Antibióticos profilácticos en endoscopia

1. Profilaxis Antibiótica en Endoscopia
Dr. Calixto Duarte Chang
Abril 2016

2. • La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena en el torrente
sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia a causa de ruptura de la
mucosa o trauma relacionado con la procedimiento.
• La bacteremia àbajo riesgo de infección en los tejidos remotos: EI
• Pueden ocurrir infecciones locales en las que un espacio o tejido
típicamente estériles se contamina por un accesorio endoscópico o por
inyección de contraste.
INTRODUCCIÓN
Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

3. INTRODUCCIÓN
Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

4. • La bacteremia puede ocurrir después de procedimientos endoscópicos y
se ha postulado como un factor de riesgo para EI.
• Sin embargo, infecciones clínicamente significativas son extremadamente
raras.
• A pesar de un estimado de 14,2 millones de colonoscopias, 2,8 millón
sigmoidoscopías flexibles por año realizadas en los Estados Unidos sólo
se han descrito aproximadamente 25 casos de EI con la asociación
temporal de un procedimiento endoscópico
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Seeff LC Gastroenterology 2004
Sekino Y Endoscopy 2010
Yu-Hsien L Internt Med 2010
Malana AN Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

5. Bacteremia
asociado
a
Procedimientos
Endoscópicos
BAJO
Riesgo
de
Bacteremia
ALTO
Riesgo
de
Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

6. ALTO
Riesgo
de
Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

7. • Los índices más altos de bacteremia se han
reportado con:
• Dilatación esofágica, la escleroterapia de
varices, e instrumentación de los conductos
biliares obstruidos.
• La tasa de bacteremia: dilatación esofágica
se demostró en un 12% a un 22% en 3
ensayos prospectivos
• Los organismos generalmente
àStreptococcus viridans fue el organismo
aislado en el 79% de los casos.
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA
Hirota WK Gastrointest Endosc 1999

8. • La bacteremia puede ser más frecuente con dilatación de estenosis
malignas que benignas…
• Además, con el paso del múltiples dilatadores en comparación con una sola
dilatación
• Bacteremia y escleroterapia de varices: hasta un 52%, con una media del
14,6%.
• LBVE ha sustituido en gran medida la escleroterapia, se ha asociado con
tasas de bacteriemia de 1% a 25%, con una media de 8,8%.
Nelson DB Gastrointest Endosc 1998
Sandy H Gastrointest Endosc 1985
Lin OS Am J Gastroenterol 2000
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA

9. • Mientras que la CPRE en pacientes con obstrucción biliar se ha asociado
con una baja tasa de bacteriemia de 6,4%, la incidencia aumenta hasta un
18% en de obstrucción biliar con drenaje incompleto
Nelson DB Gastrointest Endosc 2003
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA

10. • No existen datos que demuestran una asociación causal entre
procedimientos endoscópicos y EI o que la profilaxis antibiótica antes de
los procedimientos endoscópicos protege contra el desarrollo de la misma.
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y EI

11. BAJO
Riesgo
de
Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

12. • Gastroscopia con o sin biopsia se asocia con tasas de bacteremia hasta
8%, con una media de 4,4%.
• Las bacteremias son transitorias / se observan por lo general con una
corta duración ( 30 minutos) y no se asocian con eventos adversos
infecciosos.
• Las tasas de bacteremia asociada con colonoscopia puede ser tan alta
como 25%, con una media de 4,4%.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Connor HJ Endoscopy 1983
Nelson DB Gastrointest Endosc 2003

13. • La bacteremia es poco frecuente (6,3%),
incluso con procedimientos terapéuticos
de colon: como la inserción de un stent
colónico
• La tasa de bacteremia con
sigmoidoscopia flexible es à1%.
• No existen datos sobre el riesgo de
bacteriemia asociada con la
enteroscopia
• Probablemente bajo y comparable a
EDA de rutina.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Chun YJ Dig Dis Sci 2012
Goldman GD Am J Gastroenterol 1985
Llach J Gastrointest Endosc 1999

