde inclui todas as atividades cujo o objetivo primário
é promover, restaurar ou manter a saúde.” World Health Report 2000
“O objetivo do financiamento de um sistema de saúde é tornar disponível
recursos financeiros, bem como estabelecer incentivos corretos para os
provedores, garantindo que todos os indivíduos tenham acesso a uma
saúde pública e a serviços de saúde efetivos.”
World Health Report 2000

8. Tecnologia
• “Conjunto de práticas para as quais se usam os conhecimentos
disponíveis para alcançar objetivos desejados.”
Ellul, 1964
• “Aplicação sistemática do conhecimento científico organizado
em tarefas práticas.”
Galbraith, 1977

9. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (EBM)
EFICÁCIA “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES IDEAIS
EFICIÊNCIA OS BENEFÍCIOS JUSTIFICAM OS CUSTOS
EFETIVIDADE “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES REAIS
CUSTO-EFETIVIDADE
Não é “economia”...
É quando o valor do benefício, no mundo real,
justifica os custos adicionais!

10. “ As pessoas insistem em confundir
PREÇO e VALOR.
Preço é o que se paga.
Valor é o que se quer levar.”
Warren Buffet, O Tao de Warren Buffet

11. Custos
DIRETOS PERSPECTIVAS
•Hospitalizações, •Sociedade
•Tratamento, •Governo
•Exames •Pagador privado
•Paciente
INDIRETOS
•Efeitos colaterais,
•Transporte,
•Perda de produtividade etc.
INTANGÍVEIS
•Dano psíquico
•Conflitos familiares etc

12. Economia da Saúde - Fundamentos
Economia da Saúde:
• Como indivíduos e sociedades exercem uma opção de escolha,
entre as alternativas na alocação dos escassos recursos destinados à
área da saúde, considerando custos e desfechos (outcomes).
Valores Monetários:
• NÃO são recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor.
Custo de Oportunidade:
• Prioridades não são absolutas, mas função de benefícios e custos
• A avaliação de custos e benefícios é subjetiva
• No processo de decisão é importante a avaliação marginal
• Diferentes indivíduos (“clientes”) podem entender custos e benefícios
de forma diferente

13. Economia da Saúde - Fundamentos
Demanda:
• Quanto maior a preferência ou vantagem PERCEBIDA (Utility), maior a vantagem de
pagar pelo produto ou serviço.
Igualdade vs Eqüidade:
• Eqüidade horizontal: Tratamentos (procedimentos) iguais para as mesmas necessidades
• Eqüidade vertical: Tratamentos (procedimentos) desiguais para necessidades distintas
Eficiência Alocativa - Critério Pareto:
• É alcançada quando não é mais possível alterar a alocação de recursos de modo a fazer
uma pessoa melhor sem fazer com que ao menos uma pessoa fique pior. Na prática as
alterações fazem com que alguns percam.
Incerteza, Probabilidades & Complexidade:
• Riscos comuns à saúde: alto risco de uso; Independência do risco; Seleção Adversa;
Lucros progressivos; “Moral Hazard”
• As decisões precisam ser tomadas, no dia-a-dia

14. Análise de Custos - fundamentos
Variabilidade de interpretação:
– Perspectiva da análise (ponto de vista)
– Alternativas que estão sendo comparadas na análise (alternativa “fazer nada” é
válida?)
– Tipo de análise (Custo-benefício? Custo-efetividade? Custo-utilidade?)
Potenciais problemas:
– Incerteza nas estimativas
– Definição de limites de confiança (análise de sensibilidade)
– Ganhos de produtividade & queda dos custos de produção
– Rápidas mudanças tecnológicas
– Capacidade com que o sistema irá operar (e.g., custo de uma RM varia se está em
uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade)
– Otimização/ uso mais eficiente de recursos (e.g., médico e enfermeira)
– Inclusão dos custos de pesquisa e desenvolvimento
– Incluir ou não custos indiretos em uma análise
– Quais custos diretos devem ser incluídos na análise (e.g., Papanicolau e consulta
apenas para prevenção do Ca ginecológico ou em prevenção global)

15. Síntese das Avaliações Econômicas
Maior custo
Descartar Em geral, novos tratamentos
(mais efetivos, porém de
maior custo)
Menor efetividade Maior efetividade
Em geral, o tratamento Cenário ideal
vigente Estratégia Dominante
Menor custo

16. “Financiamento da Saúde:
Conseguir dinheiro é difícil.
Gastá-lo bem, mais difícil ainda.
Os recursos serão sempre
limitados –- e cada vez mais
escassos.”
The New England Journal of Medicine – Editorial, 2005

17. Tendências de Otimização dos Sistema de Saúde
1. Uso racional de medicações / tecnologias
2. Controle das taxas e duração das internações
3. Redução de custos hospitalares
4. Programas de prevenção alocados por grupos de risco
5. Medicina Baseada em Evidências (EBM)
6. Pesquisa de mercado: fornecedores; epidemiologia;
farmacoeconomia; satisfação com serviços; benchmarks

