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GUÍAS CLÍNICAS
DE MEDICINA INTERNA
.
GUÍAS CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

    SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE LA
          COMUNIDAD VALENCIANA
EDITORES:
  Arturo Artero Mora
  Juan José Tamarit García

AUTORES:
  Francisco Bertomeu i Blanch
  Francisco Cabades O’Calllaghan
  José María Cepeda Rodrigo
  Vicente Chabrera Gaya
  Ginés Gascón Ramón
  Ana Gómez Belda
  Raúl Julve Pardo
  Carmen Morata Aldea
  Francisco Pedro Delelis
  José Manuel Querol Ribes
  José María Pascual Izuel
  Pilar Román Sánchez
  Juan José Soler Cataluña
  José Todolí Parra

COLABORADORES:
  Fernando Cacho Sobrino
  José Ramón Calabuig Alborch
  Carmen Carbonell Biot
  Luís De Teresa Parreño
  Juan Custardoy Olivarrieta
  Miguel Fombuena Moreno
  Miguel Femenía Pérez
  Agustín Herrera Ballester
  Alberto Martín Hidalgo
  Isidoro Martínez Moreno
  Jaime Merino Sánchez
  Francisco Pasquau Liaño
  Josep Redón i Mas
  Juan Carlos Rico Verdú
  Antonio Tello Valero



© Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana

ISBN: 84-607-9253-6
Depósito Legal: V-4651-2003
Portada: L’umbracle. Foto: Arturo Martínez. Estudio A2. Tel. 96 383 50 51
Imprime: IMPRENTA ROMEU, S.L.
           Santander, 3
           46017 València
Prólogo de los editores




      En primer lugar, queremos agradecer a la Junta Directiva de la Sociedad de
Medicina Interna de la Comunidad Valenciana ( SMICV) y en especial a su Presidente,
el Dr. D. José María Pascual Izuel, la oportunidad que nos ha brindado de coordinar esta
primera edición de Guías Clínicas de Medicina Interna de la SMICV.
      El objetivo fundamental de las guías clínicas es el de ayudar a los profesionales en
la toma de decisiones a partir de la mejor evidencia existente, al tiempo que contribuir a
disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica. Existen guías clínicas reali-
zadas en otros ámbitos de la medicina de extraordinaria calidad, que hemos intentado
aprovechar y adecuar a nuestra realidad más cercana.
      La selección de los temas objetos se ha hecho no sólo en función de la prevalencia
de las diferentes patologías en el ámbito de actuación de la medicina interna, sino tam-
bién considerando la complejidad de determinados problemas de salud, la controversia
existente y la disponibilidad de información basada en la evidencia científica.
      Como internistas, conocemos bien que los pacientes esperan del médico un trato
humano que contemple su individualidad. Ninguna guía clínica puede abordar todas las
particularidades de los pacientes o de sus enfermedades y su utilización debe hacerse con
la flexibilidad que demande cada caso.
      Estas guías son fruto de la ilusión y del trabajo de un equipo de internistas de
nuestra comunidad, y de ellos es el mérito de las mismas. Nos ha resultado sencillo
coordinar a profesionales con gran experiencia, acostumbrados a trabajar en equipo.
A su capacidad de entrega y a su habilidad para alcanzar consensos se debe la edi-
ción de este libro.
      Por último, queremos dar las gracias a cuantos han apoyado la realización de este
proyecto, hoy ya realidad. Y desde aquí, ya sólo nos resta animaros a utilizar estas guías
en el trabajo de cada día. De su uso y discusión surgirá sin duda el germen de la siguien-
te edición.

                                                                    Arturo Artero Mora
                                                               Juan José Tamarit García




                                                                                           5
.
Prólogo del Presidente de la SMICV




       Las Asociaciones Médicas tienen como principal misión el difundir los conoci-
mientos científicos a sus afiliados, y a la sociedad en general.
       Durante los últimos años se están produciendo unos cambios muy profundos en
nuestra actividad médica. Estos cambios afectan no solo al conocimiento científico, sino
además a la aplicación del arte médico a una sociedad cada vez mas informada de sus
necesidades asistenciales, y sobre todo a los gestores sanitarios, que demandan lógica-
mente un programa articulado y estable para poder planificar una atención médica
moderna y eficaz.
       Con estas premisas deben entenderse estas guías clínicas. Hemos intentado esta-
blecer unos métodos clínicos de actuación que puedan servir de marco de referencia
a nuestra labor médica habitual en una serie de procesos muy frecuentes en nuestra
especialidad. Estos procesos deben de ser abordados en nuestra Comunidad de forma
homogénea y armónica por todas las instituciones sanitarias y los médicos implica-
dos en ella para que sirvan de norma y guía para la planificación y organización de
la asistencia médica.
       En esta primera edición era imposible cubrir todo el espectro de los procesos que
atendemos y se han elegido aquellos en los que existía una evidencia científica funda-
mentada y en la que la comunidad científica ha llegado a un consenso razonable. Es de
esperar que en futuras ediciones se amplíe el número de procesos y se profundice y
mejore los ya realizados.
       Quiero finalmente dar las gracias en nombre de la Sociedad Valenciana de
Medicina Interna a todos los autores, que han trabajado con tesón y casi siempre con un
calendario ajustado y especialmente a los editores Drs. Artero y Tamarit por el magní-
fico trabajo de coordinación realizado. A los laboratorios Aventis, representados de forma
magnífica por el Sr. Castelló, es necesario reconocerles su amable generosidad por finan-
ciar esta primera edición de las Guías.

                                                                 José M. Pascual Izuel
                                         Presidente de la Sociedad de Medicina Interna
                                                           de la Comunidad Valenciana



                                                                                        7
.
Capítulos


I.   ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA .......................................... 31


II. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
    SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST ................................ 77


III. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
     CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST .............................. 99


IV. INSUFICIENCIA CARDÍACA............................................................................ 141


V. FIBRILACIÓN AURICULAR ............................................................................ 189


VI. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .......................................... 253


VII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA .......................... 301


VIII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN NO VARICOSO.............. 357


IX. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA........................................ 381




                                                                                                        9
.
Índice




I. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

1. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 33

2. FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD
   TROMBOEMBÓLICA VENOSA ...................................................................... 33
   2.1. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA .... 34

3. TROMBOFILIA CONGENITA ..........................................................................            39
   3.1. CONCEPTO DE TROMBOFILIA HEREDITARIA ....................................                               39
   3.2. PREVALENCIA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA ............................                                    40
   3.3. INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA ............................                                   40
   3.4. CUÁNDO REALIZAR EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA ......................                                       40
   3.5. DETERMINACIONES ANALÍTICAS EN EL ESTUDIO
        DE TROMBOFILIA......................................................................................   41

4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES .......... 41
   4.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA
        PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES ............................................ 41
   4.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TROMBOSIS VENOSA
        PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES ............................................ 43

5. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS SUPERIORES .......... 44
   5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS ................................................................ 44
   5.2. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
        TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS SUPERIORES........ 44

6. EMBOLIA PULMONAR .................................................................................... 45
   6.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA LA EMBOLIA PULMONAR ............ 47




                                                                                                               11
7. TRATAMIENTO ..................................................................................................          48
   7.1. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
        TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA FASE AGUDA ..........................                                                  48
   7.2. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
        VENOSA EN LA FASE CRÓNICA ..........................................................                               50
        7.2.1. DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN ....................................                                         50
   7.3. CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN ......................                                                    50

8. TROMBOLISIS....................................................................................................         51
   8.1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................              51
   8.2. INDICACIONES ..........................................................................................            51
   8.3. CONTRAINDICACIONES ..........................................................................                      51
   8.4. PAUTA ..........................................................................................................   52

9. FILTRO DE VENA CAVA ..................................................................................                  52
   9.1. CONSIDERACIONES ..................................................................................                 52
   9.2. INDICACIONES ..........................................................................................            52
   9.3. COMENTARIOS ..........................................................................................             53

10. TRATAMIENTO AMBULATORIO .................................................................... 53

11. SITUACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES ............................................                                       54
    11.1. INSUFICIENCIA RENAL MODERADA, SEVERA O EN DIÁLISIS ....                                                          54
    11.2. EMBARAZO / PUERPERIO ......................................................................                      54
    11.3. TROMBOPENIA POR HEPARINA ..........................................................                              56

12. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y CÁNCER .......................................... 57
    12.1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA IDIOPÁTICA Y CÁNCER .......... 57
    12.2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES CON CÁNCER .... 57

13. SÍNDROME POSTROMBÓTICO ...................................................................... 58

14. FÁRMACOS ......................................................................................................        58
    14.1. HEPARINAS NO FRACCIONADAS ........................................................                               58
    14.2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Anexo 1. ........................                                              61
    14.3. ANTICOAGULANTES ORALES..............................................................                             63
        14.3.1. EDUCACIÓN DEL PACIENTE ......................................................                              63
        14.3.2. INTERACCIONES. FÁRMACOS RECOMENDADOS.
                Anexo 2..............................................................................................      63
        14.3.3. MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL
                EN SITUACIONES ESPECIALES ..................................................                               67

15. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 71




12
II. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
    SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 79

2. VALORACIÓN INICIAL ....................................................................................                 79
   2.1. HISTORIA CLÍNICA ....................................................................................              80
   2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA..............................................................................                   80
   2.3. ELECROCARDIOGRAMA ..........................................................................                       80
   2.4. MARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA ..........................................                                         80

3. ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO .................................................................... 81

4. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SCASEST ..........................................                                         83
   4.1. TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO ..........................................................                               83
        4.1.1. NITRATOS ..........................................................................................         83
        4.1.2. MÓRFICOS ........................................................................................           83
        4.1.3. BETABLOQUEANTES ......................................................................                      83
        4.1.4. CALCIOANTAGONISTAS ................................................................                         84
        4.1.5. OTROS FÁRMACOS ........................................................................                     84
   4.2. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ......................................................                                  85
        4.2.1. AAS......................................................................................................   85
        4.2.2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADP:
               TIENOPIRIDINAS..............................................................................                86
            4.2.2.1. TICLOPIDINA ..........................................................................                86
            4.2.2.2. CLOPIDOGREL ........................................................................                  86
        4.2.3. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE............................................                                      86
        4.2.4. INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LAS
               GLUCOPROTEINAS IIB-IIIA ..........................................................                          87
   4.3. REVASCULARIZACIÓN ............................................................................                     90
        4.3.1. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN CORONARIA
               PERCUTÁNEA O DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ................                                                    92

5. RESUMEN .......................................................................................................... 93

6. CONCLUSIONES ................................................................................................ 93

7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 94




                                                                                                                           13
III. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
     CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 101

2. MEDIDAS GENERALES ANTE EL PACIENTE CON ELEVACIÓN
   DEL SEGMENTO ST .......................................................................................... 102

3. ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN..................................................................                         102
   3.1. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO ............................................................                          103
        3.1.1. INDICACIONES ................................................................................            103
        3.1.2. CONTRAINDICACIONES ................................................................                      104
        3.1.3. ÁMBITO DE UTILIZACIÓN ............................................................                       105
        3.1.4. PAUTAS DE TRATAMIENTO ..........................................................                         106
            3.1.4.1. MEDIDAS GENERALES ..........................................................                       106
            3.1.4.2. TERAPIA TROMBOLÍTICA ......................................................                        107
        3.1.5. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO COADYUVANTE..............                                                     109
   3.2. ANGIOPLASTIA ..........................................................................................         110
        3.2.1. ANGIOPLASTIA PRIMARIA ............................................................                       110
        3.2.2. ANGIOPLASTIA DE RESCATE........................................................                          111
        3.2.3. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO COADYUVANTE..............                                                     111
   3.3. CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN EN LA FASE AGUDA
        DEL INFARTO ..............................................................................................      111

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COADYUVANTE ..............................                                                 112
   4.1. ANTIAGREGANTES ..................................................................................               112
   4.2. BETABLOQUEANTES ................................................................................                112
   4.3. NITRATOS ....................................................................................................   113
   4.4. HEPARINA....................................................................................................    114
   4.5. INHIBIDORES DE LA ECA ........................................................................                  114
   4.6. ESTATINAS ..................................................................................................    114

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO .................................................................. 115

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ....................................................                                   116
   6.1. DETERMINACIONES GENERALES DE LABORATORIO ....................                                                   116
   6.2. RADIOLOGÍA ..............................................................................................       116
   6.3. ELECTROCARDIOGRAMA ......................................................................                       117
   6.4. MARCADORES SÉRICOS DE DAÑO MIOCÁRDICO ............................                                              117
   6.5. ECOCARDIOGRAMA ................................................................................                 117
   6.6. CARDIOLOGÍA NUCLEAR........................................................................                     118
   6.7. CORONARIOGRAFÍA ................................................................................                118




14
7. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO
   AGUDO DE MIOCARDIO ................................................................................                118
   7.1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y SÍNDROMES
        DE BAJO GASTO ........................................................................................        118
   7.2. PERICARDITIS ............................................................................................     120
   7.3. ANGINA POSTINFARTO ............................................................................               121
   7.4. REINFARTO..................................................................................................   121
   7.5. ARRITMIAS..................................................................................................   122
        7.5.1. FIBRILACIÓN AURICULAR ............................................................                     122
        7.5.2. TAQUICARDIA VENTRICULAR Y FIBRILACIÓN
               VENTRICULAR ................................................................................           123
        7.5.3. BRADIARRITMIAS Y BLOQUEO
               AURICULOVENTRICULAR ............................................................                       124
   7.6. COMPLICACIONES MECÁNICAS............................................................                          126
        7.6.1. INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA POR ROTURA DEL
               APARATO VALVULAR ....................................................................                  126
        7.6.2. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR ....................................                                     126
        7.6.3. ROTURA DE PARED LIBRE ............................................................                     127
   7.7. COMPLICACIONES TARDÍAS: ANEURISMA Y TROMBOSIS
        INTRAVENTRICULAR ..............................................................................               127

8. MANEJO EN EL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA ........                                                       128
   8.1. MEDIDAS GENERALES ............................................................................                128
   8.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO........................................................                             128
   8.3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PREVIA AL ALTA ............................                                        128
        8.3.1. ESTRATIFICACIÓN NO INVASORA ..............................................                             129
        8.3.2. CORONARIOGRAFÍA ......................................................................                 130
        8.3.3. ESTUDIO DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA ..................................                                    132
   8.4. ALTA HOSPITALARIA ................................................................................            133

9. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 135




                                                                                                                       15
IV. INSUFICIENCIA CARDÍACA

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 143

2. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 143

3. CONCEPTO ........................................................................................................ 144

4. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 145

5. CLÍNICA .............................................................................................................. 146