14. • La frecuencia de bacteremia después del USE, con o sin PAAF, es simliar
a la endoscopia alta de diagnóstica.
• Estudios prospectivos en pacientes sometidos a USE –PAAF de lesiones
quísticas y sólidas a lo largo el tracto gastrointestinal superior indican una
baja prevalencia de bacteremia àvan desde 4,0% a 5,8%.
• USE-PAAF de lesiones rectales sólidas y perirrectales está asociado con
un bajo riesgo de bacteremia, con un estudio que informó un riesgo del
2%.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Jannsen J Gastrointes Endosc 2004
Early DS Gastrointest Endosc 2013
Levy MJ Clin Gastroentero Hepatol 2007

15. • Bacteremia transitoria ocurre con
frecuencia durante la actividad
diaria de rutina
• Con tasas superiores a las asociadas
con los procedimientos endoscópicos
• Cepillado y el uso hilo dental se ha
asociado con tasas de bacteremia de
20% a 68%
• El uso de palillos de dientes con tasas
de 20% a 40%, e incluso la
masticación de alimentos, con tasas
que van del 7% al 51%.
PROCEDIMIENTOS: ENDOSCOPIA DE RUTINA
Wilson W Circulation 2007

16. El propósito de la profilaxis antibiótica durante la
endoscopia gastrointestinal es reducir el riesgo de
infecciones de origen iatrogénico y las
complicaciones pontenciales.
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES

17. ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES
CONDICIÓN
Obstrucción
biliar
en
ausencia
de
colangi<s
con
drenaje
incompleto
CONDICIÓN
Lesión
sólida
en
el
TGI
superior
Lesión
sólida
en
el
TGI
inferior
CONDICIÓN
QUISTES
DE
MEDIASTINO
QUISTES
PANCREÁTICOS
PROCEDIMIENTO
COLOCACIÓN
DE
SONDA
PEG
CONDICIÓN
CIRROSIS
CON
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
CONDICIÓN
DISPOSITIVOS
CARDÍACOS
VALVULARES
Y
NO
VALVULARES
CONDICIÓN
PRÓTESIS
ARTICULARES
CONDICIÓN
DIÁLISIS
PERITONEAL

18. PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• La
(AHA)
indica
que
la
administración
de
an<bió<cos
profilác<cos
exclusivamente
para
prevenir
EI
ya
no
es
recomendado
para
los
pacientes
some<dos
a
endoscopia
diges<va
ü Casos de EI asociados con los procedimientos GI son
anecdóticos
ü No hay datos concluyentes del vínculo entre los
procedimientos GI y el desarrollo de EI
ü No existen datos que demuestran que los antibióticos
profilaxis previenen EI después de la endoscopia
ü EI es más probable que sea causada por bacterias
que resultan de actividades diarias
Wilson W Circulation 2007

19. • La AHA también ha delineado
condiciones cardíacas asociadas con
mayor riesgo de EI
– Prótesis valvulares cardíacas (mecánica o
bioprótesis)
– Historia de EI anterior
– Trasplante cardíaco que desarrollan
valvulopatía cardiaca
– Cardiopatía congénita
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Wilson W Circulation 2007

20. • Pacientes con patología cardíaca con
infecciones del tracto GI en la que el
Enterococcus puede ser el agente etiológico
(tales como colangitis) y sobre todo aquellos
pacientes candidatos a un procedimiento
endoscópicoà con alto riesgo de bacteriemia
– (Como CPRE)
• La AHA sugiere que la inclusión de un
antibiótico activo contra el Enterococcus
– Vancomicina / Ampi –Cefta / Linezolid / Imipenem
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Wilson W Circulation 2007

21. Endoscopy / synthetic vascular grafts and other
nonvalvular cardiovascular devices
• En 2003, la AHA indicó que no había evidencia de que los
microorganismos asociados con procedimientos endoscópicos GI
causaran infección de dispositivos cardiovasculares no valvulares
• AHA declaró recientemente que la profilaxis antimicrobiana no es
recomendada para procedimientos endoscópicos en pacientes con
dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares
Baddour LM J Am Dent Assoc 2011

22. OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
Kashab MA Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Kapral C Eur J Gastroenterol Hepatol 2012
Niederau C Gastrointest Endosc 1994
• CPRE con drenaje es el tratamiento de elección para el manejo de la
colangitis aguda
• Los pacientes con colangitis aguda debe ser tratada con antibióticos
ü Dosis única de profilaxis adicional previo a CPRE no es recomendado.
• Colangitis y sepsis en CPREàse presentan hasta en un 3% de los casos
• Aunque la profilaxis antibiótica se ha demostrado que reduce la incidencia
de bacteremia asociada a CPRE
ü La antibióticoterapia pre-procedimiento no previene la colangitis.

