PANCREATITIS AGUDA

Dra. Carmen L,elis Céspedes V.
PANCREATITIS
• PROCESO INFLAMATORIO
DEL
PÁNCREAS,
CON
COMPROMISO
VARIABLE
DEL
TEJIDO
PERIPANCREÁTICO
Y
ÓRGANOS DISTANTES.
PANCREATITIS
• AGUDA
– Proceso inflamatorio agudo del páncreas,
asociado con dolor en hemiabdomen
superior.

• CRONICA
– E...
PANCREATITIS AGUDA
• Sistema de ATLANTA :
P. LEVE:
- Buen pronóstico
- Mínima repercusión sistémica
- Sin complicaciones l...
PANCREATITIS AGUDA
•

Etiología
– Colelitiasis
• 40 – 50%
• Mortalidad 16% (no tratadas)
• Recidiva (cálculos) 36 – 60%
– ...
PANCREATITIS AGUDA
• Fármacos:
– Azatriopina
– 6 – Mercaptopurina

• Ca. De páncreas y Tu. de ampolla
• Enfermedad Duodena...
PANCREATITIS AGUDA
• 10 – 30%

idiopática.

• Otras causas:
• Calculo oculto
• Microlitiasis
• Barro biliar

•
•
•
•

50 –...
PANCREATITIS AGUDA
• PATOGENIA : TEORIAS
- Obstrucción ducto pancreático
- Hipersecreción pancreática
- Daño pancreático s...
PANCREATITIS AGUDA

Liberación
Inapropiada

+

Activación

Enzimas Proteolíticas

Activadas y almacenadas
en Cs acinares p...
PANCREATITIS AGUDA
• CLINICA :
- Dolor abdominal
95%
- Nauseas y vómitos
- Hipotensión arterial, taquicardia,
fiebre, timp...
PANCREATITIS AGUDA
• LABORATORIO :
- Leucocitosis
- Hipoalbuminemia
- Hiperglicemia
- Hipocalcemia
- Hipoxemia
- Hipertrig...
PANCREATITIS AGUDA
• LABORATORIO :
- AMILASA :
. 1era en elevarse
. S: 82%, E: 91%
. S: 1eras horas
. > 5 veces su VN : E
...
PANCREATITIS AGUDA
• - LIPASA :
. S: 94% , E: 96% > amilasa
. Elevada mas tiempo: amilasa.
DESVENTAJAS DE AMBAS:
VALIDAS P...
PANCREATITIS AGUDA
• TRIPSINA :
. E > que amilasa y lipasa
. Poca disponibilidad
. Excelente marcador Dx de P.A. de
origen...
PANCREATITIS AGUDA
• IMAGEN :
- Rx simple de abdomen :
. Borramiento de psoas o íleo difuso.
– Rx de torax
PANCREATITIS AGUDA
• TAC : CONTRASTE
. S: 90%, E: 100%
. Signos :
- Aumento tamaño glándula
- Líquido pancreático o peripa...
PANCREATITIS AGUDA
• AMILASURIA :
. Temprana y persistente
. Excreción
Filtración glomerular
Catabolismo tubular
. IRC, Ce...
PANCREATITIS AGUDA
• TAC
- Complicaciones :
. Abscesos, pseudoquistes.
- Inflamación peripancreática
- Útil en Dx dudosos ...
TAC: CONTRASTE

P. NORMAL

P. AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
EDEMATOSA
PSEUDOQUISTE
ABSCESO PANCREATICO
PANCREATITIS AGUDA
• ULTRASONIDO ABDOMINAL :
- S: 62-85 %, E: 95 %
- S: para valorar ARBOL BILIAR,
Pseudoquistes y Absceso...
PSEUDOQUISTE
PANCREATITIS AGUDA
• ERCP :
- P.A. de origen biliar mas esfinterotomía endoscópica y cuando no se ha
identificado Dx de P....
PANCREATITIS AGUDA

• Manometría del esfínter de ODDI :
.En P.A idiopáticas recurrente
• Ultrasonido Endoscópico:
. Edemas...
PRONÓSTICO
CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis biliar