6. DIAGNÓSTICO ..................................................................................................      148
   6.1. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE IC ....................................................................                   149
   6.2. SIGNOS DE IC ............................................................................................      150
   6.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ..............................................                                   151
        6.3.1. ELECTROCARDIOGRAMA ............................................................                         151
        6.3.2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ............................................................                       151
        6.3.3. HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA....................................................                            151
            6.3.3.1. PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL (BNP) ......................                                        151
        6.3.4. ECOCARDIOGRAFÍA ......................................................................                  152
            6.3.4.1. DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE DISFUNCIÓN
                     SISTÓLICA ................................................................................        152
            6.3.4.2. DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE DISFUNCIÓN
                     DIASTÓLICA ............................................................................           152
        6.3.5. TESTS NO INVASORES ....................................................................                 153
        6.3.6. TEST DE ESFUERZO ......................................................................                 153
        6.3.7. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
               DE 24 HORAS ....................................................................................        153
        6.3.8. TESTS DE FUNCIÓN PULMONAR ................................................                              153
        6.3.9. TESTS INVASORES ..........................................................................              153
   6.4. REQUERIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE IC
        EN LA PRÁCTICA CLÍNICA......................................................................                   153

7. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA EN LA VALORACIÓN
   DEL PACIENTE CON IC ....................................................................................            157
   7.1. RECOMENDACIONES GRADO A ............................................................                           157
   7.2. RECOMENDACIONES GRADO B ............................................................                           157
   7.3. RECOMENDACIONES GRADO C ..........................................................                             158
   7.4. RECOMENDACIONES GRADO D ..........................................................                             158

8. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA POR
   DISFUNCIÓN SISTÓLICA .................................................................................. 158
    8.1. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
         DESARROLLAR DISFUNCIÓN VENTRICULAR (ESTADIO A) .......... 158


16
8.1.1. HIPERTENSIÓN ................................................................................           159
     8.1.2. DIABETES ..........................................................................................     159
     8.1.3. ARTERIOSCLEROSIS........................................................................                159
     8.1.4. CONTROL DE FACTORES CARDIOTÓXICOS ............................                                          159
     8.1.5. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ..............................................                                159
8.2. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL
     TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
     DESARROLLAR IC (ESTADIO A) ............................................................                        160
     8.2.1. RECOMENDACIONES GRADO A ..................................................                              160
     8.2.2. RECOMENDACIONES GRADO B ..................................................                              160
     8.2.3. RECOMENDACIONES GRADO D ..................................................                              160
8.3. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFUNCIÓN
     VENTRICULAR QUE NO HAN DESARROLLADO SÍNTOMAS
     (ESTADIO B) ................................................................................................   160
     8.3.1. PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES ................                                                 161
         8.3.1.1. PACIENTES CON IAM ..............................................................                  161
         8.3.1.2. PACIENTES CON IAM PREVIO Y FUNCIÓN
                  VENTRICULAR PRESERVADA ................................................                           161
         8.3.1.3. PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR
                  CRÓNICA ASINTOMÁTICOS ..................................................                          161
         8.3.1.4. PACIENTES CON VALVULOPATÍAS SEVERAS
                  ASINTOMÁTICOS ....................................................................                161
     8.3.2. DETECCIÓN TEMPRANA DE LA INSUFICIENCIA
            CARDÍACA ........................................................................................       161
8.4. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA PACIENTES CON
     DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICOS (ESTADIO B) ........                                                      162
     8.4.1. RECOMENDACIONES GRADO A ..................................................                              162
     8.4.2. RECOMENDACIONES GRADO C ..................................................                              162
     8.4.3. RECOMENDACIONES GRADO D ..................................................                              162
8.5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFUNCIÓN
     VENTRICULAR SISTÓLICA Y SÍNTOMAS PREVIOS O
     ACTUALES (ESTADIO C) ..........................................................................                162
     8.5.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ......................................                                     162
         8.5.1.1. CONSEJOS GENERALES ........................................................                       162
         8.5.1.2. PAPEL DE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS
                  MULTIDISCIPLINARIAS ..........................................................                    163
     8.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ..............................................                                164
         8.5.2.1. DIURÉTICOS ............................................................................           164
               8.5.2.1.A. DIURÉTICOS DE ASA, TIAZIDAS Y METOLAZONA ....                                             164
                8.5.2.1.B. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO ..........                                             165
         8.5.2.2. IECA ..........................................................................................   165
         8.5.2.3. BETABLOQUEANTES ..............................................................                    168
         8.5.2.4. ESPIRONOLACTONA A DOSIS BAJAS ..................................                                  171
         8.5.2.5. DIGITAL ....................................................................................      172
         8.5.2.6. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
                  ANGIOTENSINA (ARA II) ........................................................                    172

                                                                                                                     17
8.5.2.7. HIDRALAZINA Y NITRATOS ....................................................                    172
                 8.5.2.8. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO ............                                            173
                 8.5.2.9. ANTIARRÍTMICOS ....................................................................            173
                 8.5.2.10. ANTICOAGULANTES ORALES..............................................                          173
                 8.5.2.11. FÁRMACOS VASOACTIVOS ENDOVENOSOS
                           INTERMITENTES ....................................................................            173

     8.6. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL
          TRATAMIENTO DE LA IC SINTOMÁTICA POR DISFUNCIÓN
          SISTÓLICA (ESTADIO C) ..........................................................................               175
          8.6.1. RECOMENDACIONES GRADO A ..................................................                              175
          8.6.2. RECOMENDACIONES GRADO B ..................................................                              176
          8.6.3. RECOMENDACIONES GRADO C ..................................................                              176
          8.6.4. RECOMENDACIONES GRADO D ..................................................                              176
     8.7. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IC REFRACTARIA
          (ESTADIO D) ................................................................................................   176
          8.7.1. TRATAMIENTO MÉDICO ................................................................                     176
              8.7.1.1. MANEJO DE LA RETENCIÓN HIDROSALINA ......................                                         177
              8.7.1.2. UTILIZACIÓN DE INHIBIDORES NEUROHORMONALES ....                                                   177
              8.7.1.3. UTILIZACIÓN DE PERFUSIÓN CONTINUA DE
                       AMINAS VASOACTIVAS............................................................                    177
          8.7.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y MECÁNICO ............................                                          177
              8.7.2.1. TRASPLANTE CARDIACO ......................................................                        177
              8.7.2.2. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE ................                                             178
              8.7.2.3. ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR. RESINCRONIZACIÓN ....                                                 178
              8.7.2.4. SISTEMAS DE AYUDA CIRCULATORIA MECÁNICA ............                                              179
              8.7.2.5. OTROS ......................................................................................      179
     8.8. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL
          TRATAMIENTO DE LA IC TERMINAL( ESTADIO D) ..........................                                           179
          8.8.1. RECOMENDACIONES GRADO A ..................................................                              179
          8.8.2. RECOMENDACIONES GRADO C ..................................................                              179
          8.8.3. RECOMENDACIONES GRADO D ..................................................                              179
     8.9. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL MANEJO
          DE LAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES
          DE LOS PACIENTES CON IC ....................................................................                   180
          8.9.1. RECOMENDACIONES GRADO A ..................................................                              180
          8.9.2. RECOMENDACIONES GRADO B ..................................................                              180
          8.9.3. RECOMENDACIONES GRADO C ..................................................                              180
          8.9.4. RECOMENDACIONES GRADO D ..................................................                              180

9. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR
   DISFUNCIÓN DIASTÓLICA................................................................................ 182

10. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 184



18
V. FIBRILACIÓN AURICULAR

1. DEFINICIÓN........................................................................................................ 191

2. CLASIFICACIÓN ................................................................................................ 191

3. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 192

4. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................. 192

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ENFERMEDADES ASOCIADAS ........ 193

6. EVALUACIÓN CLÍNICA .................................................................................. 194

7. TRATAMIENTO ..................................................................................................   194
   7.1. PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMOS ..........................................                                   194
        7.1.1. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ..................................................                        194
        7.1.2. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ............................................                              197
            7.1.2.1. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ......................................                              198
                   7.1.2.1.A. PREVENCIÓN PRIMARIA ..........................................                        198
                   7.1.2.1.B. PREVENCIÓN SECUNDARIA ....................................                            199
                   7.1.2.1.C. RIESGO DE HEMORRAGIA ......................................                           200
                   7.1.2.1.D. RANGO TERAPÉUTICO ............................................                        201
            7.1.2.2. ASPIRINA ..................................................................................    202
                   7.1.2.2.A. ASPIRINA ASOCIADA A DOSIS BAJAS DE
                              ANTICOAGULACIÓN..................................................                     203
            7.1.2.3. ANTICOAGULANTES ORALES O ASPIRINA..........................                                    203
            7.1.2.4. OTROS REGÍMENES ANTITROMBÓTICOS ..........................                                     204
            7.1.2.5. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PARA LA
                     CARDIOVERSIÓN ....................................................................             205
                   7.1.2.5.A. FIBRILACIÓN AURICULAR DE MÁS DE
                              48 HORAS DE DURACIÓN ........................................                         205
                   7.1.2.5.B. FIBRILACIÓN AURICULAR DE MENOS DE
                              48 HORAS DE DURACIÓN ........................................                         206
            7.1.2.6. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                     ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN
                     AURICULAR ..............................................................................       206
            7.1.2.7. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                     ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON FA A LOS
                     QUE SE VA A REALIZAR CARDIOVERSIÓN ..........................                                  208
   7.2. CONTROL DEL RITMO O CONTROL DE LA FRECUENCIA ..............                                                 209
        7.2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR ......................                                          210
            7.2.1.1. CONTROL FARMACOLÓGICO................................................                          211
                   7.2.1.1.A. CONTROL AGUDO DE LA FRECUENCIA
                              CARDIACA ..................................................................           211


                                                                                                                      19
7.2.1.1.B. CONTROL FARMACOLÓGICO DE LA
                           FRECUENCIA VENTRICULAR EN PACIENTES
                           CON FA PERSISTENTE ..............................................                212
                       7.2.1.1.B.a. DIGOXINA ......................................................         213
                       7.2.1.1.B.b. BETABLOQUEANTES ....................................                    213
                       7.2.1.1.B.c. CALCIOANTAGONISTAS NO
                                    DIHIDROPIRIDÍNICOS..................................                    213
                       7.2.1.1.B.d. AMIODARONA................................................              213
                       7.2.1.1.B.e. COMBINACIONES..........................................                 214
         7.2.1.2. CONTROL NO FARMACOLÓGICO ........................................                         214
                7.2.1.2.A. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ................................                         214
                7.2.1.2.B. ABLACIÓN DEL NODO AV ........................................                    214
                7.2.1.2.C. MARCAPASOS VENTRICULAR ..................................                        214
         7.2.1.3. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA
                  FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES CON
                  FIBRILACIÓN AURICULAR ....................................................                215
     7.2.2. CONTROL DEL RITMO ....................................................................          216
         7.2.2.1. CARDIOVERSIÓN ....................................................................        216
                7.2.2.1.A. CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA......................                                216
                       7.2.2.1.A.a. ANTIARRÍTMICOS CLASE IA........................                         217
                       7.2.2.1.A.b. ANTIARRÍTMICOS CLASE IC........................                         218
                       7.2.2.1.A.c. ANTIARRÍTMICOS CLASE III ........................                       218
                7.2.2.1.B. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ................................                         218
                       7.2.2.1.B.a. ASPECTOS TÉCNICOS ..................................                    219
                       7.2.2.1.B.b. COMPLICACIONES DE LA CARDIOVERSIÓN
                                    ELÉCTRICA ......................................................        219
                       7.2.2.1.B.c. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
                                    TRANSVENOSA ..............................................              220
                7.2.2.1.C. RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN
                           FARMACOLÓGICA O ELÉCTRICA............................                            220
     7.2.3. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL ..................................                              220
         7.2.3.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA MANTENER
                  EL RITMO SINUSAL ................................................................         221
                7.2.3.1.A. FIBRILACIÓN AURICULAR AISLADA ......................                             222
                7.2.3.1.B. CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL..................................                        222
                       7.2.3.1.B.a. INSUFICIENCIA CARDIACA ........................                         222
                       7.2.3.1.B.b. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ..........................                        222
                       7.2.3.1.B.c. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA ....................                           222
                7.2.3.1.C. FÁRMACOS PARA MANTENER EL RITMO
                           SINUSAL ......................................................................   223
                7.2.3.1.D. RECOMENDACIONES PARA MANTENER EL
                            RITMO SINUSAL MEDIANTE TRATAMIENTO
                            FARMACOLÓGICO ....................................................              225
         7.2.3.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ................................                             225
                7.2.3.2.A. CIRUGÍA ......................................................................   225


20
7.2.3.2.B. ABLACIÓN MEDIANTE CATÉTER ............................ 226
                      7.2.3.2.C. SUPRESIÓN DE LA FA MEDIANTE
                                 MARCAPASOS.............................................................. 228
                      7.2.3.2.D. DESFIBRILADOR AURICULAR IMPLANTABLE ...... 228
           7.2.4. TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN
                  SITUACIONES ESPECIALES .......................................................... 228
               7.2.4.1. SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE ...................... 228
                      7.2.4.1.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                                 DE LA FA Y SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN........ 229
               7.2.4.2. CIRUGÍA CARDIACA .............................................................. 229
                      7.2.4.2.A. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
                                 Y TRATAMIENTO DE LA FA POSTOPERATORIA .... 229
               7.2.4.3. HIPERTIROIDISMO.................................................................. 230
                      7.2.4.3.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE
                                 LA FA EN PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO .... 230
               7.2.4.4. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA ...................................... 230
                      7.2.4.4.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                                 DE LA FA EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATÍA
                                 HIPERTRÓFICA .......................................................... 231
               7.2.4.5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 231
                      7.2.4.5.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                                 DE LA FA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO
                                 DE MIOCARDIO.......................................................... 232
               7.2.4.6. ENFERMEDAD PULMONAR .................................................. 232
                      7.2.4.6.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                                 DE LA FA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
                                 PULMONAR ................................................................ 233
               7.2.4.7. EMBARAZO .............................................................................. 233
                      7.2.4.7.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
                                 DE LA FA DURANTE EL EMBARAZO ...................... 234
           7.2.5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS .................................................... 234
               7.2.5.1. FA DE RECIENTE DIAGNÓSTICO .......................................... 234
               7.2.5.2. FA PAROXÍSTICA RECURRENTE ............................................ 236
               7.2.5.3. FA PERSISTENTE RECURRENTE............................................ 239
               7.2.5.4. FA PERMANENTE .................................................................... 239

8. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 240




                                                                                                                   21
VI. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................       255
   1.1. PATÓGENOS MÁS FRECUENTES Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS
        PACIENTES ..................................................................................................   255
   1.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ......................................................................                    255
   1.3. DECISIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI ............................                                         256
   1.4. BASES DEL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ........................                                               256
   1.5. RESPUESTA CLÍNICA, CAMBIO A VÍA ORAL Y ALTA
        HOSPITALARIA ..........................................................................................        257
   1.6. PREVENCIÓN ..............................................................................................      257

2. AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES ............................................                                     257
   2.1. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES
        NO INGRESADOS ......................................................................................           258
   2.2. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES
        QUE PRECISAN INGRESO HOSPITALARIO ..........................................                                   258
   2.3. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES
        QUE PRECISAN INGRESO EN UCI ........................................................                           258
   2.4. NEUMOCOCO RESISTENTE EN LA NAC ..............................................                                  259

3. ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES ......................................................                             259
   3.1. CRITERIOS DE LA ESTRATIFICACIÓN ..................................................                             259
   3.2. GRUPOS DE PACIENTES ..........................................................................                 260
   3.3. PATÓGENOS ESPECÍFICOS EN CADA GRUPO DE PACIENTES ........                                                      260

4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LOS PACIENTES CON NAC .................... 264
   4.1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RECOMENDADAS .................................... 267

5. PAPEL DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL DIAGNÓSTICO
   MICROBIOLÓGICO DE LA NAC .................................................................... 268
   5.1. SÍNDROMES DE LA NEUMONÍA TÍPICA Y ATÍPICA............................ 268

6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON NAC ......                                                        269
   6.1. DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE UNA NAC
        COMPLICADA QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE INGRESO ....                                                         269
   6.2. UTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VALORACIÓN
        PRONÓSTICA PARA DEFINIR LA NECESIDAD DE INGRESO............                                                    271
   6.3. RECOMENDACIONES PARA DETERMINAR EL INGRESO ................                                                    272

7. DEFINCIÓN DE NAC GRAVE. NECESIDAD DE INGRESO EN
   CUIDADOS INTENSIVOS ................................................................................ 273
   7.1. DEFINICIÓN RECOMENDADA DE NAC GRAVE Y NECESIDAD
        DE INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS .......................................... 273



22
8. GUÍAS DE TRATAMIENTO DE LA NAC ......................................................                         274
   8.1. PRINCIPIOS SUBYACENTES EN LAS RECOMENDACIONES
        DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ..........................................................                    274
   8.2. ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO ......................................................                       275
   8.3. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ................................................                            277
        8.3.1. TRATAMIENTO EN DOMICILIO ....................................................                     277
        8.3.2. TRATAMIENTO DEL PACIENTE INGRESADO ............................                                   278

9. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, RESPUESTA AL TRATAMIENTO
   Y CAMBIO A LA VIA ORAL ............................................................................           279
   9.1. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................                    279
   9.2. CURSO CLÍNICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO ..........................                                      280
   9.3. CUÁNDO CONSIDERAR EL PASO A LA VÍA ORAL ............................                                     281
   9.4. ALTA HOSPITALARIA ................................................................................       282

10. MANEJO DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE DE FORMA
    ADECUADA AL TRATAMIENTO INICAL ......................................................                        283
    10.1. SELECCIÓN ANTIBIÓTICA INADECUADA ........................................                              283
    10.2. PATÓGENOS POCO FRECUENTES ........................................................                     283
    10.3. COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA ..............................................                           284
    10.4. ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS....................................................                        285
    10.5. EVALUACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ......................................                               285
    10.6. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LOS
          PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO ....................                                         286

11. INMUNIZACIONES Y QUIMIOPROFILAXIS RECOMENDADAS EN
    LOS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA NAC ......................                                         286
    11.1. VACUNA ANTI-NEUMOCÓCCICA ........................................................                      286
    11.2. VACUNA ANTIGRIPAL ............................................................................         287
    11.3. TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y QUIMIOPROFILAXIS ........................                                      288

12. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 290

ANEXO I. ÍNDICE DE GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA
         EN LA COMUNIDAD (Pneumonia Severity Index - PSI)15.................... 291

13. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 294




                                                                                                                    23
VII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

1. PRESENTACIÓN ................................................................................................ 303

2. CONCEPTO Y DEFINICIONES ........................................................................ 303

3. CLASIFICACIÓN ................................................................................................ 305

4. PATOGENIA ........................................................................................................ 305

5. ANATOMÍA PATOLÓGICA................................................................................                  306
   5.1. VÍA AÉREA ..................................................................................................    307
   5.2. PARÉNQUIMA PULMONAR......................................................................                       307
   5.3. VASCULARIZACIÓN PULMONAR ..........................................................                             307

6. FISIOPATOLOGÍA ..............................................................................................        307
   6.1. HIPERSECRECIÓN MUCOSA Y DISFUNCIÓN CILIAR ........................                                              308
   6.2. LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO E HIPERINSUFLACIÓN
        PULMONAR ................................................................................................       308
   6.3. ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO DE GASES ............................                                            309
   6.4. HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE ............................                                              309

7. EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIÓN ECONÓMICA...................................... 310

8. ETIOLOGÍA ........................................................................................................   310
   8.1. FACTORES DE RIESGO LIGADOS AL HUESPED ................................                                          310
        8.1.1. FACTORES GENÉTICOS ..................................................................                    310
        8.1.2. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA ..................                                               311
   8.2. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES ................................................                                 311
        8.2.1. TABACO..............................................................................................     311
        8.2.2. EXPOSICIÓN LABORAL Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA....                                                       311
        8.2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................                           312
        8.2.4. NUTRICIÓN Y NIVEL SOCIOECONÓMICO..................................                                       312

9. EVALUACIÓN ....................................................................................................      312
   9.1. VALORACIÓN CLÍNICA ............................................................................                 312
        9.1.1. TOS Y EXPECTORACIÓN ................................................................                     313
        9.1.2. DISNEA ..............................................................................................    313
        9.1.3. INTOLERANCIA AL EJERCICIO ....................................................                           314
        9.1.4. OTROS SÍNTOMAS ..........................................................................                314
   9.2. EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................                 314
   9.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ..............................................                                    314
        9.3.1. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA ............................                                          314
               9.3.1.1. ESPIROMETRÍA FORZADA ..................................................                         314
               9.3.1.2. PRUEBA BRONCODILATADORA ........................................                                315


24
9.3.1.3. GASOMETRÍA ARTERIAL ....................................................                   315
                  9.3.1.4. CAPACIDAD DE DIFUSIÓN PULMONAR DEL
                           MONÓXIDO DE CARBONO Y VOLÚMENES
                           PULMONARES ESTÁTICOS..................................................                     316
                  9.3.1.5. PRUEBAS DE ESFUERZO ....................................................                   316
                  9.3.1.6. ESTUDIOS DEL SUEÑO ......................................................                  316
                  9.3.1.7. ESTUDIO NUTRICIONAL ....................................................                   316
                  9.3.1.8. FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA ............................                                 317
                  9.3.1.9. ESTUDIO HEMODINÁMICO PULMONAR ........................                                     317
           9.3.2. EXAMEN RADIOLÓGICO................................................................                  317
                  9.3.2.1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ..................................................                    317
                  9.3.2.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) ............................                                 317
           9.3.3. MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
                  CON LA SALUD ................................................................................       318
           9.3.4. OTROS EXÁMENES..........................................................................            318
                  9.3.4.1. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ......................................                            318
                  9.3.4.2. HEMOGRAMA ......................................................................           318
                  9.3.4.3. ALFA-1-ANTITRIPSINA ........................................................               318
                  9.3.4.4. ESPUTO..................................................................................   318

10. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO .................................................................. 319

11. TRATAMIENTO ..................................................................................................    320
    11.1. FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ............................                                          321
        11.1.1. SUPRESIÓN DEL TABACO ............................................................                     321
              11.1.1.1. FUMADORES EN FASE DE PRECONTEMPLACIÓN
                        O CONTEMPLACIÓN DE BAJO RIESGO..........................                                      322
              11.1.1.2. FUMADORES EN FASE DE PRECONTEMPLACIÓN
                        O CONTEMPLACIÓN DE ALTO RIESGO..........................                                      322
              11.1.1.3. FUMADORES EN FASE DE PREPARACIÓN ....................                                         322
        11.1.2. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)..........                                                  324
              11.1.2.1. INDICACIONES DE OCD....................................................                       324
              11.1.2.2. VIAJES EN AVIÓN EN PACIENTES CON OCD ................                                         324
        11.1.3. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ALFA-1-ANTITRIPSINA ....                                                  324
    11.2. ALIVIAR LOS SÍNTOMAS ......................................................................                 324
        11.2.1. BRONCODILATADORES................................................................                     324
              11.2.1.1. AGONISTAS ADRENÉRGICOS B2 INHALADOS ..............                                            325
              11.2.1.2. ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS ..................................                                 326
              11.2.1.3. METILXANTINAS ................................................................                326
              11.2.1.4. TERAPIA COMBINADA BRONCODILATADORA ..............                                             327
        11.2.2. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ............................................                              327
              11.2.2.1. INDICACIONES....................................................................              327
              11.2.2.2. COMPONENTES DEL PROGRAMA ..................................                                   327
              11.2.2.3. DURACIÓN ..........................................................................           328
        11.2.3. SOPORTE VENTILATORIO DOMICILIARIO ..............................                                      329


                                                                                                                       25
11.3. PREVENCIÓN DE LAS AGUDIZACIONES............................................                                   329
         11.3.1. GLUCOCORTICOIDES (GC) ..........................................................                        329
               11.3.1.1. TERAPIA COMBINADA: GLUCOCORTICOIDE
                         INHALADO Y B2-AGONISTAS DE ACCIÓN
                         PROLONGADA ....................................................................                 329
         11.3.2. VACUNACIÓN ................................................................................             330
         11.3.3. ANTIOXIDANTES............................................................................               330
     11.4. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ......................................                                      330
         11.4.1. HIPERTENSIÓN PULMONAR........................................................                           330
     11.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ..............................................................                         330
         11.5.1. TRANSPLANTE PULMONAR........................................................                            330
         11.5.2. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR
                 (CRVP) ..............................................................................................   331
         11.5.3. BULLECTOMÍA ..............................................................................              332

12. EXACERBACIONES ..........................................................................................            332
    12.1. DEFINICIÓN ..............................................................................................      332
    12.2. EPIDEMIOLOGÍA......................................................................................            332
    12.3. ETIOLOGÍA................................................................................................      333
    12.4. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN ..........                                                        334
        12.4.1. VALORACIÓN DE LA CONDICIÓN BASAL DEL PACIENTE ..                                                         334
        12.4.2. SINTOMATOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA..........................                                            335
        12.4.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ................................                                           335
    12.5. CRITERIOS ASISTENCIALES ................................................................                       336
        12.5.1. CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA EN LAS
                EXACERBACIONES........................................................................                   336
        12.5.2. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ............................................                                336
        12.5.3. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
                INTENSIVOS (UCI) ........................................................................                337
        12.5.4. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ........................................                                  337
    12.6. TRATAMIENTO ........................................................................................           337
        12.6.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO..................................................                                338
              12.6.1.1. BRONCODILATADORES ....................................................                           339
              12.6.1.2. GLUCOCORTICOIDES ......................................................                          339
              12.6.1.3. ANTIBIÓTICOS ....................................................................                339
              12.6.1.4. OTROS TRATAMIENTOS ....................................................                          340
        12.6.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO..................................................                               340
              12.6.2.1. BRONCODILATADORES ....................................................                           342
              12.6.2.2. GLUCOCORTICOIDES ......................................................                          342
              12.6.2.3. ANTIBIÓTICOS ....................................................................                343
              12.6.2.4. OTROS TRATAMIENTOS ....................................................                          343
              12.6.2.5. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ....                                                343
        12.6.3. PROGRAMA DE ASISTENCIA DOMICILIARIA ........................                                             345

13. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 346


26
VIII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN NO VARICOSO

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 359

2. DEFINICIONES .................................................................................................. 359

3. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 360

4. MEDIOS HUMANOS Y TÉCNICOS EN EL MANEJO DE LA
   HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ..................................................................                     360
   4.1. FACULTATIVOS ..........................................................................................     360
   4.2. ENFERMERÍA..............................................................................................    360
   4.3. HOSPITALIZACIÓN ....................................................................................        360
   4.4. BANCO DE SANGRE..................................................................................           360
   4.5. ENDOSCOPIA ..............................................................................................   361
   4.6. PROTOCOLOS ............................................................................................     361

5. EVALUACIÓN Y MEDIDAS INICIALES ........................................................                          361
   5.1. EVALUACIÓN INICIAL..............................................................................            361
   5.2. MEDIDAS GENERALES ............................................................................              362
        5.2.1. ACTUACIONES INICIALES ............................................................                   362
        5.2.2. TRANSFUSIÓN ..................................................................................       363
        5.2.3. ALIMENTACIÓN ..............................................................................          363
   5.3. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA..............................................................                     363

6. PRONÓSTICO. ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO ..................                                               364
   6.1. FACTORES PRONÓSTICOS EN LA HEMORRAGIA
        DIGESTIVA ALTA ........................................................................................     365
   6.2. ESTRATIFICACION EN GRUPOS DE RIESGO ......................................                                  366
   6.3. ACTUACION SEGÚN EL GRUPO DE RIESGO ......................................                                   367

7. TRATAMIENTO ..................................................................................................   368
   7.1. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO ..............................................................                      368
        7.1.1. INDICACIONES ................................................................................        368
        7.1.2. TÉCNICA HEMOSTÁTICA ..............................................................                   369
            7.1.2.1. TÉCNICAS DE INYECCIÓN ....................................................                     369
            7.1.2.2. MÉTODO TÉRMICO ................................................................                369
            7.1.2.3. MÉTODOS MECÁNICOS..........................................................                    370
        7.1.3. FACTORES DE RIESGO DE FRACASO DEL
               TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO. ..................................................                          370




                                                                                                                      27
7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO........................................................                     371
          7.2.1. FÁRMACOS ANTISECRETORES ....................................................                   371
              7.2.1.1. ESTUDIOS FRENTE A PLACEBO ..........................................                     371
              7.2.1.2. ESTUDIOS COMBINADOS CON TERAPIA ENDOSCÓPICA ....                                         372
          7.2.2. ÁCIDO TRANEXANICO ..................................................................           372
          7.2.3. SOMATOSTATINA Y OCTREÓTIDO ..............................................                      372
     7.3. TRATAMIENTO DE LA PERSISTENCIA O RECIDIVA
          DE LA HEMORRAGIA................................................................................      373

8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 375




28
IX. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 383

2. IMPORTANCIA DE LA EVCA .......................................................................... 384

3. TIPOS PRINCIPALES DE ICTUS CEREBRALES............................................                           384
   3.1. SÍNDROMES ISQUÉMICOS ......................................................................            385
        3.1.1. ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) ........................                                  385
        3.1.2. INFARTO CEREBRAL (TROMBOSIS / EMBOLIA) ......................                                   385
            3.1.2.1. INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBÓTICO O
                     ARTERIOESCLEROSIS DE GRANDES VASOS ......................                                 385
            3.1.2.2. INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR O
                     ENFERMEDAD ARTERIAL DE PEQUEÑO VASO..................                                     385
        3.1.2.3. INFARTOS ATEROEMBÓLICOS ....................................................                  385
        3.1.2.4. INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA ......................................                         385
        3.1.2.5. INFARTO DE CAUSA NO HABITUAL ............................................                     386
   3.2. SÍNDROMES HEMORRÁGICOS ..............................................................                  386
        3.2.1. HEMORRAGIA CEREBRAL ............................................................                386
        3.2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ..............................................                         386