23. Harris A Endoscopy 1999
• Un meta-análisis de 5 estudios aleatorizados, controlado con placebo, no
mostró una disminución en la incidencia de colangitis y/o sepsis con la
profilaxis antibiótica de rutina antes de la CPRE
Bacteremia for patients receiving antibiotic
prophylaxis prior to ERCP.
RR 0.39 (95% CI, 0.12-1.29)
Sepsis/cholangitis for patients receiving
antibiotic prophylaxis prior to ERCP.
RR 0.91 (95% CI, 0.39-2.15)
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR

24. OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
Brand M Cochrane Database Syst Rev 2010
• Una revisión sistemática Cochrane
que incluyó 9 ensayos clínicos
aleatorizados que incluyó 1573
pacientes concluyeron que los
antibióticos profilácticos reducen la
bacteremia y pueden prevenir
colangitis y la sepsis en pacientes
sometidos CPRE electiva
• Prevenir la colangitis (RR
0,54, IC 95%: 0,33 a 0,91)
• Bacteremia (RR 0,50; IC del
95%: 0,33 a 0,78)

25. Motte S Gastroenterology 1991
Byl B Clin Infect Dis 1995
• El drenaje biliar incompleto à 91% casos de sepsis...
ü La terapia con antibióticos se recomienda: con drenaje incompleto de la vía
biliar durante la CPRE
ü Procedimiento laborioso àcolangiocarcinoma hiliar y colangitis esclerosante
primaria
• Se ha demostrado beneficio cuando los antibióticos se continuaron
después de los procedimientos
ü Esta estrategia puede reducir los eventos adversos infecciosos
ü En pacientes con seudoquistes pancreáticos con inyección de contraste
durante el procedimiento.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR

26. Bianco JA Am J Med 1990
• Los antibióticos profilácticos pueden beneficiar a los pacientes con
neutropenia severa y/o malignidad hematológica avanzada.
• Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sepsis después de la
endoscopia
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR

27. • La manipulación de la vía biliar durante la
CPRE en pacientes con obstrucción biliar
maligna puede introducir bilis y/o material
de contraste en la vesícula biliar
• Puede resultar en à colecistitis aguda
• La utilidad de los antibióticos profilácticos
periprocedimiento no han sido estudiados
en este escenario pero puede ayudar a
prevenir el desarrollo de complicaciones.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR

28. ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO (USE)
• La infección clínica o sepsis después
USE-PAAF es poco frecuente
• Existen pocos datos relativos a la
desarrollo de eventos adversos
infecciosos después de USE
• En dos esutdios que comprende un
total de 672 pacientes sometidos a
EUS-FNA de lesiones sólidas del TGI
àsólo 3 pacientes desarrollaron
sepsis
Eloubeidi MA Gastrointest Endosc 2006
Williams DB Gut 1999

29. USE: LESIONES QUÍSTICAS
• La administración de antibióticos se ha recomendado antes, y durante los
3 a 5 días siguientes de la PAAF de lesiones quísticas
ü La razón principal para la profilaxis antibiótica
ü Con el fin de prevenir la infección del quiste.
• El beneficio de los antibióticos profilácticos en la PAAF de lesiones
quísticas no se ha evaluado en estudios prospectivos, aleatorizados.
• En un análisis retrospectivo de 603 pacientes sometidos a EUS-FNA de
quistes pancreáticos
• 90% recibió profilaxis con antibióticosà sólo 1 paciente desarrolló sepsis.
Barkay O Curr Gastroenterol Rep 2009
Lee LS Clin Gastroenterol Hepatol 2005

