Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia (French) presented at Hôpital Sacré Coeur in Milot, Haiti, 2011.
CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia - The CRUDEM Foundation
1. Les
Infec)ons
Opportunistes
dues
au
VIH/SIDA
Franck
V.
TURENNE,
MD
Universite
Notre
Dame
d’Hai)
Programme
Post-‐Gradue
de
Forma)on
en
Maladies
Infectueuses
2. Associa)on
entre
les
IOs
et
le
CD4
Histoire
Naturelle
de
l’InfecCon
a
VIH-‐1
400
Herpes
zoster
Tuberculosis
300
Oral
candidiasis
200
PCP
Oesophageal
candidiasis
Mucocutaneous
herpes
100
50
3. Importance
de
la
Preven)on
des
IOs
• Les
Pa)ents
ne
meurent
pas
directement
du
VIH,
mais
des
IOs.
• Reconnaitre
et
traiter
les
IOs
peut
prolonger
la
vie.
– Les
IOs
ac)ves
doivent
etre
diagnos)quees
et
treatees
avant
de
commencer
les
ARVs.
– Dans
le
cas
contraire
risque
de
developper
un
Syndrome
Inflammatoire
de
Recons)tu)on
Immunitaire
(IRIS)
et
la
mort.
• “Mieux
vaut
prevenir
que
guerir”
4. Defini)on
• Prophylaxie:
interven)on
pour
prevenir
la
survenue
d’une
pathologie
– Prophylaxie
primaire
–
mesures
prises
pour
prevenir
la
survenue
d’une
pathologie
chez
quelqu’un
qui
n’a
pas
encore
ete
aVeinte
– Prophylaxie
Secondaire
–
mesures
prises
pour
empecher
la
recurrence
d’une
pathologie
chez
quelqu’un
qui
est
déjà
aVeint
de
la
maladie
5. Syndromes
Pulmonaires
• Les
infec)ons
pulmonaires
chez
les
PVVIH
– Tuberculose
– Pneumonie
bacterienne
– PneumocysCs
jirovecii
– Occasionnellement:
• Nocardia
• Rhodococcus
equi
• Histoplasmose
• Cryptococcus
neoformans
• Autres
mycoses
(aspergillosis,
coccidioidomycosis)
• Mycobacteries
atypiques,
e.g.
M.
kansasii
• CMV
6. Syndromes
Pulmonaires
• Autres
Problemes
Pulmonaires
lies
au
VIH
– Sarcome
de
Kaposi
– Pneumonite
Inters))elle
Lymphocytaire
(LIP)
– Bronchiectasie
– Lymphomes
Non-‐Hodgkiniens
– Hypertension
Pulmonaire
7. La
Tuberculose
Pulmonaire
• IO
pulmonaire
la
plus
commune
chez
l’adulte
en
Afrique
sub-‐Saharienne1
– 28-‐75%
des
pathologies
pulmonaires
liees
au
VIH
• Presenta)on
souvent
atypique
due
a
la
faiblesse
de
la
reponse
immunitaire
– Chronique:
sem—mois—annee
• Toux
• AVeinte
de
n’importe
quelle
par)e
du
poumon
• Cavernes
sont
rares
• CXR
peut
etre
nega)ve
ds
1/6
des
cas
• TB
Miliaire
commune
• Dissemina)on
extrapulmonaire
commune
1
Int
J
Tuberc
Lung
Dis
2005;
9(8):826-‐835
9. TB
Pulmonaire
• CD4:
peut
se
manifester
a
n’importe
quel
CD4
– presenta)ons
“atypiques”
plus
frequentes
avec
CD4
bas
• Crachats
en
serie
– Nega)vite
n’elimine
pas
le
TB
pulmonaire
• X-‐Ray,
si
disponible
– Images
variables
– Pas
indispensable
si
crachat
s
posi)fs
12. Pneumonies
Bacteriennes
• Deuxieme
infec)on
pulmonaire
la
plus
commune
chez
les
PVVIH
en
Afrique
Sub-‐Saharienne1
• E)ologies
Mul)ples
– S.
pneumoniae
-‐H.
influenza
– Ps.
aeruginosa
-‐S.
aureus
– K.
pneumoniae
-‐P.
aeruginosa
– M.
catarrhalis
–
moins
courant
– Atypiques
–
moins
frequents2
•
Mycoplasma
pneumoniae,
chlamydia
spp.,
Legionella
1
Int
J
Tuberc
Lung
Dis
2005;
9(8):826-‐835
2
BartleV
JG,
Gallant
JE.