4. SISTEMÁTICA ASISTENCIAL..........................................................................           386
   4.1. ACTITUD EN MEDICINA EXTRA-HOSPITALARIA ..............................                                  386
   4.2. ACTITUD EN EL HOSPITAL. CRITERIOS DE INGRESO ......................                                    387
   4.3. SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA DE LA EVCA ........................................                            388

5. ETIOPATOGENIA DE LA EVCA ...................................................................... 389
   5.1. ISQUEMIA CEREBRAL .............................................................................. 389
   5.2. HEMORRAGIA CEREBRAL ...................................................................... 389

6. SINTOMATOLOGÍA .......................................................................................... 391

7. DIAGNÓSTICO DE LA EVCA .......................................................................... 394

8. TRATAMIENTO DE LA EVCA..........................................................................            398
   8.1. MEDIDAS GENERALES A ADOPTAR......................................................                      398
   8.2. TRATAMIENTO MÉDICO ..........................................................................          399
           8.2.1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS....................................                              399
                  8.2.1.1. ASPIRINA (AAS) ..............................................................       400
                  8.2.1.2. TRIFUSAL........................................................................    400
                  8.2.1.3. TIENOPIRIDINAS: TICLOPIDINA Y
                           CLOPIDOGREL ..............................................................          401
                  8.2.1.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES GP IIB-IIIA
                           TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE Y ABCIXIMAB ................                                401



                                                                                                                 29
8.2.2. ANTICOAGULANTES ................................................................              401
                    8.2.2.1. HEPARINAS ....................................................................       402
                    8.2.2.2. ANTICOAGULANTES ORALES......................................                         404
                    8.2.2.3. OBSERVACIONES EN TORNO A LA
                             ANTICOAGULACIÓN ....................................................                 405
                    8.2.2.4. COMPLICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN ......                                          405
                    8.2.2.5. INDICACIONES TERAPÉUTICAS ................................                           406
             8.2.3. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO............................................                          406
     8.3. FARMACOS NEUROPROTECTORES ......................................................                        408
     8.4. TRATAMIENTO DEL EDEMA Y DE LA HIPERTENSIÓN
          INTRACRANEAL ........................................................................................   408
             8.4.1. MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR EL
                    EDEMA CEREBRAL ..................................................................             408
             8.4.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS ..........................................................                408
     8.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE ............................................                             408
     8.6. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTES
          CON ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ....................................                                 409
             8.6.1. TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS ................................                                409
             8.6.2. TRATAMIENTO CON HEPARINA ............................................                         409
             8.6.3. TROMBOPEINAS........................................................................          409
     8.7. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ..............                                               409

9. IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR
   DE RIESGO DE EVCA .......................................................................................... 410
       9.1. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA .................................................... 411

10. ACTITUD EN EL HOSPITAL. DESTINO AL ALTA MÉDICA ........................ 412

11. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 414




30
I. Enfermedad Tromboembólica Venosa
.
I. Enfermedad tromboembólica venosa




1. EPIDEMIOLOGÍA

    La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son las dos
manifestaciones más frecuentes de un mismo proceso: la enfermedad tromboembólica
venosa. Aproximadamente el 90 % de los casos de EP agudo tienen su origen en trom-
bos de las venas proximales de las extremidades inferiores. El 40 % de los pacientes con
TVP de miembros inferiores tiene un EP silente al diagnóstico de la TVP1-3. Además,
algunos pacientes pueden desarrollar TVP asintomática y debutar con un EP agudo, que
puede ser fatal.
    – Frecuencia estimada en la población general:
         160 TVP /100.000 habitante/año
         20 EP /100.000 habitante/año
    – Mortalidad por EP: 13-17 %
    – Recidivas tromboembólicas a pesar del tratamiento: 5%
    – Complicaciones hemorrágicas mayores por el tratamiento: 3 %


2. FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD
   TROMBOEMBÓLICA VENOSA3-8

     La TVP es una enfermedad multicausal. Las causas de la enfermedad tromboembó-
lica venosa pueden dividirse en dos grupos: adquiridas y hereditarias. En el 80 % de los
pacientes puede identificarse al menos un factor de riesgo y frecuentemente más. El 50
% de las trombosis en pacientes con trombofilia hereditaria se asocian con un factor de
riesgo adquirido. Además, algunos pacientes asocian más de un defecto trombofílico
hereditario. Así, se ha demostrado que se precisan varios factores de riesgo para sufrir
una trombosis, de forma que un Factor de Riesgo (FR) implica 2,4 veces más riesgo, dos
FR 7,7 veces más y tres ó más, 20 veces más.




                                                                                        33
Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana




                                       TABLA I
             Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa

         A) ADQUIRIDOS:
         Cirugía *
         Inmovilización (más de 4 días) *
         Viajes prolongados (más de 6 horas) *
         Traumatismos de extremidades *
         Embarazo / puerperio
         Anticonceptivos y estrógenos *
         Varices
         Enfermedad tromboembólica previa
         Edad
         Obesidad
         Catéteres *
         Otros: síndrome antifosfolípido, quemaduras, síndrome nefrótico, hiperfibrinogenemia, sep-
         sis, neoplasia (pélvica, abdominal o metastática), síndromes mieloproliferativos (trombocito-
         sis, policitemia,..), púrpura trombótica trombocitopénica, paraproteinemias, hemoglobinuria
         paroxística nocturna...
         (*) En los 2 meses previos

         B) TROMBOFILIA FAMILIAR O CONGÉNITA:
         Hiperhomocistinemia
         Resistencia a la proteína C activada (por las mutaciones del factor V de Leyden, de
         Cambridge...)
         Disprotrombinemia familiar (protrombina G20210A)
         Déficit de proteína C
         Déficit de proteína S
         Déficit de antitrombina III
         Disfibrinogenemia
         Alteraciones del plasminógeno




2.1. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

     La anticoagulación profiláctica o terapéutica deberá usarse con precaución en todos
los casos en los que se practiquen punciones lumbares o se coloquen catéteres epidura-
les para anestesia regional o analgesia (grado 1C+).




34
I. Enfermedad tromboembólica venosa




                                   TABLA II - Patología Médica

    GRUPO DE RIESGO                                   RECOMENDACIÓN

    Infarto agudo de miocardio                        Heparina no fraccionada SC o IV a dosis pro-
                                                      filácticas o terapéuticas. (grado 1A)

    Ictus no hemorrágico con movilidad reducida       HBPM* o heparina no fraccionada (grado 1A)
                                                      Si contraindicación para la anticoagulación:
                                                      Medias de compresión o compresión neumá-
                                                      tica intermitente (grado 1C+)

    Otras patologías (cáncer, reposo en cama, insu-   HBPM* o heparina no fraccionada (grado 1A)
    ficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar seve-
    ra, ingreso en UCI con factores de riesgo adi-
    cionales, otras patologías médicas y riesgo
    moderado de TVP).

* HBPM: heparina de bajo peso molecular



                                   TABLA III - Cirugía General

    GRUPO DE RIESGO                                   RECOMENDACIÓN

    Bajo riesgo (procedimientos menores en pacien-    Deambulación precoz (grado 1C)
    tes <40 años, sin otros factores de riesgo)

    Riesgo moderado (procedimiento menor con          Bajas dosis de heparina no fraccionada (5000
    factores de riesgo adicionales para trombosis;    U cada 12 horas), HBPM* (< 3000 U / día),
    cirugía menor en pacientes de 40 a 60 años,       medias de compresión o compresión neumáti-
    sin factores de riesgo adicionales; cirugía       ca intermitente (grado 1A)
    mayor en pacientes < 40 años, sin factores de
    riesgo adicionales)

    Alto riesgo (cirugía menor en pacientes > 60      Heparina no fraccionada (5000 U cada 8
    años, o con factores de riesgo adicionales;       horas), HBPM* (> 3000 U / día), o compre-
    cirugía mayor en pacientes > 40 años, o con       sión neumática intermitente (grado 1A). En
    factores de riesgo adicionales)                   pacientes con cirugía abdominal oncológica,
                                                      considerar la extensión de la profilaxis hasta 4
                                                      semanas tras la cirugía

    Alto o muy alto riesgo, con riesgo de hemo-       Medias de compresión o compresión neumá-
    rragia mayor del habitual o hemorragia activa     tica intermitente, al menos inicialmente
    Muy alto riesgo (Múltiples factores de riesgo)    (grado 1C). Añadir heparina no fraccionada o
                                                      HBPM* cuando cese el riesgo de hemorragia.
                                                      Heparina no fraccionada (5000 U cada 8
                                                      horas) o HBPM* (> 3000 U / día), combinada
                                                      con un método mecánico (medias o compre-
                                                      sión neumática intermitente) (grado 1C)


* HBPM: heparina de bajo peso molecular



                                                                                                         35
Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana




                                        TABLA IV
                     Neurocirugía, traumatología y lesión espinal aguda

     GRUPO DE RIESGO                                   RECOMENDACIÓN

     Cirugía intracraneal                              Compresión neumática intermitente, con o sin
                                                       medias de compresión (grado 1A)

                                                       Alternativas: Heparina no fraccionada (5000
                                                       U cada 12 horas) o HBPM* (dosis de alto
                                                       riesgo) en el post operatorio ( a partir de las 24
                                                       horas) (grado 2A)

                                                       Pacientes de alto riesgo: Medias de compre-
                                                       sión, o compresión neumática con heparina
                                                       no fraccionada o HBPM* (grado 1B)

     Trauma, con factor de riesgo asociado para        Profilaxis con HBPM* tan pronto como se
     ETV                                               considere seguro (grado 1A); si se retrasa o se
                                                       contraindica por sangrado: medias de compre-
                                                       sión, compresión intermitente neumática o
                                                       ambos.(grado 1C)

     Lesión espinal aguda                              Profilaxis con HBPM* (grado 1B)

                                                       Puede asociarse medias de compresión o
                                                       compresión neumática intermitente en combi-
                                                       nación con la HBPM* o si ésta no puede usar-
                                                       se por contraindicaciones (grado 2B)

                                                       Continuar con HBPM* en la fase de rehabili-
                                                       tación o bien pasar a anticoagulación oral
                                                       (ambas grado 1C)


* HBPM: heparina de bajo peso molecular




36
I. Enfermedad tromboembólica venosa




                                            TABLA V
                                    Cirugía ortopédica mayor

    GRUPO DE RIESGO                                RECOMENDACIÓN

    Prótesis total de cadera                       HBPM* (a dosis de alto riesgo, iniciada 12 h
                                                   antes de la cirugía, o 12 a 24 h después de la ciru-
                                                   gía; o la mitad de la dosis habitual para alto ries-
                                                   go 4-6 horas después de la cirugía y la dosis com-
                                                   pleta a partir del día siguiente; o anticoagulantes
                                                   orales para INR 2,5; rango, 2,0 a 3,0), iniciados
                                                   preoperatoriamente o inmediatamente postope-
                                                   ratoriamente (todas grado 1A). Alternativas:
                                                   dosis ajustadas de heparina no fraccionada, ini-
                                                   ciadas preoperatoriamente (grado 2A)

                                                   Asociar medias de compresión o compresión
                                                   intermitente puede mejorar la eficacia (grado 2C)

    Prótesis total de rodilla                      HBPM* (dosis de alto riesgo, iniciada 12 horas
                                                   antes de la cirugía) o anticoagulantes orales
                                                   para INR 2,5; rango, 2,0 a 3,0) (grado 1A)

                                                   Alternativa: Compresión neumática intermi-
                                                   tente (grado 1B)

    Cirugía de fractura de cadera                  HBPM* (a dosis de alto riesgo; la dosis pre-
                                                   via a la cirugía debe administrarse al menos
                                                   12 horas antes de la misma; si es cirugía
                                                   urgente, iniciar en el postoperatorio inmedia-
                                                   to) o anticoagulantes orales para INR 2,5;
                                                   rango, 2,0 a 3,0) (grado 1B)

                                                   Alternativa: Heparina no fraccionada (grado 2B)


* HBPM: heparina de bajo peso molecular

    La duración de la profilaxis debería ser al menos 10 días tras el procedimiento qui-
rúrgico, y probablemente más (grado 2A). En prótesis de cadera hasta 5 semanas tras la
cirugía. En nuestro medio no recomendamos los anticoagulantes orales por la escasa
experiencia en su uso en profilaxis.




                                                                                                          37
Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana




                                             TABLA VI
                                          Cirugía urológica

     GRUPO DE RIESGO                                   RECOMENDACIÓN

     Cirugía transuretral u otro procedimiento de      Deambulación precoz (grado 1C)
     bajo riesgo

     Procedimiento urológico abierto mayor             Profilaxis con heparina no fraccionada (5.000
                                                       U cada 12 horas), medias de compresión,
                                                       compresión neumática intermitente o HBPM
                                                       (grado 1B)

     Pacientes de alto riesgo                          Medias de compresión con o sin compresión
                                                       neumática intermitente junto a heparina no
                                                       fraccionada (5.000 U cada 8 horas) o HBPM*
                                                       ( > 3.000 U / día) (grado 1C)


* HBPM: heparina de bajo peso molecular


                                            TABLA VII
                                        Cirugía ginecológica

     GRUPO DE RIESGO                                   RECOMENDACIÓN

     Procedimiento breve por enfermedad benigna        Deambulación precoz (grado 1C)

     Cirugía ginecológica mayor por enfermedad         Heparina no fraccionada cada 12 horas (grado
     benigna sin factores de riesgo adicionales        1A); o HBPM* o compresión neumática
                                                       intermitente iniciadas justo antes de la cirugía
                                                       y continuadas al menos varios días tras la
                                                       misma (grado 1C+)

     Cirugía oncológica                                Heparina no fraccionada (5.000 U cada 8 horas)
                                                       (grado 1A) Heparina no fraccionada (5000 U
                                                       cada 8 horas) con medias de compresión o com-
                                                       presión neumática intermitente o HBPM* a
                                                       dosis altas (> 3.000 U / día) (grado 1C)

* HBPM: heparina de bajo peso molecular




38
I. Enfermedad tromboembólica venosa



Dosis diarias:

    Heparina no fraccionada: 5.000 U cada 8-12 h.
    Heparina de bajo peso molecular (HBPM): (Anexo 1)
       1. Riego moderado: bemiparina 2.500 U; dalteparina 2.500 U; enoxaparina
          2.000 U; nadroparina 2.850 U; tinzaparina 3.500 U.
       2. Riesgo alto: bemiparina 3.500 U; dalteparina 5.000 U; enoxaparina 4.000 U;
          nadroparina 3.800 U; tinzaparina 50 U / Kg.