18. Tendências da Incorporação de Tecnologia em Saúde
1. Aumento da Capacidade Resolutiva
2. Aumento da Velocidade Resolutiva/ Produtividade
3. Aumento nos Procedimentos Ambulatoriais
4. Redução do Tempo de Internação
5. Prevenção de Doenças e Reabilitação
6. Redes e Sistemas de Informação Médica
7. Transmissão de Dados e Imagens
8. Redução das Necessidades de Espaço Físico
9. Integração entre Sistemas de Diagnóstico e Terapia

19. Exemplos Práticos
Considere os seguintes exemplos de mensurações e
a tomada de decisões a seguir...

20. Exemplo 1 - Estudo de Caso:
Micose superficial ou Melanoma in situ?
Procedimento Cura Custa
A 99 % 1000
B 95 % 20
Qual importância - cura x valor ?

21. Exemplo 2 - Estudo de Caso:
Escolha de uma prótese
Procedimento Durabilidade Custa
A 4 anos 4000
B 12 anos 12000
Qual importância - durabilidade x desembolso ?

22. Exemplo 3 - Estudo de Caso:
Estratégia de follow-up após Reconstrução
Reconstrução vascular
Aorto – Ilíaca com Prótese
Análise de custo – efetividade se o seguimento com ultrassonografia
para detecção de falso aneurisma após a cirurgia aumenta a
expectativa de vida dos pacientes.
Conclusão:
Só se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54
anos de idade, começando 10 anos após a cirurgia.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2004

23. Exemplo 4 - Estudo de Caso:
Screening para Câncer de Pulmão com
Check Up & Screening de Câncer
Tomografia Computadorizada Helicoidal.
Análise utilizando Modelo de Markov com o objetivo de saber se TC de
tórax é uma alternativa viável nesses pacientes
Conclusão:
Somente é válido para pacientes de altíssimo risco para
câncer de pulmão.
Lung Cancer - 2004

24. Exemplo 5 - Estudo de Caso:
Check Up & Screening de Câncer de Próstata
Screening para Câncer de Próstata utilizando
PSA
Análise de custo – efetividade em termos de saúde pública.
Conclusão:
É custo – efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etário (i.e.,
a cada 5 anos).
Value in Health - 2005

25. Exemplo 6 - Estudo de Caso:
Fazer ou não plano de saúde?
Custo – Efetividade do Seguro Saúde
Análise de custo – efetividade em diferentes faixas etárias e o impacto
na qualidade de vida dos usuários.
Conclusão:
O seguro saúde é custo – efetivo na faixa etária entre 25 e 64
anos.
American Journal of Preventive Medicine - 2005

26. Exemplo 7 - Estudo de Caso:
Intervenção em Doença Coronariana Grave
Revascularização versus Angioplastia na
Doença Coronária de Múltiplos Vasos
Análise de custo – efetividade desses dois métodos como alternativa
primária.
Conclusão:
Revascularização mostrou-se mais custo – efetiva nesses
pacientes.
American Journal of Medicine - 2003

27. Exemplo 8 - Estudo de Caso:
Vacinação contra o Câncer de Colo de Útero
Vacinação contra HPV
Análise de custo – efetividade da vacinação em diferentes faixas
etárias
Conclusão:
A vacinação é custo – efetiva e importante ferramenta na saúde
pública principalmente na faixa de 12 a 15 anos.
Emerging Infectious Diseases - 2003

28. Exemplo 9 - Estudo de Caso:
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Utilização de Recursos e Custos em Pacientes
com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Conclusão:
Consultas, exames e internações representaram 9% dos custos
totais, ao passo que medicamentos representaram 45% desse
custo.
Ivone Minhoto Meinão

29. Exemplo 10 - Estudo de Caso:
Onde estão os custos na osteoporose?
Utilização de Recursos na Osteoporose Pós Menopausa
sem Fraturas.
Conclusão:
O custo com medicamentos ficou em torno de 9% , e o item de
maior significância foi o relativo aos gastos com transporte
dessas pacientes.
Marcos Bosi Ferraz

30. Exemplo 11 - Estudo de Caso:
Vale a pena implementar um política eficaz de manejo
dislipidêmico, na população em geral?
Teste de colesterol para adultos 25-39 anos =
US$ 20,000 / ano de saúde perfeita
No Brasil:
Custo da estratégia/ hab x Pop de 25 a 39 anos .
Conclusão:
O fato de uma estratégia ser custo-efetiva não garante que haja
recursos disponíveis para implementá-la.
Marcos Bosi Ferraz

31. Exemplo 12 - Estudo de Caso:
Vale a pena prevenir sangramento GI em pacientes em uso de
AINEs?
The Cost-Effectiveness of misoprostol in
preventing serious gastrointestinal events
associated with the use of nonsteroidal
antiinflammatory drugs
A Maetzel, C Bombardier, M Bosi Ferraz
Arthritis and Rheumatism 1998; 41:16-25