Ingreso 

Edad >70 años
Leucocitos >18.000/mm3
Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
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CRITERIOS DE RANSON
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A

Páncreas normal

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C

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GRADO DE NECROSIS
Grado de necrosis

Puntos

Ausencia de necrosis

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Puntos

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Mortalidad

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PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento:

- Primariamente
- Reposo intestinal
- Fluidoterapia EV
- Analgésicos

Soporte.
PANCREATITIS AGUDA
- SNG:

Inflamación
Estudios prospectivos han comparado
con no uso:
* No las complicaciones con el no u...
PANCREATITIS AGUDA
- Bloquedores H2:

ácido gástrico a nivel duodenal.

- Antibióticos: Pancreatitis leve y moderada
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INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES
CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR
•
•
•

Objetivo: investigar las características de ...
PANCREATITIS AGUDA
- Nutrición Parenteral:
* Leve no se justifica.
* Severos:
de las complicaciones
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ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO
SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA

• Objetivo: investigar la efi...
PANCREATITIS AGUDA
- Inhibidores de las Proteasas:
- Aprotinina
tripsina, plasmina y calicreína.
- Gabexato Mesilato
más f...
PANCREATITIS AGUDA
- Lavado Peritoneal:

Severos.

Estudios no han demostrado benficios
No se recomienda por ser invasivo....
PANCREATITIS AGUDA
- ERCP más Esfinterotomía:
- Menos invasiva que la cirugía
Dx y Tto de los cálculos
- Esfinterotomía pr...
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones

LOCALES

sISTÉMICAS

Necrosis

SDRA

Necrosis Infectad.

Fracaso Renal

Ascitis

Sepsis...
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  • Figura 7 Pancreatitis Aguda Edematosa
  • Pancreatitis aguda