30. USE: LESIONES QUÍSTICAS
• Se han reportado episodios de sepsis en pacientes sometidos EUS-FNA
de quistes de mediastino
• Reporte de casos y serie de casos con un número limitado de pacientes
han reportados infección de los quistes mediastínicos y mediastinitis
después de la EUS-FNA, algunos se producen a pesar del uso de
antibióticos profilaxis
• El rol de los antibióticos profilácticos en pacientes sometidos diversos
procedimientos EUS intervencionista
• (por ejemplo, pseudoquiste drenaje, drenaje biliar, inyección con aguja fina de
los quistes y / o tumores, colocación de fiduciales) no ha sido estudiada
Diehl DL Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

31. PEG
• Los pacientes sometidos a la colocación del
tubo PEG son vulnerables a las infecciones
ü la edad, compromiso nutricional, la
inmunosupresión, y comorbilidades
subyacentes.
• Se ha visto una diferencia estadísticamente
significativa reducción en la incidencia de la
infección periestomal con la administración
de antibióticos profilácticos (OR 0,36; IC
95%, 0,26 - 0,50).
ü 12 estudios : 1271 pacientes
Lipp A Cochrane Database Syst Rev 2006

32. CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Un metaanálisis de 12 ensayos
aleatorizados y controlados, incluyó
1241 pacientes cirróticos con
sangrado gastrointestinal mostró
que la profilaxis antibiótica se
asoció significativamente con
menor mortalidad general,
mortalidad por infecciones, y menor
incidencia global de infecciones
bacterianas
Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011

33. CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA: Ceftriaxone vs Norfloxacin
Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011
CeVriaxona
intravenosa
es
más
eficaz
que
la
norfloxacina
oral
en
la
profilaxis
de
infecciones
bacterianas
en
pacientes
con
cirrosis
avanzada
y
hemorragia.
• 111 pacientes con cirrosis avanzada
ü (al menos 2 de los siguientes:
ascitis, la desnutrición severa,
encefalopatía, o bilirrubina ︎3 mg /
dl) y hemorragia gastrointestinal
• Aleatorizados a norfloxacina oral
(400 mg dos veces al día; n ︎ 57 ) o
ceftriaxona intravenosa (1 g / día; n ︎
54) durante 7 días.
• Objetivo: prevención de
infecciones bacterianas dentro de
los 10 días

34. PRÓTESIS ORTOPÉDICAS
• Las infecciones en relación con
protésis articulares relacionada con
procedimientos endoscópicos es
extremadamente raras
ü Casos aislados de artritis séptica
después de la endoscopia
Vandeerjoft N Engl J Med 2004

35. INMUNOCOMPROMETIDOS / NEUTROPENIA SEVERA.
• Los pacientes con neutropenia grave y enfermedades hematológicas
malignas avanzadas están en mayor riesgo de bacteriemia y sepsis
después de la endoscopia gastrointestinal
• No existen datos sobre si los pacientes inmunocomprometidos (por
ejemplo, los receptores de trasplantes de órganos, los pacientes con VIH)
tienen aumento del riesgo de infecciones relacionadas con la endoscopia
GI
• Por tanto, la administración sistemática de antibióticos profilácticos en este
grupo no se recomienda
Bianco JA Am J Med 1990

36. DIÁLISIS PERITONEAL
• La peritonitis en pacientes
sometidos a diálisis peritoneal
ambulatoria puede ser el resultado
de la translocación de
microorganismos a través de la
pared intestinal
• Los procedimientos endoscópicos
en los pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria puede dar
lugar a una peritonitis.
Piraino B Perit Dial Int 2011
Poortviliet Neth J Med 2010;

37. DIÁLISIS PERITONEAL.
• OBJETIVE:
ü The objective of this study were to examine whether colonic
diverticulosis is a risk factor for the development of enteric peritonitis
• METHODOLOGY:
ü All continuous ambulatory PD patients that had barium enema and
colonoscopic examinations performed between January 1994 and
January 2006 were included.
ü They were divided into 2 groups: patients with diverticulosis and
patients without diverticulosis
Yip T Perit Dial Int 2010