33. Cenário Mundial

35. O Custo da Desigualdade
“What matters in determining mortality
and health is less the overall wealth of
the society and more how evenly
wealth is distributed. The more equally
wealth is distributed, the better the
health of that society.”
British Medical Journal
e.g. Sweden, Japan vs USA

36. Investimento setorial em R&D, USA, 2000-2006
Fonte: Compustat

37. Taxas de mortalidade globais em alguns grupos terapêuticos
Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002

38. EUA 1950-2000  Expectativa de vida ao nascer
Evolução da Expectativa de Vida, USA
Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002

39. USA: Elevação dos Custos em Saúde
10000 20
8995
9000 18
17,4
8000 16
15,1
7000 14
13,3
5808
6000 12 12
% do PIB anual
USD per capita/ ano
10,5
5000 4670 10
8,3
4000 8
3000 5,9 2738 6
4,5
2000 4
1063
1000 2
346
84 143
0 0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010
USD$/ hab/ ano % PIB anual
Fonte: Folland et al 2001 e http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/t1.asp

40. Fuente: La Revue Prescrire
Poucas Inovações Farmacológicas Recentes
219
250 196 196
157
200
133 Extraordinário
Interessante
150 Aporta algo
Eventualmente útil
100 Não relevante
24
17 18 23 Fora dos padrões
50 9 11
12
Não relevante
9
4 2 5 6
4 4 Aporta algo
0 0
2000 2001 Extraordinário
2002 2003
2004

41. Será que quanto maior o % do PIB
(+ recursos) aplicada no
Sistema de Assistência à Saúde,
melhor será o Sistema de Saúde?

42. País Gastos em Saúde Gastos em Saúde
Total per Capita (USD) como % do PIB anual
1960 1990 1998 1960 1990 1998
______________________________________________________
Australia 517 1647 2040 4.9 8.2 8.3
Canada 600 2115 2250 5.4 9.2 9.3
France 396 1920 2120 4.2 8.9 9.6
Germany 495 1999 2400 4.8 8.7 10.6
Italy 270 1648 1660 3.8 8.1 7.6
Sweden 490 1861 1820 4.7 8.8 8.6
Switzerland 479 2196 2740 3.1 8.3 10.2
United Kindom 407 1191 1450 3.9 6.0 6.9
Japan 143 1350 1780 3.0 6.1 7.4
United States 820 3491 4270 5.2 12.6 14.0
Average 2250 9.3
Iglehart J, NEJM, 2000

43. Indicadores em Saúde
País Pop Prob morte % Pop Expectativa de vida
(Mi) <5 anos >60 anos ao nascer (anos)
(per 1000) Masc Fem
______________________________________________________
Australia 18 6 16 77 82
Canada 31 6 16 76 82
France 59 6 19 75 84
Germany 82 6 20 74 80
Sweden 9 5 23 77 82
Switzerland 7 6 19 76 82
United K 59 7 21 75 80
Japan 126 5 17 78 85
United States 276 8 17 74 80
BRAZIL 168 44 7.6 64 71
Average 10 18 75 81
The World Health Report – 2000 (WHO)

44. Financiamento dos Sistemas de Saúde
C o m p o s iç ã o d e F in a n c ia m e n to
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
R eino U nid o D inam arca Austrália E sp anha F inlând ia C anad á N o va P o rtug al EUA Á ustria Alem anha F rança C o rea
Z elând ia
P a g to d ire to S e g u ro p riv a d o fin s lu c ra tiv o s S e g u ro p riv a d o fin s n ã o lu c ra tiv o s S e g u rid a d e s o c ia l Im p o s to s O u tra s fo n te s

45. C o m pa riso n o f H e a lth S pe nding by F unc tio ns a s % To ta l
100%
80%
60%
40%
20%
0%
C zech R ep D enm ark G erm any F rance Italy 1997 C roatia
1999 1999 1998 1999 2002
O thers (Health Ad m inis tratio n, P ub lic Health, etc )
T herap eutic ap p lianc es
P harm ac eutic als & m ed ic al c o ns um ab les
O utp atient, Anc illary & Ho m e Health
Inp atient

46. Gasto Total em Saúde (% do PIB)
Média ~ 10% PIB

47. Gasto em Saúde Per Capita
Média ~USD $ 3.000 / pessoa

48. Financiamento Privado da Saúde
Média ~30% de inv. privado

49. Como Medir o Desempenho de um Sistema de Saúde?
• Inputs/Outcome =
– Custo-Benefício ou Custo-Efetividade
– e.g., custo $$ / redução da taxa de uma doença
• Inputs/Outputs =
– Indicadores de processos intermediários
– e.g., custo / hospitalização
• Outcome/ Outputs =
– Efetividade de uma determinada intervenção
– e.g., taxa de redução de uma doença / taxa de vacinação