Comienzo (primera dosis):

    – Heparina no fraccionada: 2 horas antes de la cirugía
    – HBPM:
       1. Grupo de riesgo moderado: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadropari-
          na, tinzaparina: 2 horas antes de la cirugía
       2. Grupo de alto riesgo: bemirapina, nadroparina, tinzaparina: 2 horas antes de
          la cirugía. Dalteparina: 8-12 horas antes de la cirugía. Enoxaparina: 10-12
          horas antes de la cirugía; algunos recomiendan 2 horas antes. En caso de anes-
          tesia epidural, iniciar 10-12 horas antes de la cirugía.



3. TROMBOFILIA CONGÉNITA1, 8


3.1. CONCEPTO DE TROMBOFILIA HEREDITARIA:

     Actualmente se considera a la trombofilia una enfermedad multifactorial, resultado
de la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales, de modo que la tenden-
cia a la trombosis es una situación compleja causada por la interacción de múltiples
genes entre sí, y de éstos con el ambiente.
     Al menos dos familiares de primer grado deben tener TVP para considerar una posi-
ble trombofilia familiar. El riesgo es variable para cada déficit e incluso para un mismo
déficit en diferentes personas (penetrancia variable de la anomalía genética). Las defi-
ciencias de proteína C, proteína S y AT-III tienen un alto riesgo relativo pero una baja
prevalencia, mientras que la resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden), los
altos niveles de factor VIII y la hiperhomocistinemia tiene una alta prevalencia en pobla-
ción general y menor riesgo trombótico.
     Los defectos encontrados hasta la actualidad sólo explican una parte de los casos de
trombofilia hereditaria. Se considera que cerca de la mitad de los pacientes con ETV tie-
nen trombofilia, pero es probable que la mayoría de los pacientes con TVP idiopática la
tengan y sus causas se descubran en los próximos años.




                                                                                         39
Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana



3.2. PREVALENCIA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA. (Tabla VIII)

                                           TABLA VIII

                                          RIESGO            PREVALENCIA       PREVALENCIA
                                        RELATIVO DE         EN POBLACIÓN      EN PACIENTES
                                            TVP                 SANA            CON TVP

     DÉFICIT DE AT-III                                          0,1-0,3 %         1-2%

     DÉFICIT DE PROTEÍNA C                                      0,2-0,5%         2-3 %

     DÉFICIT DE PROTEÍNA S                                      0,2-0,5%          2-3%

     FACTOR V LEIDEN                           7                  3-7%           10-20%
                                                              (caucasianos)

     AUMENTO DE FACTOR VIII                    6                  6-8%           10-15%

     HIPERHOMOCISTINEMIA                      2-3                 2-6%           10-20%

     DISPROTROMBINEMIA                                            1-3%            5-6%




3.3. INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA

     Debe realizarse estudio de trombofilia hereditaria en los pacientes con:


3.3.1. TVP IDIOPÁTICA si:

     Edad menor de 50 años.
     Antecedentes de enfermedad tromboembólica en familiares de primer y segundo grado.
     TVP en sitio inusual (mesentérica, cerebral...).
     TVP masiva.


3.3.2. TVP RECURRENTE


3.4. CUÁNDO REALIZAR EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA

     Deben tomarse las muestras sanguíneas para el estudio de trombofilia en los pacien-
tes que esté indicado:
     – al comienzo del tratamiento con HBPM y/o heparina no fraccionada antes de ini-
       ciar anticoagulación oral.