Medical
Management
of
HIV
Infec)on,
2007
Edi)on
13. Pneumonies
Bacteriennes
• Diagnos)c
est
surtout
clinique
• CD4
• Globule
Blancs
• Crachats
• Hemoculture
• X-‐Ray
du
thorax
14. Traitement
• Quid
an)bio)ques?
– Si
organisme
specifique
connu:
an)biotherapie
dirigee
• E.g.:
Gram
+
diplococci
Penicillin
– Si
inconnu:
ABX
a
large
spectre
• Couverture
des
organismes
les
plus
probables
suivant
age/presenta)on
• 2nd/3rd
genera)on
cephalosporins,
FQs
respiratoires
15. PCP
–
Histoire
• Debut
habituellement
subaigue
( jours-‐sem)
• N’uClisant
pas
la
prophylaxie
avec
le
Cotrim
• Symptomes
– Fievre
(80-‐90%)
– Toux
seche
(2-‐4
weeks)
– Dyspnee,
surtout
a
la
marche
– Adenopathies
moins
courantes
16. PCP
–
Examen
• Signes
Vitaux:
– Febrile,
Tachycardie,
Tachypnee
– Hypoxie
–
specialement
a
la
marche
(SAO2)
• Examen
du
thorax
– Normal
(40%)1
– fins
crepitants
a
la
base,
bilateraux
le
plus
souvent
– Signes
de
pneumothorax
• Autres
– Candidose,
derma)te
seborrheique
1AIDS
2002;
16:85
17. PCP
–
Dx
• CD4
<
200
• X-‐ray
du
thorax
– Pneumonie
inters))elle
Bilaterale
–
“papillon”
– Peut
ressembler
a
n’importe
quoi
• Crachats
Induits
• LBA
• Tests
sanguins
(peu
u)les)
– LDH:
souvent
eleve,
mais
non-‐specifique;
19. Traitement
• An)microbienne:
forte
dose
de
CoTrim
(15-‐20
mg
TMP/kg/d),
PO
or
IV
x
21
jrs
• Adjuvant:
Steroides,
O2
(si
hypoxie)
• Prophylaxie
secondaire
20. Pneumonie
bacterienne,
PCP,
ou
TB?1
Pneumonie
PCP
TB
Bacterienne
CD4
N’importe
<200
N’importe
Prevenu
par
Non
Oui
Non
Cotrim?