50. Resultados dos Sistemas de Saúde
Mortalidade Infantil
Brasil* 22,58
Estados Unidos 6,8
Reino Unido 5,1
Esperança de Vida ao Nascer
Alemanha 3,9
Canadá 5,3 Brasil 71
Estados Unidos 77,8
Reino Unido 79
Alemanha 79
Canadá 80,2
Fonte: OECD Health Data 2007, DATASUS-MS 2004

51. Canadá: Nova Scotia – Estudo de Mortalidade
3/4 dos óbitos advém de 4 doenças crônicas
• Patologia % vs 1900
• Cardiovascular 50 +36%
• Câncer 39 +30%
• DPOC 6 +5%
• Diabetes 5 +3%
Essas doenças respondem por 60% dos custos médicos e por 78% das mortes prematuras.
E mais: alto índice de internações psiquiátricas, artrite etc

54. Custos dos Fatores de Risco
Canadá, Nova Scotia (2001 $ millions)
• Tabaco - cardiovascular, câncer, AVE, DPOC
• Obesidade - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes
• Sedentarismo- cardiovascular, câncer (cólon e mama), AVE, diabetes,
osteoporose
• Dieta - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes
Óbitos Diretos Indiretos Total
Tabaco 1,700 $188 $300 $488
Obesidade 1,000 $120 $140 $260
Sedentarismo 700 $107 $247 $354

55. Canadá - Cape Breton study:
• Baixo índice de desenvolvimento
• Câncer: Mortalidade (231.8 per 100,000) 25% maior que média
nacional
• Câncer: Perda de 2262 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000
habitantes: 41% maior que a média nacional
• HAS: 72% mais freqüente que a média nacional.
• DCV: Perda de 1684 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000
habitantes, 65% maior que a média nacional
• DPOC: Mortalidade 50% maior que a média nacional (9.2 per 100,000)
• Expectativa média de vida 5% menor que a média nacional
• Expectativa média de vida livre de incapacitação 11% menor que a
média nacional.

56. Determinantes Sócio-Econômicos da Saúde
• Educação, renda, estresse e vínculo empregatício são variáveis
modificáveis.
• Intervenções em estilo de vida costumam ser mais precocemente
eficazes nos estratos mais altos da população, ampliando hiatos de
desigualdade.
• Pobreza infantil: maiores índices de obesidade, retardo psicomotor,
doenças respiratórias, anemia, intoxicação, trauma etc
• Incapacidade e morte prematura são até 4x mais altos nas camadas
menos favorecidas.
• Uso de recursos médicos (Kephart)
– No high school = +49%
– Lower income = +43%
• Índices de hospitalização:
– Homens 15-39 = +46%; 40-64 = +57%
– Mulheres 15-39 = +62%; 40-64 = +92%

57. Conflito de Expectativas e Interesses
Interesses setoriais Custo Qualidade Acesso
Pesquisador
Ind insumos
Indivíduo/ usuário
Pagador
Sociedade
Paciente
Prestador/ Gestor
ALTO INDIFERENTE BAIXO

59. Take Home Messages (A)
1. O PIB pode crescer, e as desigualdades podem persistir.
2. Mais horas de trabalho = Mais PIB = Mais estresse.
3. PIB não leva em conta filantropia e voluntariado.
4. Diferenças regionais existem, mesmo em países ricos.
5. A manutenção da pobreza e da ignorância custa caro.
6. Custos mais altos em saúde:
– Doenças crônicas
– Custos indiretos

61. Mais Conceitos

63. Gestão de Custos vs Gestão de Preços
O lucro não é mais a margem desejada sobre o custo.
O lucro passou a ser obtido pela diferença entre o preço (agora
determinado pelo mercado competitivo) e os custos (estes sim, sujeitos
à administração da empresa).

64. Gestão de Custos vs Gestão de Preços
Objetivos da Gestão de Custos em Saúde:
Conhecimento detalhado da formação do custo das atividades
Conhecer o custo de cada ato médico para avaliação do
desempenho e formação do valor de vendas dos serviços.
Definir o volume mínimo de atividades necessárias, nas diversas
modalidades de serviços, para atingir o ponto de equilíbrio.
Desenvolver o mix adequado de serviços (tipo e quantidades)
Analisar a viabilidade dos investimentos.
Calcular o crescimento e lucro (ou prejuízo) do período.
Avaliação das áreas mais rentáveis.

65. Gestão de Custos vs Gestão de Preços
O que medir:
•Produto
•Linhas de produto
•Serviço
•Cliente
•Projeto
•Atividade
•Departamento

66. Gestão de Custos vs Gestão de Preços
Conceituação e Classificação dos Custos:
CUSTOS DIRETOS CUSTOS INDIRETOS
Pessoal (salários e encargos) Serviços (Energia, teles, água)
Materiais (limpeza, manutenção, Equipamentos – depreciação
combustíveis)
Instalações – depreciação
Materiais médicos
Impostos e taxas
Serviços prestados