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  • 2. .
  • 3. GUÍAS CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
  • 4. EDITORES: Arturo Artero Mora Juan José Tamarit García AUTORES: Francisco Bertomeu i Blanch Francisco Cabades O’Calllaghan José María Cepeda Rodrigo Vicente Chabrera Gaya Ginés Gascón Ramón Ana Gómez Belda Raúl Julve Pardo Carmen Morata Aldea Francisco Pedro Delelis José Manuel Querol Ribes José María Pascual Izuel Pilar Román Sánchez Juan José Soler Cataluña José Todolí Parra COLABORADORES: Fernando Cacho Sobrino José Ramón Calabuig Alborch Carmen Carbonell Biot Luís De Teresa Parreño Juan Custardoy Olivarrieta Miguel Fombuena Moreno Miguel Femenía Pérez Agustín Herrera Ballester Alberto Martín Hidalgo Isidoro Martínez Moreno Jaime Merino Sánchez Francisco Pasquau Liaño Josep Redón i Mas Juan Carlos Rico Verdú Antonio Tello Valero © Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana ISBN: 84-607-9253-6 Depósito Legal: V-4651-2003 Portada: L’umbracle. Foto: Arturo Martínez. Estudio A2. Tel. 96 383 50 51 Imprime: IMPRENTA ROMEU, S.L. Santander, 3 46017 València
  • 5. Prólogo de los editores En primer lugar, queremos agradecer a la Junta Directiva de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana ( SMICV) y en especial a su Presidente, el Dr. D. José María Pascual Izuel, la oportunidad que nos ha brindado de coordinar esta primera edición de Guías Clínicas de Medicina Interna de la SMICV. El objetivo fundamental de las guías clínicas es el de ayudar a los profesionales en la toma de decisiones a partir de la mejor evidencia existente, al tiempo que contribuir a disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica. Existen guías clínicas reali- zadas en otros ámbitos de la medicina de extraordinaria calidad, que hemos intentado aprovechar y adecuar a nuestra realidad más cercana. La selección de los temas objetos se ha hecho no sólo en función de la prevalencia de las diferentes patologías en el ámbito de actuación de la medicina interna, sino tam- bién considerando la complejidad de determinados problemas de salud, la controversia existente y la disponibilidad de información basada en la evidencia científica. Como internistas, conocemos bien que los pacientes esperan del médico un trato humano que contemple su individualidad. Ninguna guía clínica puede abordar todas las particularidades de los pacientes o de sus enfermedades y su utilización debe hacerse con la flexibilidad que demande cada caso. Estas guías son fruto de la ilusión y del trabajo de un equipo de internistas de nuestra comunidad, y de ellos es el mérito de las mismas. Nos ha resultado sencillo coordinar a profesionales con gran experiencia, acostumbrados a trabajar en equipo. A su capacidad de entrega y a su habilidad para alcanzar consensos se debe la edi- ción de este libro. Por último, queremos dar las gracias a cuantos han apoyado la realización de este proyecto, hoy ya realidad. Y desde aquí, ya sólo nos resta animaros a utilizar estas guías en el trabajo de cada día. De su uso y discusión surgirá sin duda el germen de la siguien- te edición. Arturo Artero Mora Juan José Tamarit García 5
  • 6. .
  • 7. Prólogo del Presidente de la SMICV Las Asociaciones Médicas tienen como principal misión el difundir los conoci- mientos científicos a sus afiliados, y a la sociedad en general. Durante los últimos años se están produciendo unos cambios muy profundos en nuestra actividad médica. Estos cambios afectan no solo al conocimiento científico, sino además a la aplicación del arte médico a una sociedad cada vez mas informada de sus necesidades asistenciales, y sobre todo a los gestores sanitarios, que demandan lógica- mente un programa articulado y estable para poder planificar una atención médica moderna y eficaz. Con estas premisas deben entenderse estas guías clínicas. Hemos intentado esta- blecer unos métodos clínicos de actuación que puedan servir de marco de referencia a nuestra labor médica habitual en una serie de procesos muy frecuentes en nuestra especialidad. Estos procesos deben de ser abordados en nuestra Comunidad de forma homogénea y armónica por todas las instituciones sanitarias y los médicos implica- dos en ella para que sirvan de norma y guía para la planificación y organización de la asistencia médica. En esta primera edición era imposible cubrir todo el espectro de los procesos que atendemos y se han elegido aquellos en los que existía una evidencia científica funda- mentada y en la que la comunidad científica ha llegado a un consenso razonable. Es de esperar que en futuras ediciones se amplíe el número de procesos y se profundice y mejore los ya realizados. Quiero finalmente dar las gracias en nombre de la Sociedad Valenciana de Medicina Interna a todos los autores, que han trabajado con tesón y casi siempre con un calendario ajustado y especialmente a los editores Drs. Artero y Tamarit por el magní- fico trabajo de coordinación realizado. A los laboratorios Aventis, representados de forma magnífica por el Sr. Castelló, es necesario reconocerles su amable generosidad por finan- ciar esta primera edición de las Guías. José M. Pascual Izuel Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana 7
  • 8. .
  • 9. Capítulos I. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA .......................................... 31 II. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST ................................ 77 III. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST .............................. 99 IV. INSUFICIENCIA CARDÍACA............................................................................ 141 V. FIBRILACIÓN AURICULAR ............................................................................ 189 VI. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .......................................... 253 VII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA .......................... 301 VIII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN NO VARICOSO.............. 357 IX. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA........................................ 381 9
  • 10. .
  • 11. Índice I. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA 1. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 33 2. FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA ...................................................................... 33 2.1. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA .... 34 3. TROMBOFILIA CONGENITA .......................................................................... 39 3.1. CONCEPTO DE TROMBOFILIA HEREDITARIA .................................... 39 3.2. PREVALENCIA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA ............................ 40 3.3. INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA ............................ 40 3.4. CUÁNDO REALIZAR EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA ...................... 40 3.5. DETERMINACIONES ANALÍTICAS EN EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA...................................................................................... 41 4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES .......... 41 4.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES ............................................ 41 4.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES ............................................ 43 5. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS SUPERIORES .......... 44 5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS ................................................................ 44 5.2. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS SUPERIORES........ 44 6. EMBOLIA PULMONAR .................................................................................... 45 6.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA LA EMBOLIA PULMONAR ............ 47 11
  • 12. 7. TRATAMIENTO .................................................................................................. 48 7.1. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA FASE AGUDA .......................... 48 7.2. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA FASE CRÓNICA .......................................................... 50 7.2.1. DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN .................................... 50 7.3. CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN ...................... 50 8. TROMBOLISIS.................................................................................................... 51 8.1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 51 8.2. INDICACIONES .......................................................................................... 51 8.3. CONTRAINDICACIONES .......................................................................... 51 8.4. PAUTA .......................................................................................................... 52 9. FILTRO DE VENA CAVA .................................................................................. 52 9.1. CONSIDERACIONES .................................................................................. 52 9.2. INDICACIONES .......................................................................................... 52 9.3. COMENTARIOS .......................................................................................... 53 10. TRATAMIENTO AMBULATORIO .................................................................... 53 11. SITUACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES ............................................ 54 11.1. INSUFICIENCIA RENAL MODERADA, SEVERA O EN DIÁLISIS .... 54 11.2. EMBARAZO / PUERPERIO ...................................................................... 54 11.3. TROMBOPENIA POR HEPARINA .......................................................... 56 12. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y CÁNCER .......................................... 57 12.1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA IDIOPÁTICA Y CÁNCER .......... 57 12.2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES CON CÁNCER .... 57 13. SÍNDROME POSTROMBÓTICO ...................................................................... 58 14. FÁRMACOS ...................................................................................................... 58 14.1. HEPARINAS NO FRACCIONADAS ........................................................ 58 14.2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Anexo 1. ........................ 61 14.3. ANTICOAGULANTES ORALES.............................................................. 63 14.3.1. EDUCACIÓN DEL PACIENTE ...................................................... 63 14.3.2. INTERACCIONES. FÁRMACOS RECOMENDADOS. Anexo 2.............................................................................................. 63 14.3.3. MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN SITUACIONES ESPECIALES .................................................. 67 15. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 71 12
  • 13. II. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 79 2. VALORACIÓN INICIAL .................................................................................... 79 2.1. HISTORIA CLÍNICA .................................................................................... 80 2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA.............................................................................. 80 2.3. ELECROCARDIOGRAMA .......................................................................... 80 2.4. MARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA .......................................... 80 3. ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO .................................................................... 81 4. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SCASEST .......................................... 83 4.1. TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO .......................................................... 83 4.1.1. NITRATOS .......................................................................................... 83 4.1.2. MÓRFICOS ........................................................................................ 83 4.1.3. BETABLOQUEANTES ...................................................................... 83 4.1.4. CALCIOANTAGONISTAS ................................................................ 84 4.1.5. OTROS FÁRMACOS ........................................................................ 84 4.2. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ...................................................... 85 4.2.1. AAS...................................................................................................... 85 4.2.2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADP: TIENOPIRIDINAS.............................................................................. 86 4.2.2.1. TICLOPIDINA .......................................................................... 86 4.2.2.2. CLOPIDOGREL ........................................................................ 86 4.2.3. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE............................................ 86 4.2.4. INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LAS GLUCOPROTEINAS IIB-IIIA .......................................................... 87 4.3. REVASCULARIZACIÓN ............................................................................ 90 4.3.1. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA O DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ................ 92 5. RESUMEN .......................................................................................................... 93 6. CONCLUSIONES ................................................................................................ 93 7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 94 13
  • 14. III. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 101 2. MEDIDAS GENERALES ANTE EL PACIENTE CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST .......................................................................................... 102 3. ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN.................................................................. 102 3.1. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO ............................................................ 103 3.1.1. INDICACIONES ................................................................................ 103 3.1.2. CONTRAINDICACIONES ................................................................ 104 3.1.3. ÁMBITO DE UTILIZACIÓN ............................................................ 105 3.1.4. PAUTAS DE TRATAMIENTO .......................................................... 106 3.1.4.1. MEDIDAS GENERALES .......................................................... 106 3.1.4.2. TERAPIA TROMBOLÍTICA ...................................................... 107 3.1.5. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO COADYUVANTE.............. 109 3.2. ANGIOPLASTIA .......................................................................................... 110 3.2.1. ANGIOPLASTIA PRIMARIA ............................................................ 110 3.2.2. ANGIOPLASTIA DE RESCATE........................................................ 111 3.2.3. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO COADYUVANTE.............. 111 3.3. CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO .............................................................................................. 111 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COADYUVANTE .............................. 112 4.1. ANTIAGREGANTES .................................................................................. 112 4.2. BETABLOQUEANTES ................................................................................ 112 4.3. NITRATOS .................................................................................................... 113 4.4. HEPARINA.................................................................................................... 114 4.5. INHIBIDORES DE LA ECA ........................................................................ 114 4.6. ESTATINAS .................................................................................................. 114 5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO .................................................................. 115 6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .................................................... 116 6.1. DETERMINACIONES GENERALES DE LABORATORIO .................... 116 6.2. RADIOLOGÍA .............................................................................................. 116 6.3. ELECTROCARDIOGRAMA ...................................................................... 117 6.4. MARCADORES SÉRICOS DE DAÑO MIOCÁRDICO ............................ 117 6.5. ECOCARDIOGRAMA ................................................................................ 117 6.6. CARDIOLOGÍA NUCLEAR........................................................................ 118 6.7. CORONARIOGRAFÍA ................................................................................ 118 14
  • 15. 7. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ................................................................................ 118 7.1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y SÍNDROMES DE BAJO GASTO ........................................................................................ 118 7.2. PERICARDITIS ............................................................................................ 120 7.3. ANGINA POSTINFARTO ............................................................................ 121 7.4. REINFARTO.................................................................................................. 121 7.5. ARRITMIAS.................................................................................................. 122 7.5.1. FIBRILACIÓN AURICULAR ............................................................ 122 7.5.2. TAQUICARDIA VENTRICULAR Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR ................................................................................ 123 7.5.3. BRADIARRITMIAS Y BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ............................................................ 124 7.6. COMPLICACIONES MECÁNICAS............................................................ 126 7.6.1. INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA POR ROTURA DEL APARATO VALVULAR .................................................................... 126 7.6.2. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR .................................... 126 7.6.3. ROTURA DE PARED LIBRE ............................................................ 127 7.7. COMPLICACIONES TARDÍAS: ANEURISMA Y TROMBOSIS INTRAVENTRICULAR .............................................................................. 127 8. MANEJO EN EL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA ........ 128 8.1. MEDIDAS GENERALES ............................................................................ 128 8.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO........................................................ 128 8.3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PREVIA AL ALTA ............................ 128 8.3.1. ESTRATIFICACIÓN NO INVASORA .............................................. 129 8.3.2. CORONARIOGRAFÍA ...................................................................... 130 8.3.3. ESTUDIO DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA .................................. 132 8.4. ALTA HOSPITALARIA ................................................................................ 133 9. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 135 15
  • 16. IV. INSUFICIENCIA CARDÍACA 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 143 2. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 143 3. CONCEPTO ........................................................................................................ 144 4. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 145 5. CLÍNICA .............................................................................................................. 146 6. DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 148 6.1. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE IC .................................................................... 149 6.2. SIGNOS DE IC ............................................................................................ 150 6.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .............................................. 151 6.3.1. ELECTROCARDIOGRAMA ............................................................ 151 6.3.2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ............................................................ 151 6.3.3. HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA.................................................... 151 6.3.3.1. PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL (BNP) ...................... 151 6.3.4. ECOCARDIOGRAFÍA ...................................................................... 152 6.3.4.1. DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA ................................................................................ 152 6.3.4.2. DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ............................................................................ 152 6.3.5. TESTS NO INVASORES .................................................................... 153 6.3.6. TEST DE ESFUERZO ...................................................................... 153 6.3.7. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DE 24 HORAS .................................................................................... 153 6.3.8. TESTS DE FUNCIÓN PULMONAR ................................................ 153 6.3.9. TESTS INVASORES .......................................................................... 153 6.4. REQUERIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE IC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA...................................................................... 153 7. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON IC .................................................................................... 157 7.1. RECOMENDACIONES GRADO A ............................................................ 157 7.2. RECOMENDACIONES GRADO B ............................................................ 157 7.3. RECOMENDACIONES GRADO C .......................................................... 158 7.4. RECOMENDACIONES GRADO D .......................................................... 158 8. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA POR DISFUNCIÓN SISTÓLICA .................................................................................. 158 8.1. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DISFUNCIÓN VENTRICULAR (ESTADIO A) .......... 158 16
  • 17. 8.1.1. HIPERTENSIÓN ................................................................................ 159 8.1.2. DIABETES .......................................................................................... 159 8.1.3. ARTERIOSCLEROSIS........................................................................ 159 8.1.4. CONTROL DE FACTORES CARDIOTÓXICOS ............................ 159 8.1.5. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS .............................................. 159 8.2. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR IC (ESTADIO A) ............................................................ 160 8.2.1. RECOMENDACIONES GRADO A .................................................. 160 8.2.2. RECOMENDACIONES GRADO B .................................................. 160 8.2.3. RECOMENDACIONES GRADO D .................................................. 160 8.3. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR QUE NO HAN DESARROLLADO SÍNTOMAS (ESTADIO B) ................................................................................................ 160 8.3.1. PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES ................ 161 8.3.1.1. PACIENTES CON IAM .............................................................. 161 8.3.1.2. PACIENTES CON IAM PREVIO Y FUNCIÓN VENTRICULAR PRESERVADA ................................................ 161 8.3.1.3. PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR CRÓNICA ASINTOMÁTICOS .................................................. 161 8.3.1.4. PACIENTES CON VALVULOPATÍAS SEVERAS ASINTOMÁTICOS .................................................................... 161 8.3.2. DETECCIÓN TEMPRANA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ........................................................................................ 161 8.4. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICOS (ESTADIO B) ........ 162 8.4.1. RECOMENDACIONES GRADO A .................................................. 162 8.4.2. RECOMENDACIONES GRADO C .................................................. 162 8.4.3. RECOMENDACIONES GRADO D .................................................. 162 8.5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y SÍNTOMAS PREVIOS O ACTUALES (ESTADIO C) .......................................................................... 162 8.5.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ...................................... 162 8.5.1.1. CONSEJOS GENERALES ........................................................ 162 8.5.1.2. PAPEL DE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS MULTIDISCIPLINARIAS .......................................................... 163 8.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .............................................. 164 8.5.2.1. DIURÉTICOS ............................................................................ 164 8.5.2.1.A. DIURÉTICOS DE ASA, TIAZIDAS Y METOLAZONA .... 164 8.5.2.1.B. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO .......... 165 8.5.2.2. IECA .......................................................................................... 165 8.5.2.3. BETABLOQUEANTES .............................................................. 168 8.5.2.4. ESPIRONOLACTONA A DOSIS BAJAS .................................. 171 8.5.2.5. DIGITAL .................................................................................... 172 8.5.2.6. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II) ........................................................ 172 17
