Tromboelastografia em cirurgia cardíaca

1. Carlos Galhardo Jr. TSA-SBA Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ

3. Sangramento Excessivo

5. Transfusion 2004;44:1453-1462

6. Transfusion 2004;44:1453-1462 Transfusion 2004;44:1453-1462

8. Circulation 2007;116:2544-2552

9. Cirúrgico ? Diluição ? Hiperfibrinólise ? CIVD ? Anticoagulação ? Consumo ? Desfibrinonegemia ? HIT ? Droga ? Hipotermia ? Disfunção plaquetária ?

11. ? Plasma fresco Congelado ? Concentrado de Plaqueta ? Crioprecipitado ? Protamina ? Anti-fibrinolítico ? DDAVP ? Concentrado de hemácias ? Fibrinogênio sintético ? Complexo protrombínico ? Fator VII ativado ? Fator XIII ?

12. EFEITOS ADVERSOS ! TRALI TACO TRIM ALERGIA INFECÇÃO BACTERIANA ALERGIA TROMBOSE INFECÇÃO TRIM ALERGIA TROMBOSE HIPOTENSÃO ALERGIA Plasma fresco Congelado ? Concentrado de Plaqueta ? Crioprecipitado ? Protamina ? Anti-fibrinolítico ? DDAVP ? Concentrado de hemácias ? Fibrinogênio sintético ? Complexo protrombínico ? Fator VII ativado ? Fator XIII ?

19. TESTE Ativador ∕ Inibidor Objetivos EXTEM Tromboplastina tecidual (fator tecidual) + Ca 2+ Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via extrínseca INTEM Ativação de contato (ácido elágico) + Ca 2+ Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via intrínseca FIBTEM Ativação do fator tecidual + inibição plaquetária (citocalasina D) + Ca 2+ Avaliação da coagulação sem ação plaquetária. Avaliação qualitativa do fibrinogênio APTEM Ativação do fator tecidual + inibição da fibrinólise (aprotinina) + Ca 2+ Inibição da fibrinólise in Vitro HEPTEM Ativação de contato + heparinase + Ca 2+ Avaliação da hemostasia sem ação da heparina

22. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

23. Anderson L et al. (UTI) Transfusion Med 2006 ;16:31-9

28. Caso 1 TCA = 136s Paciente : masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidêmico, com angina estável. Ao CAT: lesões obstrutivas importante em Da, Mg e Dp. Cirurgia : Revascularização do miocárdio (Ma  Da, Sf  Mg e Dp), sem intercorrências. CEC = 70min e Anóxia = 60min. ml 460 mls

29. Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina Resultado da tromboelastometria Caso 1

30. 15 min após protamina Antes da heparina Caso 1

31. Evolução do Sangramento Intervenção Caso 1

32. 62a, masc, Re-op. de TVM + reparo tricúspide + abla ç ão cirúrgica da FA. CEC de 110 min. Evoluiu com sangra- mento excessivo pós-protamina. Conduta  Fibrinogênio sintético 4g (50 mg / Kg) Caso 2

33. Dispositivos de assistência circulatória

35. Conduta  Ácido tranexâmico 20mg/Kg Caso 4

36. Caso 5 Resistência à Heparina ???? Paciente : masc., 58a, HAS, com estenose Ao severa + lesão obstrutiva 85% em artéria descendente anterior Cirurgia proposta : Troca válvula aórtica + Revascularização do miocárdio Heparinizado com 5 mg ∕ Kg de heparina TCA inicial = 580 seg Problema: 20 min após CEC  TCA = 340 seg  + heparina 5000 UI TCA pós-heparina = 346 seg  + heparina 5000UI TCA pós-reforço = 362 seg  + heparina 5000 UI TCA após 15.000 UI = 380 seg