    1. 1. PANCREATITIS AGUDA Dra. Carmen L,elis Céspedes V.
    2. 2. PANCREATITIS • PROCESO INFLAMATORIO DEL PÁNCREAS, CON COMPROMISO VARIABLE DEL TEJIDO PERIPANCREÁTICO Y ÓRGANOS DISTANTES.
    3. 3. PANCREATITIS • AGUDA – Proceso inflamatorio agudo del páncreas, asociado con dolor en hemiabdomen superior. • CRONICA – Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por fibrosis, destrucción del tejido exocrino y endocrino.
    4. 4. PANCREATITIS AGUDA • Sistema de ATLANTA : P. LEVE: - Buen pronóstico - Mínima repercusión sistémica - Sin complicaciones locales. P. SEVERA: - Falla orgánica - Complicaciones locales : - Necrosis, abscesos, pseudoquístes. - 3 o mas criterios de Ranson - 8 o mas criterios de APACHE II Marshall J. B. N. Engl. J. Med,1995
    5. 5. PANCREATITIS AGUDA • Etiología – Colelitiasis • 40 – 50% • Mortalidad 16% (no tratadas) • Recidiva (cálculos) 36 – 60% – Alcohólica • 20 – 40 % • Consumo 80gr/día Cambios histológicos – Menos frecuente: • Hiperlipemia genética (trig. > 1000 mg/dl) • Hipercalcemia • Trauma abdominal • Infecciones:
    6. 6. PANCREATITIS AGUDA • Fármacos: – Azatriopina – 6 – Mercaptopurina • Ca. De páncreas y Tu. de ampolla • Enfermedad Duodenal – Ulcera Péptica – Diverticulos periampulares • VIH – – – – Cryptosporidiosis Cryptococosis Toxoplasmosis Mycobacterium tuberculoso infrecuente
    7. 7. PANCREATITIS AGUDA • 10 – 30% idiopática. • Otras causas: • Calculo oculto • Microlitiasis • Barro biliar • • • • 50 – 75 % Disfunción del esfínter de Oddi 15% Hipertrigliceridemia no diagnosticada Anormalidades en el conducto pancreático y biliar Fibrosis quística
    8. 8. PANCREATITIS AGUDA • PATOGENIA : TEORIAS - Obstrucción ducto pancreático - Hipersecreción pancreática - Daño pancreático severo - Isquemia glandular - Reflujo biliar al conducto Pancreático - Teoría Lisosomal ( mas aceptada )
    9. 9. PANCREATITIS AGUDA Liberación Inapropiada + Activación Enzimas Proteolíticas Activadas y almacenadas en Cs acinares pancreáticas INICIA Paso de la proenzima Tripsinógeno DAÑO del páncreas Organos distales. Tripsina Activación de Proteasas y lipasas
    10. 10. PANCREATITIS AGUDA • CLINICA : - Dolor abdominal 95% - Nauseas y vómitos - Hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, timpanismo, ictericia, RsHsAs, derrame pleural izq, taquifigmia, signo de Cullen y de Grey- Turner.
    11. 11. PANCREATITIS AGUDA • LABORATORIO : - Leucocitosis - Hipoalbuminemia - Hiperglicemia - Hipocalcemia - Hipoxemia - Hipertrigliceridemia - Hemoconcentración - Aumento : urea y creatinina - Aumento : AST 3 VN BT Y FA
    12. 12. PANCREATITIS AGUDA • LABORATORIO : - AMILASA : . 1era en elevarse . S: 82%, E: 91% . S: 1eras horas . > 5 veces su VN : E . Se normaliza en sangre a los 3 – 6 días. Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004
    13. 13. PANCREATITIS AGUDA • - LIPASA : . S: 94% , E: 96% > amilasa . Elevada mas tiempo: amilasa. DESVENTAJAS DE AMBAS: VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 – 72 HORAS .NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA Útil en pacientes con amilasa normal. Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004
    14. 14. PANCREATITIS AGUDA • TRIPSINA : . E > que amilasa y lipasa . Poca disponibilidad . Excelente marcador Dx de P.A. de origen alcohólico. Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004
    15. 15. PANCREATITIS AGUDA • IMAGEN : - Rx simple de abdomen : . Borramiento de psoas o íleo difuso. – Rx de torax
    16. 16. PANCREATITIS AGUDA • TAC : CONTRASTE . S: 90%, E: 100% . Signos : - Aumento tamaño glándula - Líquido pancreático o peripancreático - Necrosis grasa peripancreática - Obliteración de márgenes de glándula Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999
    17. 17. PANCREATITIS AGUDA • AMILASURIA : . Temprana y persistente . Excreción Filtración glomerular Catabolismo tubular . IRC, Cetoacidosis y postoperatorios. Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004
    18. 18. PANCREATITIS AGUDA • TAC - Complicaciones : . Abscesos, pseudoquistes. - Inflamación peripancreática - Útil en Dx dudosos de PA Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999
    19. 19. TAC: CONTRASTE P. NORMAL P. AGUDA
    20. 20. PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA
    21. 21. PSEUDOQUISTE
    22. 22. ABSCESO PANCREATICO
    23. 23. PANCREATITIS AGUDA • ULTRASONIDO ABDOMINAL : - S: 62-85 %, E: 95 % - S: para valorar ARBOL BILIAR, Pseudoquistes y Abscesos - Limitación : 30 % no se visualiza por gas intestinal Lee S, Biliary Sludge, 2005