  • 18. 8.5.2.7. HIDRALAZINA Y NITRATOS .................................................... 172 8.5.2.8. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO ............ 173 8.5.2.9. ANTIARRÍTMICOS .................................................................... 173 8.5.2.10. ANTICOAGULANTES ORALES.............................................. 173 8.5.2.11. FÁRMACOS VASOACTIVOS ENDOVENOSOS INTERMITENTES .................................................................... 173 8.6. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL TRATAMIENTO DE LA IC SINTOMÁTICA POR DISFUNCIÓN SISTÓLICA (ESTADIO C) .......................................................................... 175 8.6.1. RECOMENDACIONES GRADO A .................................................. 175 8.6.2. RECOMENDACIONES GRADO B .................................................. 176 8.6.3. RECOMENDACIONES GRADO C .................................................. 176 8.6.4. RECOMENDACIONES GRADO D .................................................. 176 8.7. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IC REFRACTARIA (ESTADIO D) ................................................................................................ 176 8.7.1. TRATAMIENTO MÉDICO ................................................................ 176 8.7.1.1. MANEJO DE LA RETENCIÓN HIDROSALINA ...................... 177 8.7.1.2. UTILIZACIÓN DE INHIBIDORES NEUROHORMONALES .... 177 8.7.1.3. UTILIZACIÓN DE PERFUSIÓN CONTINUA DE AMINAS VASOACTIVAS............................................................ 177 8.7.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y MECÁNICO ............................ 177 8.7.2.1. TRASPLANTE CARDIACO ...................................................... 177 8.7.2.2. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE ................ 178 8.7.2.3. ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR. RESINCRONIZACIÓN .... 178 8.7.2.4. SISTEMAS DE AYUDA CIRCULATORIA MECÁNICA ............ 179 8.7.2.5. OTROS ...................................................................................... 179 8.8. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL TRATAMIENTO DE LA IC TERMINAL( ESTADIO D) .......................... 179 8.8.1. RECOMENDACIONES GRADO A .................................................. 179 8.8.2. RECOMENDACIONES GRADO C .................................................. 179 8.8.3. RECOMENDACIONES GRADO D .................................................. 179 8.9. RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES DE LOS PACIENTES CON IC .................................................................... 180 8.9.1. RECOMENDACIONES GRADO A .................................................. 180 8.9.2. RECOMENDACIONES GRADO B .................................................. 180 8.9.3. RECOMENDACIONES GRADO C .................................................. 180 8.9.4. RECOMENDACIONES GRADO D .................................................. 180 9. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCIÓN DIASTÓLICA................................................................................ 182 10. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 184 18
  • 19. V. FIBRILACIÓN AURICULAR 1. DEFINICIÓN........................................................................................................ 191 2. CLASIFICACIÓN ................................................................................................ 191 3. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 192 4. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................. 192 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ENFERMEDADES ASOCIADAS ........ 193 6. EVALUACIÓN CLÍNICA .................................................................................. 194 7. TRATAMIENTO .................................................................................................. 194 7.1. PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMOS .......................................... 194 7.1.1. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO .................................................. 194 7.1.2. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ............................................ 197 7.1.2.1. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ...................................... 198 7.1.2.1.A. PREVENCIÓN PRIMARIA .......................................... 198 7.1.2.1.B. PREVENCIÓN SECUNDARIA .................................... 199 7.1.2.1.C. RIESGO DE HEMORRAGIA ...................................... 200 7.1.2.1.D. RANGO TERAPÉUTICO ............................................ 201 7.1.2.2. ASPIRINA .................................................................................. 202 7.1.2.2.A. ASPIRINA ASOCIADA A DOSIS BAJAS DE ANTICOAGULACIÓN.................................................. 203 7.1.2.3. ANTICOAGULANTES ORALES O ASPIRINA.......................... 203 7.1.2.4. OTROS REGÍMENES ANTITROMBÓTICOS .......................... 204 7.1.2.5. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PARA LA CARDIOVERSIÓN .................................................................... 205 7.1.2.5.A. FIBRILACIÓN AURICULAR DE MÁS DE 48 HORAS DE DURACIÓN ........................................ 205 7.1.2.5.B. FIBRILACIÓN AURICULAR DE MENOS DE 48 HORAS DE DURACIÓN ........................................ 206 7.1.2.6. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR .............................................................................. 206 7.1.2.7. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON FA A LOS QUE SE VA A REALIZAR CARDIOVERSIÓN .......................... 208 7.2. CONTROL DEL RITMO O CONTROL DE LA FRECUENCIA .............. 209 7.2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR ...................... 210 7.2.1.1. CONTROL FARMACOLÓGICO................................................ 211 7.2.1.1.A. CONTROL AGUDO DE LA FRECUENCIA CARDIACA .................................................................. 211 19
  • 20. 7.2.1.1.B. CONTROL FARMACOLÓGICO DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FA PERSISTENTE .............................................. 212 7.2.1.1.B.a. DIGOXINA ...................................................... 213 7.2.1.1.B.b. BETABLOQUEANTES .................................... 213 7.2.1.1.B.c. CALCIOANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDÍNICOS.................................. 213 7.2.1.1.B.d. AMIODARONA................................................ 213 7.2.1.1.B.e. COMBINACIONES.......................................... 214 7.2.1.2. CONTROL NO FARMACOLÓGICO ........................................ 214 7.2.1.2.A. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ................................ 214 7.2.1.2.B. ABLACIÓN DEL NODO AV ........................................ 214 7.2.1.2.C. MARCAPASOS VENTRICULAR .................................. 214 7.2.1.3. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR .................................................... 215 7.2.2. CONTROL DEL RITMO .................................................................... 216 7.2.2.1. CARDIOVERSIÓN .................................................................... 216 7.2.2.1.A. CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA...................... 216 7.2.2.1.A.a. ANTIARRÍTMICOS CLASE IA........................ 217 7.2.2.1.A.b. ANTIARRÍTMICOS CLASE IC........................ 218 7.2.2.1.A.c. ANTIARRÍTMICOS CLASE III ........................ 218 7.2.2.1.B. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ................................ 218 7.2.2.1.B.a. ASPECTOS TÉCNICOS .................................. 219 7.2.2.1.B.b. COMPLICACIONES DE LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ...................................................... 219 7.2.2.1.B.c. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA TRANSVENOSA .............................................. 220 7.2.2.1.C. RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA O ELÉCTRICA............................ 220 7.2.3. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL .................................. 220 7.2.3.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL ................................................................ 221 7.2.3.1.A. FIBRILACIÓN AURICULAR AISLADA ...................... 222 7.2.3.1.B. CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL.................................. 222 7.2.3.1.B.a. INSUFICIENCIA CARDIACA ........................ 222 7.2.3.1.B.b. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA .......................... 222 7.2.3.1.B.c. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA .................... 222 7.2.3.1.C. FÁRMACOS PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL ...................................................................... 223 7.2.3.1.D. RECOMENDACIONES PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL MEDIANTE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .................................................... 225 7.2.3.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ................................ 225 7.2.3.2.A. CIRUGÍA ...................................................................... 225 20
  • 21. 7.2.3.2.B. ABLACIÓN MEDIANTE CATÉTER ............................ 226 7.2.3.2.C. SUPRESIÓN DE LA FA MEDIANTE MARCAPASOS.............................................................. 228 7.2.3.2.D. DESFIBRILADOR AURICULAR IMPLANTABLE ...... 228 7.2.4. TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN SITUACIONES ESPECIALES .......................................................... 228 7.2.4.1. SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE ...................... 228 7.2.4.1.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA Y SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN........ 229 7.2.4.2. CIRUGÍA CARDIACA .............................................................. 229 7.2.4.2.A. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FA POSTOPERATORIA .... 229 7.2.4.3. HIPERTIROIDISMO.................................................................. 230 7.2.4.3.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA EN PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO .... 230 7.2.4.4. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA ...................................... 230 7.2.4.4.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA .......................................................... 231 7.2.4.5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 231 7.2.4.5.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.......................................................... 232 7.2.4.6. ENFERMEDAD PULMONAR .................................................. 232 7.2.4.6.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR ................................................................ 233 7.2.4.7. EMBARAZO .............................................................................. 233 7.2.4.7.A. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FA DURANTE EL EMBARAZO ...................... 234 7.2.5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS .................................................... 234 7.2.5.1. FA DE RECIENTE DIAGNÓSTICO .......................................... 234 7.2.5.2. FA PAROXÍSTICA RECURRENTE ............................................ 236 7.2.5.3. FA PERSISTENTE RECURRENTE............................................ 239 7.2.5.4. FA PERMANENTE .................................................................... 239 8. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 240 21
  • 22. VI. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 255 1.1. PATÓGENOS MÁS FRECUENTES Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES .................................................................................................. 255 1.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ...................................................................... 255 1.3. DECISIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI ............................ 256 1.4. BASES DEL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ........................ 256 1.5. RESPUESTA CLÍNICA, CAMBIO A VÍA ORAL Y ALTA HOSPITALARIA .......................................................................................... 257 1.6. PREVENCIÓN .............................................................................................. 257 2. AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES ............................................ 257 2.1. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES NO INGRESADOS ...................................................................................... 258 2.2. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES QUE PRECISAN INGRESO HOSPITALARIO .......................................... 258 2.3. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC EN PACIENTES QUE PRECISAN INGRESO EN UCI ........................................................ 258 2.4. NEUMOCOCO RESISTENTE EN LA NAC .............................................. 259 3. ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES ...................................................... 259 3.1. CRITERIOS DE LA ESTRATIFICACIÓN .................................................. 259 3.2. GRUPOS DE PACIENTES .......................................................................... 260 3.3. PATÓGENOS ESPECÍFICOS EN CADA GRUPO DE PACIENTES ........ 260 4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LOS PACIENTES CON NAC .................... 264 4.1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RECOMENDADAS .................................... 267 5. PAPEL DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA NAC .................................................................... 268 5.1. SÍNDROMES DE LA NEUMONÍA TÍPICA Y ATÍPICA............................ 268 6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON NAC ...... 269 6.1. DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE UNA NAC COMPLICADA QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE INGRESO .... 269 6.2. UTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA PARA DEFINIR LA NECESIDAD DE INGRESO............ 271 6.3. RECOMENDACIONES PARA DETERMINAR EL INGRESO ................ 272 7. DEFINCIÓN DE NAC GRAVE. NECESIDAD DE INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS ................................................................................ 273 7.1. DEFINICIÓN RECOMENDADA DE NAC GRAVE Y NECESIDAD DE INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS .......................................... 273 22
  • 23. 8. GUÍAS DE TRATAMIENTO DE LA NAC ...................................................... 274 8.1. PRINCIPIOS SUBYACENTES EN LAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO .......................................................... 274 8.2. ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO ...................................................... 275 8.3. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ................................................ 277 8.3.1. TRATAMIENTO EN DOMICILIO .................................................... 277 8.3.2. TRATAMIENTO DEL PACIENTE INGRESADO ............................ 278 9. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y CAMBIO A LA VIA ORAL ............................................................................ 279 9.1. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................ 279 9.2. CURSO CLÍNICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO .......................... 280 9.3. CUÁNDO CONSIDERAR EL PASO A LA VÍA ORAL ............................ 281 9.4. ALTA HOSPITALARIA ................................................................................ 282 10. MANEJO DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE DE FORMA ADECUADA AL TRATAMIENTO INICAL ...................................................... 283 10.1. SELECCIÓN ANTIBIÓTICA INADECUADA ........................................ 283 10.2. PATÓGENOS POCO FRECUENTES ........................................................ 283 10.3. COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA .............................................. 284 10.4. ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS.................................................... 285 10.5. EVALUACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ...................................... 285 10.6. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO .................... 286 11. INMUNIZACIONES Y QUIMIOPROFILAXIS RECOMENDADAS EN LOS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA NAC ...................... 286 11.1. VACUNA ANTI-NEUMOCÓCCICA ........................................................ 286 11.2. VACUNA ANTIGRIPAL ............................................................................ 287 11.3. TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y QUIMIOPROFILAXIS ........................ 288 12. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 290 ANEXO I. ÍNDICE DE GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (Pneumonia Severity Index - PSI)15.................... 291 13. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 294 23
  • 24. VII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 1. PRESENTACIÓN ................................................................................................ 303 2. CONCEPTO Y DEFINICIONES ........................................................................ 303 3. CLASIFICACIÓN ................................................................................................ 305 4. PATOGENIA ........................................................................................................ 305 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA................................................................................ 306 5.1. VÍA AÉREA .................................................................................................. 307 5.2. PARÉNQUIMA PULMONAR...................................................................... 307 5.3. VASCULARIZACIÓN PULMONAR .......................................................... 307 6. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................. 307 6.1. HIPERSECRECIÓN MUCOSA Y DISFUNCIÓN CILIAR ........................ 308 6.2. LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO E HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR ................................................................................................ 308 6.3. ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO DE GASES ............................ 309 6.4. HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE ............................ 309 7. EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIÓN ECONÓMICA...................................... 310 8. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 310 8.1. FACTORES DE RIESGO LIGADOS AL HUESPED ................................ 310 8.1.1. FACTORES GENÉTICOS .................................................................. 310 8.1.2. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA .................. 311 8.2. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES ................................................ 311 8.2.1. TABACO.............................................................................................. 311 8.2.2. EXPOSICIÓN LABORAL Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA.... 311 8.2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS .................................................... 312 8.2.4. NUTRICIÓN Y NIVEL SOCIOECONÓMICO.................................. 312 9. EVALUACIÓN .................................................................................................... 312 9.1. VALORACIÓN CLÍNICA ............................................................................ 312 9.1.1. TOS Y EXPECTORACIÓN ................................................................ 313 9.1.2. DISNEA .............................................................................................. 313 9.1.3. INTOLERANCIA AL EJERCICIO .................................................... 314 9.1.4. OTROS SÍNTOMAS .......................................................................... 314 9.2. EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................ 314 9.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .............................................. 314 9.3.1. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA ............................ 314 9.3.1.1. ESPIROMETRÍA FORZADA .................................................. 314 9.3.1.2. PRUEBA BRONCODILATADORA ........................................ 315 24
  • 25. 9.3.1.3. GASOMETRÍA ARTERIAL .................................................... 315 9.3.1.4. CAPACIDAD DE DIFUSIÓN PULMONAR DEL MONÓXIDO DE CARBONO Y VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS.................................................. 316 9.3.1.5. PRUEBAS DE ESFUERZO .................................................... 316 9.3.1.6. ESTUDIOS DEL SUEÑO ...................................................... 316 9.3.1.7. ESTUDIO NUTRICIONAL .................................................... 316 9.3.1.8. FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA ............................ 317 9.3.1.9. ESTUDIO HEMODINÁMICO PULMONAR ........................ 317 9.3.2. EXAMEN RADIOLÓGICO................................................................ 317 9.3.2.1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX .................................................. 317 9.3.2.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) ............................ 317 9.3.3. MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD ................................................................................ 318 9.3.4. OTROS EXÁMENES.......................................................................... 318 9.3.4.1. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ...................................... 318 9.3.4.2. HEMOGRAMA ...................................................................... 318 9.3.4.3. ALFA-1-ANTITRIPSINA ........................................................ 318 9.3.4.4. ESPUTO.................................................................................. 318 10. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO .................................................................. 319 11. TRATAMIENTO .................................................................................................. 320 11.1. FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ............................ 321 11.1.1. SUPRESIÓN DEL TABACO ............................................................ 321 11.1.1.1. FUMADORES EN FASE DE PRECONTEMPLACIÓN O CONTEMPLACIÓN DE BAJO RIESGO.......................... 322 11.1.1.2. FUMADORES EN FASE DE PRECONTEMPLACIÓN O CONTEMPLACIÓN DE ALTO RIESGO.......................... 322 11.1.1.3. FUMADORES EN FASE DE PREPARACIÓN .................... 322 11.1.2. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD).......... 324 11.1.2.1. INDICACIONES DE OCD.................................................... 324 11.1.2.2. VIAJES EN AVIÓN EN PACIENTES CON OCD ................ 324 11.1.3. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ALFA-1-ANTITRIPSINA .... 324 11.2. ALIVIAR LOS SÍNTOMAS ...................................................................... 324 11.2.1. BRONCODILATADORES................................................................ 324 11.2.1.1. AGONISTAS ADRENÉRGICOS B2 INHALADOS .............. 325 11.2.1.2. ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS .................................. 326 11.2.1.3. METILXANTINAS ................................................................ 326 11.2.1.4. TERAPIA COMBINADA BRONCODILATADORA .............. 327 11.2.2. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ............................................ 327 11.2.2.1. INDICACIONES.................................................................... 327 11.2.2.2. COMPONENTES DEL PROGRAMA .................................. 327 11.2.2.3. DURACIÓN .......................................................................... 328 11.2.3. SOPORTE VENTILATORIO DOMICILIARIO .............................. 329 25