67. Gestão de Custos vs Gestão de Preços
Conceituação e Classificação dos Custos:
ITEM DE CUSTO (1) FÓRMULAS DE RATEIO
Aluguel Área ocupada (m2)
Manutenção e conservação Horas de manutenção
Depreciação (2) Custo/ funcionário
Seguros (2) Ticket médio
Energia Elétrica Consumo de energia (%)
Água Consumo de água (%)
Telefone Número de ramais
Impostos e taxas (3) Área ocupada (m2)
Outros custos e despesas Número de funcionários
% do faturamento
% dos custos totais
Centro de Custos
Tempo de Internação
Número de Admissões

68. Classificação de Investimentos em Atividade Hospitalar
• TIPO I (investimento com retorno garantido)
– Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo
independentemente da essencialidade
• TIPO II (reposição de tecnologia operacional)
– Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno
Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo
• TIPO III (inovação tecnológica)
– Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou
Potencial de Uso ainda não foram totalmente estabelecidos
• TIPO IV (infra-estrutura)
– Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança
Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial

73. COMPROMETIMENTO DA RENDA BRUTA COM BENEFÍCIO-SAÚDE
• 70% das empresas tiveram aumento nos custos
saúde >5% sobre a inflação
Passivo
• Em 2002, as empresas gastaram mais de R$ 10 atuarial com
bilhões com benefício saúde benefício- % da Receita
Empresa
saúde Bruta
A 3.270.000 4,09%
83,12% 84,22%
78,16% 79,05% 79,91% B 1.454.944 7,49%
75,50% 75,54%
73,36%
C 250.403 14,00%
D 205.726 14,75%
1995 1996
1997
1998
1999 S1 E 193.424 16,35%
2000
2001
2002
F 107.507 14,03%
Evolução da Sinistralidade no Brasil
FONTE: FENASEG – BALANÇO SOCIAL 2002 Fonte: Pesquisa Towers Perrin 2002

74. % DE EMPRESAS NOS EUA QUE INTRODUZIRAM PROGRAMAS
DE GERENCIAMENTO DE DEMANDA (2002)
Gerenciamento de casos catastróficos
48%
Programas de gerenciamento de doenças e
casos (DMP) 38%
Call center (SAC) 24h coordenado por
enfermagem 35%
Centros de excelência/ Centros de
referência 34%
Programas locais de bem estar
27%
“Questionários” de avaliação de risco
19%
FONTE: “HEALTH CARE COST SURVEY” – Towers Perrin - 2002

76. Cenário Brasil

78. A LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS
SEVERIDADE DA
DOENÇA
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO
HOSPITALAR
PRONTO
ATENDIMENTO
ATENÇÃO AMBULATORIAL
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
A
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)

79. A CONCEPÇÃO A CONCEPÇÃO KAISER
HIERÁRQUICA DO SUS PERMANENTE (EUA)
Adesão Dispensação Assistência Populações Educação
terapêutica especializada farmacêutica prioritárias farmacêutica
Nível 3 - Pacientes altamente complexos
Nível 3 - Pacientes altam ente com plexos
Alta com plexidade
Gestão de Caso
Nível 2 - Pacientes com plexos Nível 2 - Pacientes com plexos
M édia com plexidade Gestão de Patologia
Nível 1 - 70-80% de pacientes Nível 1 - 70-80% de pacientes
com doença sim ples com doença sim ples
Atenção Básica Auto-Cuidado Suportado
FONTE: MENDES (2002) FONTE: SING & HAM (2006)

80. Município de Luiz Antonio, SP
10.000 habitantes (antiga Jataí)
629,5
47800
50000
600
45000
500 40000
529% 35000
400
30000
25000
300
20000
15000
200 100 10000
29% 129
10000
100
100
5000
0
0
2000 2005
Cresc Pop Cresc Gastos Saúde População 2005 Prescrições 2005

81. Conceitos
O Agravo e as Inconsistências Atuariais
Agravo – Definição: Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga
ao plano ou seguro de saúde, para contemplar o custo com as doenças e
lesões preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporária.
Agravo – Amparo Legal: O agravo deverá ser oferecido como alternativa à
cobertura parcial temporária, obrigatoriamente, para todos os novos
contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura
Parcial Temporária dependerá exclusivamente da decisão do consumidor
por meio de declaração expressa.
Agravo – Inconsistências: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras
não apresentam estatística suficiente para mensuração do Risco. (2) O Rol
de procedimentos instituídos pela Agência são passíveis de modificação a
qualquer momento.
Contato: (21)2531.0267

82. O Agravo – Exemplo de Cálculo
Patologia N. usuários Custo Prob Total
Cardiologia 5000 R$ 12.000,00 40% R$ 24.000.000,00
T. Renal 40 R$ 40.000,00 80% R$ 1.280.000,00
Diabetes 7000 R$ 3.000,00 30% R$ 6.300.000,00
outros 10000 R$ 2.000,00 50% R$ 10.000.000,00
Total 22040 R$ 41.580.000,00
Total do Custo R$ 41.580.000,00
N. de meses 24
N. total de usuários 100000
Custo Agravo Puro R$ 17,33
Total do Custo R$ 41.580.000,00
N. total de preexistencias 22040
Custo Agravo Puro R$ 17,33
Total a ser arrecadado R$ 9.166.876,80
Diferença R$ 32.413.123,20
Contato: (21)2531.0267