38. DIÁLISIS PERITONEAL.
Yip T Perit Dial Int 2010
• Retrospec<ve
• 104
Chinese
pa<ents
received
110
colonoscopies
and
51
barium
enema
examina<ons
• Mul<variate
logis<c
regression
analysis
showed
that
the
presence
of
diver<culosis
(OR
5.17,
95%
CI
1.86
–
14.40;
p
=
0.002)
and
diver<culosis
involving
the
ascending
colon
(OR
6.89,
95%
CI
1.43
–
33.32,
p
=
0.016)
were
independent
risk
factors
for
the
development
of
enteric
peritoni<s

39. DIÁLISIS PERITONEAL
• ISPD recientemente emitió una declaración que indica que los
antibióticos tal como ampicilina (1 g), más una dosis única de un
aminoglucósido, con o sin metronidazol, dado por vía intravenosa
inmediatamente antes de un procedimiento endoscópico GI puede
disminuir el riesgo de peritonitis
• Es importante destacar que la ISPD recomienda que el abdomen sea
vaciado de líquido antes de cualquier procedimiento que implique
pelvis o abdomen incluyendo colonoscopia

40. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
Obstrucción
biliar
en
ausencia
de
colangi<s
CPRE
CON
DRENAJE
COMPLETO
PREVENCIÓN
DE
COLANGITIS
NO
RECOMENDADA
Obstrucción
biliar
en
ausencia
de
colangi<s
CPRE
CON
DRENAJE
INCOMPLETO
PREVENCIÓN
DE
COLANGITIS
RECOMENDADA.
CONTINUAR
ATB
DESPUÉS
DEL
PROCEDIMIENTO

41. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
Lesión
sólida
en
el
TGI
superior
USE-­‐PAAF
PREVENCIÓN
DE
INFECCIÓN
LOCAL
NO
RECOMENDADA
Lesión
sólida
en
el
TGI
inferior
USE-­‐PAAF
PREVENCIÓN
DE
INFECCION
LOCAL
NO
RECOMENDADA

42. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
QUISTES
DE
MEDIASTINO
USE-­‐PAAF
PREVENCIÓN
DE
INFECCIÓN
QUÍSTICA
RECOMENDADA
QUISTES
PANCREÁTICOS
USE-­‐PAAF
PREVENCIÓN
DE
INFECCION
QUÍSTICA
RECOMENDADA

43. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
TODOS
LOS
PACIENTES
COLOCACIÓN
DE
SONDA
PEG
PREVENCIÓN
DE
INFECCIÓN
PERIOSTOMAL
RECOMENDADA

44. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
CIRROSIS
CON
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
CUALQUIER
PROCEDIMIENTO
ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN
DE
COMPLICACIONES
POSTINFECCIOSAS
Y
MORTALIDAD
RECOMENDADA.
INICIAR
EN
LA
ADMISIÓN
DEL
PACIENTE

45. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
DISPOSITIVOS
CARDÍACOS
VALVULARES
Y
NO
VALVULARES
CUALQUIER
PROCEDIMIENTO
ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN
DE
INFECCIONES
EN
LOS
DISPOSITIVOS
NO
RECOMENDADA

46. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
PRÓTESIS
ARTICULARES
CUALQUIER
PROCEDIMIENTO
ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN
DE
ARTRITIS
SÉPTICA
NO
RECOMENDADA

47. RESUMEN
CONDICIÓN
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
DE
PROFILAXIS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
DIÁLISIS
PERITONEAL
ENDOSCOPIA
BAJA
PREVENCIÓN
DE
PERITONITIS
RECOMENDADA

48. • La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena al torrente
sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia
• Es fundamental tomar en consideración factores como: el tipo de
procedimiento endoscópico con alto riesgo de bacteremia y factores del
huésped como: portador de prótesis, cirrosis, diálisis peritoneal,
neutropenia severa, entre otros para indicar profilaxis.
• Las decisiones clínicas precisa de un análisis complejo de la condición
del paciente y el procedimiento a realizar.
CONCLUSIÓN

49. GRACIAS