Debut
Chronique
(sem
-‐
aigue
( jrs)
Subaigue
(sems)
(adulte)
mois)
Perte
de
pds
+/-‐
+
+++
Dyspnee
d’effort
++
+++
+
Hypoxie
+
+++
+/-‐
AuscultaCon
+++
++
++
anormale
Infiltrats
lobaires
Infiltrats
inters))els
CXR
N’importe
(focal)
bilateraux
1Adapted
from
AIDS
2002;
16:85
21. Manifesta)ons
Gastro-‐Intes)nales
• Frequentes
chez
les
PVVIHs
– Pre-‐ARV:
a
peu
pres
1/3
des
pa)ents
developpaient
une
oesophagite1
– Les
maladies
gastro-‐intes)nales
etaient
tres
etendues
• Reduc)on
considerable
de
l’incidence
avec
les
ARVs2
– Parmi
les
pa)ents
qui
ont
eu
une
endoscopie
pour
n’importe
quelle
indica)on
la
frequence
des
IOs
69%
13%
1
Arch
Intern
Med
1991;151:1567
2
Am
J
Gastroenterol
2000;95:457-‐462
22. Lesions
Orales/Esophagiennes
• Diverses
e)ologies
– Candida
– EBV/Leucoplasie
Chevelu
de
la
langue
– HSV
– CMV
– Ulcers
oesophagiens
Idiopathiques
(IEU)
– Autres:
GERD,
MAC,
Cryptosporidium,
NHL,
KS,
induits
pr
les
co
(AZT),
• E)ologie
mul)factorielle
dans
25%
des
cas1
1
Arch
Intern
Med
1990;
151:1567
23. Lesions
Orales/Esophagiennes
• Histoire
• Symptomes
associes
– Lesions
Orales:
– Fievre
souvent
– Anorexie
asymptoma)que,
parfois
avec
douleur
– Complaintes
visuelles
– Esophagite:
– Diarrhee
• Dysphagie,
– Autres
selon
la
Odynophagie
pathologie
sous-‐
• Douleur
retro-‐sternale
jacente
(spasmes),
hoquets
• Hematemese
• Refus
de
s’alimenter,
vomissements
24. Lesions
Orales/Esophagiennes
• Examen
Physique
–
non
evocatrice
– lesions
orales
–
pas
toujours
presentes
dans
les
cas
d’oesophagite
– Perte
de
poids
– Deshydrata)on
• Labs
– Prelevements
pour
KOH
test
– Endoscopie
30. Oesophagite
a
CMV
• Peut
se
presenter
comme
des
ulcers
–
actuellement
plus
courant
que
HSV
– Des
etudes
prospec)ves
de
pa)ents
avec
oesophagite
ulcereuse:
50%
CMV,
5%
HSV1
– Parmi
ceux
qui
ont
echoue
le
traitement
fongique
empirique,
1/3
CMV2
• Symptomes/examen:
– Odynophagie,
douleur
retrosternale,
perte
de
poids,
deshydrata)on
– N/V,
febrile
– Lesions
orales
rare
– FONDOSCOPIE
1Ann
Intern
Med
1995;122:143
2Am
J
Med.
1996;
101:599
31. OEsophagite
a
CMV
• Diagnos)ques
– CD4
<
100
– Endoscopie
plus
biopsie
• Habituellement
plrs
ulcers
prof/superf
avec
bordure
surelevee
induree
et
fond
necro)que
• Oesophage
moy/dis
• Traitement
– Ganciclovir
IV
ou
valganciclovir
oral
32. Oesophagite
a
HSV
• Symptomes:
– Odynophagie,
dysphagie
– Douleur
thoracique,
Fievre
• Examen
– Lesions
orales,
nasolabiales
• Dx:
– CD4
<
100
– Endoscopie
–
pe)tes
plaques
ulcereuses,
diffuses
• raitment:
T
• cyclovir
(po
or
IV)
A
33. Diarrhee
• Histoire
– Aigue
or
chronique?
– Frequence,
volume
– Characteris)ques
des
selles:
consistance,
glaires,
sang,
pus
– Symptomes
Associes
• Fievre
• Nausee
• Douleur
abdominale:
peri-‐ombilicale,
crampe,
etc.
1
Gastroenterol
Clin
North
Am
1996;25:493-‐515
34. Diarrhee
• Examen
–
peu
d’informa)on
u)le
en
rapport
avec
une
e)ologie
specifique
– Evaluer
l’etat
d’hydrata)on
• Labs
– Globules
blancs
dans
les
selles
– Examen
des
selles:
O+P,
culture,
colora)on
ZN
modifiee,
selles
en
serie1
– Si
no)on
d’u)lisa)on
recente
ABX:
C.
difficile
– CD4
1
Gastroenterol
Clin
North
Am
1996;25:493-‐515
35. Diagnos)ques
Differen)els
• Quelque
soit
le
CD4
• Surviennent
seulement
– Shigelles
en
cas
d’immunosup-‐
– Salmonelles
pression
severe
(CD4
<
– E.