  • 26. 11.3. PREVENCIÓN DE LAS AGUDIZACIONES............................................ 329 11.3.1. GLUCOCORTICOIDES (GC) .......................................................... 329 11.3.1.1. TERAPIA COMBINADA: GLUCOCORTICOIDE INHALADO Y B2-AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA .................................................................... 329 11.3.2. VACUNACIÓN ................................................................................ 330 11.3.3. ANTIOXIDANTES............................................................................ 330 11.4. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ...................................... 330 11.4.1. HIPERTENSIÓN PULMONAR........................................................ 330 11.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .............................................................. 330 11.5.1. TRANSPLANTE PULMONAR........................................................ 330 11.5.2. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR (CRVP) .............................................................................................. 331 11.5.3. BULLECTOMÍA .............................................................................. 332 12. EXACERBACIONES .......................................................................................... 332 12.1. DEFINICIÓN .............................................................................................. 332 12.2. EPIDEMIOLOGÍA...................................................................................... 332 12.3. ETIOLOGÍA................................................................................................ 333 12.4. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN .......... 334 12.4.1. VALORACIÓN DE LA CONDICIÓN BASAL DEL PACIENTE .. 334 12.4.2. SINTOMATOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA.......................... 335 12.4.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ................................ 335 12.5. CRITERIOS ASISTENCIALES ................................................................ 336 12.5.1. CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA EN LAS EXACERBACIONES........................................................................ 336 12.5.2. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ............................................ 336 12.5.3. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) ........................................................................ 337 12.5.4. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ........................................ 337 12.6. TRATAMIENTO ........................................................................................ 337 12.6.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO.................................................. 338 12.6.1.1. BRONCODILATADORES .................................................... 339 12.6.1.2. GLUCOCORTICOIDES ...................................................... 339 12.6.1.3. ANTIBIÓTICOS .................................................................... 339 12.6.1.4. OTROS TRATAMIENTOS .................................................... 340 12.6.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.................................................. 340 12.6.2.1. BRONCODILATADORES .................................................... 342 12.6.2.2. GLUCOCORTICOIDES ...................................................... 342 12.6.2.3. ANTIBIÓTICOS .................................................................... 343 12.6.2.4. OTROS TRATAMIENTOS .................................................... 343 12.6.2.5. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA .... 343 12.6.3. PROGRAMA DE ASISTENCIA DOMICILIARIA ........................ 345 13. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 346 26
  • 27. VIII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN NO VARICOSO 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 359 2. DEFINICIONES .................................................................................................. 359 3. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 360 4. MEDIOS HUMANOS Y TÉCNICOS EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA .................................................................. 360 4.1. FACULTATIVOS .......................................................................................... 360 4.2. ENFERMERÍA.............................................................................................. 360 4.3. HOSPITALIZACIÓN .................................................................................... 360 4.4. BANCO DE SANGRE.................................................................................. 360 4.5. ENDOSCOPIA .............................................................................................. 361 4.6. PROTOCOLOS ............................................................................................ 361 5. EVALUACIÓN Y MEDIDAS INICIALES ........................................................ 361 5.1. EVALUACIÓN INICIAL.............................................................................. 361 5.2. MEDIDAS GENERALES ............................................................................ 362 5.2.1. ACTUACIONES INICIALES ............................................................ 362 5.2.2. TRANSFUSIÓN .................................................................................. 363 5.2.3. ALIMENTACIÓN .............................................................................. 363 5.3. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.............................................................. 363 6. PRONÓSTICO. ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO .................. 364 6.1. FACTORES PRONÓSTICOS EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................................................................ 365 6.2. ESTRATIFICACION EN GRUPOS DE RIESGO ...................................... 366 6.3. ACTUACION SEGÚN EL GRUPO DE RIESGO ...................................... 367 7. TRATAMIENTO .................................................................................................. 368 7.1. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO .............................................................. 368 7.1.1. INDICACIONES ................................................................................ 368 7.1.2. TÉCNICA HEMOSTÁTICA .............................................................. 369 7.1.2.1. TÉCNICAS DE INYECCIÓN .................................................... 369 7.1.2.2. MÉTODO TÉRMICO ................................................................ 369 7.1.2.3. MÉTODOS MECÁNICOS.......................................................... 370 7.1.3. FACTORES DE RIESGO DE FRACASO DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO. .................................................. 370 27
  • 28. 7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO........................................................ 371 7.2.1. FÁRMACOS ANTISECRETORES .................................................... 371 7.2.1.1. ESTUDIOS FRENTE A PLACEBO .......................................... 371 7.2.1.2. ESTUDIOS COMBINADOS CON TERAPIA ENDOSCÓPICA .... 372 7.2.2. ÁCIDO TRANEXANICO .................................................................. 372 7.2.3. SOMATOSTATINA Y OCTREÓTIDO .............................................. 372 7.3. TRATAMIENTO DE LA PERSISTENCIA O RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA................................................................................ 373 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 375 28
  • 29. IX. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 383 2. IMPORTANCIA DE LA EVCA .......................................................................... 384 3. TIPOS PRINCIPALES DE ICTUS CEREBRALES............................................ 384 3.1. SÍNDROMES ISQUÉMICOS ...................................................................... 385 3.1.1. ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) ........................ 385 3.1.2. INFARTO CEREBRAL (TROMBOSIS / EMBOLIA) ...................... 385 3.1.2.1. INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBÓTICO O ARTERIOESCLEROSIS DE GRANDES VASOS ...................... 385 3.1.2.2. INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR O ENFERMEDAD ARTERIAL DE PEQUEÑO VASO.................. 385 3.1.2.3. INFARTOS ATEROEMBÓLICOS .................................................... 385 3.1.2.4. INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA ...................................... 385 3.1.2.5. INFARTO DE CAUSA NO HABITUAL ............................................ 386 3.2. SÍNDROMES HEMORRÁGICOS .............................................................. 386 3.2.1. HEMORRAGIA CEREBRAL ............................................................ 386 3.2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .............................................. 386 4. SISTEMÁTICA ASISTENCIAL.......................................................................... 386 4.1. ACTITUD EN MEDICINA EXTRA-HOSPITALARIA .............................. 386 4.2. ACTITUD EN EL HOSPITAL. CRITERIOS DE INGRESO ...................... 387 4.3. SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA DE LA EVCA ........................................ 388 5. ETIOPATOGENIA DE LA EVCA ...................................................................... 389 5.1. ISQUEMIA CEREBRAL .............................................................................. 389 5.2. HEMORRAGIA CEREBRAL ...................................................................... 389 6. SINTOMATOLOGÍA .......................................................................................... 391 7. DIAGNÓSTICO DE LA EVCA .......................................................................... 394 8. TRATAMIENTO DE LA EVCA.......................................................................... 398 8.1. MEDIDAS GENERALES A ADOPTAR...................................................... 398 8.2. TRATAMIENTO MÉDICO .......................................................................... 399 8.2.1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.................................... 399 8.2.1.1. ASPIRINA (AAS) .............................................................. 400 8.2.1.2. TRIFUSAL........................................................................ 400 8.2.1.3. TIENOPIRIDINAS: TICLOPIDINA Y CLOPIDOGREL .............................................................. 401 8.2.1.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES GP IIB-IIIA TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE Y ABCIXIMAB ................ 401 29
  • 30. 8.2.2. ANTICOAGULANTES ................................................................ 401 8.2.2.1. HEPARINAS .................................................................... 402 8.2.2.2. ANTICOAGULANTES ORALES...................................... 404 8.2.2.3. OBSERVACIONES EN TORNO A LA ANTICOAGULACIÓN .................................................... 405 8.2.2.4. COMPLICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN ...... 405 8.2.2.5. INDICACIONES TERAPÉUTICAS ................................ 406 8.2.3. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO............................................ 406 8.3. FARMACOS NEUROPROTECTORES ...................................................... 408 8.4. TRATAMIENTO DEL EDEMA Y DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL ........................................................................................ 408 8.4.1. MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR EL EDEMA CEREBRAL .................................................................. 408 8.4.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS .......................................................... 408 8.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE ............................................ 408 8.6. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN .................................... 409 8.6.1. TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS ................................ 409 8.6.2. TRATAMIENTO CON HEPARINA ............................................ 409 8.6.3. TROMBOPEINAS........................................................................ 409 8.7. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .............. 409 9. IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO DE EVCA .......................................................................................... 410 9.1. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA .................................................... 411 10. ACTITUD EN EL HOSPITAL. DESTINO AL ALTA MÉDICA ........................ 412 11. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 414 30
  • 32. .
  • 33. I. Enfermedad tromboembólica venosa 1. EPIDEMIOLOGÍA La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son las dos manifestaciones más frecuentes de un mismo proceso: la enfermedad tromboembólica venosa. Aproximadamente el 90 % de los casos de EP agudo tienen su origen en trom- bos de las venas proximales de las extremidades inferiores. El 40 % de los pacientes con TVP de miembros inferiores tiene un EP silente al diagnóstico de la TVP1-3. Además, algunos pacientes pueden desarrollar TVP asintomática y debutar con un EP agudo, que puede ser fatal. – Frecuencia estimada en la población general: 160 TVP /100.000 habitante/año 20 EP /100.000 habitante/año – Mortalidad por EP: 13-17 % – Recidivas tromboembólicas a pesar del tratamiento: 5% – Complicaciones hemorrágicas mayores por el tratamiento: 3 % 2. FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA3-8 La TVP es una enfermedad multicausal. Las causas de la enfermedad tromboembó- lica venosa pueden dividirse en dos grupos: adquiridas y hereditarias. En el 80 % de los pacientes puede identificarse al menos un factor de riesgo y frecuentemente más. El 50 % de las trombosis en pacientes con trombofilia hereditaria se asocian con un factor de riesgo adquirido. Además, algunos pacientes asocian más de un defecto trombofílico hereditario. Así, se ha demostrado que se precisan varios factores de riesgo para sufrir una trombosis, de forma que un Factor de Riesgo (FR) implica 2,4 veces más riesgo, dos FR 7,7 veces más y tres ó más, 20 veces más. 33
  • 34. Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana TABLA I Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa A) ADQUIRIDOS: Cirugía * Inmovilización (más de 4 días) * Viajes prolongados (más de 6 horas) * Traumatismos de extremidades * Embarazo / puerperio Anticonceptivos y estrógenos * Varices Enfermedad tromboembólica previa Edad Obesidad Catéteres * Otros: síndrome antifosfolípido, quemaduras, síndrome nefrótico, hiperfibrinogenemia, sep- sis, neoplasia (pélvica, abdominal o metastática), síndromes mieloproliferativos (trombocito- sis, policitemia,..), púrpura trombótica trombocitopénica, paraproteinemias, hemoglobinuria paroxística nocturna... (*) En los 2 meses previos B) TROMBOFILIA FAMILIAR O CONGÉNITA: Hiperhomocistinemia Resistencia a la proteína C activada (por las mutaciones del factor V de Leyden, de Cambridge...) Disprotrombinemia familiar (protrombina G20210A) Déficit de proteína C Déficit de proteína S Déficit de antitrombina III Disfibrinogenemia Alteraciones del plasminógeno 2.1. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA La anticoagulación profiláctica o terapéutica deberá usarse con precaución en todos los casos en los que se practiquen punciones lumbares o se coloquen catéteres epidura- les para anestesia regional o analgesia (grado 1C+). 34
  • 35. I. Enfermedad tromboembólica venosa TABLA II - Patología Médica GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Infarto agudo de miocardio Heparina no fraccionada SC o IV a dosis pro- filácticas o terapéuticas. (grado 1A) Ictus no hemorrágico con movilidad reducida HBPM* o heparina no fraccionada (grado 1A) Si contraindicación para la anticoagulación: Medias de compresión o compresión neumá- tica intermitente (grado 1C+) Otras patologías (cáncer, reposo en cama, insu- HBPM* o heparina no fraccionada (grado 1A) ficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar seve- ra, ingreso en UCI con factores de riesgo adi- cionales, otras patologías médicas y riesgo moderado de TVP). * HBPM: heparina de bajo peso molecular TABLA III - Cirugía General GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Bajo riesgo (procedimientos menores en pacien- Deambulación precoz (grado 1C) tes <40 años, sin otros factores de riesgo) Riesgo moderado (procedimiento menor con Bajas dosis de heparina no fraccionada (5000 factores de riesgo adicionales para trombosis; U cada 12 horas), HBPM* (< 3000 U / día), cirugía menor en pacientes de 40 a 60 años, medias de compresión o compresión neumáti- sin factores de riesgo adicionales; cirugía ca intermitente (grado 1A) mayor en pacientes < 40 años, sin factores de riesgo adicionales) Alto riesgo (cirugía menor en pacientes > 60 Heparina no fraccionada (5000 U cada 8 años, o con factores de riesgo adicionales; horas), HBPM* (> 3000 U / día), o compre- cirugía mayor en pacientes > 40 años, o con sión neumática intermitente (grado 1A). En factores de riesgo adicionales) pacientes con cirugía abdominal oncológica, considerar la extensión de la profilaxis hasta 4 semanas tras la cirugía Alto o muy alto riesgo, con riesgo de hemo- Medias de compresión o compresión neumá- rragia mayor del habitual o hemorragia activa tica intermitente, al menos inicialmente Muy alto riesgo (Múltiples factores de riesgo) (grado 1C). Añadir heparina no fraccionada o HBPM* cuando cese el riesgo de hemorragia. Heparina no fraccionada (5000 U cada 8 horas) o HBPM* (> 3000 U / día), combinada con un método mecánico (medias o compre- sión neumática intermitente) (grado 1C) * HBPM: heparina de bajo peso molecular 35
  • 36. Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana TABLA IV Neurocirugía, traumatología y lesión espinal aguda GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Cirugía intracraneal Compresión neumática intermitente, con o sin medias de compresión (grado 1A) Alternativas: Heparina no fraccionada (5000 U cada 12 horas) o HBPM* (dosis de alto riesgo) en el post operatorio ( a partir de las 24 horas) (grado 2A) Pacientes de alto riesgo: Medias de compre- sión, o compresión neumática con heparina no fraccionada o HBPM* (grado 1B) Trauma, con factor de riesgo asociado para Profilaxis con HBPM* tan pronto como se ETV considere seguro (grado 1A); si se retrasa o se contraindica por sangrado: medias de compre- sión, compresión intermitente neumática o ambos.(grado 1C) Lesión espinal aguda Profilaxis con HBPM* (grado 1B) Puede asociarse medias de compresión o compresión neumática intermitente en combi- nación con la HBPM* o si ésta no puede usar- se por contraindicaciones (grado 2B) Continuar con HBPM* en la fase de rehabili- tación o bien pasar a anticoagulación oral (ambas grado 1C) * HBPM: heparina de bajo peso molecular 36
  • 37. I. Enfermedad tromboembólica venosa TABLA V Cirugía ortopédica mayor GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Prótesis total de cadera HBPM* (a dosis de alto riesgo, iniciada 12 h antes de la cirugía, o 12 a 24 h después de la ciru- gía; o la mitad de la dosis habitual para alto ries- go 4-6 horas después de la cirugía y la dosis com- pleta a partir del día siguiente; o anticoagulantes orales para INR 2,5; rango, 2,0 a 3,0), iniciados preoperatoriamente o inmediatamente postope- ratoriamente (todas grado 1A). Alternativas: dosis ajustadas de heparina no fraccionada, ini- ciadas preoperatoriamente (grado 2A) Asociar medias de compresión o compresión intermitente puede mejorar la eficacia (grado 2C) Prótesis total de rodilla HBPM* (dosis de alto riesgo, iniciada 12 horas antes de la cirugía) o anticoagulantes orales para INR 2,5; rango, 2,0 a 3,0) (grado 1A) Alternativa: Compresión neumática intermi- tente (grado 1B) Cirugía de fractura de cadera HBPM* (a dosis de alto riesgo; la dosis pre- via a la cirugía debe administrarse al menos 12 horas antes de la misma; si es cirugía urgente, iniciar en el postoperatorio inmedia- to) o anticoagulantes orales para INR 2,5; rango, 2,0 a 3,0) (grado 1B) Alternativa: Heparina no fraccionada (grado 2B) * HBPM: heparina de bajo peso molecular La duración de la profilaxis debería ser al menos 10 días tras el procedimiento qui- rúrgico, y probablemente más (grado 2A). En prótesis de cadera hasta 5 semanas tras la cirugía. En nuestro medio no recomendamos los anticoagulantes orales por la escasa experiencia en su uso en profilaxis. 37
  • 38. Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana TABLA VI Cirugía urológica GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Cirugía transuretral u otro procedimiento de Deambulación precoz (grado 1C) bajo riesgo Procedimiento urológico abierto mayor Profilaxis con heparina no fraccionada (5.000 U cada 12 horas), medias de compresión, compresión neumática intermitente o HBPM (grado 1B) Pacientes de alto riesgo Medias de compresión con o sin compresión neumática intermitente junto a heparina no fraccionada (5.000 U cada 8 horas) o HBPM* ( > 3.000 U / día) (grado 1C) * HBPM: heparina de bajo peso molecular TABLA VII Cirugía ginecológica GRUPO DE RIESGO RECOMENDACIÓN Procedimiento breve por enfermedad benigna Deambulación precoz (grado 1C) Cirugía ginecológica mayor por enfermedad Heparina no fraccionada cada 12 horas (grado benigna sin factores de riesgo adicionales 1A); o HBPM* o compresión neumática intermitente iniciadas justo antes de la cirugía y continuadas al menos varios días tras la misma (grado 1C+) Cirugía oncológica Heparina no fraccionada (5.000 U cada 8 horas) (grado 1A) Heparina no fraccionada (5000 U cada 8 horas) con medias de compresión o com- presión neumática intermitente o HBPM* a dosis altas (> 3.000 U / día) (grado 1C) * HBPM: heparina de bajo peso molecular 38
  • 39. I. Enfermedad tromboembólica venosa Dosis diarias: Heparina no fraccionada: 5.000 U cada 8-12 h. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): (Anexo 1) 1. Riego moderado: bemiparina 2.500 U; dalteparina 2.500 U; enoxaparina 2.000 U; nadroparina 2.850 U; tinzaparina 3.500 U. 2. Riesgo alto: bemiparina 3.500 U; dalteparina 5.000 U; enoxaparina 4.000 U; nadroparina 3.800 U; tinzaparina 50 U / Kg. Comienzo (primera dosis): – Heparina no fraccionada: 2 horas antes de la cirugía – HBPM: 1. Grupo de riesgo moderado: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadropari- na, tinzaparina: 2 horas antes de la cirugía 2. Grupo de alto riesgo: bemirapina, nadroparina, tinzaparina: 2 horas antes de la cirugía. Dalteparina: 8-12 horas antes de la cirugía. Enoxaparina: 10-12 horas antes de la cirugía; algunos recomiendan 2 horas antes. En caso de anes- tesia epidural, iniciar 10-12 horas antes de la cirugía. 3. TROMBOFILIA CONGÉNITA1, 8 3.1. CONCEPTO DE TROMBOFILIA HEREDITARIA: Actualmente se considera a la trombofilia una enfermedad multifactorial, resultado de la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales, de modo que la tenden- cia a la trombosis es una situación compleja causada por la interacción de múltiples genes entre sí, y de éstos con el ambiente. Al menos dos familiares de primer grado deben tener TVP para considerar una posi- ble trombofilia familiar. El riesgo es variable para cada déficit e incluso para un mismo déficit en diferentes personas (penetrancia variable de la anomalía genética). Las defi- ciencias de proteína C, proteína S y AT-III tienen un alto riesgo relativo pero una baja prevalencia, mientras que la resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden), los altos niveles de factor VIII y la hiperhomocistinemia tiene una alta prevalencia en pobla- ción general y menor riesgo trombótico. Los defectos encontrados hasta la actualidad sólo explican una parte de los casos de trombofilia hereditaria. Se considera que cerca de la mitad de los pacientes con ETV tie- nen trombofilia, pero es probable que la mayoría de los pacientes con TVP idiopática la tengan y sus causas se descubran en los próximos años. 39
  • 40. Guías Clínicas. Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana 3.2. PREVALENCIA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA. (Tabla VIII) TABLA VIII RIESGO PREVALENCIA PREVALENCIA RELATIVO DE EN POBLACIÓN EN PACIENTES TVP SANA CON TVP DÉFICIT DE AT-III 0,1-0,3 % 1-2% DÉFICIT DE PROTEÍNA C 0,2-0,5% 2-3 % DÉFICIT DE PROTEÍNA S 0,2-0,5% 2-3% FACTOR V LEIDEN 7 3-7% 10-20% (caucasianos) AUMENTO DE FACTOR VIII 6 6-8% 10-15% HIPERHOMOCISTINEMIA 2-3 2-6% 10-20% DISPROTROMBINEMIA 1-3% 5-6% 3.3. INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA Debe realizarse estudio de trombofilia hereditaria en los pacientes con: 3.3.1. TVP IDIOPÁTICA si: Edad menor de 50 años. Antecedentes de enfermedad tromboembólica en familiares de primer y segundo grado. TVP en sitio inusual (mesentérica, cerebral...). TVP masiva. 3.3.2. TVP RECURRENTE 3.4. CUÁNDO REALIZAR EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA Deben tomarse las muestras sanguíneas para el estudio de trombofilia en los pacien- tes que esté indicado: – al comienzo del tratamiento con HBPM y/o heparina no fraccionada antes de ini- ciar anticoagulación oral. 40