84. Modelos de Análise

86. Grau de Evidência & Recomendação
Desenho Evidência Custo Finalidade
Ensaio clínico ++++ +++ Terapêutica
Coorte +++ ++++ Etiologia, fatores de risco, prognóstico
Farmacoeconomia
(Health +++ ++ Terapêutica, Inclusão em Listas
Outcomes)
Caso-controle ++ ++ Etiologia, fatores de risco, prognóstico
Transversal + ++ Prevalência
Série de casos + + Doenças raras
Relato de caso + + Doenças raras

87. Etapas da Avaliação Econômica
1. Estabelecer a perspectiva (ponto de vista)
2. População a ser estudada + Local e período da análise
3. Estratégias a serem comparadas - descrever e especificar alternativas
4. Revisão da literatura
5. Para cada alternativa, especificar os possíveis desfechos e probabilidade
6. Medida da conseqüência / benefício
7. Especificar a unidade de desfecho
8. Realizar análise de sensibilidade
9. Especificar os recursos consumidos em cada alternativa
10. Atribuir valor monetário aos recursos consumidos
DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

88. Avaliação Crítica de Artigo
• Resumo Inferências dos Resultados
– Título, Tipo de Estudo & Objetivos  Quais são os resultados?
– Intervenção:  Quais são as conclusões dos autores?
– Desfechos clínicos: São coerentes com o resultado?
– Resultados  A discussão é convincente sobre as
– Conclusão conclusões?
• Pergunta  Podem os resultados ser generalizados
– Qual a hipótese do estudo? para grupos diferentes dos estudados?
– Qual a variável exposição: fator de risco?
Causa? Intervenção?
Importância
– Qual a variável resposta: Doença ?  A informação é clinicamente importante
Morte?  Em que tipo de pacientes você aplicaria
• Desenho do Estudo - validade os resultados?
– Qual o tipo de estudo foi realizado?  O estudo muda sua prática?
– O tipo de estudo é adequado para Aplicabilidade
responder a questão do estudo?  Os resultados são válidos para os meus
• Amostra - Validade pacientes?
– Como foi selecionada a amostra?  Similaridade
– Quais foram os critérios de inclusão e  Disponibilidade
exclusão?  Culturalmente aceitável
– Os pacientes não acompanhados são  Os efeitos positivos são maiores que os
citados? (perdas) efeitos colaterais?
– O autor discute o tamanho da amostra?  O custo é aceitável ?

89. Comparação entre 2
ou + alternativas?
SIM NÃO
Avaliação parcial Avaliação parcial
Avaliação completa Avaliação parcial
(custos & conseqüências)? Só Conseqüências? Custos?
(custos & conseqüências)? Só Conseqüências? Custos?
Custo-Minimização (CMA)
Custo-Benefício (CBA)
CUSTOS: Descrição de Descrição
Custo-Utilidade (CUA)
Análise de Custos custo-desfecho (COD) de Custos (CD)
Custo-Efetividade (CBA)
CONSEQÜÊNCIAS:
Descrição
Avaliação de eficácia
de Desfecho (OD)
Avaliação de efetividade
Comparando Avaliações em Saúde
DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130

90. TIPOS DE ANÁLISE ECONÔMICA “COMPLETA”
Método Custo Desfecho Foco
CBA $ (real) $ (real) Eficiência
alocativa
CEA $ (real) Unidade natural Custo para obter
(anos de vida uma unidade de
desfecho
ganhos)
CUA $ (real) Unidade natural Custo para obter
(QALYS) uma unidade
QALY

91. Análise de Custo-Benefício (CBA)
• PROS • CONS
– Compara o valor monetário de todos – Problemas:
os recursos consumidos (custos) • valorar ($) o estado de saúde
para prover a intervenção com o • valorar ($) a vida
valor monetário do desfecho
(benefício) proporcionado pela
intervenção. – CBA é de difícil realização porque
requer que TODOS os custos e
– Custos e desfechos são mensurados benefícios sejam mensurados (ou
em valor monetário (dólar, real). convertidos) em termos monetários
• Human Capital Approach
– Permite comparação entre • Willingness-to-Pay Approach
intervenções com diferentes
desfechos.
– Mais poderosa análise econômica,
única análise que captura eficiência
alocativa

92. Análise de Custo-Efetividade (CEA)
• PROS • CONS
– Fácil compreensão por parte dos clientes – Não pode ser utilizada para comparar
(médicos, tomadores de decisão) a intervenções com diferentes desfechos. Só
respeito do que significa a conseqüência permite a comparação de estratégias onde a
ou parâmetro clínico conseqüência, parâmetro clínico seja o
mesmo (mesma doença ou mesmo grupo de
– Boa quantidade de dados já disponíveis na doenças)
literatura a respeito da efetividade ou
eficácia das estratégias
– Não avalia a conseqüência como um todo
– Ética: A efetividade pode ser expressa em (mmHg não captura eventuais efeitos
unidades não monetárias. colaterais das estratégias sendo
• Vidas salvas (anos de vida ganho) comparadas)
• Dias de incapacidade evitada
• Casos tratados
• Custo incremental por benefício adicional