coli
– Campylobacter
100-‐200
cells/mm3)
– Amibiases
– Cryptosporidie
– Malaria
– Microsporidie
– Diarrhee
Virale
– Isosporose
– E.
coli
– MAC
– C.
difficile
– Cholera
– Giardia
36. Traitement
diarrhee
aigue
• Traiter
les
agents
specifiques
si
iden)fies
• Treatment
empirique:
– Cipro
(ou
Nalidixic
acid)
+
Metronidazole
• Cipro
et
Nalidixic
acid
pour
une
large
couverture
bacterienne
• Metronidazole:
Giardia,
Entamoeba,
et
C.
difficile
37. Diarrhee
Chronique
• EPS
– Giardia
– Entamoeba
• Selles
pr
ZN
modifie
– Cryptosporidie
– Isospora
– Cyclospora
• Selles
en
serie
• Traiter
agent
specifique
si
iden)fie
• Si
non:
traitement
empirique
38. Diarrhee
Chronique
• Premier
essai:
Cipro
et
metronidazole
• Si
pas
d’ameliora)on:
– Forte
dose
Cotrim
DS
1
CO
PO
QID
x
10
jrs
Plus
– “forte
dose”
metronidazole
x
10
jrs
• Isospora,
cyclospora,
la
plupart
des
bacteries
enteriques,
giardia,
and
entamoeba
histoly)ca
– Si
response
favorable,
con)nuer
Cotrim
1
DS
BID
X
3
sem
de
plus
(isospora)
39. Diarrhee
Chronique
• Si
pas
d’ameliora)on,
ajouter:
– Albendazole
x
3
sem
(microsporidiose)
– Considerer
ARVs
(cryptosporidiose,
enteropathie
a
HIV)
– Traitement
symptoma)que
40. Maladies
du
SNC
liees
a
HIV
• Meningite
Bacterienne
• Malaria
• Meningite
Tuberculeuse/tuberculome
• Cryptococcose
meningee
• Toxoplasmose
• Neurosyphilis
• Lymphome
Primaire
• Encephalopathie
associee
au
JC
virus
• Les
virus
herpe)ques
(HSV,
VZV,
CMV)
• Nocardia
• Demence/Encephalite
a
HIV
41. Meningite
TB
• AVeinte
Courant
du
SNC
chez
les
PVVIHs
– Meningite
basilaire
or
tuberculome
• Debut
–
insidieux
(sem
-‐
mois)
• Symptomes:
– cephalee,
Confusion,
Fievre
– Paralysie,
convulsions
– Perte
de
la
vision
ou
de
l’audi)on
– Autres:
toux,
dyspnee,
adenopathie
42. Examen
• Ex
Phys
– Signes
Vitaux:
Febrile
– Examen
Neurologique
• Altera)on
du
statut
mental
• AVeinte
des
NCs
• Hemiparesie
• Augmenta)on
des
reflexes
–
uni/
bilaterale
– Evalua)on
pulm:
meme
si
pas
de
toux
– Adenopathies
44. Traitement
• Recommanda)ons
Na)onales
– 2RHZE/6RH
– ETH
peu
de
penetra)on
au
niveau
cerebrale
– Recurrence
important
sans
RIF
• Cor)costeroides
et
meningite
TB:
indica)on
pour
tous
les
cas
–
diminue
la
mortalite
de
30%1
1-‐N
Engl
J
Med
2005;
352:628-‐630
46. Meningite
Cryptococcique:
Exam
• Ex
Phys
– S.