    24. 24. PSEUDOQUISTE
    25. 25. PANCREATITIS AGUDA • ERCP : - P.A. de origen biliar mas esfinterotomía endoscópica y cuando no se ha identificado Dx de P.A. - Revela anormalidades como : . Estenosis conducto pancreático . Cálculos, coledococeles y tumores pancreáticos pequeños
    26. 26. PANCREATITIS AGUDA • Manometría del esfínter de ODDI : .En P.A idiopáticas recurrente • Ultrasonido Endoscópico: . Edemas , necrosis , coledocolitiasis.
    27. 27. PRONÓSTICO
    28. 28. CRITERIOS DE RANSON Pancreatitis biliar Ingreso  Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización  Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l Pancreatitis no biliar Ingreso  Edad >55 años Leucocitos>16.000 mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización  Caída Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl paO2 <60 mm Hg Déficit base >4 mMol/l Déficit volumen >6 l
    29. 29. CRITERIOS DE RANSON N° de factores Mortalidad 0-2 < 1% 3-4 15% 5-6 40% >6 100%
    30. 30. CRITERIOS DE BALTAZAR A Páncreas normal 0 B P. Aumentado de tamaño 1 C Inflamación del páncreas y grasa peripancreática 2 D Colección líquida peripancreática 3 E Dos o más colecciones líquidas 4
    31. 31. GRADO DE NECROSIS Grado de necrosis Puntos Ausencia de necrosis 0 Necrosis 1/3 del páncreas 1 Necrosis ½ del páncreas 2 Necrosis más de la mitad 3
    32. 32. Puntos Morbilidad Mortalidad 0 6% 0% 1-3 8% 3% 4-6 35% 6% 7 - 10 92% 17%
    33. 33. CRITERIOS DE APACHE II Temp TA FC FR Po2 A Ph aterial Sodio Potasio Creatinina Hto leucocitos < 44 B (EDAD) 45 – 54 55 – 64
    34. 34. PANCREATITIS AGUDA Tratamiento: - Primariamente - Reposo intestinal - Fluidoterapia EV - Analgésicos Soporte.
    35. 35. PANCREATITIS AGUDA - SNG: Inflamación Estudios prospectivos han comparado con no uso: * No las complicaciones con el no uso * Ni incremento en el íleo paralítico. Se reserva abdominal) indicación clínica específica: * íleo paralítico (distensión * Nauseas y vómitos.
    36. 36. PANCREATITIS AGUDA - Bloquedores H2: ácido gástrico a nivel duodenal. - Antibióticos: Pancreatitis leve y moderada Profiláctica NO Justificado. Pancreatitis severas o necrotizantes Indicación de Imipenem Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad TAC
    37. 37. INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR • • • Objetivo: investigar las características de la colonización biliar en pacientes con pancreatitis aguda para optimizar la terapia antibiótica profiláctica 174 pacientes 82 cultivo positivo – Se aislaron 150 microorganismos • • • • 66 gram + aerobios 66 gram – anaerobios 15 anaerobios 3 hongos – Mas común: E. Coli,(20.6%), Enterococco (18%), streptococco (15.3%) • Conclusion: podrían beneficiarse de terapia antibiotica precoz dirigida a bacilos gram – y cocos gram +. Boudewijn W, et al. Surg Infect 4 (3): 241 – 246, 2005
    38. 38. PANCREATITIS AGUDA - Nutrición Parenteral: * Leve no se justifica. * Severos: de las complicaciones horas) de la mortalidad. - Somatostatina y Octreotide: * Reducen la secreción exocrina Disminuye: * Frecuencia de las complicaciones * Estancia hospitalaria * Necesidad de narcóticos * Mortalidad. NPT precoz (72
    39. 39. ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA • Objetivo: investigar la eficacia del octreotide en pancreatitis aguda • 302 pacientes – 103 placebo – 98 (100microg) – 101 (200 microg) • No hubo diferencia significativa • Conclusión: El octreotide no tiene beneficios en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Uhl W, et al, Gut 2003 jul; 45 (1): 97 - 104
    40. 40. PANCREATITIS AGUDA - Inhibidores de las Proteasas: - Aprotinina tripsina, plasmina y calicreína. - Gabexato Mesilato más fosfolipasa A2 NO han mostrado beneficios significativos.
    41. 41. PANCREATITIS AGUDA - Lavado Peritoneal: Severos. Estudios no han demostrado benficios No se recomienda por ser invasivo. - Cirugía para pancreatitis producida por Colelitiasis: - Indicación Recurrencia - En casos Severos: complicaciones y mortalidad
    42. 42. PANCREATITIS AGUDA - ERCP más Esfinterotomía: - Menos invasiva que la cirugía Dx y Tto de los cálculos - Esfinterotomía precoz es segura beneficiosa en ictericia obstructiva SI es Recomendada
    43. 43. PANCREATITIS AGUDA Complicaciones LOCALES sISTÉMICAS Necrosis SDRA Necrosis Infectad. Fracaso Renal Ascitis Sepsis Hemorragia Pseudoquiste Absceso Perforación u obstrucción intest. Fístula
    44. 44. *

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