93. Análise de Custo-Efetividade (CEA)
DESFECHOS (OUTCOMES)
CUSTOS: •Melhora de parâmetro clínico
DIRETOS (e.g., PA)
•Hospitalizações, •Eventos evitados (ex. IAM,
•Tratamento, AVC)
•Exames, •Dias livres de sintomas
INDIRETOS •Anos de vida ganhos
•Redução de Hospitalização
•Efeitos colaterais,
•Eventos evitados
•Transporte,
•Perda de produtividade etc. Custos Desfechos UTILITIES
INTANGÍVEIS • QALYs: quality-adjusted
life-years
•Dano psíquico
• DALYs: disability-adjusted
•Conflitos familiares etc
life-years
Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER):
= Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento
1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88–92
2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

94. Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER)
Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER):
= Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento
Custo Incremental = (Custo intervenção A) - (Custo intervenção B)
Efetividade Incremental = (Efetividade A) - (Efetividade B)
ICER é utilizada para tomada de decisão
(e.g., $ por vida salva, $ por dia de incapacidade evitada)

95. Análise de Custo-Efetividade (CEA) & ICER
Droga A (nova) x Droga B (em uso)
CustoA - CustoB
__________
EfetividadeA - EfetividadeB
$280 - $120 = $ 160 = $ 80 = C$ 80 / mmHg
12-10 2 1

96. Patamares de Custo-Efetividade:
A OMS define o limiar de custo-efetividade como
< 3 vezes o PIB (GDP) per capita
Custo-Efetivo
 Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho (e.g. disability
adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$
30,000 per capita, nos EUA) são definidas como ALTAMENTE
CUSTO-EFETIVAS
 Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho ( DALY) custe
< 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 –US$90,000 per
capita, nos EUA) são definidas como CUSTO-EFETIVAS
No Brasil, as estimativas para 2008 são:
PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial)
PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial)
Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission
on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001

97. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook (CIA World factbook, MAY08)
1x PIB per capita: USD$ 9500
10000
3x PIB per capita: USD$ 28500 9600
9500
9000
8800
8500
8300
8100
8000
7600 7600
7500
7000
http://indexmundi.com
2003 2004 2005 2006 2007 2008
PIB per capita (US$)
No Brasil, as estimativas para 2008 são:
PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial)
PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial)

98. NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO PARA INCORPORAÇÃO DE
NOVAS TECNOLOGIAS
Maior Custo
Ca
Da
E
(REJEITAR:
Intervenção gera <
efetividade e > custo)
Ontario Cost/ QALY criteria Ba
Redução de QALYs Aumento de QALYs
Intervenções com valores
de cost-utility < Db
20.000/QALY são A
geralmente consideradas (IDEAL:
como tendo um valor Intervenção gera >
efetividade e < custo)
apropriado para o $
Bb
investido Cb
Menor Custo

99. Patamares da OMS (WHO) para Custo-Efetividade
Esta é a razão pela
qual são exigidas
avaliações econômicas
LOCAIS.
Custos Desfechos
• USA  USA  USA
– R$ 155000  R$ 52000-155000  R$ 52000
– USD$ 90000  USD$ 30000-90000  USD$ 30000
• Brasil  Brasil  Brasil
– R$ 50000  R$ 16500-50000  R$ 16500
– USD$ 28500  USD$ 9500-28500  USD$ 9500

100. Análise de Custo-Efetividade (CEA)
Cost per year of life gained
Treatment
(USD$)
Smoking cessation - physician counseling 2,600
B-blocker post-MI, high-risk 5,900
Statins (4S) 9,800
AIDS drug cocktails 17,500
B-blocker post-MI, low-risk 20,200
Driver’s-side air bag 27,000
Kidney dialysis 50,000
Annual mammography for women aged < 55 y.o 110,000
Exercise ECG for asymptomatic man, 40 y.o. 124,000
Cox-2 inhibitors for arthritis patients at low risk for 185,000
ulcers
Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G – 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332–336; T O Tengs,
Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157

101. CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS
INTERVENÇÕES EM SAÚDE
(GBP £, 1989-1990 )
INTERVENÇÃO CUSTO/ QALY
• Colesterol e tratamento com dieta 220
• Implante de marcapasso 1.100
• Cirurgia de prótese articulação coxofemural 1.130
• Troca valvar em estenose aórtica 1.140
• Transplante renal 4.710
• screening para câncer de mama 5.780
• Hemodiálise em hospital 21.970
• Eritropoetina em anemia + diálise 126.290
Drummond et al, 1993