Vit:
Febrile
– Examen
Neurologique
• Altera)on
du
statut
mental
• AVeinte
des
NCs
• Augmenta)on
des
reflexes
–
bilaterale,
symmetrique
– Parfois
lesions
cutanees
avec
aspect
de
Molluscum
48. Traitement
• Induc)on:
Amphotericine
B
(+
flucytosine)
x
14d
• Consolida)on:
Fluconazole
400
mg
po
OD
x
8
weeks
• Suppression:
Fluconazole
200
mg
po
OD
un)l
CD4
>
350
x
6
mos
(ou
a
vie)
• Si
Ampho
B
non
disponible,
Fluconazole
800
mg
OD
x
14
days
comme
phase
d’induc)on
49. Traitement
• Ponc)ons
Lombaires
repetee
• NON
au
cor)costeroides
• HAART
des
que
possible
(risques
de
SIRI)
• Surveiller
les
toxicites
renales
de
l’Ampho
B
– Cr
q3-‐5
jrs
50. Toxoplasmose
–
Histoire
• Debut:
aigue/subaigue
• Symptomes:
– Fievre
– Cephalee
– Confusion
– Signes
de
Focalisa)on
neurologiques
– Crises
convulsives
• Toxoplasmose
rare
chez
les
PVVIHs
sous
Cotrim
51. Toxoplasmose
–
Examen
• Ex
Phys
– Signes
Vitaux:
Febrile
– Exam
Neurologique
• Altera)on
du
statut
mental
• AVeinte
des
NCs
possible
• Hemiparesie
plus
frequente
• Augmenta)on
des
reflexes
unilaterale
• Crises
convulsives
gen/loc
– AVeinte
extracerebrale
rare
52. Toxoplasmose
–
Diagnos)que
• CD4
<
100
• PL
– normale
• Serologie
– IgG
indique
une
exposi)on
anterieure
– IgM
peu
fiable
–
souvent
nega)f
chez
les
PVHIVs
• Diagnos)que
defini)f:
imagerie
(CT)
– Lesions
en
anneau
renforce
-‐
“ring-‐enhancing”
– Reponse
clinique
53. Toxoplasmose
–
Traitement
• Forte
dose
TMS
x
4-‐6
sem
• Preferre:
Pyrimethamine
+
Sulfadiazine
+
Folinic
acid
• An)convulsivants
prn
– Depakote
• Cor)costeroides,
pour
les
pa)ents
tres
malades
– Dans
ce
cas,
considerer
ajouter
therapie
an)-‐TB.
55. TB,
crypto,
ou
toxo?
TB
Crypto
Toxo
CD4
N’importe
<100
<100
Proteine
elevee,
CRAG+,
leg
aug
PL
glucose
bas,
proteine,
GBs
Normale
lymphocytes
TMS?
No
No
Yes
56. Neurosyphilis
–
Histoire
• Debut:
graduel
( jrs/sem/mois)
• Symptomes
– Cephalee
et
confusion
– Fievre
– Vision
double
– Paralysie
d’un
membre
– Perte
de
l’audi)on,
– Histoire
d’ulcera)on
genitale
solitaire
indolore
dans
le
passe
57. Neurosyphilis
–
Examen
• Examen
Physique
– Signes
de
Focalisa)on
• Hemiparesie
• AVeinte
des
paires
craniennes
– Pupille
d’Argyll-‐Robertson
– Altera)on
du
statut
mental
58. Neurosyphilis
–
Dx
et
Traitement
• Diagnos)que
• Penicillin
G
(X-‐Pen)
3
– CD4
million
units
IV
q4
hours
x
2
wks
– PL
• ↑
GB,
lymphocytes
• Alterna)fs:
taux
d’echec
haut
• Leg
↑
protein
• ↓
glucose
• RPR
posi)f
– RPR
serique
posi)f
59. Problemes
Dermatologiques
chez
les
PVVIH
–
Dx
Diff
• Dermatoses
Bact
• Dermatoses
Virales
– Infec)ons
due
a
S.
– Infec)on
retrovirale
aureus
aigue
– Angiomatose
Bacillaire
– Sarcome
de
Kaposi
– Syphilis
secondaire
Cutane
• Dermatoses
mycosiques
– Zona/varicelles
– Herpes
simplex
– Dermatophytoses
– Verrues
communes
et
– Candidose
planes
• Dermatoses
Parasitaires
– Molluscum
contagiosum
– Scabiose
60. Problemes
Dermatologiques
chez
les
PVVIH
–
Dx
Diff
• Dermatoses
Non-‐infec)euses
– Derma)te
seborrheique
– Psoriasis
– Eczema
– Folliculite
eosinophile
et
PPE
– Erup)ons
medicamenteuses
– Neoplasmes
61. Infec)ons
dues
a
S.
aureus
• Plus
de
50%
des
PVVIHs
aux
EU
presentaient
une
colonisa)on
nasale
avec
S.
aureus
• 4
types
majeurs
d’infec)on
causes
– Impe)go
– Folliculite
– Cellulite
– Infec)ons
)ssulaires
profondes
(absces,
pyomyosite)
• Peuvent
etre
causes
par
les
Streptocoques
(Group
A)
– Gram
nega)f
causes
de
folliculite
(Acinetobacter),
cellulites
(Helicobacter
cinaedi)
62. Infec)ons
dues
a
S.
aureus
• Diagnos)c
–
clinique
– Colora)on
de
Gram,
culture/ATBgramme
• Traitement
– ABX
An)-‐staphylococciques
– MRSA
–
suivant
ATBgramme
• Clindamycin
• TMP-‐SMX
• Vancomycin
66. Traitement
• Acyclovir
800mg
5/day
x
7-‐14
jours
PO
• Acyclovir
10
mg/kg
q8
hrs
IV
ds
les
cas
severes
ou
aVeinte
viscerale
• Ini)er
le
traitement
avant
72
hrs
du
debut
des
symptomes
si
possible
67. Herpes
Simplex
Virus
(HSV)
• Symptomes:
– Mul)ple
vesicules
groupees,
dlr;
ulcera)on
et
aggrega)on
• Bouche
et
sphere
genitals
plus
souvent
aVeints
68. Infec)on
a
HSV–
Traitement
• Acyclovir
400mg
TID
x
7-‐14
jrs
PO
• Acyclovir
10
mg/kg
q
8
hrs
IV
ds
les
cas
severes
ou
aVeinte
viscerale
• Ini)er
le
traitement
avant
72
hrs
du
debut
des
symptomes
si
possible
69. Sarcoptose
• Prurit:
nocturne
• Histoire
Familiale
• Lesion
Typique:
lineaire,
en
terrier
• Autres
lesions:
papules,
vesicules
• Distribu)on:
axillaire,
interdigitaux,
tronc,
• Face
rarement
aVeinte
70. Sarcoptose
• Traitement
– 5%
Permethrin
creme
– Bain
chaud
– Applica)on
cutanee
de
la
tete
au
pied
X
8
a
12
hrs
• Benzyl
Benzoate
QD
X
3
jrs
• An)histamines
• Traitement
de
tous
les
contacts
proches
71. Derma)te
Seborrheique
• Pres
de
85%
des
PVHIV
• Squames
jaunatres
ou
grisatre
sur
fond
erythemateux:
– Cuire
chevelu
– Face
– Thorax
et
dos
– Zones
Intertrigineuses
• E)ologie
–
Pityrosporum?
• Traitement
– Steroides
et
cremes
an)fongiques
72. Folliculite
Eosinophile
et
PPE
• Peut
apparaitre
dans
les
cas
avances
de
la
maladie,
• Mais
plus
frequent
apres
ini)a)on
des
ARVs
(SIRI)
• E)ologie
inconnue:
champ,
demodex,
mites
• Micro-‐papules/pustules
(2-‐3mm)
erythemateuses
sur
la
face,
epaules,
tronc,
par)e
sup
des
bras
• Intensement
prurigineux
73. Eosinophilic
Folliculi)s
and
PPE
• Traitement
– Steroides
loc
– Itraconazole
– Metronidazole
– Phototherapie
– ARVs
Pictures
from
Dermatol
Clin
24
(2006)
439–448