102. Análise de Custo-Utilidade (CUA)
• PROS • CONS
– Similar a CEA. – Mensuração de utility é demorada e recurso
– CUA combina qualidade e quantidade de intensiva.
vida na mensuração do desfecho (Utility X – Não há consenso sobre o método de
Time). mensuração
– Utility = Nível de satisfação ou preferência • Em geral, pesquisadores acreditam que
que o consumidor obtém do consumo de abordagens “baseada em escolha” são mais
produtos ou serviços. apropriadas.(ex., standard gamble, time trade-
– Na teoria econômica, o consumidor toma off).
decisão de compra baseada no nível de – Utilidade é função = qualidade de vida *
utilidade por dólar gasto.
tempo de sobrevida
– O desfecho mais comumente utilizado na
CUA é Quality Adjusted Life Years – QoL, per se, NÃO é utilidade!
(QALYs).
• Exemplo: Pessoas com insuficiência renal
têm menor qualidade de vida, portanto, para
estas pessoas, 10 anos de vida poderiam
ser equivalentes a 5 QALYs.

103. QALY: Anos de vida ganhos, ajustados à qualidade
10 anos de vida 4 anos de vida
Escore = 0,1 Escore = 0,5
QALY = 1 QALY = 2

104. ALGUNS VALORES DE “UTILITY”
Estados de Saúde Utility
Saúde Perfeita (referência) 1.00
Mulher com sintomas da menopausa (ET) 0.99
Tratamento de Hipertensão Arterial c/ EC (ET) 0.95
Angina Leve (ET) 0.90
Transplantado de rim (TTO) 0.84
Angina Moderada (ET) 0.70
Angina Grave (ET) 0.50
Cego, surdo ou mudo (TTO) 0.39
Morte (referência) 0.00
Restrito à cama e com muita dor (ET) < 0.00

105. Limitações das Avaliações Econômicas
45% 41%
40%
35%
30%
25%
19%
20%
15%
10%
4%
5% 3%
0%
Estimativa das Escolha do modelo Escolha do agente Erros de cálculo
conseqüências analítico comparativo
Problemas detectados
Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits
Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121

106. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
• 6.000.000 idosos
• Incidência de Gripe = 5% idosos ao ano
• 0.5% com complicação e morte
– 5.700.000 sem gripe
– 300.000 com gripe
» 298.500 com gripe e recuperação total
» 1.500 mortes

107. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
Avaliação Econômica: QALYs:
• 2 possibilidades:  Idoso sem gripe:
 Utility = 0.8 (0 a 1)
– Vacinar (100% efetiva) ou
 Idoso com gripe e morte:
– Não Vacinar
 Utility = 0.0 (0 a 1)
• Vacinar –  Idoso com gripe e com
– Custo da vacinação – recuperação:
R$ 4,00/ idoso  Utility (15 dias) = 0.5 (0 a 1)
• Não Vacinar –
– Custo do tratamento dos
casos com gripe –
R$ 55,00/ paciente

108. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
QALYs QALYs em nível populacional
• QALY p/ Mortes acontecendo no Gripe e morte
meio do ano: (1.500 x 0.4) +
Gripe e recuperação
(0.8 x 182,5 d) + (0 x 182,5 d) = 0,4 (298.500 x 0.79) +
365
Sem Gripe
• QALY p/ Gripe e recuperação (5.700.000 x 0.8)
total:
(0.5 x 15 d) + (0.8 x 350 d) = 0.79 dividido por
365 6.000.000 (população de idodos) =
• Sem gripe:
(0.8 x365 d) = 0.8 = 0.79928
365

109. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
Análise Econômica: Análise Econômica:
Diferença de custos / Diferença de QALYs Diferença de custos / Diferença de
QALYs
Diferença de custos:
Custo total vacina + doença / # idosos R$ 1,25 / 0.00072 =
(6.000.000 x 4,00) – (300.000 x 55,00) =
R$ 7.500.000,00 R$ 1.736,11 / 1 QALY
R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 =
R$ 1,25 / idoso
A estratégia VACINAR custa
Diferença de QALYs: R$ 1.736 adicionais
0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso para cada QALY adicional
ganho

110. Take Home Messages (2)
1. Estudos de Farmacoeconomia são custo-efetivos e viáveis, em termos de tempo e
investimentos
2. Os dados internacionais não podem ser simplesmente replicados no país – é necessário
conduzir estudos locais
3. Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos -
que podem estabelecer subpopulações mais adequadas (segmentação alvo-orientada)
4. Estudos farmacoeconômicos não são aplicáveis só a produtos “caros”
5. Estudos farmacoeconômicos representam evidência e podem ajudar a promover o uso
ético e racional
6. Publicar é importante
7. Autoridades regulatórias levam em consideração estudos bem feitos
8. Estudos farmacoeconômicos representam uma efetiva aliança entre os departamentos
Comercial e Científico
9. Esta é uma tendência mundial, não um modismo
10. Se você não fizer, a concorrência o fará

111. Take Home Messages (3)
“Normalmente nascemos sem pedir,
e morremos sem querer…
Vamos aproveitar o intervalo!
(Dito popular)